Прогнозирование преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности

Материалы и методы исследования
Набор материала проводился в период с 2017 по 2019 год на базах государственного
бюджетного учреждения здравоохранения «Областной перинатальный центр» и
государственного автономного учреждения здравоохранения Ордена Знак Почета
«Городская клиническая больница №8» города Челябинска. Критерии включения в
исследование: диспансерное наблюдение беременной в женской консультации, наличие
результатов трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в 1 и 2 триместре,
добровольное медицинское согласие пациентки на обследование. Критерии исключения из
исследования: многоплодная и индуцированная беременность; наличие инфекционных и
аутоиммунных заболеваний и соматической патологии в стадии декомпенсации.
В проспективное сравнительное когортное исследование вошли 174 женщины,
взятые методом сплошной выборки на сроках гестации 14-28 недель. Исследование
состояло из двух разделов (Рисунок 1). В первом разделе для идентификации и
стратификации факторов риска развития ИЦН, определения частоты и структуры
генитальной инфекции у беременных с ИЦН, всех обследованных женщин разделили на
три группы: 1 группу составили 100 беременных с ИЦН; во 2 группу вошли 54 беременных
без ИЦН; в контрольную группу – 20 женщин с нормальной беременностью. Для изучения
клинико-анамнестических особенностей, изменений факторов врожденного иммунитета в
цервикальной слизи, течения и исходов беременности у женщин с ИЦН в зависимости от
наличия инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта, 1 группа была
разделена на 1а группу, состоящую из 72 пациенток с ИЦН и наличием
цервиковагинальных инфекций, и 1б группу – из 28 беременных с ИЦН и нормоценозом
влагалища. Во 2 разделе исследования, посвященного определению клинико-лабораторных
и иммунологических предикторов преждевременных родов у женщин с ИЦН, 100
беременных 1 группы разделили на пациенток с преждевременными (основная группа,
n=53) и своевременными родами (группа сравнения, n=57).

Беременные женщины
N=174

1а группа
ИЦН + ЦВИКонтрольная
n=721 группа2 группагруппа
Беременные сБеременные безЖенщины с
ИЦНИЦНнормальной
1б группаn=100n=54беременностью
ИЦНn=20
n=28

