Превентивные реконструктивные хирургические вмешательства при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа

Актуальность темы исследования.
Количество больных, нуждающихся в программном гемодиализе (ГД),
имеет монотонную тенденцию к росту [6, 15, 52, 188, 189]. Общепризнано, что оптимальный сосудистый доступ для гемодиализа – это нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая, с одной стороны, обеспечивает необходимый дебит крови для перфузии по экстракорпоральному контуру, а с другой стороны – в меньшей степени подвержена развитию осложнений по сравнению с артериовенозным синтетическим сосудистым протезом и центральным венозным катетером [199]. По данным ежегодных отчетов крупных иностранных профессиональных сообществ (Европа, США, Великобритания, Австралия), гемодиализ с использованием АВФ проводится у 75-90% больных.
По данным актуального отчета Российского диализного общества [6], из 22118 больных на программном гемодиализе 96,7% имеют постоянный сосудистый доступ (88,4% – нативная АВФ, 4,2% – сосудистый протез, 4,1% – туннельный центральный венозный катетер). При этом первичная функционирующая АВФ имеется у 64,7%, а у 35,3% – выполнены реконструкции АВФ или сформирована новая фистула. Доля операций по реконструкции сосудистого доступа составляет 39,9% среди всех операций по формированию нативного сосудистого доступа для гемодиализа. Также важным обстоятельством является факт, что у четверти пациентов на гемодиализе в течение года возникает необходимость в имплантации центрального венозного катетера.
Таким образом, у более трети пациентов на программном гемодиализе возникает потребность в реконструкции сосудистого доступа. При этом в большинстве случаев необходима катетеризация центральной вены. В то же время стенозы центральных вен после катетеризации диализным катетером развиваются у 8-9% диализных больных. Инфекции различной локализации (место выхода катетера, туннельная инфекция, бактеремия и др.), связанные с центральным венозным диализным катетером, развиваются у ≈ 30% больных при использовании туннельного катетера и у ≈ 45% – при использовании нетуннельного катетера [194].
Крупными исследованиями подтверждено, что диализные пациенты, имеющие постоянный сосудистый доступ, подвержены меньшему риску смерти, чем пациенты с временным доступом [13, 108, 202]. Таким образом, сохранение постоянного сосудистого доступа – жизненно важная проблема у пациентов, получающих ГД. Нативная артериовенозная фистула – не только «золотой стандарт», но и «Ахиллесова пята» программного гемодиализа. При этом оптимальным вариантом может быть превентивная хирургическая тактика, направленная на профилактику развития осложнений и утраты постоянного сосудистого доступа, а также на снижение потребности применения центральных венозных катетеров.
Работы, посвященные вопросам диагностики и лечения осложнений постоянного сосудистого доступа, достаточно редки. В основном работы посвящены вопросам обеспечения первичного доступа для гемодиализа.
Основными осложнениями постоянного сосудистого доступа, требующими хирургического вмешательства, являются тромбоз, замедленное или недостаточное «созревание», стенозы (артерио-венозного анастомоза, фистульной вены), аневризмы и псевдоаневризмы, ишемический синдром дистальной гипоперфузии (синдром «обкрадывания»), синдром гиперперфузии (высокопотоковые АВФ) [58].
Наиболее частыми осложнениями постоянного сосудистого доступа являются тромбозы, наибольшая доля (60-70%) которых приходится на первые три месяца после формирования АВФ. В позднем послеоперационном периоде тромбозу АВФ чаще всего предшествует латентный стеноз фистульной вены или вено-артериального анастомоза. Оптимальной тактикой в данном случае может быть реконструкция сосудистого доступа до наступления клинически значимого стеноза или тромбоза фистулы. Это может быть достигнуто в результате периодического ультразвукового мониторинга и своевременного выявления структурных изменений фистульной вены и артериовенозного анастомоза. Такой подход позволяет улучшить результаты лечения и имеет несомненные финансовые выгоды (снижение годовой стоимости лечения) [120]. Однако такая широкая практика в настоящее время отсутствует, конкретные показания к превентивной реконструкции фистулы не определены. Состоятельность сосудистого доступа, как правило, рутинно оценивается лишь косвенными показателями (например, kТ/V или показатель рециркуляции). При таком подходе значительно повышается риск утраты сосудистого доступа в результате прогрессирующего тромбоза и, как правило, возникает потребность в имплантации временного центрального венозного катетера.
