Ранняя хирургическая реваскуляризация каротидного бассейна в острейшем периоде малого ишемического инсульта

Работа выполнена на основании проспективного нерандомизированного анализа 124 клинических наблюдений хирургического лечения осложненного стеноза ВСА на ранней стадии малого ишемического инсульта в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ «Городской клинической больницы No 7» г. Казани в период с января 2015г по февраль 2020г, на базе которой функционирует неврологический центр для лечения больных с ОНМК.
В зависимости от сроков проведения операции, все больные были разделены на II группы. В группу I (n=49) входили пациенты, которым эверсионная КЭ выполнена в сроки до 72 часов острейшего периода малого ишемического инсульта; в группу II (n=75) – пациенты, которым эверсионная КЭ выполнена в сроки с 4 по 14 день острого периода малого ишемического инсульта.
Хирургическое лечение осложненного стеноза ВСА в сроки до 14 дней периода малого ишемического инсульта соответствовала рекомендациям Российского общества ангиологов и сердечно-сосудистых хирургов (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями
брахицефальных артерий, 2013).
Критериями включения пациентов в исследование явились:
1. Промежуток времени с 0 по 14 день с момента возникновения первых
признаков ОНМК;
2. Степень тяжести инсульта на момент хирургического вмешательства по шкале
NIHSS от 1 до 8 баллов (легкие неврологические отклонения);
3. Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкин от 0 до 3 баллов. Отсутствие грубого неврологического дефицита (non disabling –
«неинвалидизирующий инсульт»);
4.Степень стеноза и нестабильность морфологической структуры АСБ,
оцененная по данным дуплексного сканирования от 60% до сегментарной
окклюзии экстракраниального отдела ВСА;
5.Зона ишемии менее 13 бассейна васкуляризации СМА, выявленная по
данным МСКТ иили МРТ головного мозга.
Критериями исключения пациентов из исследования явились:
1. Недавний ишемический инфаркт головного мозга >1/3 зоны ишемии бассейна васкуляризации СМА;
2. Предыдущий геморрагический инсульт в течение 6 месяцев;
3. Наличие мозгового кровоизлияния по МСКТ головного мозга, наличие кисты
>3см на стороне осложненного стеноза ВСА;
4. Тяжелые сопутствующие заболевания (инфаркт миокарда <1 месяца, признаки органов); 5. Пероральный прием ангтикоагулянтов (МНО >1,4);
6. Большая операция или тяжелая травма в течение предыдущих 6 месяцев.
острой и хронической недостаточности в стадии обострения внутренних
Клиническая характеристика, сопутствующие заболевания и факторы риска исследуемых групп представлены в Таблице 1.
Таблица 1 – Исходная клиническая характеристика пациентов
Средний возраст, лет, М±SD 68.35±1,49 68,39±1,05 *р>0,05 Мужчины, n=92,% 41(83,7%) 51(68%) **р=0,082
Клиническая характеристика
Группа I n=49
Группа II n=75
Р
8

Женщины, n=32,%
Шкала NIHSS 1-4 балла, %
Шкала NIHSS 5-8 балла, %
Шкала Рэнкин, баллы, М±SD
Шкала Бартела, баллы, М±SD Артериальная гипертензия, % Ишемическая болезнь сердца, % Постинфарктный кардиосклероз, % Нарушение ритма сердца, % Нарушение проводимости сердца, % Ишемический инсульт в анамнезе, % ТИА в анамнезе, %
Сахарный диабет II типа, %
ХОБЛ, %
Малый очаг (5-15мм), %
Средний очаг (16-30мм),% Псевдофлотация бляшки, %
Дефект покрышки бляшки,% «Затекание» цветовых сигналов в толщу бляшки, %
Неровная поверхность бляшки, % Сегментарная окклюзия ВСА, %
8(16,3%) 28(13,7%) 21(10,3%) 2,78±0,18 18,57±6,65
46(93,9%) 27(55,1%)
13(26,5%) 8(16,3%) 7(14,3%)
14(28,6%) 10(20,4%) 14(28,6%) 7(14,3%)
36(73,5%) 13(26,5%) 6(12,2%)
7(14,3%)
15(30,6%) 11(22,4%) 10(20,4%)
24(32%) 34(25,5%) 41(30,6%)
2,63±0,24 22,6±11,88 71(94,7%) 40(53,3%) 22(29,3%) 9(12,0%) 7(9,3%) 28(37,3%) 8(10,7%) 32(42,7%) 12(16,0%) 47(62,7%) 28(37,3%)
3(4,0%) 13(17,3%)
34(45,3%) 18(24,0%) 7(9,3%)
**p=0,271 *р>0,05 *р>0,05 **p=0,833
**p=0,993
**p=0,893
**p=0,677
**p=0,575
**p=0,416
**p=0,214
**p=0,163
**p=0,997
**p=0,292 **p=0,169 **p=0,841
**p=0,147 **p=0,987 **p=0,138
Примечание: Данные представлены количественном и в процентном соотношении (%), и в средней арифметической с учетом стандартного отклонения (М±SD); * – оценка при помощи теста Манна-Уитни; ** – оценка критерия χ2 с поправкой Йейтса.