Основная группаГруппа сравнения
ПреждевременныеСвоевременные
родыроды
n=53n=53

Рисунок 1 – Дизайн исследования
Пациентки наблюдались в женской консультации и были обследованы согласно
действующему на тот период Приказу Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 01.11.2012 г. №572н «Об утверждении порядка
оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением
использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Кроме этого, беременным
проведено дополнительное физикальное, клинико-лабораторное, иммунологическое,
морфологическое и инструментальное обследование, которое выполнялось в лабораториях
государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной перинатальный
центр», государственного автономного учреждения здравоохранения Ордена Знак Почета
«Городская клиническая больница №8», государственного автономного учреждения
здравоохранения «Городская клиническая больница №11» города Челябинска,
государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное
патологоанатомическое бюро» и НИИ Иммунологии федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации. Беременным 1 группы дополнительное обследование проводилось в сроках
манифестации ИЦН.
Физикальное обследование включало в себя определение массо-ростовых
параметров, осмотр кожных покровов, выявление врожденных или приобретенных
аномалий скелета, визуальная оценка состояния вен нижних конечностей и наличия отеков.
Для диагностики и оценки степени тяжести недифференцированной соединительнотканной
дисплазии (нДСТ) использовалась шкала Грачевой О.Н. (Патент на изобретение РФ №
2558987РоссийскаяФедерация.Способдиагностикистепенитяжести
недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин репродуктивного
возраста : №2014116029/14 : заявл. 21.04.2014: опубл. 10.08.2015 / Грачева О.Н.).
Лабораторное обследование включало общий (клинический) анализ крови с
использованием гематологических анализаторов Sysmex XS-800i, Sysmex XT-2000i,
Sysmex XE-2100 (Япония) и определение уровня С-реактивного белка плазмы крови
иммунотурбидиметрическим высокочувствительным методом с нижним пределом
обнаружения – 0,1 мг/л.
Диагностика инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта
основывалась на данных гинекологического осмотра, микроскопического и молекулярно-
биологического исследования. ПЦР-диагностика материала из цервикального канала
проводилась с использованием наборов реагентов «Проба НК» и «Фемофлор-16» фирмы
«ДНК-Технология» (Россия) на приборе IQ5 Multicolor Real-Time PCR Detection System
(США). Кроме выявления инфекционных процессов слизистой влагалища и шейки матки
беременным проводилась диагностика внутриматочной инфекции на основании балльной
шкалы, предложенной Долгушиной В.Ф., Курносенко И.В. (Долгушина В.Ф., Курносенко
И.В., Долгушин И.И., Лебедева Ю.В. Клинико-иммунологические критерии
внутриматочной инфекции. Акушерство и гинекология. 2017. №1. С. 40-45).
Иммунологическое исследование включало определение в цервикальной слизи
общего количества лейкоцитов, показателей функциональной активности и
жизнеспособности нейтрофилов – фагоцитоз, внутриклеточная кислород зависимая
бактерицидность в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест),
лизосомальная активность, живые и мертвые клетки, нейтрофильные внеклеточные
ловушки (НВЛ), апоптоз. Методом иммуноферментного анализа в эндоцервикальном
секрете определяли уровни макрофагального белка воспаления-1β (MIP-1β), BOX1-белка
группы протеинов высокой мобильности (HMGB1) и матриксной металлопротеиназы-8
(MMP-8). Исследование проводилось на сертифицированном оборудовании анализатором
«Personal Lab» (Италия).
Морфологическое исследование последа выполнялось методом световой
микроскопии 8 образцов, полученных из пуповины, плодных оболочек, ворсин хориона,
базальной и децидуальной пластин. Полученные фрагменты плаценты фиксировали в 10%
растворе нейтрального формалина. Фиксированный материал промывали, обезжиривали и
обезвоживали, заливали в парафин по общепринятой методике. С парафиновых блоков
делали плоскопараллельные срезы толщиной 5 мкм на санном микротоме. Тканевые срезы
для проведения обзорной световой микроскопии окрашивались гематоксилином и эозином.
Микроскопическое исследование пуповины проводилось последовательно – пуповинные
артерии и вена, ячейки и щели вартонова студня и амниотический эпителий. Также
рассматривались оба ролла оболочек: амниотический эпителий, соединительная ткань
амниона, амниохориальное пространство и все слои компактного слоя. Микроскопия
хориальной пластины включала осмотр амниотического эпителия, соединительнотканной
основы, толстостенных сосудов, фибриноида Ланганса, субхориального пространства,
ворсин и межворсинчатого пространства. Затем осматривались децидуальные клетки
базальной пластины и отходящие от нее децидуальные перегородки с вкраплениями
промежуточного одноядерного и многоядерного промежуточного трофобласта;
щелевидные железы эндометрия; слой фибриноида Нитабух и Рора. Одновременно с
пластинами оценивалась дифференцировка ворсин и межворсинчатое пространство.
Заключениегистологическогоисследованияосновывалосьнавыявлении
общепатологических процессов в плаценте: воспаление, расстройство кровообращения,
