Применение электромагнитных волн инфракрасного диапазона с терагерцевой модуляцией у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Материал и методы исследования. Основой выполненной
работыявилосьпроспективноепростоеоткрытое
рандомизированноеплацебо-контролируемоеисследование,
проводившееся на кафедре физиотерапии и медицинской
реабилитации СЗГМУ им. И.И. Мечникова и на базе СПб ГБУЗ
«Городская больница № 38 имени Н.А. Семашко» в период с 2016 по
2018 годы. Проведение исследования одобрено Локальным
Этическим комитетом ГБОУ СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России (протокол № 11 от 18.11.2015). От всех
пациентов, включенных в исследование, было получено
добровольное информированное согласие.
Объектом научного исследования являлись 112 пациентов в
остром периоде ИИ атеротромботического подтипа (согласно
международным критериям TOAST, МКБ-10 I63). Средний возраст
59 (52,7%) мужчин и 53 (43,7%) женщин составил 67,3±1,2 года.
Исследуемые пациенты были рандомизированы на 3 группы при
помощи датчика случайных чисел.
Основная группа (n=38) – получала электромагнитные волны
инфракрасного диапазона с ТГц модуляцией на проекцию очага ИИ
в дополнение к стандартной медикаментозной терапии. Контрольная
группа (n=37) – получала только стандартную медикаментозную
терапию. Группа плацебо (n=37) – получала имитацию применения
электромагнитных волн инфракрасного диапазона с ТГц модуляцией
на проекцию очага ИИ в дополнение к стандартной
медикаментозной терапии.
Представители групп исследования были стандартизированы
по полу, возрасту, тяжести общего состояния, выраженности
неврологического дефицита, уровню бытовой адаптации,
психоэмоциональногосостояния,проводимойстандартной
медикаментозной терапии (принцип matched-controled).
Критериивключенияпациентоввисследование:
подтвержденный с помощью спиральной компьютерной томографии
ишемический инсульт (МКБ-10 I63), атеротромботический подтип,
давность от момента его развития – острый период, с 3 по 13 сутки
от начала заболевания, возраст пациентов от 55 до 75 лет, стабильное
тяжелое и средне-тяжелое состояние, отсутствие противопоказаний
к физиотерапии, наличие письменного информированного согласия
пациента. Критериями невключения пациентов в исследование
служили: подтвержденный данными спиральной компьютерной
томографии геморрагический инсульт или геморрагическая
трансформацияишемическогоочага,состояниепосле
тромболитической терапии, объем инфаркта мозга более ½
территории СМА, наличие постоянного кардиостимулятора,
металлическихвнутричерепныхимплантовпосле
нейрохирургических вмешательств, объемные образования мозга и
его оболочек, эпилепсия, судорожный синдром, наличие
противопоказаний для проведения физиотерапии, отказ подписать
информированное согласие. Критерии исключения: добровольный
отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе,
неспособность или нежелание следовать протоколу исследования,
развитие тяжелых побочных реакций или тяжелых состояний, не
связанных с лечением и требующих прекращения терапии, развитие
в процессе исследования любого из критериев невключения.
В соответствии с задачами исследования, обследование
пациентов состояло из оценки клинико-неврологического статуса,
оценки степени тяжести инсульта по шкале NIHSS; оценки
выраженности нарушения трудоспособности и зависимости от
посторонней помощи по шкале Рэнкин; оценки повседневной
активности по индексу мобильности Ривермид; анализа уровня
когнитивных расстройств по шкале MMSE, психоэмоционального
статуса по шкале тревоги и депрессии HADS. Важным компонентом
настоящей работы являлся анализ церебрального кровотока при
помощи дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов
(ДСБЦА). Нейровизуализационную диагностику осуществляли на
мультиспиральном 16-срезовом компьютерном томографе.
Исследование включало в себя три контрольных осмотра.