Предложены различные терапевтические подходы для профилактики развития осложнений (неоинтимальной гиперплазии – и, как следствие, тромбозов, стенозов), однако основным методом лечения является хирургическая коррекция [84, 146, 158].
Аневризматическая трансформация «фистульных» вен (АТФВ) – одно из широко распространенных осложнений. По данным разных авторов, распространенность АТФВ лежит в широких пределах: от 5% до 39% (!) [56, 159, 190]. Риск формирования аневризматической трансформации и скорость ее прогрессирования определяются несколькими факторами: длительностью функционирования АВФ, особенностями пункции вены, объемной скоростью кровотока, состоянием проксимальных отделов вен (в том числе – и центральных вен), травмой вены и др. [7]. При этом оперативное лечение АТФВ – один из наиболее спорных вопросов, с которым сталкиваются и нефрологи, эксплуатирующие сосудистый доступ, и хирурги, занимающиеся его обслуживанием. Основные сложности связаны с определением показаний к лечению, а также выбора метода операции. Аневризмы АВФ в подавляющем большинстве случаев подлежат хирургическому лечению. Наиболее сложным вариантом является сочетание аневризм и стенозированных участков фистульной вены. Как правило, в данном случае после удаление аневризмы выполняется или полное разобщение АВФ с последующим формированием нового сосудистого доступа, или протезирование удаленного участка аутовеной или синтетическим протезом [20]. Перспективным подходом в данном случае могут быть двухэтапные хирургические вмешательства, а также комбинированные реконструктивные хирургические вмешательства с использованием собственных сосудов и минимальной потребностью в катетеризации центральной вены для временного сосудистого доступа. Однако принципы выбора метода хирургического лечения при различных вариантах АТФВ в настоящее время не определены.
Значительное негативное системное влияние АВФ, как правило, связано с синдром гиперперфузии в результате образования высокопотоковых фистул. Формирование АВФ сопровождается рядом облигатных взаимосвязанных эффектов: изменением частоты сердечных сокращений, артериального давления, сердечного выброса, легочной и системной гемодинамики, периферического сосудистого сопротивления, активности продукции вазоактивных молекул, а также способствует структурным изменениям эндотелия сосудов и массы левого желудочка. Наибольшее значение это имеет у пациентов с предшествующей сердечно-сосудистой патологией. Именно сердечно-сосудистые осложнения остаются основной причиной смерти диализных пациентов. Закономерно, что часто у пациентов с аневризматически измененной фистульной веной отмечается значительное увеличение объемной скорости кровотока по АВФ, которая может достигать и превышать 30% от минутного объема кровообращения. Методами коррекции гиперпотоковых фистул являются дистализация и заужение дистальной части путем наложения бандажа или ушивания. Тем не менее оптимальные сроки и техника операций в настоящее время не определены [9, 11].
Существующая в настоящее время практика хирургического обеспечения постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа, определенная, как правило, национальными рекомендациями [64, 126, 167], содержит исчерпывающие предписания по формированию первичного доступа. Однако нет единого мнения относительно профилактики и лечения осложнений.
Не вызывает сомнений тот факт, что для эффективной профилактики осложнений постоянного сосудистого доступа необходимо мониторировать функцию АВФ. Оценка состоятельности сосудистого доступа позволяет предотвратить большинство как местных, так и системных осложнений. Описаны показатели «идеального» сосудистого доступа, однако конкретные показания для своевременного превентивного хирургического вмешательства в настоящее время не определены [98]. Активная хирургическая тактика, направленная на профилактику осложнений, может значительно улучшить результаты лечения больных на программном гемодиализе [60, 99, 131].