нарушение адаптации. Особое внимание было уделено оценке воспалительно-клеточной
инфильтрации в различных структурах плаценты: хориальной пластинке, базальной и
париетальной децидуальных оболочках, амнионе, строме ворсин, сосудах пуповины.
Трансвагинальная цервикометрия, эхографическое исследование плода и
допплерометрияматочно-плацентарно-плодовогокровотокапроводиласьна
ультразвуковых сканерах GE Voluson S8 (Корея), Mindray DC-8 (Китай), Samsung HS60
(Корея).
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета
прикладных компьютерных программ Microsoft Excel (2016) и IBM SPSS Statistics (версия
19.0) с использованием рекомендуемых статистических методик. Во всех случаях
использовались двусторонние варианты критериев. Для всех видов анализа статистически
значимыми считали различия при уровне значимости р <0,05. Для устранения эффекта множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Результаты исследования и их обсуждение С целью идентификации и стратификации факторов риска развития ИЦН был проведен анализ данных анамнеза, соматического статуса и осложнений беременности у 100 пациенток с ИЦН и 54 – без ИЦН. Установлено, что наиболее значимой детерминантой ИЦН является нДСТ (ОР=3,85; 95% ДИ=2,33-6,37; p<0,001). Другими факторами риска, для которых получено значение относительного риска (ОР) развития ИЦН «более 1,5», были: «ИЦН в анамнезе» (ОР=1,70; 95% ДИ=1,47-1,96; p<0,001), «поздний выкидыш в анамнезе» (ОР=1,63; 95% ДИ=1,4-1,86; p=0,004), «два и более случая позднего выкидыша и/или преждевременных родов в анамнезе» (ОР=1,61; 95% ДИ=1,41-1,83; p=0,011), «угрожающий выкидыш в 1 триместре» (ОР=1,61; 95% ДИ=1,3-1,98; p<0,001), «цервиковагинальные инфекции» (ОР=1,60; 95% ДИ=1,19-2,14; p<0,001), «длина шейки матки в 1 триместре менее 36 мм» (ОР=1,60; 95% ДИ=1,32-1,94; p<0,001), «преждевременный разрыв плодных оболочек до 32 недель гестации в анамнезе» (ОР=1,59; 95% ДИ=1,4-1,8; p=0,033), «неразвивающаяся беременность в анамнезе» (ОР=1,54; 95% ДИ=1,28-1,84; p=0,008) и «выкидыш в 1 триместре в анамнезе» (ОР=1,52; 95% ДИ=1,25-1,85; p<0,001). Учитывая, что из всех идентифицированных предикторов преждевременного ремоделирования шейки матки цервиковагинальные инфекции и нДСТ рассматриваются в современным акушерстве как патогенетические факторы, они были выбраны для изучения взаимного их влияния на частоту ИЦН (Таблица 1). Установлено, что наличие цервиковагинальных инфекций у беременных с нДСТ достоверно увеличивает частоту ИЦН с 72,7% до 94,1%. Также обнаружено, что ИЦН может возникать у 22,6% женщин без нДСТ, а наличие инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта во время беременности может быть самостоятельным фактором риска ИЦН, повышающим частоту данной патологии с 11,8% до 42,1%. Таблица 1 – Частота ИЦН в зависимости от наличия цервиковагинальных инфекций и нДСТ или их сочетания Наличие нДСТОтсутствие нДСТ ПоказательЦВИ+ЦВИ–ЦВИ+ЦВИ– pp (n=68)(n=33)(n=19)(n=34) Доля пациентов с94,1%72,7%42,1%11,8% 0,0030,011 ИЦН(64)(24)(8)(4) Для изучения независимого влияния цервиковагинальных инфекций и нДСТ на риск ИЦН был проведен двухфакторный дисперсионный анализ, где зависимой переменной было выбрано наличие или отсутствие ИЦН, а фиксированными переменными – цервиковагинальные инфекции и нДСТ (Таблица 2). Данный анализ подтвердил высокую значимость цервиковагинальных инфекций и нДСТ как факторов риска ИЦН, а отсутствие эффекта их взаимодействия доказывает независимость их влияния на развитие данного осложнения беременности. Таблица 2 – Оценка независимого влияния НДСТ и цервиковагинальных инфекций на риск ИЦН Совокупное нДСТЦВИвлияние Исход нДСТ и ЦВИ FpFpFp Риск ИЦН81,579<0,00117,105<0,0010,5120,475 Исходя из полученных результатов, подтверждающих значимое влияние цервиковагинальных инфекций на развитие ИЦН, следующей задачей исследования стало определение частоты и структуры генитальной инфекции у беременных с преждевременным ремоделированием шейки матки [2, Ошибка! Источник ссылки не найден.]. Цервиковагинальные инфекции диагностированы у 72% (72) беременных с ИЦН, что было достоверно чаще, чем во 2 группе, где частота инфекционной патологии нижнего отела генитального тракта составила 27,8% (15) случаев (ОР=1,9; 95% ДИ=1,39-2,66; p<0,001). В структуре цервиковагинальных инфекций у обследованных женщин сравниваемых групп выявлен ряд статистически значимых различий (Таблица 1). Дисбиотические состояния нижнего отдела репродуктивного тракта достоверно чаще встречались у женщин 1 группы и составили 24% (24) против 9,3% (5) во 2 группе (p=0,026). Дисбиоценоз влагалища диагностирован у 18% (18) и 7,4% (4) обследованных в 1 и 2 группе, соответственно, бактериальный вагиноз – у 6% (6) женщин 1 группы и 1,9% (1) – 2 группы без статистической разницы. Также не получено достоверных отличий по частоте встречаемости вагинита: 1 группа – 9% (9), 2 группа – 5,6% (3). Самой частой формой инфекционной патологии нижнего отдела гениталий у женщин с ИЦН был цервицит, выявленный в 39% (39), у пациенток без ИЦН – в 13% (7) случаев (p=0,001). Таблица 1 – Структура инфекционной патологии нижнего отдела репродуктивного тракта у обследованных беременных 1 группа2 группа n=100n=54 Формаp абс.