Оценкуисходныхданныхпроводилидоначала
физиотерапевтического лечения. Непосредственные результаты
оценивались через 15 дней, отдаленные результаты анализировались
через 3 месяца дней после окончания курса физиотерапевтического
лечения.
Методы лечения
Стандартная медикаментозная терапия. В соответствии с
клиническими рекомендациями и стандартом медицинской помощи
(Приказ Министерства здравоохранения РФ №1740н от 29.12.2012 г.
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской
помощи при инфаркте мозга») всем пациентам в остром периоде ИИ
неукоснительно проводилась базисная медикаментозная терапия,
которая заключалась в коррекции основных жизненно важных
функций. Кардиальная поддержка заключалась в поддержании
оптимального артериального давления (АД), частоты сердечных
сокращений, коррекции нарушения ритма. Применялся ингибитор
АПФ (каптоприл 25 мг), блокатор рецепторов ангиотензина II
(лозартан 50 мг в сутки), а также бета-блокатор (пропранолол 40 мг
внутрь).Пациентыссахарнымдиабетомполучали
сахароснижающую терапию в индивидуально подобранных
дозировках. Для коррекции водно-электролитных нарушений,
поддержания нормоволемии и адекватной мозговой перфузии
проводилась внутривенная инфузия полиионных растворов.
Всепациентыполучалитакжеспецифическую
медикаментозную терапию. С первых суток назначался
тромбоцитарный антиагрегант (кардиомагнил) в дозе 300 мг/сут с
последующим снижением до 75 мг/сут. Гиполипидемическая
терапия проводилась пероральным приемом аторвастатина от 40 до
80 мг в сутки. Нейропротекторная терапия применялась в самые
ранние сроки для снижения выраженности деструктивных процессов
в мозговой ткани. При поступлении пациента с ИИ сразу
проводилась внутривенная капельная инфузия 25% раствора
сульфата магния в суточной дозе до 20 мл под контролем АД.
Низкомолекулярные нейропептиды (церебролизин) вводились
внутривенно капельно 30 мл в сутки в течение 10 дней. Глицин в
суточной дозе 1000 мг назначался сублингвально на весь период
лечения. Мексидол использовался в качестве антигипоксанта и
антиоксиданта внутривенно капельным введением 300 мг в сутки в
течение 10 дней с последующим переходом на пероральный прием
125 мг 3 раза в день.
Немедикаментозные методы лечения. Диетотерапия
проводилась в соответствии со стандартом медицинской помощи
при ИИ. Назначался стол №12. Лечебная физическая культура
проводилась дозированно, начиная с первых часов пребывания в
отделении.
Физиотерапевтическое лечение. Пациентам основной
группы (n=38) в дополнение к стандартной медикаментозной
терапии на третьи сутки от начала заболевания при нормализации
гемодинамических показателей проводили в положении «лежа»
физиотерапевтическое лечение с помощью аппарата «ИК-Диполь».
Транскраниально воздействовали на волосистую часть головы,
проекцию очага ишемического инсульта, широкополосным
инфракрасным излучением с диапазоном длин волн от 1 до 56 мкм,
модулированным терагерцевым излучением от 40 до 3,5 ТГц во всем
спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4
мВт/см2, интегральной мощностью излучения от 9 до 54 мВт.
Диаметр излучателя рефлектора 9 см. Методика контактная,
стабильная. Время экспозиции 22,5 мин. Курс лечения 10 процедур,
проводимых по 1 процедуре ежедневно.
В группе «плацебо» (n=37) физиотерапевтическое лечение
проводилось при выключенном аппарате, который не был включен в
сеть и находился в изголовье кровати пациента.
Статистическая обработка результатов исследования.
Применялась программная система «STATISTICA for Windows 10».
Частотные и качественные параметры сравнивались по критерию 2.