Приведенные нами данные, указывают, что несмотря на большую востребованность подобных исследований, множество вопросов остаются неразрешенными. Это, несомненно, свидетельствует об актуальности настоящей работы.
Степень разработанности темы диссертации.
Если в отношении оптимального вида сосудистого доступа для ГД и сроков его формирования достигнуто приемлемое согласие между исследователями, то реконструктивная хирургия является наиболее спорной стороной обеспечения
пациентов сосудистым доступом.
При изолированном стенозе центральных вен может быть выполнена
пластика пораженного сегмента, протезирование с использованием ССП, переключение кровотока в другую систему вен и другие операции. При отсутствии предписаний в актуальных клинических рекомендациях [64, 126, 167] эти операции выполняются в случае развития дисфункции АВФ, препятствующей проведению нормального ГД. Это повышает необходимость в использовании ЦВК и связанных с этим осложнений. Дискутабельным остается вопрос необходимости превентивной коррекции поражений различных отделов АВФ (до тромбоза). При всей концептуальной привлекательности данного подхода эффективность его не доказана. Более того, проведенный недавно мета-анализ показал, что превентивная коррекция стеноза АВФ может повышать первичную проходимость, тем не менее влияние на вторичную проходимость не ясно [152]. В связи с этим вопрос о необходимости превентивной коррекции стеноза различных отделов АВФ остается неразрешенным. Несмотря на то, что данный подход можно признать перспективным, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать его в рутинной практике.
Менее изученным является другое осложнение – аневризматическая трансформация фистульной вены. Истинная распространенность АТФВ неизвестна, что главным образом обусловлено отсутствием единого определения. Было предложено несколько критериев диагностики АТФВ: трехкратное увеличение диаметра сегмента вены по сравнению с дистальным и проксимальным прилежащими сегментами [121, 145], трехкратное увеличение диаметра «фистульной вены» с минимальным диаметром дилятированного сегмента 20 мм [156], локальное увеличение просвета вены более 40 мм [87]. Такой подход представляется нам несколько спорным. Если минимально приемлемый диаметр вены, согласно основным клиническим рекомендациям 6 мм [64, 126, 167], то расширение «фистульной» вены до 19 мм уже можно формально охарактеризовать как АТФВ.
В актуальных на сегодняшний день клинических рекомендациях по сосудистому доступу для ГД крупных профессиональных сообществ (European Society for Vascular Surgery (ESVS) – Clinical Practice Guidelines [167], National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) guidelines [126] и European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association – European renal best practice (ERBP) guidelines [64]) определение АТФВ приводится как дилятация вены, в которую вовлечены все ее слои. Вторым спорным аспектом остаются подходы к коррекции АТФВ, а именно показания к хирургическому лечению и тип вмешательства. Согласно рекомендациям ESVS, показаниями к неотложному оперативному вмешательству при АТФВ являются истончение и эрозия прилежащей кожи (угрожающие разрывом), кровотечение. При этом отмечено, что диаметр аневризматического расширения сам по себе не связан с осложнениями. Стеноз проксимальных сегментов вены (которые во многих случаях и являются основной причиной развития АТФВ) должен быть подвергнут коррекции, в том числе и с применением эндоваскулярных вмешательств. В отношении остальных случаев указано, что хирургическое лечение аневризм сосудистого доступа рекомендуется, если это позволит сохранить функциональный сегмент (приемлемой длины и диаметра). Рекомендации ERBP не содержат конкретных рекомендаций, относящихся к лечению АТФВ, однако подчеркивают необходимость мониторинга АВФ с целью своевременного выявления осложнений (в особенности – гемодинамически значимых стенозов). Необходимость тщательного мониторинга, а также активной хирургической тактики при высоком риске кровотечения отмечена и в KDOQI. Кроме того, в этих рекомендациях, так же как в рекомендациях ESVS, указано, что сама по себе АТФВ при отсутствии симптомов не является показанием для хирургического лечения.
