Персонализированный подход при медико-психологическом сопровождении кардиохирургических больных в условиях регионального кардиологического диспансера

Исследование проводилось на базе Республиканского кардиологического диспансера Минздрава Чувашии (РКД) в четыре этапа. На первом этапе разрабатывалась методология и дизайн исследования. На втором этапе предварительную амбулаторную клинико-психологическую оценку прошли 181 больной ССЗ, 178 из которых поступили в течение 2017 года в стационар для оперативного лечения. В соответствии с критериями включения и невключения отобраны 159 КХ больных, распределенных на три клинические группы. На третьем этапе число обследованных уточнено до 152 чел., после чего проведена разработка и реализация программ медико- психологического сопровождения. На четвертом этапе исследования, через 12 месяцев, проведена динамическая оценка результатов реализации программы медико-психологического сопровождения, для чего в лонгитудинальном клинико-психологическом исследовании участвовали 128 КХ больных (рисунок 1).
Критерии включения больных в исследование: клинически подтвержденный диагноз ССЗ, требующий планового оперативного вмешательства на сердце; наличие предварительного согласия больного на проведение КХ операции; наличие информированного согласия больного на участие в исследовании; языковая способность больного понимать содержание опросников и заполнять их на русском языке; готовность больного в ходе лечения и реабилитации участвовать в повторных исследованиях и психологической работе. Критерии невключения: наличие сердечно- сосудистой патологии, предполагающей оперативное вмешательство на сосудах без операции на сердце; наличие выраженных психических нарушений с явлениями дезорганизации психической деятельности; наличие пограничных психических нарушений в состоянии декомпенсации; наличие признаков зависимости от психоактивных веществ; наличие признаков когнитивного дефицита, препятствующих заполнению опросников; наличие негативной реакции на участие в исследовании. Критерии исключения: отзыв пациентом информированного согласия; отсутствие возможности соблюдать программу исследования; развитие или декомпенсация тяжелых соматических или психических нарушений.
В выборку 152 обследованных вошли пациенты в возрасте от 28 до 78 лет. Средний возраст составил 59,95±9,66 года, большинство были мужчинами (61,18%). Средний возраст мужчин (59,83±9,24 года) и женщин (60,14±10,38 года) статистически не различались (p>0,05). Средняя продолжительность заболевания пациентов составила 10,58±9,93 года.
Рисунок 1. Дизайн исследования
Первая клиническая группа (69 чел.) сформирована из пациентов с ССЗ, имеющих показания для оперативной реваскуляризации миокарда методом аорто-коронарного шунтирования на открытом сердце с применением экстракорпоральной перфузии – группа КХ больных с аорто- коронарным шунтированием на открытом сердце (группа 1). Во вторую группу (44 чел.) вошли пациенты с ССЗ с наличием показаний для проведения оперативного вмешательства в связи с задачами по реконструкции клапанов сердца также в условиях открытого сердца и применения экстракорпоральной перфузии – группа КХ больных с реконструкцией клапанов на открытом сердце (группа 2). В третью клиническую группу (39 чел.) вошли больные с показаниями для малоинвазивных оперативных вмешательств на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, имплантация кардиостимулятора, радиочастотная аблация аритмогенных очагов сердца) – группа КХ больных с малоинвазивными операциями на сердце (группа 3).
Клинический метод предполагал интеграцию информации о пациенте, полученную на основе беседы, опроса, наблюдения, анализа медицинских документов при помощи клинико-анамнестического, клинико- психопатологического и клинико-патогенетического подходов (Кутько И.И. с соавт., 2013).
Клинико-психологический метод использовался для получения информации о пациенте, которая позволяла бы соотносить психологическую оценку его конкретных эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций и проявлений с клиническим диагнозом и спецификой патологического состояния, результатами лабораторных и инструментальных исследований, другой клинической информацией для учета в диагностической и лечебно-коррекционной работе сохранного потенциала внутри- и межличностных ресурсов (Щелкова О.Ю., 2009). В рамках данного метода использовался Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI) в адаптации Н.В. Тарабриной (2001).
Экспериментально-психологический метод нацелен на конкретизацию особенностей клинико-психологических характеристик исследуемых пациентов (Щелкова О.Ю., 2009) с помощью модифицированного варианта Методики диагностики самооценки Дембо- Рубинштейн (Рубинштейн С.Я., 2010), Опросника временной перспективы Ф. Зимбардо (Zimbardo Time Perspective Inventory, ZTPI) в адаптации А. Сырцовой с соавт. (2007), Проективного теста враждебности Н.Г. Гаранян с соавт. (2003), Теста жизнестойкости в адаптации Е.Н. Осина (2013), русскоязычной версии (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1994) Многомерной шкалы восприятия социальной поддержки (Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS).