Всем пациентам проводили общеклинические и клинико-инструментальные обследования. Дуплексное сканирование с режимом ЦДК брахиоцефальных артерий проводилось на аппарате «Toshiba Aplio» (фирмы «General Electric», Япония). Степень стеноза всем пациентам оценивали по диаметру и по площади поперечного сечения Расчет производился по формулам:
SD = 100% × (D2 – D1) / D2
SA = 100% × (A2 – A1) / A2
где D2 – истинный диаметр сосуда (измеряется по внутренней границе
адвентиции), D1 – диаметр свободного от бляшки просвета сосуда, А2 – истинная площадь поперечного сечения сосуда (измеряется по внутренней границе адвентиции), А1 – площадь свободного от бляшки просвета сосуда (Лелюк В.Г., 2003).
Показанием к оперативному лечению были следующие УЗ-диагностические критерии эмбологенности бляшки (DeBray J.M.,1997; Цвибель Вильям Дж., 2010):
1. Стеноз просвета ВСА >60% + бляшка, с неровной поверхностью, в составе 9

которой имеется преимущественно гипоэхогенный компонент;
2. Стеноз просвета ВСА >60% + бляшка, с наличием дефекта покрышки и гипоэхогенных структур в этой области с возможным образованием
“немых” зон при ЦДК;
3. Стеноз просвета ВСА >60% + бляшка, с гипо- или гиперэхогенным
компонентом с наличием дефекта окрашивания при ЦДК (“затекание”
цветовых сигналов в толщу бляшки);
4. Стеноз просвета ВСА >60% + бляшка, с наличием псевдофлотации любых
элементов бляшки, прилежащих отделов сосудистой стенки,
пристеночных образований;
5. Участок стеноза со значительным снижением скорости кровотока по типу
«поток струйки» с резкой деформацией формы спектра скорости
непосредственно за бляшкой;
6. Отсутствие визуализации в В-режиме и некартируемый кровоток при
использовании ЦДК в области осложненной АСБ (угроза развития
тромбоза в дистальных отделах).
МСКТ головного мозга проводилась на 128 спиральном компьютерном томографе «Ingenuity Elite» фирмы «Philips», МРТ головного мозга проводилась на аппарате «Achieva 1.5T» фирма «Philips». Для определения показаний к хирургическому лечению, использовали следующие ранние признаки нейровизуализации (Китаев В.М.,2015):
1. Лакунарный или малый очаг (5-15мм);
2. Снижение плотности ткани в пределах инфаркта менее 13 бассейна
васкуляризации СМА (очаг ишемии примерно равен 2–3 см); 3. Сглаженность борозд менее 13 бассейна васкуляризации СМА.