Сравнение двух независимых выборок проводилось по критерию
Манна-Уитни, оценка динамики показателей выполнялась
критерием Вилкоксона. Различия считали достоверными при p˂0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Среди 112 пациентов, включенных в исследование, было 59
(52,7%) мужчин и 53 (47,3%) женщины. Средний возраст
исследуемых был 67,3±7,2 года. Анализ данных по возрасту показал,
что наибольшее количество случаев ИИ отмечалось в возрасте от 65
до 69 лет и от 70 до 75 лет (в основной группе 34,2% и 28,9%, в
контрольной группе 29,7% и 24,3%, в группе плацебо 24,3% и 32,4%
соответственно).
Из сопутствующей патологии у пациентов наиболее часто
встречались гипертоническая болезнь (97,3%), ишемическая болезнь
сердца (83,9%) и церебральный атеросклероз (74,1%), либо их
сочетание (у 82 человек, 73,2% случаев), которые являются
основными этиопатогенетическими факторами риска возникновения
атеротромботического подтипа ИИ. В качестве отягчающего
фактора выступал сахарный диабет (57,1%).
При клиническом обследовании пациентов исходно
выявлено преобладание симптоматики с двигательными (100%
случаев) и чувствительными (64,3%) расстройствами на фоне общей
слабости (100%). Среди основных жалоб также исходно выделялись
психоэмоциональные расстройства в виде раздражительности и
тревоги в 60,7% случаев. Пациенты демонстрировали снижение
памяти, концентрации и внимания. Расстройства сна определялись у
50,9% обследованных больны
При нейрофункциональном исследовании в общей группе
пациентов исходно выявлен ИИ тяжелой степени (15,2±0,2 балла).
Отмечалось значительное снижение повседневных активностей с
выраженными нарушениями жизнедеятельности, и зависимостью от
посторонней помощи (по шкале Рэнкин в среднем 4,6±0,1 балла и по
шкале Ривермид 2,4±0,1 балла). Когнитивные расстройства в виде
деменции легкой степени (по шкале MMSE 22,3±0,3 балла)
сопровождались клинически выраженными тревогой и депрессией
(по шкале HADS 16,3±1,1 и 19,3±1,4 баллов соответственно). При
ДСБЦА исходная линейная скорость кровотока (ЛСК) была снижена
в среднем до 34,3±3,2 см/с за счет снижения ЛСК во внутренней
сонной артерии на стороне пораженного полушария.
При межгрупповом сравнении исходных данных значимых
различий по возрасту, основным клиническим проявлениям и
нейрофункциональным показателям не было выявлено (р˃0,05 ).
При анализе данных клинического обследования на 15-й день
после лечения обращают на себя внимание более высокие показатели
восстановлениядвигательных,чувствительных,и
психоэмоциональныхнарушений,значительноеснижение
выраженности общей слабости, нарушений сна и головной боли у
пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой, и
группой плацебо (Таблица 1).
При анализе выраженности неврологического дефицита по
шкале NIHSS исходные показатели соответствовали тяжелой
степени инсульта во всех группах исследования (средний балл
15,2±0,2). После лечения определен регресс до легкой степени
тяжести инсульта в основной группе (3,2±0,1 баллов, р<0,05 по критерию Вилкоксона), в контрольной группе (4,6±0,1 баллов, р<0,05) и в группе плацебо (4,4±0,1 баллов, р<0,05). Причем в основной группе с применением транскраниальной физиотерапии этот показатель был статистически значимее (р<0,05 по критерию Манна-Уитни). Результаты восстановления функциональных последствий инсульта показали, что в основной группе отмечалась статистически значимая динамика улучшения показателей повседневной активности в виде высокой степени восстановления до уровня самообслуживания и независимости от посторонних до 1.8±0.1 баллов по шкале Рэнкин и 11.5±0.2 по шкале Ривермид (р<0,05) (Таблица 2). Таблица 1 - Динамика основных клинических симптомов Всего n=112 Основная группаКонтрольнаяГруппа плацебо Показательn=38группа n=37n=37 n%n%n% Общая слабость До лечения381003710037100 