Таким образом, показания к хирургическому лечению определяются наличием сопутствующих осложнений (или высоким риском их развития). Предложено множество способов лечения АТФВ: «открытые» операции – лигирование приносящего и отводящего сегментов «фистульной» вены (что равносильно разобщению АВФ), аневризморафия, удаление аневризматически измененного сегмента, протезирование синтетическим протезом или аутовеной и др., а также эндоваскулярные вмешательства – использование стент-графта, эмболизация вены и др. В силу того что сосудистый ресурс нативных вен, пригодных для формирования АВФ, у пациента ограничен, наиболее целесообразными считают операции, которые подразумевают сохранение функциональности АВФ, т.е. – сохранение функционального сегмента «фистульной» вены, пригодного и достаточного для проведения ГД.
В рекомендациях ESVS и ERBP отсутствуют указания о выборе метода лечения АТФВ. Авторы KDOQI считают целесообразным отдавать предпочтение «открытым» хирургическим вмешательствам, когда это возможно. Эндоваскулярные же вмешательства рассматриваются как альтернатива только при особых обстоятельствах.
Несмотря на то, что физикальные методы обследования обладают неплохой информативностью [14], авторы KDOQI рекомендуют не ограничиваться этим и применять ультразвуковое исследование: оценку артериовенозного анастомоза, просвета «фистульной» вены (для выявления стенозов и пристеночных тромбов без клинической манифестации), а также измерение скорости объемного кровотока по АВФ (Qa). Значение измерения Qa нельзя недооценивать. В настоящее время проблема сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом хорошо известна [22, 151, 195] и активно изучается не только в контексте сосудистого доступа для гемодиализа [82, 154, 176]. При этом кровоток по АВФ является наиболее легко управляемым фактором риска нежелательных кардиоваскулярных событий. Редукция кровотока по АВФ часто сопровождается быстрым значительным снижением клинических симптомов, улучшает качество жизни и по силе эффекта превышает возможности медикаментозной терапии в снижении рисков нежелательных кардиоваскулярных событий у большинства пациентов [9, 86, 151, 153, 160].
Спорным и наиболее интересным вопросом является необходимость превентивной коррекции АТФВ. При всей концептуальной привлекательности такого подхода польза от него не столь очевидна. Если аневризматически изменённая «фистульная» вена не грозит скорым разрывом и обильным кровотечением, а также обеспечивает возможность проведения ГД с приемлемыми характеристиками, то необходимость превентивной операции (например, при нарастающем стенозе или пристеночном тромбозе) может быть поставлена под сомнение.
Таким образом, целесообразность превентивных хирургических вмешательств не доказана, не определены показания для них, а также хирургическая тактика при различных вариантах поражения. Частота встречаемости изолированных стенозов АВФ и аневризматической трансформации фистульной вены не известна. Это и стало поводом для настоящего исследования.
Цель исследования – разработка тактики применения комплекса превентивных хирургических вмешательств при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа.
Задачи исследования:
1. На основе скринигового ретроспективного исследования оценить частоту возникновения различных вариантов дисфункции постоянного сосудистого доступа у пациентов на ГД.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты превентивных операций при изолированном стенозе различных отделов фистульных вен.
3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты превентивных операций при аневризматической трансформации фистульных вен.
4. Оценить влияние различных вариантов аневризморафии на объемную скорость кровотока по АВФ при аневризматической трансформации фистульной вены I типа.
5. Оценитьрезультатыразличныхвариантовпревентивныхоперацийпричастично и тотально тромбированных аневризмах (III и IV тип АТФВ соответственно).
Связь исследования с планом научных исследований, проводимых в институте.