%абс.% Нормоценоз28283972,2p<0,001 N89 Другие невоспалительные 242459,30,026 болезни влагалища Дисбиоценоз влагалища181847,40,073 Бактериальный вагиноз6611,90,238 N76 Вагинит9935,60,447 Неспецифический (аэробный) 22000,296 вагинит Специфический вагинит7735,60,729 N72 Цервицит39397130,001 Неспецифический цервицит1717000,001 Специфический цервицит22227130,171 Цервицит изолированный21217130,217 Цервицит в сочетании с 88000,033 бактериальным вагинозом Цервиковагинит1010000,016 Примечание: абс. – число обследованных женщин, имеющих данный признак; % – процент встречаемости в данной группе; p – достоверность отличий между группами (критерий χ2, р<0,05) Результаты молекулярно-биологического исследования биоценоза влагалища показали относительное снижение лактобациллярной флоры у 54% (54) пациенток с ИЦН и 9,3% (5) беременных без данной патологии (p<0,001). Среди представителей факультативно-анаэробной флоры достоверные отличия в сравниваемых группах были получены по частоте обнаружения диагностически значимых титров Streptococcus spp., сем. Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp. и групп облигатно-анаэробных микроорганизмов Gardnerella vaginalis+Prevotella bivia+Pophyromonas spp., Eubacterium spp. и Mobiluncus spp.+Corynebacterium spp. Статистически значимых различий частоты встречаемости Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis получено не было. Внутриматочная инфекция была диагностирована у 30% (30) беременных 1 группы и 1,9% (1) – 2 группы (p<0,001). При морфологическом исследовании воспалительные изменения в последе у женщин с ИЦН были обнаружены в 71% (71) случаев, что было в 1,83 раза чаще (ОР=1,83; 95% ДИ=1,28-2,61; p<0,001) по сравнению со 2 группой [6]. При сравнительном анализе особенностей анамнеза, течения и исходов беременности у женщин с ИЦН в зависимости от наличия у них инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта, установлено что пациентки 1а группы достоверно чаще имели более 3 половых партнеров в течение жизни (1а группа – 31,9%, 1б группа – 10,7%, p=0,030) и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (1а группа – 34,7%, 1б группа – 14,3%, p=0,043). Пациентки сравниваемых групп не имели различий по соматическому статусу, однако у женщин с ИЦН, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями, достоверно чаще имела место легкая степень нДСТ (1а группа – 69,4%, 1б группа – 46,4%, p=0,032), а в группе беременных с ИЦН и нормоценозом влагалища – умеренная степень (1а группа – 19,4%, 1б группа – 39,3%, p=0,040). Бессимптомное течение ИЦН имели только 13,9% (10) беременных 1а группы, что было достоверно меньше, чем в 1б группе, где отсутствие клинических симптомов преждевременного ремоделирования шейки матки наблюдалось в 50% (14) случаев (p<0,001). Самой частой жалобой у беременных с ИЦН, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями, был дискомфорт внизу живота и пояснице, который отмечали 75% (54) женщин, что было достоверно чаще чем в 1б группе, где подобные жалобы имели только 28,6% (8) пациенток (p<0,001). Частота внутриматочной инфекции была достоверно выше в 1а группе, составив 38,9% (28) среди беременных с ИЦН и цервиковагинальными инфекциями против 7,1% (2) у беременных с ИЦН и нормоценозом влагалища. При сравнительном анализе частоты других осложнений беременности достоверных отличий не выявлено. При биохимическом исследовании крови беременных с ИЦН установлено достоверное повышение С-реактивного белка в группе женщин с ИЦН, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями, как относительно физиологических показателей, так и в сравнении с группой женщин без инфекционной патологии влагалища и шейки матки. В момент манифестации ИЦН средняя длина шейки матки в сравниваемых группах не имела достоверных различий (1а группа – 20,81±0,68 мм, 1б группа – 20,05±0,94 мм, p=0,492). При анализе результатов цервикометрии были выделены 4 варианта ультразвуковых изменений шейки матки: «короткая шейка матки» в 1а группе – 43,1%, в 1б группе – 21,4% (p=0,044); «укорочение длины шейки матки в сочетании с Y/V-образной дилатацией внутреннего зева» в 1а группе – 12,5%, в 1б группе – 0% (p=0,049); «сочетание укорочения длины шейки матки <25 мм и дилатации цервикального канала на всем протяжении >10 мм» в 1а группе – 31,9%, в 1б группе – 42,9% (p=0,304); «дилатация
цервикального канала на всем протяжении >10 мм при длине шейки матки >25 мм» в 1а
группе – 12,5%, в 1б группе – 35,7% (p=0,049). Длина шейки матки у женщин с ИЦН,
ассоциированнойсцервиковагинальнымиинфекциями,приультразвуковой
цервикометрии в 1 триместре беременности в среднем составила 37,04±0,64 мм и была
достоверно больше, чем у пациенток с ИЦН и нормоценозом влагалища – 34,82±0,04 мм
(p=0,029).
Женщины 1а и 1б групп получали микронизированный прогестерон 200 мг в сутки
вагинально с момента постановки диагноза ИЦН. Для коррекции ИЦН были использованы
акушерский серкляж и пессарий, которые практически с одинаковой частотой применялись
в обеих группах. Пациенткам 1а группы лечение цервиковагинальных инфекций
проводилось с учетом формы инфекционного процесса (цервицит, вагинит, бактериальный
вагиноз, дисбиоценоз влагалища) и этиологии инфекционного процесса влагалища и шейки