Метод экспертных оценок представляет собой научное обобщение аргументированных суждений специалистов-экспертов, базировавшихся на
их опыте, знаниях и интуиции (Артюхов И.П. с соавт., 2012; Dolan J.G., Veazie P.J., 2019,) для оценки клинико-психологического состояния КХ. Метод применялся дважды – для оценки выраженности у КХ больных клинико-психологических показателей факторов риска тяжести заболевания и выраженности психологических ресурсов, а также для оценки динамики клинико-психологического состояния по итогам медико-психологического сопровождения.
Статистический метод. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±σ), достоверность различий при нормальном распределении оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента. Нормальность распределения проверялась по критерию Шапиро-Уилка. Абсолютные данные представлены в виде числа случаев с оценкой достоверности различий между группами с помощью критерия χ2 и φ- критерия (углового преобразования) Фишера. Относительные данные представлены в виде пропорций, оценка различий которых проводилась по z- критерию при числе двух групп сравнения, по критерию χ2 при числе трех групп сравнения. При оценке различий средних значений трех групп применяется однофакторный дисперсионный анализ с нахождением F- критерия. Для исследования взаимосвязей количественных переменных находится линейный коэффициент корреляции r Пирсона. Для установления степени согласованности экспертных мнений рассчитывается коэффициент конкордации Кендалла W. Вероятность ошибки во всех расчетах считается допустимой при уровне достоверности р<0,05. Статистический анализ выполнен в среде Exсel 97.0 и с использованием пакетов программного обеспечения Statistica 10. В стационаре больные проходили лечение и наблюдались врачом – сердечно-сосудистым хирургом, врачом-кардиологом, врачом- психотерапевтом и медицинским психологом. В ходе сопровождения пациенты дважды проходили психологическое исследование – на этапе поступления и на завершающем этапе амбулаторной реабилитации. Каждый пациент участвовал в индивидуальных и групповых занятиях с психотерапевтом и медицинским психологом. Также пациенты консультировались врачом-неврологом, врачом-физиотерапевтом, врачом лечебной физкультуры, другими специалистами, и получали соответствующее лечение. Выписанные из стационара пациенты находились на медицинском наблюдении по месту жительства врача-кардиолога, врача- терапевта, врача общей (семейной) практики, врача-невролога, врача- психотерапевта, а также медицинского психолога. Пациенты получали психологическую и психотерапевтическую помощь амбулаторно. Через двенадцать месяцев после операции, по итогам завершения прохождения персонализированной программы медико-психологического сопровождения, КХ больные проходили повторное обследование, в ходе которого оценивалась динамика их клинико-психологического состояния. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При поступлении в стационар КХ больные предъявляли жалобы на одышку (70,39%), сниженную переносимость физических нагрузок (67,11%), боль за грудиной (64,47%), быструю утомляемость (51,32%), учащенное сердцебиение (25,66%), головную боль (22,37%), головокружение (11,37%), отеки нижних конечностей (10,53%), редкий пульс (5,92%). При активном расспросе они также отмечали нарушенный сон (72,37%), тревогу (57,23%), раздражительность (50,66%), сниженное настроение (36,18%), ухудшение аппетита (21,71%), страх смерти (7,89%). По данным клинико-психопатологического анализа установлено, что у 65,79% КХ больных определялись признаки нерезкой выраженности депрессивного синдрома, на втором месте по частоте (47,39%) находились умеренные когнитивные нарушения, более трети всех больных (38,16%) имели клинические признаки астено-невротического синдрома, у четверти больных (26,97%) был выявлен тревожный синдром (таблица 1). Таблица 1 – Структура донозологических психопатологических нарушений у КХ больных (случаи, %) Психопато- логические нарушения Депрессивный синдром Когнитивные нарушения Все больные (n=152) 100 (65,79) 72 (47,39) Группа 1 (n=69) 43 (62,32) 39 (56,52) Группа 2 (n=44) 38 (86,36) 16 (63,67) Группа 3 (n=39) 19 (48,72) 5 (12,82) Достоверность различий χ2 13,694 25,661 Астено- невротический синдром 58 (38,16) 21 (30,43) 23 (52,27) 14 (35,90) 5,543 0,0626 Тревожный синдром 41 19 (26,97) (27,53) 15 7 (34,09) (17,95) р 0,0011 0,0001 2,755 0,2522 Клинические группы, по BDI, в целом, не различались по уровню депрессивных проявлений (p>0,05), но при попарном межгрупповом сравнении установлено, что во второй группе отмечен более высокий, чем в первой (t1-2= 2,4917; p1-2=0,0071) и третьей (t2-3=1,8558; p2-3=0,0336) группах уровень соматических депрессивных проявлений.
