Предикторы развития послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов после протезирования аортального клапана

Российских и международных конференциях: XXVI Всероссийский съезд
сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 2020 г.); 27th Annual
Meeting of the Asian Society for Cardiovascular and Thoracic Surgery
(ASCVTS)and65thAnnualConferenceofIndianAssociationof
Cardiovascular-ThoracicSurgeons(Chennai,India,2019г.);XXIV
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия,
2018 г.); XX Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых
ученых (Москва, Россия, 2016 г.); XXI Всероссийский съезд сердечно-
сосудистых хирургов (Москва, Россия, 2015 г.); XVII Ежегодная сессия
научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
(Москва, Россия, 2013 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них
7 статей в рецензируемых журналах, из них 3 статьи в журналах,
индексируемых в международных базах Web of Science и Scopus. Также
по теме диссертации имеется 3 охранных документа интеллектуальной
деятельности – свидетельства об официальной регистрации программы
для ЭВМ Роспатента.
Объем и структура работы
Текст диссертации изложен на 143 страницах машинописного текста
и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26
таблицами и 23 рисунками.
Список литературы содержит 244 источника, в том числе 40
отечественных и 204 иностранных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал и методы исследования
Исследование носило когортный ретроспективный характер. Из
архива были отобраны все истории болезней пациентов, которым было
выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом
за период с 2013 года по 2018 год включительно, в отделении
хирургического лечения интерактивной патологии.
В рамках поставленных задач данной работы из историй болезни
быливыбраныанамнестическиеданные,результатылабораторно-
инструментальныхисследованийпередоперацией,операционные
данные, лабораторно-инструментальные, а также клинические данные в
раннем послеоперационном периоде.
Всего за данный период времени было выполнено 711 операций
протезирования аортального клапана. Из этих историй болезни были
отобранывсе,которыеудовлетворяликритериямвключения/
исключения. В окончательный анализ вошло 515 (таблица 1).
Таблица 1. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика включенных в
исследование пациентов
Значение
Параметр
(n=515)
Возраст, лет5813,8
Пол
– Мужчины, n(%)324 (63)
– Женщины, n(%)191 (37)
ИМТ, Ед288
АГ, n(%)458 (89)
Курение, n(%)62 (12)
ИБС, n(%)237 (46)
Перенесенный ИМ, n(%)36 (7)
Перенесенный МИ, n(%)19 (3,7)
ХСН 1-2 ФК, n(%)158 (31)
ХСН 3-4 ФК, n(%)357 (69)
ДМПП, n(%)<1% ДМЖП, n(%)<1% ВПС АК, n(%)123 (24) ППС АК, n(%)391 (76) Недостаточность МК 3-4 ст, n(%)33 (6,4) Недостаточность ТК 3-4 ст, n(%)10 (2) СД, n(%)53 (10,3) ХОБЛ, n(%)27 (5,3) ХБП, n(%)31 (6) Стеноз, n(%)405 (79) Недостаточность, n(%)110 (21) Операционный этап Использовался стандартный протокол обследования больного перед операцией с ИК, принятом в нашем учреждении в целом. Все операции были выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии(28 оСвrectum)ифармакохолодовойкардиоплегии. Кардиоплегия осуществлялась ретроградно, через коронарный синус. В случаях, сочетанного вмешательства с АКШ, контроль качества сформированныханастомозовосуществлялсяинтраоперационной шунтографией, что позволяло своевременно скорректировать выявленные дефекты формирования анастомозов. Пластика ТК выполнялась по методике De Vega. При коррекции МК использовали либо шовную аннулопластикуклапана,либо(приневозможностипластики) протезирование механическим протезом. Результаты и их обсуждение 1. Частота