В работе была использована классификация НИИ неврологии РАМН для определения размеров очага поражения головного мозга в период инсульта (Виберс Д. О, 2005). Для уточнения жизнеспособности ткани мозга при средних очагах ишемии (16-30мм) в стадию «доформирования» инфаркта, проводили МСКТ-перфузию на 128 спиральном компьютерном томографе «Ingenuity Elite»
10

фирмы «Philips» непосредственно в день проведения операции. Жизнеспособность ткани мозга считали сохраненной, если церебральный кроток (CBF) в зоне ишемии составлял ≈37–60 мл/100г/мин (Bandera Е., 2006). Пациентам с малыми очагами ишемии МСКТ-перфузия не проводилась из-за отсутствия различия на перфузионных картах (Калинин М.Н, 2015).
Все хирургические вмешательства начинали с разреза по медиальному краю m.sternocleidomastoideus. Длина кожного разреза зависела от расположения бифуркации сонной артерии и от наличия протяженности атеросклеротической бляшки ВСА. Сонные артерии по отношению к яремной вене выделяли двумя доступами: 1 доступ – «классический», когда лицевую вену лигировали с прошиванием в области устья и пересекали, а яремную вену отводили латерально; 2 доступ – «позадияремный», когда выделяли заднюю стенку внутренней яремной вены на всем протяжении и отводили медиально. Эверсионную КЭ проводили по методике предложенной Kieny R. в 1984 году: ВСА иссекали в устье, стенку артерии по медиальной поверхности рассекали продольно на протяжении 5-6 мм, артерию в субадвентициальном слое выворачивали в дистальном направлении и, после удаления АСБ, имплантировали в изначальное устье. Последовательность выполнения методики эверсионной КЭ у всех пациентов не различалась и не завесила от протяженности бляшки ВСА. Интраоперационно перед выполнением эверсионной КЭ проводили временное пережатие ВСА на 2-4 см дистальнее бифуркации сонной артерии в месте, где пальпаторно нет «основной» бляшки в течение 2-3 минут и определяли толерантность головного мозга к пережатию ВСА. Для контроля использовали ТКДГ с определением ЛСК по СМА. Исследование проводили на аппарате «Vivid 7 Dimension» (фирмы «General Electric», США) с использованием датчика с частотой 2 МГц и стандартный транстемпоральный доступ. Критическим уровнем считали, показатель ЛСК по СМА равный 20 см/сек и ниже при среднем ее значении 63+9 смсек. Если ЛСК была выше 20 см/сек, то пациент считался толерантным к пережатию ВСА (Покровский А.В., 2001).
11

В исследовании был разработан алгоритм хирургической помощи в острейшем периоде малого ишемического инсульта (Рисунок 1).
Пациент с ОНМК
Оценка неврологического статуса
n=164
n=164
невролог, сосудистый хирург
МСКТ головного мозга
n=16
Нет очага
МРТ головного мозга
Малый очаг (5-15мм)
< 24 часов n=23 К n=2 Средний очаг (16-30мм) ЦДК БЦА n=41 Сегментарная окклюзия ВСА Стеноз ВСА >60%
+ Эмбологенная бляшка
n=18
Большой очаг (31-70мм)
Обширный очаг (71-100мм)
n=4
онсерватив ная терапия, наблюдение
Геморрагический инсульт
n=50
n=54
< 72 часа n=2 Регресс NIHSS 0 балла < 24ч n=14 NIHSS < 8 балла n=36 n=2 NIHSS > 8 балла
n=4
Средний очаг
n=4
Нет очага
Консерватив ная терапия, наблюдение
Малый очаг
Инфаркт головного мозга
n=1
МСКТ-перфузия < 72 часа n=2 n=36 ТИА n=1 n=13 Консерватив ная терапия, наблюдение Жизнеспособность ткани сохранена n=13 Каротидная эндартерэктомия Рисунок 1 – Тактический алгоритм хирургической помощи в острейшем периоде малого ишемического инсульта на основе неврологического статуса, нейровизуализации, УЗ- исследования морфологической структура АСБ. Статистическая обработка данных Статистический анализ проводился с пакета программ STATISTICA 6.0 12 n=2 n=4 n=18 n=41 n=83 n=16 n=114 n=17 n=39 (разработчик – StatSoft.Inc) и Microsoft Office 2007. Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий Хи-квадрат (χ2) с построением четырехпольных таблиц. При сравнении малых групп использовалась поправка Йейтса. Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали t–критерий Стьюдента и непараметрический U–критерий Манна-Уитни. Для анализа предикторов неврологических осложнений был проведен факторный анализ с вычислением отношения шансов (ОШ), 95% доверительного интервала (95% ДИ) и уровня значимости (р). Оценка выживаемости, свободы от повторных неврологических событий в послеоперационном периоде выполнялась по методике Каплана-Майера с проведением лог – рангового теста. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Все операции были выполнены под местной инфильтрационно- проводниковой анестезией шейного сплетения. Данный вид анестезии позволил оценивать постоянный неврологический мониторинг на период выполнения эверсионной КЭ. Для улучшения перфузии головного мозга перед пережатием сонных артерий всем пациентам искусственно повышали АД на 20-30 мм рт.ст. выше от исходных значений (Покровский А.В., 2001), если исходное значение составляло <13085 мм рт. ст. с помощью инфузионной нагрузки или применения микродоз вазопрессоров (Рисунок 2). 90 70 50 30 10 А n=36 *р<0,01 Вторичный кросклампинг ВСА после «искусственной» артериальной гипертензии среднее Первичный временный кросклампинг ВСА 90 70 50 30 10 Б n=52 *р <0,01 Вторичный кросклампинг ВСА после «искусственной» артериальной гипертензии среднее Первичный временный кросклампинг ВСА Рисунок 2 – Интраоперационная т применения метода «искусственной» артериальной гипертензии: А – пациенты исследуемой группы I; Б – пациенты исследуемой группы II Примечание: * – статистическая значимость при сравнении показателей динамики кровотока внутри группы; t – критерий Стьюдента Пациентам группы I(n=13) и группы II(n=23) с отсутствием акустических темпоральных окон (p>0,05) при временном пережатии ВСА (в течение 2-3 мин) без нарастания когнитивных, вербальных и двигательных функций, был также применен метод эверсионной КЭ. При выполнении МСКТ головного мозга на 3 – е сутки после операции нарастание очага ишемии или образование новых участков инфаркта мозга у данной категории пациентов зафиксировано не было.
В исследовании отдельно выполнен сравнительный анализ доступов к сонным артериям по отношению к внутренней яремной вене. Классический доступ при выделении сонных артерий был использован в 66(53,2%) случаях, позадияремный доступ – в 58(46,8%) случаях (р=0,310).
Продолжительность доступа к сонным артериям в среднем составило 7,35±1,69 мин при использовании позадияремного доступа и 11,51±3,72 мин при использовании классического доступа, p<0,05. Перевязка лицевой вены при классическом доступе выполнена в 61(92,4%) случае, при позадияремном доступе данный вид манипуляции не использовался в связи с ее ненадобностью, p<0,001. В процессе выделения сонных артерий необходимость в частичной мобилизации нервных структур при классическом доступе составила 52(78,8%) случая, при позадияремном доступе 23(39,7%) случая, p<0,001. Интраоперационные особенности визуализации и частичной мобилизации нервных структур при выделении сонных артерий представлены в Таблице 2. олерантность головного мозга к пережатию ВСА с использованием контроля кровотока по СМА с помощью ТКДГ и 14 Таблица 2 – Визуализация и частичная мобилизация нервных структур в зависимости от доступа к сонным артериям Критерии сравнения Позадияремный доступ n=58 Классический доступ n=66 Р* абс % абс % p<0,001 p<0,001 p=0,023 p=0,002 p=0,420 Подъязычный нерв Языкоглоточный нерв Блуждающий нерв Ветви глоточного сплетения Добавочный нерв Средняя продолжительность времени пережатия ВСА составило 12,9±0,32 минуты в группе I и 13,1±0,25 минут в группе II, (p>0,05). Протяженность АСБ в среднем составила 3,02±0,14 мм в группе I и 3,23±0,47 мм в группе II (p>0,05). Средняя