Максимальные различия в группах КХ больных выявлены по показателям самооценки (рисунок 2) здоровья, самочувствия, счастья, везения и настроения (р=0,0001). Средний показатель враждебности ни в одной группе не превысил нормативных значений. Наоборот, уровень враждебности больных второй группы оказался достоверно ниже нормативных значений (p<0,05). Счастье Везение Религиозная вера Вера в выздоровление Удовлетворенность жизнью Страх смерти Страх операции Самочувствие Здоровье Настроение 7,34 6,74 6,08 8,27 7,03 3,6 5,06 6,47 5,43 6,88 0123456789 Рисунок 2. Обобщенный уровень самооценки у КХ больных Межгрупповое сравнение показателей временной перспективы по ZTPI позволило установить, что для первой группы характерны более высокие значения по шкале «фаталистического настоящего» в сравнении с уровнем второй группы (t1-2= 2,0524; p1-2=0,0212), для больных второй группы свойствен более низкий уровень показателей по шкале «гедонистического настоящего» в сравнении с первой (t1-2= 6,1498; p1-2=0,0001) и с третьей (t2- 3=8,2971; p2-3=0,0001) группами. Третья группа КХ больных демонстрирует более высокий уровень показателя шкалы «позитивного прошлого» (t2- 3=3,5054, p2-3=0,0004; t1-3=3,5913, p1-3=0,0003) и максимально высокий уровень показателей по шкале «ориентира на будущее» (t1-2= 2,2563, p1- 2=0,0130; t2-3=2,3424, p2-3=0,0108; t1-3=3,8008, p1-3=0,0001). Сравнение уровней по шкалам Теста жизнестойкости с нормой показало, что если общий показатель жизнестойкости в третьей клинической группе соответствуют нормативному значению (p>0,05), то в первой (p<0,05) и второй (p<0,001) клинической группах он достоверно ниже, нормативных значений. Межгрупповое сравнение показателей жизнестойкости КХ больных свидетельствует о существовании достоверных различий между ними по показателям контроля (F=4,664; p=0,011), принятия решений (F=10,938; p=0,0001) и общего уровня жизнестойкости (F=7,961; p=0,0001). При сравнении с нормой у КХ больных определено наличие достоверно более высокого уровня воспринимаемой социальной поддержки со стороны семьи по MSPSS больными всех трех клинических групп (p<0,05 или p<0,001). Попарное межгрупповое сравнение КХ больных позволило выявить наличие достоверных различий только по одному показателю – социальной поддержки семьи. Его уровень у больных второй группы был достоверно выше, чем аналогичные показатели у больных первой (t1- 2=3,6200; p1-2=0,0002) и третьей (t2-3=4,3836; p2-3=0,0001) группы. Клинико-психологический анализ показал, что обобщенный психологический статус КХ пациентов определяется высокими ожиданиями от лечения, умеренным уровнем самооценки здоровья и страха операции, нерезко выраженным страхом смерти; умеренной интенсивностью депрессии, в частности, ее соматических проявлений; дисгармоничностью временной перспективы личности с акцентом на негативном прошлом; высокими показателями социальной поддержки пациента семьей. С помощью метода экспертных оценок в клинических группах КХ больных проведено ранжирование выраженности клинико-психологических факторов риска тяжести заболевания и суммарного психологического ресурсного потенциала. Также выделены психологические факторы избыточности, получившие наиболее значительную выраженность у исследованных больных, и психологические факторы недостаточности, отражавшие неполную представленность определенных свойств и качеств, что в совокупности снижает адаптационные возможности пациента в состоянии болезни. По итогам проведенного анализа разработана Модель базовых клинико-психологических ориентиров, которая легла в основу дифференциации психотерапевтических мишеней и индивидуализации персонализированных программ медико-психологического сопровождения КХ больных исследуемых групп. Персонализированный подход к пациенту и его потребностям при медико-психологическом сопровождении КХ больных, реализованный на всех этапах оказания медицинской помощи, подразумевал учет в каждом конкретном случае уникального соотношения у пациента клинико- анамнестических особенностей, клинико-психологических факторов риска тяжести состояния и его психологических ресурсов. При этом, все психологические вмешательства носили личностно-ориентированный характер и соответствовали клинической специфике актуального соматического и психического состояния КХ больного. К основополагающим принципам персонализированного подхода при сопровождении КХ больных на всех этапах оказания помощи отнесены принципы: доступности, открытости, преемственности, комплексности, интегративности, дифференцированности, вариативности, партисипатив- ности, осознанности, превентивности. Различие