матки. С целью лечения внутриматочной инфекции назначалась системная
антибактериальная терапия.
ПреждевременныеродыуженщинсИЦН,ассоциированнойс
цервиковагинальными инфекциями, произошли в 62,5% (45), а у пациенток с ИЦН и
нормоценозом влагалища – в 28,6% (8) случаев (ОР=2,19; 95% ДИ=1,19-4,04; p=0,002). В
обеих группах преобладали спонтанные преждевременные роды, из них: спонтанная
родовая деятельность при целом плодном пузыре имела место у 24,4% женщин 1а группы
и 50% – 1б группы, излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой
деятельности – у 67,7% и 50% пациенток в 1а и 1б группе, соответственно. Достоверных
отличий в сравниваемых группах по структуре спонтанных преждевременных родов в
зависимости от причины их возникновения получено не было. Индуцированные
преждевременные роды имели место только у пациенток 1а группы, составив 8,9% (4) из
всех случаев преждевременных родов без достоверной разницы. Необходимо отметить, что
экстремально ранние преждевременные роды произошли только в группе женщин с ИЦН,
ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями, и составили 51,1% (23) из всех
случаев досрочного прерывания беременности (p=0,007). У пациенток с ИЦН и
нормоценозом влагалища в структуре преждевременных родов, напротив, достоверно чаще
были поздние преждевременные роды (1а группа – 11,1%, 1б группа – 62,5%, p=0,001).
Перинатальная и неонатальная смертность имела место только в группе женщин с
ИЦН, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями: 7 случаев перинатальной
смертности – 97‰ (p=0,087) и 8 случаев неонатальной смертности – 119‰ (p=0,056). У
детей, матери которых имели ИЦН и цервиковагинальные инфекции, достоверно чаще
возникали осложнения раннего неонатального периода: респираторный дистресс синдром
(53,7%), дыхательная недостаточность (50,7%), церебральная ишемия (47,8%), асфиксия
(58,2%), внутрижелудочковое кровоизлияние (28,4%) и внутриутробная инфекция (38,8%).
По данным морфологического исследования воспалительные изменения в последе
выявлены у 81,9% (59) женщин с ИЦН и инфекционными процессами нижнего отдела
генитального тракта и 42,9% (12) пациенток с нормоценозом влагалища (ОР=1,91; 95%
ДИ=1,23-2,97; p<0,001). Гистологический хориоамнионит (воспалительные изменения в плаценте 2 и 3 стадии) диагностирован у 52,8% (38) женщин 1а группы, что также было достоверно больше, чем у беременных с ИЦН и нормоценозом влагалища (ОР=2,96; 95% ДИ=1,30-6,74; p=0,002). Таким образом, ИЦН, ассоциированная с цервиковагинальными инфекциями, характеризуется наличием у беременных >3 половых партнеров в течение жизни и
воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе, менее выраженных
проявлений нДСТ, жалоб и цервиковагинальных инфекций на момент диагностики
преждевременного ремоделирования шейки матки, увеличения уровня СРБ,
протромботического состояния гемостаза, ультразвуковых особенностей параметров
шейки матки, высокой частоты внутриматочной инфекции и экстремально ранних
преждевременных родов [3].
Высокая частота цервиковагинальных инфекций у беременных с ИЦН,
возникновение и течение которых зависит от состояния противоинфекционной защиты
слизистой влагалища и шейки матки послужили обоснованием к изучению изменений
факторов врожденного иммунитета в цервикальной слизи у беременных с ИЦН в
зависимости от наличия инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта
(Таблица 3). Установлено, что у беременных с ИЦН, ассоциированной с
цервиковагинальными инфекциями, в цервикальной слизи достоверно увеличивается
общее число и повышается лизосомальная активность лейкоцитов, снижается
функциональный резерв и индуцибельность нейтрофилов на дополнительную стимуляцию.
В то же время, у женщин с ИЦН и нормоценозом влагалища, по сравнению с результатами
пациенток с неосложненной беременностью, более высокие показатели НСТ-активности
нейтрофилов и общего количества живых клеток могут свидетельствовать о повышенной
готовности организма сопротивляться инфекции в условиях нарушения барьерной функции
шейки матки и постоянным контактом с влагалищной флорой. Также в цервикальной слизи
у женщин с ИЦН, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями, имело место
достоверное повышение уровней MIP1β и ММР8 по сравнению как с 1б, так и контрольной
группой. У пациенток с ИЦН и нормоценозом влагалища наблюдалось достоверное
повышение концентрации ММР8 в сравнении с контрольной группой [1].
Таблица 3 – Показатели функциональной активности и жизнеспособности
нейтрофилов, цитокинов MMP8, MIP1β, HMGB1 цервикальной слизи у обследованных
беременных, M±m
1а группа1б группаКонтрольная
группа
(n=30)(n=28)(n=20)
Лейкоциты, 109/л36,32±3,43*, **9,89±1,29,58±1,4
Лизосомальная активность,
123,73±17,13*90,82±12,2666,6±15,01
у.е.
Активность фагоцитоза, %44,13±3,2250,11±2,9950,65±4,45
Интенсивность фагоцитоза,
0,88±0,121,27±0,141,18±0,19
у.е.
НСТ спонтанная активность,
31,4±4,87**50,32±4,83*19±2,58
%
НСТ спонтанная активность
0,38±0,06**0,91±0,08*0,34±0,1
(индекс), у.е.
НСТ индуцированная
32,8±5,29**60,43±4,2*41,95±3,91
активность, %
НСТ индуцированная
0,39±0,06**0,81±0,08*0,25±0,05
активность (индекс), у.е.
Живые клетки, %37,62±5,0638,7±3,79*23,03±1,54