продолжительность времени операции составило 61±0,79 минут в группе I и 70,1±0,85 минут в группе II, (p<0,05). В раннем послеоперационном периоде у 32(25,8%) пациентов были выявлены неврологические расстройства, связанные с интраоперационным обнажением и тракцией нервных стволов при выполнении доступа к сонным артериям. Из них 22(17,7%) пациента относились к категории больных, которым выполнен классический доступ, p=0,042. Первичное отсутствие поражения внутричерепных стволов была равна 98,0%. По результатам проведенного анализа выявлено, что достоверно значимым фактором риска развития послеоперационной нейропатии было обнажение и тракция нервных стволов (Таблица 3). Таблица 3 – Факторы риска, влияющие на развитие нейропатии в раннем послеоперационном периоде в зависимости от доступа к сонным артериям 0 0 0 0 21 36,2 0 0 52 78,9 43 65,1 11 16,7 11 16,7 0 0 2 3,4 Примечание: * - Оценка критерия χ2 с поправкой Йейтса. Фактор Нейропатия при позядияремном доступе n=58 Нейропатия при классическом доступе n=66 Р ОШ 95%-й ДИ абс % абс % от до Обнажение и тракция нервных стволов Рассечение двубрюшной мышцы 10 17,2 1 1,7 22 33,3 4 6,1 15 0.042 0.417 0.221 0.272 0.178 0,977 0.030 2,505 Длина АСБ более 3-5 см 2 3,4 6 9,1 0.202 0.357 0.069 1,843 Гематома послеоперационной 1 1,7 3 4,5 0.375 0.368 0.037 3,643 раны Примечание: ОШ – отношение шансов, 95%-й ДИ – доверительный интервал, Р – статистическая значимость; критерий Хи-квадрат На 6-ом месяце наблюдения у 16(13,4%) пациентов были выявлены остаточные периферические расстройства функции внутричерепных нервов. Из них 13(10,9%) пациентов относились к категории больных, которым выполнен классический доступ (p=0,010) (Рисунок 3). Рисунок 3 – Сравнительная оценка нейропатии в зависимости от доступа к сонным артериям на 6-ом месяце наблюдения Оценка эффективности КЭЭ в раннем послеоперационном периоде оценивалась регрессом неврологической симптоматики. Разность значений степени неврологической симптоматики пациентов обеих групп вычислялась по шкале NIHSS на момент выписки (Рисунок 4). 7,9% Девиация и онемение языка n=56 0% 0% Дисфагия 3.58% 3,8% Дисфония 9,5% Парез круговой мышцы рта Позадияремный доступ Классический доступ n=63 0% 1,8% Группа I n=49 42,9% 32,7%* 24,4% Группа II 1,3% n=75 52,7% 16,2% 31,2% NIHSS 0 балла NIHSS 1-4 балла NIHSS 5-8 балла Летальность Рисунок 4 - Анализ регресса неврологической симптоматики в обеих группах в день выписки Примечание:*p<0,05 – статистическая значимость при сравнении показателей балла по шкале NIHSS между группой I и группой II в день выписки; критерия χ2 с поправкой Йейтса. Динамика степени инвалидизации на момент выписки и на 30 день после %, больных операции оценивалась по шкале Рэнкин (Таблица 5). 6,1% 1,3% 2% Группа I n=49 6,8% Группа II n=74 20,3% 12,2%** 32,7%* 45,9% 24,5% 59,5% 40,8%* 62,2%** 31,1% 20,4%* 17,7% 16,2% Летальность Рэнкин IV Рэнкин III Рэнкин II Рэнкин I Рэнкин 0 Группа I n=49 2,7% А Группа II n=75 Б Рисунок 5 – Анализ динамики инвалидизации в обеих группах: А – в день выписки; Б – на 30-й день после операции Примечание:*p<0,05 – статистическая значимость при сравнении показателей балла по шкале Рэнкин между группой I и группой II в день выписки; критерия χ2 с поправкой Йейтса. **p<0,001 – статистическая значимость при сравнении показателей балла по шкале Рэнкин между группой I и группой II на 30-й день после операции; критерия χ2 с поправкой Йейтса. Отдаленные результаты эверсионной КЭ в период малого ишемического инсульта были изучены у 123 больных (49 пациентов основной и 74 пациента – контрольной групп). Максимальный срок катамнестического наблюдения составил 6 месяцев. Нами было выполнено 85 (68,5%) каротидных реконструкций у больных с неврологическим дефицитом Рэнкин III балла периода малого ишемического инсульта. В