задач медико-психологического сопровождения КХ больных на протяжении всех периодов лечения и реабилитации в РКД обусловливало необходимость выделения нескольких последовательных клинических этапов, соответствующих организационной специфике медицинской помощи пациентам с ССЗ (таблица 2). Учет внутригрупповой специфики и многоуровневая дифференциация всех выявленных клинико-психологических феноменов с включением дефицитарного, оценочного и ресурсного модусов актуальной клинической ситуации, характеризующих КХ больных трех клинических групп, позволил дифференцировать психотерапевтические мишени для КХ больных раздельно для пациентов каждой из трех групп (таблица 3). Таблица 2 – Основные характеристики клинических этапов медико-психологического сопровождения КХ больных Цель Клинический этап 1. Дооперационный амбулаторный 2. Дооперационный стационарный 3. Ранний послеоперационный 4. Послеоперацион- ный стационарный 5. Послеоперацион- ный реабилитацион- ный Период С момента определения показаний на операцию до госпитализации в стационар С момента поступления в стационар до оперативного вмешательства После операции во время нахождения в КХ отделении Работа с ожиданиями больного в отношении здоровья, болезни и лечения, формирование комплаентности, коррекция внутренней картины болезни Психологическая подготовка больного к операции, адаптация к пребыванию в стационаре После операции во время нахождения в блоке интенсивной терапии Восстановление физиологических и психических функций у больного Стабилизация физического и психического состояния больного Во время нахождения в реабилитационном отделении Подготовка возвращению социальную формирование паттернов поведения с учетом состояния пациента и имеющихся ограничений больного к в привычную среду, адаптивных 6. Реабилитацион- ный амбулаторный После выписки из стационара до года с момента операции Достижение больным уровня гармоничного личностного и социального функционирования С целью систематизации процесса подготовки персонализированной программы и подбора индивидуализированного маршрута сопровождения в данном исследовании реализован специально разработанный клинико- организационный алгоритм поэтапного медико-психологического сопровождения КХ больного. Многоэтапный и персонализированный характер помощи КХ больным также обусловил обращение к потенциалу регионального межведомственного междисциплинарного взаимодействия организаций, их структурных подразделений и отдельных специалистов. Таблица 3 – Дифференцированные психотерапевтические мишени в группах КХ больных Содержание мишеней Группа 3 Группа мишеней Психоло- гические реакции на ситуацию операции Дисфункци- ональные характе- ристики личности Группа 1 проявления враждебности; неприятие прошлого; склонность к фатализму; сниженная жизнестойкость Группа 2 низкие ожидания от операции; сниженная вера в выздоровление; низкая удовлетворен- ность жизнью высокие ожидания от операции; умеренный страх смерти; плохое самочувствие; сниженное настроение неприятие прошлого; неспособность находить радость в жизни; сниженная жизнестойкость умеренные ожидания от операции; выраженный страх смерти Психопато- логические проявления депрессивные нарушения с соматическими проявлениями; когнитивные нарушения; астено- невротические нарушения; тревожные нарушения депрессивные нарушения с соматическими и когнитивно- аффектвными проявлениями; когнитивные нарушения; астено-невротические нарушения; тревожные нарушения депрессивные нарушения с соматическими проявлениями; астено- невротические нарушения; тревожные нарушения; когнитивные нарушения неприятие прошлого Специфика социального взаимодей- ствия снижение социальной активности; ориентир на помощь близких выраженный ориентир на помощь близких; снижение социальной активности ориентир на помощь близких; снижение социальной активности На рисунке 3 представлена модель такого взаимодействия, сложившийся на протяжении последних лет в Чувашии, которая помогает повысить эффективность медико-психологической помощи больным КХ профиля. Рисунок 3. Модель межведомственного междисциплинарного взаимодействия при медико-психологическом сопровождении КХ больных Это специалисты и организации системы регионального здравоохранения (государственного и муниципального уровней), региональной системы социальной защиты, системы образования (регионального и федерального уровней), негосударственные медицинские и санаторно-курортные организации и частнопрактикующие специалисты. В ходе завершения амбулаторного реабилитационного этапа медико- психологического сопровождения КХ больного, через 12 месяцев