Исследование проведено в рамках темы No55 «Разработка малоинвазивных
видеоэндоскопических методов в предупреждении и коррекции хирургических осложнений до и после трансплантации почки» из перечня тем научно исследовательских работ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на 2016 – 2020 гг. и темы No61 «Кардиоваскулярные осложнения хронической болезни почек (ХБП) и сосудистый доступ для диализа: кардиогемодинамический континиум» из перечня тем на 2020 – 2024 гг.
Научная новизна исследования.
На большой выборке пациентов изучена распространенность различных
вариантов дисфункции АВФ. Доказано, что существует связь между аневризматической трансформацией фистульной вены и стенотическим ее поражением. Кроме этого выявлена связь между первичной несостоятельностью и органическим поражением различных отделов АВФ в отдаленном послеоперационном периоде.
Проведена оценка эффективности превентивных хирургических вмешательств при изолированных стенозах различных отделов АВФ. Доказано, что превентивные операции позволяют улучшить результаты лечения при поражении функционального или проксимального сегмента фистульной вены, но не поражения ее юкстаанастомотического сегмента или протезовенозного анастомоза. Разработана операция при протяженном стенозе проксимального сегмента фистульной вены (патент РФ RU 271651 от 30.09.2019).
Проведена оценка результатов превентивных вмешательств при различных вариантах аневризматической трансформации фистульной вены. Обоснована эффективность и необходимость превентивной интервенции. Доказано, что во всех случаях, когда это возможно, следует отдать предпочтение реконструкциям без использования синтетических сосудистых протезов.
Впервые проведена оценка влияния аневризморафии на объемную скорость кровотока при аневризматической трансформации фистульной вены I типа и развитии гиперпотоковой АВФ. Доказано, что она способствует приведению фистульного кровотока к его оптимальным или субоптимальным значениям. Проведена оценка различных вариантов превентивных операций аневризматической трансформации III и IV типа. Доказано, что при АТФВ III не следует ограничиваться тромбэктомией, а дополнить ее аневризморафией. При АТФВ IV типа оптимальная превентивная операция, обеспечивающая наилучшие результаты лечения – это переключение или дренирование фистульного кровотока в другую систему вен.
Впервые был предложен алгоритм выбора хирургической тактики (превентивные операции / операции «по требованию») и типа хирургического вмешательства при изолированных стенозах различных отделов АВФ и различных вариантах аневризматической трансформации фистульной вены. Проведена оценка результатов внедрения предложенного алгоритма.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенный скрининг позволил обосновать необходимость послеоперационного наблюдения за пациентами, у которых была отмечена
первичная несостоятельность АВФ.
Совокупность проведенных исследований позволила обосновать
необходимость превентивных операций при различных органических поражениях периферических отделов АВФ. Полученные результаты не противоречат ранее опубликованному мета-анализу [152], но дополняют его.
Разработанный алгоритм позволяет улучшить результаты обеспечения сосудистым доступом пациентов, получающих лечение программным гемодиализом: повысить первичную и вторичную проходимость АВФ и снизить потребность в применении центральных венозных катетеров.
Методология и методы исследования
Работа представляет собой несколько связанных между собой исследований, соответствующих задачам и объединенных общей целью. Первый этап представляет собой поперечное обсервационное исследование (cross-sectional observational study), в которое было включено 1865 пациентов. Это позволило оценить частоту различных вариантов дисфункции АВФ и их связь с первичной несостоятельностью.
Во второй этап, ретроспективный анализ (ретроспективное когортное исследование) результатов лечения пациентов с изолированными стенозами и АТФВ, было включено 338 пациентов (197 – АТФВ, 141 – изолированные стенозы АВФ). Это позволило систематизировать операции и предложить оптимальную тактику их применения.
В проспективный анализ (проспективное нерандомизированное когортное исследование) было включено 85 пациентов (74 с АТФВ и 11 – без АТФВ). Это позволило определить оптимальные варианты превентивных хирургических вмешательств.