течение 6 месяцев после эверсионной КЭ проведен анализ динамики регресса неврологического дефицита у 84(68,3%) пациентов с III баллами по шкале Рэнкин (Таблица 4). Таблица 4 - Результаты эверсионной КЭ у пациентов с III баллами по шкале Рэнкин (n=84) Результаты Группа I n=38 Группа II n=46 Р* абс % абс % p=0,481 Неврологический статус после операции не изменился (Рэнкин III балла) Регресс симптоматики до уровня Рэнкин II балла Регресс симптоматики до уровня Рэнкин I балл Полный регресс симптоматики (Рэнкин 0 баллов) Нарастание неврологической симптоматики до уровня Рэнкин IV балла Смерть от ОНМК Смерть от ОИМ 1 2,6 4 8,7 3 7,9 11 23,9 4 10,5 15 32,6 29 76,3 12 26,1 - - 2 4,3 - - 1 2,2 1 2,6 1 2,2 p=0,096 p=0,032 p<0,001 p=0,561 p=0,924 p=0,561 Примечание: * - Оценка критерия χ2 с поправкой Йейтса. 17 Эверсионная КЭ у пациентов с II баллами по шкале Рэнкин была выполнена у 39(31,5%) (Таблица 5). Таблица 5 - Результаты КЭ у пациентов с II баллами по шкале Рэнкин (n=39) Результаты Группа I n=11 Группа II n=28 Р* абс % абс % p=0,333 Неврологический статус после операции не изменился (Рэнкин II балла) Регресс симптоматики до уровня Рэнкин I балла Полный регресс симптоматики (Рэнкин 0 баллов) Нарастание неврологического дефицита до уровня Рэнкин IV балла Смерть ОИМ Примечание: * - Оценка критерия χ2 с поправкой Йейтса. - - 5 17,9 1 9,1 6 21,4 10 90,9 15 53,6 - - 1 3,6 p=0,661 p=0,070 p=0,624 - - 1 3,6 p=0,624 Анализ уровня повседневной активности пациентов обеих групп, включающий в себя сферу самообслуживания и мобильности, рассчитывалась при помощи шкалы Бартела, где оценка динамики балла проводилась в ближайший послеоперационный период и на 6-ой месяц наблюдения (Рисунок 6). 100 60 20 0 n=49* n=75 n=49 n=48** n=72 n=74 Группа I Группа II АБВ Сроки наблюдения Рисунок 6 – Уровень активности пациентов в обеих группах по шкале Бартела: А – до операции; Б – ближайший послеоперационный период (30-й день); В – отдаленный послеоперационный период (6-ой месяц) Примечание: *p<0,01 – статистическая значимость оценки сравнения балла по шкале Бартела между группой I и группой II на 30-й день наблюдения; t - критерий Стьюдента ** p<0,01 – статистическая значимость оценки сравнения балла по шкале Бартела между группой I и группой II на 6-ом месяце наблюдения; t - критерий Стьюдента Положительная динамика неврологических симптомов к концу шестого месяца наблюдения отмечено в группе I, где полное восстановление после инсульта и эверсионной КЭ произошло у 39(81,3%) пациентов, а в группе II – у 28(38,9%) пациентов, p<0,001 (Рисунок 7). Баллы 2,1% Группа I n=48 4,2% 5,6% Группа II n=72 Инвалиды Отсуствие динамики Частичное восстановление Полное восстановление 16,7%* 81,3%* 51,4% 38,9% Рисунок 7 – Сравнительная динамика неврологической симптоматики на 6-ом месяце наблюдения между группами Примечание: *p<0,001 – статистическая значимость оценки восстановления неврологического дефицита между группой I и группой II на 6-ом месяце наблюдения; критерия χ2 с поправкой Йейтса. По результатам осложнений возникших в раннем послеоперационном периоде (гиперперфузионный синдром, увеличение зоны ишемии головного мозга, повторный ОНМК, геморрагическая трансформация в очаг ишемии, ТИА), с помощью логистического анализа были выделили основные факторы риска, способствующие развитию цереброваскулярных осложнений (Таблица 6). Таблица 6. Результаты причины развития цереброваскулярных осложнений в послеоперационном периоде раннем 0,078 0,015 0,006 0,002 0,002 0,009 0,019 0,183 0,003 0,061 0,050 Фактор риска n=124 ОШ 95% -й ДИ Р абс % от до NIHSS 1-4 балла NIHSS 5-8 балла Стеноз ВСА 60-69% Стеноз ВСА 70-79% Стеноз ВСА 80-95% Суббокклюзия ВСА Окклюзия ВСА Малый очаг Средний очаг Эверсионная КЭ в период ОНМК (< 72 часа) Эверсионная КЭ в период ОНМК (4-14 