послеоперационной фибрилляции предсердий и предикторы ее развития у пациентов с аортальным стенозом Представлена структура проведенных операций по видам, а также операционныеиранние послеоперационныеданныепациентов с аортальным стенозом (таблицы 2 и 3). Таблица 2. Структура оперативных вмешательств у пациентов с аортальным стенозом Частота Вид операции (n=405) Протезирование АК100% АКШ12% Пластика ТК5% Протезирование МК3,2% Стентирование3% Пластика МК1,5% Протезирование ТК<1% ЭАЭ<1% Таблица 3. Операционные и ранние послеоперационные параметры пациентов с аортальным стенозом Значение Параметр (n=405) Время ИК, мин136 (116;160) Время пережатия аорты, мин68 (60;82) В ОРИТ  2 суток, n(%)49 (12) Койко-день после операции, сутки8 (6;8) ПОФП, n(%)50 (12,5) Медикаментозная кардиоверсия, n(%)32 (8) ФП при выписке, n(%)9 (2,2) ЭКС в ранние сроки, n(%)18 (4,5) ОНМК, n(%)4 (1) ОИМ, n(%)2 (0,5) Летальность, n(%)9 (2,2) Из таблицы видно, что частота ПОФП в группе аортального стеноза составила 12,6% (50 пациентов), из которых у 8% пациентов ритм был восстановлен эффективной медикаментозной кардиоверсией, у 2,2% пациентов кардиоверсия была неэффективна. Летальность в данной группе составила 2,2% - 11 пациентов. При сравнении групп с и без ПОФП у больных с аортальным стенозом,можноотметить,чтогруппыстатистическизначимо отличались по возрасту, по частоте патологии МК, перенесенного инсульта и частоте СД (таблица 4). По инструментальным данным и медикаментозной терапии группы не отличались. Таблица 4. Исходные клинические данные группы с ПОФП и без нее. Группа без ПОФПГруппа с ПОФП Параметрp (n=355)(n=50) Возраст, лет6111,36511,50,002 Мужской пол, n(%)202(57)27(54)0,705 ИМТ, Ед28928,540,757 АГ, n(%)330(93)45(90)0,751 Курение, n(%)39(11,5)6(12)0,801 ИБС, n(%)185(52)25(50)0,894 Перенесенный ИМ, n(%)23(6,4)4(8)0,851 Перенесенный МИ, n(%)12(3,5)5(10)0,033 Патология МК, n(%)11(3)5(10)0,022 Патология ТК, n(%)4(1)1(2)0,617 СД, n(%)39(11,5)11(22)0,039 ХОБЛ, n(%)23(6,4)3(6)0,967 ХБП, n(%)26(7,2)3(6)0,888 Кроме того, имелись значимые отличия по частоте вмешательств на МК, ТК. А также, что является крайне важным, группы отличались по частоте задержки в ОРИТ, частоте раннего ОИМ и летальности: ¼ часть пациентов с ПОФП находились в ОРИТ более 2 суток. Частота ОИМ составила 2%, а летальность 4% в группе с ПОФП против 0% и 1,9% у пациентов без ПОФП, соответственно. Кроме того, ПОФП удлиняла срок послеоперационного пребывания в стационаре (р= 0,023) (таблица 5). Таблица 5. Операционные и послеоперационные параметры Группа без ПОФПГруппа с ПОФП Параметрp (n=355)(n=50) Протезирование МК, n(%)11(3)4(8)0,043 Пластика МК, n(%)4(1)3(6)0,005 Пластика ТК, n(%)13(3,7)7(14)0,001 АКШ, n(%)43(12)6(12)0,988 Стентирование, n(%)11(3)2(4)0,660 ЭАЭ, n(%)1(<1)0(0)0,591 Время ИК, мин137 (117;160)127 (111;153)0,191 Время пережатия аорты, мин68 (60;82)69 (60;82)0,968 В ОРИТ  2 суток, n(%)35 (9,9)12 (24)0,002 Койко-день после операции, сутки7 (6;8)8 (6;11)0,023 ОНМК, n(%)4(1)0(0)0,459 ОИМ, n(%)0(0)1(2)0,006 Летальность, n(%)6(1,9)2(4)0,001 Длявыявленияпороговыхзначенийсредиколичественных параметров, которые могли быть ассоциированы с развитием ПОФП мы провели ROC анализ. В качестве «исходов» мы учитывали развитие ПОФП.Статистическизначимыезначениябылиполученыдля следующих параметров: возраст >62 лет (p<0,001), фиброзное кольцо аортального клапана ≤23 мм (p=0,037); креатинин исходно >100 ммоль/л
(p=0,002).
Учитывая,чтоуровенькреатининакакисходно,такив
послеоперационномпериодевсегдапоказывалстатистическую
значимость, мы решили ввести два новых расчетных показатели на его
основе – а именно, клиренс креатинина и скорость клубочковой
фильтрации.