Мертвые клетки, %16,82±2,69*26,05±3,2128,28±1,78

НВЛ, %16,57±2,59*11,5±1,846,2±1,16

Апоптоз, %29,0±2,64*23,75±3,02*42,5±1,99

MMP8, нг/мл36,77±2,14*33,29±1,51*9,87±1,65

MIP1β, пг/мл12±2,14*, **5,83±0,5112±2,14

HMGB1, нг/мл33,44±5,7*, **6,65±1,474,62±0,44
Примечание: * – достоверность отличий 1а или 1б групп от контрольной группы, ** –
достоверность отличий 1а группы от 1б группы, р <0,017 (c учетом поправки Бонферрони) Во 2 разделе исследования, посвященном определению клинико-лабораторных и иммунологических предикторов преждевременных, были определены следующие факторы риска досрочного прерывания беременности у женщин с ИЦН – наличие жалоб (ОР=16,42; 95% ДИ=2,40-112,60; p<0,001) и цервиковагинальных инфекций (ОР=2,22; 95% ДИ=1,20- 4,09; p=0,002) на момент диагностики преждевременного ремоделирования шейки матки, отсутствие лечения внутриматочной инфекции (ОР=2,12; 95% ДИ=1,19-3,77; p=0,004), угрожающий выкидыш в 1 триместре (ОР=1,59; 95% ДИ=1,10-2,32; p=0,013), пролабирование плодного пузыря (ОР=1,54; 95% ДИ=1,09-2,18; p=0,028), воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (ОР=1,48; 95% ДИ=1,05-2,10; p=0,041) и нарушение маточно-плацентарного кровотока (ОР=1,46; 95% ДИ=1,05-2,08; p=0,045). Установлено, что среди лабораторных показателей достаточной прогностической ценностью в отношении преждевременных родов при ИЦН обладает СРБ плазмы крови, для которого была получена площадь под ROC-кривой >0,7. Уровень СРБ >5 г/л в плазме
крови показал специфичность – 74,5% н чувствительность – 64,2%. В связи с недостаточной
чувствительностью теста СРБ не может быть использован как самостоятельный предиктор
преждевременных родов у беременных с ИЦН.
Поиск прогностических маркеров преждевременных родов был проведен также
среди показателей врожденного иммунитета в цервикальной слизи у беременных с ИЦН.
Достаточные различия в сравниваемых группах обнаружены по показателю лизосомальной
активности нейтрофилов (AUC ROC=0,666), количеству лейкоцитов (AUC ROC=0,670 и
НВЛ (AUC ROC=0,759), уровню MIP1β (AUC ROC=0,739) и HMGB1 (AUC ROC=0,846).
На рисунке 2 показаны ROC-кривые для показателя лизосомальной активности
нейтрофилов, количества лейкоцитов и НВЛ, уровней MIP1β и HMGB в цервикальной
слизи.

Рисунок 2 – ROC-кривые прогностической ценности лизосомальной активности
нейтрофилов, количества лейкоцитов и НВЛ, MIP1β, HMGB1 в цервикальной слизи для
преждевременных родов у женщин с ИЦН

Для всех рассматриваемых показателей были выбраны точки разделения с
максимальными показателями чувствительности и специфичности (Таблица 4).