день) 11 8,9 2.216 0.902 19 15,3 2.442 1.179 7 5,6 4.500 1.453 12 9,8 4.870 1.946 8 6,5 5.043 1.717 1 0,8 17.571 0.992 2 1,6 8.133 1.066 18 14,5 1.631 0.792 12 9,7 3.862 1.573 7 5,6 2.786 0.922 23 18,5 1.942 0.996 5.443 5.058 311.331 62.054 3.359 9.484 8.414 3.787 13.938 12.187 14.811 Примечание: ОШ – отношение шансов, 95%-й ДИ – доверительный интервал, Р – статистическая значимость; критерий Хи-квадрат Изучение результатов церебральных осложнений в раннем послеоперационном периоде показал, что из 124 пациентов у 8(6,6%) больных развились послеоперационные ОНМК, среди которых во II группе в 3(2,4%) случаях были зафиксированы ТИА, в 3 (2,4%) случаях – ишемический инсульт (1 19 случай в группе I и 2 случая в группе II), в 2 случаях в группе II – геморрагический инсульт, что имеет статистически достоверное различие между группами, лог – ранговый критерий =0,012 (Рисунок 8). о Цереброваскулярные события + Цензурированный случай 98,0% 90,7% Рисунок 8 – Сравнение свободы от цереброваскулярных событий, связанных после эверсионной КЭ на госпитальном этапе исследуемой (1) и контрольной (2) групп, % На шестом месяце наблюдения 3 пациента из 49 в исследуемой группе перенесли повторное нарушение мозгового кровообращения, в контрольной группе таких больных было 5 из 74. Свобода от повторного нарушения мозгового кровообращения по Каплан – Мейеру в группе оперируемых в сроки до 72 часов составила 93,6%, а в группе оперируемых в сроки с 4 по 14 день – 93,3%, что не имеет статистически достоверного различия, лог – ранговый критерий =0,936 (Рисунок 9). о Цереброваскулярные события + Цензурированный случай 93,3% 93,6% Рисунок 9 – Сравнение свободы от повторных нарушений мозгового кровообращения в отдаленные сроки исследуемой (1) и контрольной (2) групп, % К концу шестого месяца наблюдения общая летальность в обеих группах составила 3,2%(n=4). Ведущая роль в отдаленной смертности принадлежала острому инфаркту миокарда 2,4%(n=3), на втором месте по причине смерти стоял 20 Свобода от повторных нарушений мозгового кровообращения, % Свобода от цереброваскулярных событий, % ишемический инсульт 0,8%(n=1). Отдаленная выживаемость в группе I составила 98,0%, а в группе II – 94,6%, что статистически не значимо, лог – ранговый критерий =0,369 (Рисунок 10). о Летальность + Цензурированный случай 98,0% 94,6% Рисунок 10 – Сравнение выживаемости в отдаленном периоде пациентов исследуемой (1) и контрольной (2) групп, %. В отдаленном периоде наблюдения через 3 и 6 месяцев была исследована частота послеоперационных рестенозов сонных артерий у пациентов обеих групп. С этой целью проводилось контрольное ЦДК сонных артерий. Отмечен один тромбоз оперированной ВСА с развитием фатального ОНМК на 6 месяце наблюдения у пациента контрольной группы. При этом данному пациенту было выполнено контрольное ЦДК сонных артерий на 3 месяце наблюдения, где стеноз оперированной ВСА составил 30%. В остальных случаях гемодинамических рестенозов оперированной ВСА зафиксировано не было. На контрольных МСКТ головного мозга выполненных на 6 месяце наблюдения у 119 пациентов, было зафиксировано образование «немых» лакунарных кист: в оперированном бассейне ВСА – 1(2,1%) случай в основной и 2(2,8%) случая в контрольной группах, р=0,721. Отмечено наличие кисты в 1(2,1%) случае в контралатеральном бассейне СМА и в 1(2,1%) случае – в системе задней циркуляции у пациентов основной группы, в 2(2,8%) случаях – в системе задней циркуляции у пациентов контрольной группы, у которых произошел повторный ОНМК на этапе наблюдения, р=0,190. В остальных случаях при выполнении МСКТ головного мозга на 6 месяце наблюдения отмечаются кистозно-глиозные изменения в месте очага ишемии без увеличения площади Кумулятивная выживаемость, % поражения с одинаковой частотой в исследуемых группах, p>0,05.