В результате обобщения полученных результатов были сформулированы алгоритмы применения превентивных хирургических вмешательств при изолированных стенозах различных отделов АВФ и различных вариантах АТФВ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Превентивные хирургические вмешательства позволяют улучшить результаты обеспечения сосудистым доступом пациентов, получающих лечение программным гемодиализом: повысить первичную и вторичную проходимость
АВФ и снизить потребность в использовании ЦВК.
2. Хирургическая тактика при аневризматической трансформации
определяется типом поражения: при I, II или III типе поражения целесообразно выполнить аневризморафию, которую дополняют пластикой стеноза в случае необходимости. При IV типе поражения целесообразно отдать предпочтение частичному дренированию или полному переключению фистульного кровотока в другую систему вен (как правило – v. basilica или v. brachialis).
3.Во всех случаях, когда это возможно, следует отдать предпочтение реконструктивным операциям с использованием нативных вен, поскольку такой вариант вмешательств обеспечивает лучшие результаты по сравнению с использованием синтетических сосудистых протезов.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов определяется формированием репрезентативной выборки достаточного объема, составлением дизайна исследования, позволяющим решить поставленные задачи, а также, применением методов статистической обработки данных, позволяющих обосновать научные положения.
Результаты работы доложены на крупных профильных конференциях в Росси и за рубежом:
 55th European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association Congress (2018 год, г. Копенгаген, Дания),
 Нефрологические и хирургические проблемы трансплантации почки и диализа (2018 год, г. Домодедово),
 11th Congress of the Vascular Access Society (2019 год, г. Роттердам, Нидерланды)
 56th European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association
Congress (2019 год, г. Будапешт, Венгрия),
 Нефрологические и хирургические проблемы трансплантации почки и диализа
(2019 год, г. Москва),
 Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии (2019 год,
г. Москва),
 57th European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association
Congress (2020 год, г. Милан, Италия),
 Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии (2020 год,
г. Москва),
Апробация диссертации проведена на совместном заседании секции
«Хирургия» Учёного совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения трансплантации почки и кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол No 1 от 10 февраля 2021 года).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены автором в практическую деятельность хирургического отделения трансплантации почки ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения ГБУЗ МО «Щелковская областная больница», отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «ГВВ No 2 ДЗМ» (Госпиталь для ветеранов войн No2), отделения гемодиализа и клинической трансфузиологии ГБУЗ МО «ДЦГБ» (центральная городская больница, Долгопрудный). По теме диссертации издано два учебных пособия.
Личный вклад соискателя
Определение цели и задач, разработка методологических подходов и дизайна исследования, а также статистическая обработка полученных данных проведена соискателем совместно с научным консультантом – доктором медицинских наук, доцентом А.Б. Зулькарнаевым.
Все публикации были написаны соискателем. Соавторы публикаций оказывали методическую и консультативную помощь, содействовали в подборе пациентов и оформлении работы. Анализ и обобщение полученных результатов, а также написание всех разделов работы выполнены лично соискателем. Выносимые на защиту научные положения, выводы диссертации и практические рекомендации являются результатом самостоятельной работы автора.
Автор принимал непосредственное участие в лечебной и консультативной работе. Автор участвовал в 107 операциях у 78 пациентов. Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 5 статей, индексируемых в Scopus и/или Web of Science, 1 статья в отечественном журнале из перечня рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук (по специальности «14.01.26 (3.1.15) – сердечно- сосудистая хирургия» согласно Высшей аттестационной комиссии при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации), два учебных пособия, 7 тезисов, опубликованных в отечественных журналах, и 8 тезисов – за рубежом. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на крупных иностранных и всероссийских конференциях. Получен патент на изобретение (патент РФ RU 271651 от 30.09.2019).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 рисунком (или фотографией), содержит 4 таблицы; состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, а также главы, где представлены результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка сокращений и списка литературы, содержащего 202 источника, из них 6 отечественных и 196 иностранных авторов.