При ROC анализе были получены статистически значимые значения
точек «cut-off» для клиренса креатинина ≤ 83,4 мл/мин (p<0,001) и скорости клубочковой фильтрации ≤76 мл/мин/1,73 м3 (p=0,003). ПолученныеприROC-анализебинарныепоказателибыли использованыдляпостроениямногофакторнойлогистической регрессионной модели для предсказания риска развития ПОФП. Мы использовалитолькоисходныеклинические,инструментальныеи лабораторные факторы, которые ассоциировались с развитием ПОФП. Мы получили 3 модели, которые отличаются тем что в первой мы использовали уровень креатинина исходно > 100 ммоль/л, а во второй и
третьей вместо него использовали индексированные показатели – клиренс
креатинина ≤ 83 мл/мини скорость клубочковой фильтрации ≤ 76
мл/мин/1,73 м3.
Таблица 6. Характеристики логистической регрессионной модели для ПОФП
(Chi-square = 37,870; p <0,001) с учетом абсолютного значения уровня креатинина. Стандартная ПараметрКоэффициентP ошибка Возраст > 62 лет1,1150,4070,006
Креатинин исходно > 100 ммоль/л1,0850,3730,004
ФК АоК ≤ 23 мм0,6120,3870,114
Процедура на МК1,2970,6200,036
МИ1,4240,6450,027
СД0,8710,4210,038
и др.
Таблица 7. Характеристики логистической регрессионной модели для ПОФП (Chi-
square = 35,697; p <0,001) с учетом клиренса креатинина. Стандартная ПараметрКоэффициентP ошибка Возраст > 62 лет0,8440,4290,049
Клиренс креатинина  83 мл/мин0,9290,3970,019
ФК АоК ≤ 23 мм0,3950,3900,311
Процедура на МК1,2290,6290,049
МИ1,4250,6480,028
СД0,971104290,023
и др.
Таблица 8. Характеристики логистической регрессионной модели для ПОФП (Chi-
square = 36,629; p <0,001) с учетом скорости клубочковой фильтрации. Стандартная ПараметрКоэффициентP ошибка Возраст > 62 лет0,9990,6910,014
Скорость КФ ≤ 76 мл/мин/1,73 м30,9740,7050,013
ФК АоК ≤ 23 мм0,5180,8500,178
Процедура на МК1,3080,9300,041
МИ1,3590,9920,036
СД0,7731,0440,066
и др.
Было получено, что в целом, все модели имели статическую
значимость. При этом во всех моделях оказались значимыми параметры:
«возраст > 62 лет», уровень креатинина и его индексированные аналоги,
«хирургическое вмешательство на МК», «перенесенный МИ», и «СД»
(кроме последней модели – статистическая значимость СД в этой модели
была на пограничном уровне (р=0,066)).
Интерпретация значений коэффициентов в логистической регрессии
отличаетсяотносительнолинейнойрегрессии.Вданноймодели
коэффициенты положительного результата необходимо умножить на
коэффициентExp.Такимобразом,остальныепредикторытакже
увеличивали вероятность развития изучаемого нами исхода (ПОФП) в
Exp(k) раз: Креатинин исходно > 100 ммоль/л – в 2,9 раза; Процедура на
МК – в 3,7 раза; МИ – в 4,1 раза; СД – в 2,4 раза.
2. Частота послеоперационной фибрилляции предсердий и предикторы
ее развития у пациентов с аортальной недостаточностью
Также как и у пациентов с аортальным стенозом, у больных с
аортальной недостаточностью представлена структура проведенных
операций по видам, а также операционные и ранние послеоперационные
данные (таблицы 9 и 10).