После лечения25,3*#+616,2*513,5* Головная боль До лечения923,61027821,6 После лечения00*#+38,1*38,1* Через 3 месяца00#+25,4*25,4* Головокружение До лечения1128,9924,31232,4 После лечения410,5*616,2718,9 Через 3 месяца25,2*#+410,8*513,5 Нарушение сна До лечения19501848,62054 После лечения718,4*#+1232,41335,1 Через 3 месяца410,5*#+821,6*924,3* Двигательные нарушения До лечения381003710037100 После лечения2771,1*#+3389,23491,9 Через 3 месяца1745,9*#+3081,12978,4 Чувствительные нарушения До лечения2360,52464,82567,5 После лечения821,1*1335,1*1232,4* Через 3 месяца513,2*924,3*821,6* Нарушения координации До лечения718,4821,6718,9 После лечения513,2616,2513,5 Раздражительность До лечения2360,52259,42362,1 После лечения37,9*#+1129,7*924,3* Через 3 месяца25,3*#+821,6718,9 Примечание: данные представлены в виде частот; * – статистически значимые различия по сравнению с результатами непосредственно после курса лечения по критерию χ² (р<0,05); # – различия с контрольной группой по критерию Манна- Уитни (p<0,05); + – различия с группой плацебо по критерию Манна-Уитни (p<0,05) Таблица 2 – Динамика нейрофункциональных показателей Баллы,ОсновнаяКонтрольнаяГруппа (М±m)группа n=38группа n=37 плацебо n=37 Шкала Рэнкин До лечения4,7±0,14,6±0,14,5±0,1 После лечения1,8±0,1*#+3,1±0,1*2,9±0,1* Шкала Ривермид До лечения2,4±0,12,5±0,12,4±0,1 После лечения11,5±0,2*#+7,9±0,2*8,1±0,2* Через 3 месяца14,1±0,2*#+10,1±0,2*10,1±0,2* Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с исходными результатами по критерию Вилкоксона (р<0.05); # – различия с контрольной группой по критерию Манна-Уитни (p<0,05); + – различия с группой плацебо по критерию Манна-Уитни (p<0,05) Исходное выраженное нарушение жизнедеятельности пациентов с их зависимостью от посторонней помощи регрессировали в динамике после курса проведенного лечения до умеренных значений в контрольной группе и группе «плацебо» до 3,1±0.1 и 2.9±0.1 баллов по шкале Рэнкин соответственно, а также до 7,9±0.1 и 8.1 ±0.1 по шкале Ривермид соответственно. Пациенты обеих групп после лечения достигли возможности передвигаться по ровной поверхности с поддержкой, но нуждались в посторонней помощи при выполнении более сложных действий При анализе когнитивного функционирования выявлено достоверное увеличение числа пациентов с полным регрессом когнитивного дефицита в основной группе (28,2±0,5 баллов по шкале MMSE, р<0,05) по сравнению с группами контроля и плацебо, в которых наблюдались преддементные расстройства у пациентов по окончании курса лечения (24,6±0.5 и 24,9±0.5 баллов по MMSE соответственно) (Таблица 3). Все больные при поступлении указывали на наличие тревоги, снижения настроения и интереса к окружающему, что свидетельствовало о наличии депрессивного компонента. Исходные средние данные по шкале HADS у больных трех групп оказались сопоставимы, средний балл составил 16,3±1,3 и 19,3±1,4 баллов уровня тревоги и депрессии соответственно. После курса лечения отмечалось достоверное снижение уровня тревожности и депрессии до субклинических значений в основной группе до 9,4±1,1 (р<0,05) по шкале тревоги и 12,3±0,7 баллов (р<0,05) по шкале депрессии. В группах сравнения также наблюдалась положительная динамика, но была достоверно ниже, чем у больных основной группы, и сохранялась на уровне клинических расстройств. Таблица 3 – Динамика показателей после курса лечения Баллы,ОсновнаяКонтрольнаяГруппа (М±m)группа n=38группа n=37плацебо n=37 Шкала MMSE До лечения22,3±0,322,3±0,322,4±0,2 После лечения28,2±0,5* #+ 24,6±0,524,9±0,5 Шкала HADS (тревога) До лечения2,4±0,12,5±0,12,4±0,1 После лечения11,5±0,2* #+ 7,9±0,2*8,1±0,2* Шкала HADS (депрессия) До лечения19,3±1,419,4±1,419,2±1,4 После лечения12,3±0,7* #+ 15,4±0,615,6±1,7 ЛСК по ВСА (см/с) До лечения34,3±3,334,3±3,134,2±3,2 После лечения58,1±2,6* #+ 