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковой анализ осложненного стеноза ВСА позволяет в короткие сроки выявить высокий риск эмболопасности АСБ в развитии повторных ишемических атак. Выявление и уточнение ранних признаков очага ишемии и оценка жизнеспособности ткани при средних очагах ишемии головного мозга по данным нейровизуализации в сроки до 72 часов сопровождается меньшей частотой развития цереброваскулярных осложнений в послеоперационном периоде (p<0,05). 2. Метод эверсионной КЭ выполненный в острейшем периоде малого ишемического инсульта безопасен, если для его обеспечения проводить интраоперационный анализ толерантности головного мозга к пережатию ВСА, включающий оценку неврологического статуса с использованием проводниковой анестезии шейного сплетения и показатель уровня ЛСК по СМА на стороне очага ишемии головного мозга. 3. Позадияремный доступ к бифуркации сонной артерии применимый в период малого ишемического инсульта сокращает время выделения сонных артерий (p<0,05) и снижает частоту послеоперационной нейропатии (p<0,01). 4. Эверсионная КЭ выполненная в сроки до 72 часов острейшего периода малого ишемического инсульта в большинстве случаев сопровождается полным регрессом неврологического дефицита на отдаленном периоде времени по сравнению с каротидной реконструкцией выполненной в сроки с 4 по 14 день малого ишемического инсульта (p<0,001). 5. Разработанный алгоритм хирургической помощи в острейшем периоде малого ишемического инсульта позволяет проводить отбор пациентов на раннее хирургическое лечение, повышает качество оказания медицинской помощи, уменьшает частоту возможных послеоперационных цереброваскулярных осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Решением для проведения каротидной реконструкции осложненного стеноза ВСА в острейшем периоде малого ишемического инсульта должны являться данные, полученные на основании оценки неврологического статуса, результаты нейровизуализации и ультразвукового исследования АСБ сонных артерий. 2. Для уточнения жизнеспособности ткани мозга при средних очагах ишемии в стадию «доформирования» инфаркта, который длится до 72 часов, рекомендуется проводить МСКТ-перфузию непосредственно в день проведения ранней КЭ. 3. Для оценки качественной толерантности головного мозга к пережатию ВСА перед основным этапом КЭЭ операцию следует проводить с использованием метода проводниковый анестезии шейного сплетения. На этапе временного пережатия ВСА целесообразно оценивать характер кровотока по СМА при помощи ТКДГ и сопоставлять его с неврологическим статусом, применять метод «искусственной» артериальной гипертензии. 4. Предпочтительно использовать эверсионный метод каротидной реконструкции в острейшем периоде малого ишемического инсульта после качественной интраоперационной оценки толерантности головного мозга к пережатию ВСА 5. В профилактике развития послеоперационной нейропатии в период малого ишемического инсульта следует выполнять позадияремный доступ к сонным артериям и сочетать его с эверсионной КЭ.