Таблица 4 – Чувствительность и специфичность лизосомальной активности
нейтрофилов, количества лейкоцитов и НВЛ, MIP1β, HMGB1 в цервикальной слизи для
прогноза преждевременных родов при ИЦН
ПоказательКритерийЧувствительностьСпецифичность
Лизосомальная
активность нейтрофилов,>136,565,2%80%
у.е.
Общее количество
>31,730,4%80%
лейкоцитов, 109/л
НВЛ, %>18%47,8%80%
Продолжение таблицы №4
MIP1β, пг/мл>13,578,3%62,9%
HMGB1, нг/мл>1078,3%80%

Далее выбранные прогностические показатели лизосомальной активности,
количества нейтрофилов и НВЛ, MIP1β и HMGB1 в цервикальной слизи были
сопоставлены с диапазоном значений данных тестов в контрольной группе (Таблица 5).

Таблица 5 – Диапазон значений лизосомальной активности нейтрофилов, количества
лейкоцитов и НВЛ, MIP1β, HMGB1 у женщин с нормальной беременностью
Диапазон у женщин с нормальной
ПоказательКритерийбеременностью
25% – 75%2,5% – 97,5%
Лизосомальная
активность нейтрофилов,>136,510,25 – 1363 – 198
у.е.
Общее количество
>31,75,5 – 12,42,3 – 30,9
нейтрофилов, 109/л
НВЛ, %>182,25 – 8,750 – 16
MIP1β, пг/мл>13,54,1 – 7,70,2 – 9,2
HMGB1, нг/мл>103,1 – 6,11,3 – 8,5

Установленный критический уровень лизосомальной активности нейтрофилов в
цервикальной слизи для диагностики риска преждевременных родов у женщин с ИЦН
находился за пределами интерквартильного диапазона, но оставался в пределах 95%
диапазона для пациенток с нормальной беременностью, что несколько снижает его
диагностическую значимость. Критические уровни общего количества нейтрофилов, НВЛ,
MIP1β и HMGB1 в цервикальной слизи выходили как за пределы интерквартильного
диапазона, так и 95% диапазона показателей при физиологической беременности. Однако
площадь под кривой >0,7 была только у показателей НВЛ, MIP1β и HMGB1, что
подтверждает высокую специфичность данных тестов как предикторов преждевременных
родов у женщин [4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, высокий процент преждевременных родов у женщин с ИЦН,
несмотря на проведенную коррекцию, может быть связан с инфекционным фактором, роль
которого при данной патологии недооценена. Полученные доказательства позволяют
рассматривать цервиковагинальные инфекции как управляемый фактор риска
преждевременного ремоделирования шейки матки, что определяет одно из ведущих
направлений профилактики данного осложнения беременности.
Практическая значимость диссертационного исследования заключается в
усовершенствовании методов прогнозирования преждевременных родов при ИЦН,
предложенный способ определения клинико-лабораторных и иммунологических
предикторов является неинвазивным и может быть применен в рутинной клинической
практике врачей акушеров-гинекологов.
Перспективностьрезультатовработызаключаетсявпрофилактике
преждевременных родов у женщин с ИЦН путем оптимизации выбора акушерской тактики
с учетом индивидуального риска досрочного прерывания беременности.
ВЫВОДЫ