49,1±2,9*49,5±2,8* Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с исходными результатами по критерию Вилкоксона (р<0.05); # – различия с контрольной группой по критерию Манна-Уитни (p<0,05); + – различия с группой плацебо по критерию Манна-Уитни (p<0,05) Исходные значения скорости кровотока во внутренней сонной артерии (ВСА) были снижены на стороне пораженного полушария до 34,3±3,2 см/с. После лечения в основной группе отмечена нормализация скорости кровотока во внутренней сонной артерии на стороне очага и составила 58,1±2,6 см/с, что достоверно выше, чем в группах сравнения (р<0,05). Через 3 месяца после лечения выявлено статистически значимое различие показателей субъективной оценки состояния здоровья пациентов с ИИ. Улучшение самочувствия существенно преобладало в основной группе и отмечалось у 81,6% пациентов (р<0,05 по критерию χ²), по сравнению с контрольной группой (64,9%) и с группой плацебо (62,2%). Отмечена стойкая положительнаядинамикавосстановленияпоследствий перенесенного инсульта в отдаленном периоде у пациентов основной группы, что проявляется в достоверно значимом снижении головной боли и головокружения в 50,5%, нарушений сна в 42,9%, регрессу двигательных нарушений в 35,4%, чувствительных расстройств в 37,4%, снижении тревоги и раздражительности в 32,9% случаев , а также сохранению достигнутых на госпитальном этапе навыков повседневной активности и достоверному повышению индекса мобильности Ривермид до 14,1±0,2 баллов, что привело к улучшению качества жизни пациентов, их дальнейшей бытовой и социальной адаптации. Таким образом, в результате проведенного исследования разработана новая эффективная методика лечения пациентов в острый период ИИ, способствующая выраженному улучшению клинического течения заболевания, стойкой положительной динамике восстановления последствий перенесенного инсульта в отдаленном периоде, сохранению достигнутых на госпитальном этапе навыков повседневной активности, что приводит к улучшению качества жизни пациентов, их дальнейшей бытовой и социальной адаптации. Перспективыдальнейшейразработкитемы исследования. Полученные результаты могут служить основанием для изучения возможности применения инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией у пациентов с кардиоэмболическим инсультом, в том числе, после тромболитической терапии, а также оптимизировать методику и расширить перечень показаний к ее применению. Кроме того, представляет интерес изучение эффективности транскраниального воздействия инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией у постинсультных пациентов на втором этапе реабилитации. ВЫВОДЫ 1. Применение электромагнитных волн инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией на проекцию очага ишемического инсульта в остром периоде приводит к выраженному улучшению клинического течения заболевания, проявляющееся в существенном снижении выраженности головной боли в 100% случаев, общей слабости в 94,7%, головокружения в 63,6%, нарушений сна в 63,2%, двигательных нарушений в 28,9%, нарушений чувствительности у 65,1%, раздражительности в 86,9% случаев, а также способствует достоверно значимому снижению выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS до легкой степени (3,2±0,1баллов), повышению трудоспособности и повседневной активности до уровня самообслуживания и независимости от посторонней помощи по шкале Рэнкин до 1,8±0,1 баллов (р<0,05), по шкале мобильности Ривермид до 11,5±0,2 баллов (р<0,05). 2.Комплексное лечение с применением электромагнитных волн инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией на проекцию очага ишемического инсульта в остром периоде достоверно улучшает когнитивное функционирование на 20,9% (до 28,2±0,5 баллов по шкале ММSE), оказывает существенное положительное влияние на психоэмоциональный статус, что выражается в снижении уровня тревоги и депрессии на 42,3% (до 9,4±1,1 баллов) и 36,3% (до 12,3±0,7 баллов) соответственно, а также приводит к достоверно значимому увеличению показателя линейной скорости кровотока во внутренней сонной артерии на стороне ишемического очага в среднем на 40,9%. 