после проведения оперативного вмешательства на сердце, в условиях РКД проводилась повторная клинико-психологическая оценка состояния пациентов-участников персонализированной программы сопровождения (рисунок 4). В соответствии с результатами экспертной оценки было установлено, что, в целом, у подавляющего большинства КХ больных (86,72% или 111 чел.) отмечено клиническое улучшение состояния. У 13 КХ больных (10,16%) через год наблюдалась клиническая стабилизация соматического и психического состояния. У четырех больных (3,12%) были установлены признаки ухудшения клинического состояния. Рисунок 4. Обобщенная оценка клинико-психологического состояния КХ больных по данным лонгитудинального исследования (%) Детализация клинико-психологических характеристик КХ больных, в целом, свидетельствует, что большинство показателей самооценки здоровья к концу программы сопровождения у них улучшились (p<0,05). У КХ больных после реконструкции клапанов снизилось ощущение счастья (p<0,001) и веры в выздоровление (p<0,001), что связано с их нереалистично более высокими дооперационными ожиданиями. Наиболее высокие (p<0,05) показатели оценки самочувствия, удовлетворенности жизнью и веры в выздоровление имели КХ больные после малоинвазивных операций на сердце, что определялось их первоначально менее тяжелым клиническим состоянием. Показатели выраженности депрессии с ее соматическими проявлениями на завершающем этапе сопровождения, в целом, также снизились у КХ больных (p<0,05) и стали соответствовать нормативному Стабил зация состояни 10,16% л я % и и- Ухудшение состояния; 3,12% и я я о о ; ; Улуч ч ш ш я я е е ; 86,72% сост т н н н н и и и и я я е е ; уровню (p>0,05). У КХ больных с реконструкцией клапанов уровень депрессии достоверно снизился (p<0,001), но несколько превышал нормативные значения (p<0,05), что можно объяснить его первоначально более высоким уровнем и более медленной положительной динамикой. Показатели Теста жизнестойкости у КХ больных, в целом, остались без значимых изменений (p>0,05) за исключением группы больных с реконструкцией клапанов на открытом сердце, у которых значительно возросли показатели по шкалам контроля (p<0,05), принятия риска (p<0,001) и общей жизнестойкости (p<0,001). В тоже время, итоговый показатель жизнестойкости, а также показатель контроля и вовлеченности у всех КХ больных достиг нормы (p>0,05), за исключением показателя принятия риска, который у всех КХ больных оставался ниже нормативного уровня (p<0,05). ВЫВОДЫ 1. К общим клинико-психологическим характеристикам КХ больных можно отнести среднюю продолжительность заболевания не менее девяти лет; отягощенность анамнеза сопутствующими соматическими заболеваниями и непсихотическими психопатологическими синдромами; ХСН не ниже, чем третьего функционального класса. Психологический статус пациентов до операции определяется высокими ожиданиями от лечения; умеренным уровнем самооценки здоровья и страха операции; нерезко выраженным страхом смерти; умеренной депрессией с соматическими проявлениями; дисгармоничностью временной перспективы личности с акцентом на негативном прошлом; высокой социальной поддержкой пациента семьей. 2. По результатам исследования установлено, что больные с аорто- коронарным шунтированием на открытом сердце характеризуются большей частотой предшествующих операций на сердце; большей встречаемостью гипертонической болезни и атеросклероза брахиоцефальных артерий; достоверно меньшим уровнем самооценки счастья; опосредованной связью депрессии, самооценки здоровья и жизнестойкости; средними значениями интегрального уровня факторов риска тяжести заболевания. У КХ больных с реконструкцией клапанов на открытом сердце отмечена максимальная продолжительность болезни и частота ХСН четвертого функционального класса по сравнению с другими группами; большая частота послеоперационных осложнений. При достоверно более высоком уровне счастья показатели оценки здоровья, самочувствия и настроения у них ниже; определяется больше соматических проявлений умеренной депрессии; низкий уровень враждебности и принятия риска; уровень самооценки здоровья прямо пропорционален показателю жизнестойкости и обратно пропорционален выраженности враждебности; максимально высок интегральный уровень факторов риска тяжести состояния. В группе КХ больных с малоинвазивными операциями на сердце выявлены: максимальная отягощенность анамнеза предшествующим инфарктом миокарда на фоне стабильного уровня настроения, самочувствия, здоровья и максимальной степени среди всех исследуемых больных удовлетворенности жизни; высокий уровень принятия риска и ориентира на будущее; высокая корреляционная связь самооценки здоровья с религиозной верой и умеренная – с направленностью личности на позитивное прошлое; минимальная интегральная выраженность факторов риска тяжести заболевания. 