Таблица 9. Структура оперативных вмешательств у пациентов с аортальной
недостаточностью
Частота
Вид операции
(n=110)
Протезирование АК100%
Пластика ТК12,7%
Протезирование МК8,2%
Пластика МК6,4%
АКШ6,4%
Стентирование4,5%
ЭАЭ<1% Протезирование ТК0% Таблица 10. Операционные и ранние послеоперационные данные пациентов с аортальной недостаточностью Значение Параметр (n=110) Время ИК133 (113;159) Время пережатия аорты61 (53;75) В ОРИТ  2 суток18 (16,4) Койко-день после операции7 (6;9) ПОФП14 (12,7) Медикаментозная кардиоверсия8 (7,3) ФП при выписке3 (2,7) ЭКС в ранние сроки1 (<1) ОНМК0 (0) ОИМ0 (0) Летальность2 (1,8) Частота ПОФП в этой группе составила 12,7% (14 пациентов). У части больных (8 человек) ритм был восстановлен медикаментозной кардиоверсией, у 3 пациентов которая была неэффективна. Летальность в данной группе составила 1,8% - 2 пациентов умерло. Далее также мы сравнили группы с и без ПОФП в этой когорте по клиническим,лабораторно-инструментальным,операционными послеоперационным параметрам (таблицы 11 и 12). Таблица 11. Исходные клинические данные, параметры ЭХОКГи медикаментозной терапии. Группа без ПОФП Группа с ПОФП Параметрp (n=96)(n=14) Возраст4415568,60,023 Мужской пол79 (82)13 (93)0,307 ИМТ26427,73,90,042 АГ72 (75)12 (86)0,498 Курение7 (7,3)1 (7)0,985 ИБС27 (28)4 (29)0,956 Перенесенный ИМ7 (7,3)1 (7)0,985 Перенесенный МИ2 (2,1)0 (0)0,898 Патология МК6 (6,3)3 (21)0,227 Патология ТК2 (2,1)0 (0)0,548 СД2 (2,1)0 (0)0,583 ХОБЛ0 (0)0 (0)0,987 ХБП3 (3,1)1 (7)0,467 Было выявлено, что группы статистически значимо отличались по возрасту, по ИМТ, и КДР. Также группы статистически значимо отличались (таблица 12) по частоте вмешательств на брахицефальных артериях, длительности ИК и времени пережатия аорты; отличались по частоте задержки в ОРИТ. Довольно высокий процент – 43% пациентов с ПОФП находились в ОРИТ более 2 суток. Летальность в группе с ПОФП составила 14,3% против 0% в группе без ФП (р<0,001). Также развитие ПОФП удлиняло срок послеоперационного пребывания в стационаре. Таблица 12. Операционные и послеоперационные клинические параметры. Группа без ПОФП Группа с ПОФП Параметрp (n=96)(n=14) Протезирование МК8(8,3)1(7,2)0,863 Пластика МК5(5,2)2(14,3)0,205 Пластика ТК12(12,5)2(14,3)0,876 АКШ7(7,3)0(0)0,788 Стентирование11(11,5)2(14,3)0,862 ЭАЭ1(1)1(7,2)0,009 Время ИК131 (111;155)147 (127;203)0,026 Время пережатия аорты60 (52;70)72 (60;89)0,030 В ОРИТ  2 суток12(12,5)6 (43)<0,001 Койко-день после операции7 (6;8)9 (7;18)0,018 ОНМК0(0)0(0)- ОИМ0(0)0(0)- Летальность0(0)2(14,3)<0,001 Далее также и для группы с аортальной недостаточностью был проведен ROC анализ. Полученные точки «cut-off» представлены в таблице 13. Таблица 13. Результаты ROC анализа пациентов с аортальной недостаточностью Точка ПараметрAUC (ДИ)SeSpp «cut-off» Возраст, лет>520,688 (0,591-0,777)85,760,60,001
ИМТ>25,50,669 (0,572-0,756)85,752,10,035
ФК Ао клапана, мм>270,579 (0,476-0,677)53,862,10,346
ФВ ЛЖ, %>730,497 (0,399-0,594)14,098,90,968
КДР, см>7,30,680 (0,582-0,767)46,287,00,040
КСР, см>4,40,570 (0,470-0,666)53,862,00,438
КДО, мл>2330,646 (0,548-0,736)57,168,80,078
КСО, см>770,634 (0,534-0,726)85,748,40,082
Объем ЛП, мл>1080,636 (0,487-0,769)80,063,60,411
Креатинин исходно,
>770,532 (0,432-0,630)46,269,60,741
ммоль/л
Время ИК, мин>1330,675 (0,575-0,764)71,458,30,024
Время пережатия
>660,532 (0,432-0,630)46,269,60,032
Ао, мин
Примечание: AUC – площадь под кривой; ДИ – доверительный интервал; Se –
чувствительность; Sp – специфичность.
ПолученныеприROC-анализебинарныепоказателибыли
использованыдляпостроениямногофакторнойлогистической
регрессионной модели для предсказания риска развития ПОФП. Мы
учитывалиисходныеиинтраоперационныеклинические,
инструментальные и лабораторные факторы, которые ассоциировались с
развитием ПОФП.
Таблица 14. Характеристики логистической регрессионной модели для ПОФП
(Chi-square = 29,221; p <0,001) у пациентов с аортальной недостаточностью. Стандартная ПараметрКоэффициентP ошибка Возраст > 52 лет2,3111,0030,021
ИМТ > 25,52,5781,0750,016
КДР >7,32,8741,0150,005
Процедура на МК1,3991,1480,223
Время ИК >133 мин0,5850,9440,535
Время пережатия Ао >66 мин1,0510,9600,273
и др.