3.Включение в комплексное лечение электромагнитных волн инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией на проекцию очага ишемического инсульта в остром периоде существенно превосходитэффективностьприменениястандартной медикаментозной терапии и плацебо по степени выраженности клинического течения заболевания, выраженности неврологического дефицита на 9,5% и 8,4% (по шкале NIHSS), показателей трудоспособности и повседневной активности на 29,1% и на 26,2% по шкале Рэнкин и 10,7% и 8,8% шкале мобильности Ривермид, когнитивного функционирования на 11,6% и на 10,9% (по шкале ММSE), уровня тревоги на 20,1% и 20,8% и депрессии на 15,7% и на 17,5% (по шкале HADS), а также показателям линейной скорости кровотока на 10,8% и 10,0% в брахиоцефальных сосудах на стороне поражения соответственно. 4.Применение электромагнитных волн инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией на проекцию очага ишемического инсульта в остром периоде способствует стойкой положительной динамике восстановления последствий перенесенного инсульта в отдаленном периоде (через 3 мес.), что проявляется в достоверно значимом улучшении самочувствия в 81,6% случаев, снижении головной боли и головокружения в 50,5%, нарушений сна в 42,9%, регрессу двигательных нарушений в 35,4%, чувствительных расстройств в 37,4%, снижении тревоги и раздражительности в 32,9% случаев, а также способствует сохранению достигнутых на госпитальном этапе навыков повседневной активности и достоверно повышает индекс мобильности Ривермид до 14,1±0,2 баллов, что приводит к улучшению качества жизни пациентов, их дальнейшей бытовой и социальной адаптации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для совершенствования лечебных и реабилитационных мероприятий в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта рекомендуется включение в комплексное лечение электромагнитных волн инфракрасного излучения с терагерцевой модуляцией на проекцию очага ИИ в остром периоде. Методика рекомендована пациентам в остром периоде атеротромботического ИИ, начиная с третьих суток заболевания. Противопоказаниями к назначению данной методики являются: наличие общих противопоказаний к применению физических факторов, состояние после тромболитической терапии, геморрагическая трансформация ишемического очага, объем инфаркта мозга более ½ территории средней мозговой артерии, наличиепостоянногокардиостимулятора,металлических внутричерепныхимплантовпосленейрохирургических вмешательств, объемные образования мозга и его оболочек, эпилепсия, судорожный синдром. Описание проведения методики: в положении пациента лежа на спине при помощи аппарата «ИК-Диполь» (ООО «Дипольные структуры»,г.Санкт-Петербург,Россия)проводится транскраниальное воздействие на волосистую часть головы, проекцию очага ишемического инсульта, широкополосным инфракрасным излучением с диапазоном длин волн от 1 до 56 мкм, модулированным терагерцевым излучением от 40 до 3.5 ТГц во всем спектре излучения, плотностью интенсивности излучения 2,4 мВт/см2, интегральной мощностью излучения 9 – 54 мВт, и при расположении излучателя с рефлектором, диаметр которого - 9 см, на расстоянии 1 см от поверхности зоны проекций очаговых поражений головного мозга, по контактной, стабильной методике со временем экспозиции 22,5 мин, курсом лечения 10 процедур, проводимых по 1 процедуре ежедневно. Рекомендована к применению в практической работе врачей физиотерапевтов, специалистов по медицинской реабилитации в стационарахиреабилитационныхцентрах,оснащенных физиотерапевтическим оборудованием.