3. Наибольший по выраженности негативный вклад клинико- психологических факторов риска тяжести заболевания определен у больных второй группы. Он складывается из показателей продолжительности заболевания, ХСН и депрессивных нарушений. Показатель факторов риска у больных первой группы находится на среднем уровне, на фоне различной выраженности вклада всех факторов, чаще - сопутствующей соматической патологии, инфаркта миокарда в анамнезе, предшествующих операций на сердце. В третьей группе выраженность факторов риска минимальна. Совокупный потенциал психологических ресурсов личности у больных всех групп одинаков по уровню и различен по содержанию. Наиболее он богат у больных третьей группы, где в его формирование отмечен вклад оценочных, внутриличностных и межличностных психологических факторов. Ресурсный потенциал больных второй группы, ограниченный недостаточной сформированностью жизнестойкости, усиливается социальной поддержкой. Психологические ресурсы больных первой группы базируются на позитивной самооценке, возможностях социальной поддержки, вовлеченности и позитивной перспективе прошлого. 4. По итогам клинико-психологического анализа и с учетом актуальных потребностей КХ больных дифференцированы психотерапевтические мишени четырех уровней – уровня психологических реакций личности на ситуацию операции; уровня ее психопатологических проявлений; уровня дисфункциональных характеристик личности; уровня специфики социального взаимодействия. Разработанные мишени подробно соотнесены с шестью клиническими этапами медико-психологического сопровождения – дооперационным амбулаторным, дооперационным стационарным, ранним послеоперационным, послеоперационным стационарным, послеоперационным реабилитационным и реабилитационным амбулаторным. 5. Персонализированный подход при медико-психологическом сопровождении КХ больных основан на системе учета у каждого больного совокупности клинических и психологических факторов, соотносимых с личностью больного и системой ее значимых отношений. Реализация данного подхода базируется на принципах открытости, преемственности, комплексности, интегративности, дифференцированности, вариативности, партисипативности, осознанности, превентивности. Каждый этап сопровождения характеризуется конкретной целью, задачами, ожидаемыми результатами, определяется различием состава междисциплинарной бригады специалистов регионального кардиологического диспансера и других медицинских организаций. Разработка персонализированной программы сопровождения предусматривает выстраивание индивидуализированного маршрута КХ больного с дифференциацией психотерапевтических мишеней, ведущего психологического метода, приемов интервенции, установлением формы работы, количества занятий, их продолжительности. 6. По результатам лонгитудинального обследования больных установлено, что через год после оперативного вмешательства состояние клинического улучшения с положительной динамикой клинико- психологических показателей и улучшением самочувствия отмечено у 86,72% КХ больных, завершивших программу медико-психологического сопровождения. У каждого десятого пациента – наблюдалась клиническая стабилизация состояния, состояние ухудшилось у 3,12% больных. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Включать в программу клинико-психологического обследования КХ пациентов психодиагностические методики, позволяющие диагностировать специфику оценочных моделей здоровья больных, клинико-психологических факторов риска, внутриличностных и межличностных ресурсов. 2. Проводить с врачами, участвующими в комплексной программе медико-психологического сопровождения КХ больного, образовательные программы, направленные на повышение компетентности в области психологии КХ пациента и современных методов психологической помощи. 3. Внедрять в практику медико-психологического сопровождения КХ больных на реабилитационном амбулаторном и иных этапах современные практики дистанционной психологической помощи с использованием современных возможностей цифровых технологий. 4. Организаторам здравоохранения, психотерапевтическим и психологическим службам организаций здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь больным КХ профиля, рекомендовать адаптировать предложенную модель медико-психологического сопровождения для внедрения в своих организациях с учетом актуальных задач, имеющихся и потенциальных возможностей.