1.Наиболее значимой детерминантой истмико-цервикальной недостаточности
является недифференцированная дисплазия соединительной ткани (ОР=3,85; 95% ДИ=2,33-
6,37; p<0,001). Цервиковагинальные инфекции (ОР=1,60; 95% ДИ=1,19-2,14; p<0,001) – управляемый и независимый фактор риска преждевременного ремоделирования шейки матки, не менее важный, чем «истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе» (ОР=1,70; 95% ДИ=1,47-1,96; p<0,001), «поздний выкидыш» (ОР=1,63; 95% ДИ=1,43-1,86; p=0,004), «два и более случая позднего выкидыша и/или преждевременных родов в анамнезе» (ОР=1,61; 95% ДИ=1,41-1,83; p=0,011), «угрожающий выкидыш в 1 триместре» (ОР=1,61; 95% ДИ=1,30-1,98; p<0,001), «длина шейки матки в 1 триместре менее 36 мм» (ОР=1,60; 95% ДИ=1,32-1,94; p<0,001), «преждевременный разрыв плодных оболочек до 32 недель гестации» (ОР=1,59; 95% ДИ=1,4-1,8; p=0,033), «неразвивающаяся беременность» (ОР=1,54; 95% ДИ=1,28-1,84; p=0,008) и «выкидыш в 1 триместре» (ОР=1,52; 95% ДИ=1,25- 1,85; p<0,001). Наличие цервиковагинальных инфекций у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани достоверно увеличивает частоту истмико-цервикальной недостаточности с 72,7% до 94,1%. 2.Истмико-цервикальная недостаточность у беременных в 72% случаев ассоциирована с цервиковагинальными инфекциями, самой частой клинической формой в структуре которых является цервицит – 39%, вагинит составляет 9%, дисбиотические состояния слизистой влагалища и шейки матки – 24%. При нарушениях биоценоза нижнего отдела генитального тракта у женщин с преждевременным ремоделированием шейки матки наиболее часто выявляются Streptococcus spp. (30%), представители сем. Enterobacteriaceae (20%) и Staphylococcus spp. (16%). Частота внутриматочной инфекции у женщин с истмико- цервикальной недостаточностью составляет 30%, гистологического хориоамнионита – 43%. 3.Беременные с истмико-цервикальной недостаточностью, ассоциированной с цервиковагинальными инфекциями, по сравнению с пациентками с преждевременным ремоделированием шейки матки и нормоценозом влагалища значимо чаще имеют наличие более 3 половых партнеров и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, жалобы на дискомфорт внизу живота и пояснице, увеличение уровня С-реактивного белка в плазме крови, укорочение шейки матки без дилатации цервикального канала или расширение канала шейки матки на всем протяжении более 10 мм без уменьшения ее длины, внутриматочную инфекцию, экстремально ранние преждевременные роды, гистологический хориоамнионит и внутриутробную инфекцию новорожденного. 4.Уженщинсистмико-цервикальнойнедостаточностьюи цервиковагинальными инфекциями в отличие от беременных с преждевременным ремоделированием шейки матки без инфекционных процессов слизистой влагалища и шейки матки, наблюдаются изменения факторов врожденного иммунитета в цервикальной слизи: увеличение общего числа и лизосомальной активности лейкоцитов, снижение функционального резерва и индуцибельности нейтрофилов на дополнительную стимуляцию, гиперпродукция макрофагального белка воспаления-1β, матриксной металлопротеиназы-8 и BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности, которые могут участвовать в патогенезе преждевременного ремоделирования шейки матки. 5.Предикторами преждевременных родов у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью являются: наличие клинических симптомов преждевременного ремоделирования шейки матки (ОР=16,42; 95% ДИ=2,40-112,60; p<0,001) и цервиковагинальных инфекций на момент диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ОР=2,22; 95% ДИ=1,20-4,09; p=0,002), отсутствие лечения внутриматочной инфекции (ОР=2,12; 95% ДИ=1,19-3,77; p=0,004), угрожающий выкидыш в 1 триместре (ОР=1,59; 95% ДИ=1,10-2,32; p=0,013), пролабирование плодного пузыря (ОР=1,54; 95% ДИ=1,09-2,18; p=0,028), повышение уровня С-реактивного белка в плазме крови, увеличение количества нейтрофильных внеклеточных ловушек более 18%, уровня макрофагального белка воспаления-1β более 13,5 пг/мл и BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности более 10 нг/л в цервикальной слизи. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Беременным при первом пренатальном визите в женскую консультацию целесообразно определять наиболее значимые факторы риска истмико-цервикальной недостаточности:недифференцированнаядисплазиясоединительнойткани, цервиковагинальныеинфекции,особенностианамнеза(истмико-цервикальная недостаточность во время прошлой беременности, поздний выкидыш, два и более эпизода позднего выкидыша и/или преждевременных родов в анамнезе, преждевременный разрыв плодных оболочек до 32 недель гестации, неразвивающаяся беременность, выкидыш в первом триместре) и течения настоящей беременности (угрожающий выкидыш в первом триместре, длина шейки матки в первом триместре менее 36 мм). 2.Пациенткам с истмико-цервикальной недостаточностью необходимо наряду с диагностикой цервиковагинальных инфекций исключать наличие внутриматочной инфекции. 3.Лечение воспалительных и дисбиотических состояний влагалища и шейки матки, а также внутриматочной инфекции, у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью необходимо проводить в момент манифестации последней до ее коррекции с учетом клинической формы и этиологии инфекционной патологии. 4.У беременных с истмико-цервикальной недостаточностью в момент ее диагностики для прогнозирования преждевременных родов целесообразно проводить оценку анамнестических данных, обследование на инфекционную патологию нижнего отдела генитального тракта, определение уровня С-реактивного белка плазмы крови, а также количества нейтрофильных внеклеточных ловушек, концентрации макрофагального белка воспаления-1β и BOX1-белка группы протеинов высокой мобильности в цервикальной слизи.