Для расчета коэффициента увеличения вероятности используем Exp
(k): Возраст > 52 лет увеличивал вероятность развития в 10 раз, ИМТ >
25,5 в 13 раз, КДР >7,3 в 17,7 раз, соответственно.

ВЫВОДЫ
Вывод 1. Пациенты, которым планируется выполнение протезирования
аортального клапана, в большинстве случаев коморбидны в реальной
клинический практике. Наиболее часто, кроме патологии аортального
клапана, они имеют артериальную гипертонию, ИБС, ХСН, другую
клапанную патологию сердца, сахарный диабет, ХОБЛ и ХБП.Кроме
того,около¼пациентовимеютпоказаниядлясочетанного
вмешательстванаклапанномаппаратесердца(ПАКи
пластика/протезирование МК и/или пластика ТК) а также показания для
реваскуляризациимиокарда.Коморбидностьпациентовичастая
сочетанность открытых вмешательств на сердце обуславливают высокий
риск осложнений, в том числе ПОФП у данной группы больных.
Вывод 2. Частота ПОФП у пациентов с аортальным стенозом составила
12,5% случаев. Предоперационные факторы, которые в многофакторной
логистической модели статистически значимо были связаны с развитием
ПОФПявлялись:Возрастстарше62лет,Повышенныйуровень
креатинина более 100 мкмоль/л и расчетные показатели креатинина: его
клиренс менее 83 мл/мин и скорость клубочковой фильтрации менее 76
мл/мин/1,73м3, Дополнительное хирургическое вмешательство на МК,
Перенесенный МИ и СД. Повышенный уровень креатинина более 100
мкмоль/л увеличивал риск развития ПОФП в 2,9 раз, возраст старше 62
лет в 3 раза, вмешательство на МК в 3,7 раз, перенесенный в анамнезе
МИ в 4,1 раз и СД в 2,4 раза.
Вывод 3. У пациентов с аортальной недостаточностью, которым было
выполнено протезирование аортального клапана, частота развития ПОФП
была идентичной пациентам со стенозом АК и составила 12,7%.
Статистически значимыми предоперационными предикторами ПОФП
являлись: Возраст старше 52 лет, ИМТ более 25,5 Ед, КДР более 7,3 см.
Возраст старше 52 лет увеличивал вероятность развития ПОФП в 10 раз,
ИМТ более 25,5 Ед – в 13 раз, а КДР более 7,3 см – в 17,7 раз.
Вывод 4. Общими предикторами риска развития ПОФП у пациентов
послепротезированияаортальногоклапанаявляются:возраст,
повышенный ИМТ, сниженная экскреторная функция почек, увеличение
КДР более 7,3 см, дополнительное вмешательство на МК и сахарный
диабет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Дляминимизациинеблагоприятныхсобытий,связанныхс
развитием ПОФП при операциях протезирования аортального клапана,
как изолированных, так и сочетанных, в предоперационном периоде
необходимо провести стратификацию риска развития ПОФП.
У пациентов с наличием модифицируемых факторов риска развития
ПОФП(абдоминальноеожирение,нарушениефункциипочек)
необходимо рассмотреть возможность коррекции данных состояний в
предоперационном периоде: то есть, уменьшение веса, коррекцию
экскреторной функции почек с привлечением специалиста.
Пациентов с наличием немодифицированных факторов риска и их
сочетанием: пожилой возраст, перенесенный мозговой инсульт (или
ТИА/ОНМК), наличием сахарного диабета, необходимо рассматривать,
как имеющего высокий риск развития ПОФП.
Пациентов,которымпланируетсясочетанноевмешательство
(протезирование аортального клапана и пластика/протезирование МК) –
также необходимо рассматривать, как имеющих высокий риск развития
ПОФП.
Всемпациентамвысокогорисканеобходимопроводить
профилактическиемероприятиявпредоперационном,
интраоперационном и раннем послеоперационом периоде согласно
современнымклиническимрекомендациямпопериоперационному
ведению больных при открытых хирургических вмешательствах:
– Назначить оптимальную рекомендованную медикаментозную терапию;
– В интраоперационном периоде по возможности минимизировать время
ИК и время пережатия аорты, а также контролировать водный баланс;
– В раннем послеоперационном периоде необходимо продолжить
контролировать экскреторную функцию почек. При повышении уровня
креатинина или снижении скорости клубочковой фильтрации – проводить
своевременную ее коррекцию.