Расстройства личности и шизофренический дефект

Материал и методы исследования
Материал исследования составляет выборка больных (всего 295 набл.),
проходивших лечение в ФГБНУ НЦПЗ с диагнозами шизофрении и расстройств
шизофренического спектра (РШС), установленными в соответствии с критериями
МКБ-10 (F20.0; F20.2; F20.6; F21.3; F21.4).
В качестве основного метода исследования избран психометрический.
Развернутоепатопсихологическиеипсихометрическоеисследование
включало оценку:
1. Общего профиля психических процессов на базе стандартизированного
патопсихологического обследования;
2. Уровня общей умственной продуктивности больных с применением
методики Wechsler Adult Intelligence Scale, 4-е издание (WAIS-IV);
3. Структуры негативной симптоматики с применением шкал: Scale for the
Assessment of Negative Symptoms (SANS); The Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS); Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS);
Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20);
4. Общего профиля личности: Structured Clinical Interview for Personality
Disorders (SCID-II); Опросник черт характера взрослого человека (ОЧХ-В);
Schizotypal Personality Questionnaire (SPQ-A);
5. Обсессивно-компульсивной симптоматики с применением шкалы Yale-
Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS);
6. Дименсий личностной незрелости: «Методика оценки личностной зрелости»
(МОЛЗ); Опросник «Уровень выраженности инфантилизма» (УВИ);
7. Выраженности диссоциативной симптоматики c применением шкалы
Dissociative Experience Scale (DES);
8. Профиля отношения к болезни: Medical Outcomes Study-Short Form (MOS SF-
36); Методика «Тип отношения к болезни».
Статистическая обработка реализовалась с применением пакета программ
SPSS 20.0. Для сравнения бинарных категориальных данных использовался

критерий хи-квадрат (χ2) Пирсона-Фишера с поправкой Йейтса, для сопоставления
относительных частот – Z-критерий. Для выявления связей между различными
показателями выполнен корреляционный анализ (коэффициент Спирмена), а для
поиска значимых различий (при сравнении групп по разным параметрам) –
однофакторный дисперсионный анализ ANOVA, а также анализ SNA. Различия
считались статистически значимыми при р <0,05. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ I.Кросс-секционное исследование психопатоподобных расстройств, формирующихся в клиническом пространстве шизофрении при соучастии дефицитарных дименсий. Проведенный статистический анализ данных клинико-психометрического исследования выборки больных, позволил выделить 8 «общих» синдромов, включающих психопатоподобные проявления, прототипические РЛ кластеров А, В, С. Показателистатистическогоанализапсихометрическихданных свидетельствуют о достоверном (р<0,01) бинарном делении психопатоподобных синдромов, релевантных различным кластерам РЛ (А,В,С) на две основные группы – по признаку ведущего домена негативной симптоматики. В первой группе (дефензивный полюс) обнаруживается преобладание усредненных значений показателей подшкалы SANS для апато-абулических расстройств (3,6±0,3 балла) над показателями для ангедонии-асоциальности (2,9±0,2 балла). Во второй группе (экспансивный полюс) выявляется полярная структура дефекта – преобладание показателей подшкалы ангедонии-асоциальности (3,5±0,3) над показателями подшкалы апатии-абулии – 2,6±0,2. К числу психопатоподобных синдромов (кластеры А – С), формирующихся привоздействииапато-абулическихрасстройствотнесены:дефензивная шизоидия,дефицитарнаяшизоидия,истероинфантилизм,истероабулияи псевдопсихастения, а к синдромам, подверженным воздействию эмоциональных изменений, – экспансивная шизоидия по типу фершробен, злокачественная истерия и синдром патологического рационализма1. 4.5Апатия-абулияАнгедония-асоциальность 4.1 43.9 3.83.8 3.5 3.53.4 32.8 2.5 2.12.1 1.5 1.51.4 0.5 123456 1- Дефензивная/дефицитарная шизоидия;3-Истероабулия/истероинфантилизм5-Псевдопсихастения 2 - Экспансивная шизоидия4- Злокачественная истерия6 - Патологический рационализм Рисунок 1. Сепарация дифференцированных по кластерам А, В, С расстройств личности в соответствии с полярной структурой дефекта. При этом психопатоподобные синдромы, релевантные определенному кластеру РЛ, также могут быть ранжированы бинарно в границах двух полярных полюсов: синдромы дефензивной / дефицитарной шизоидии – синдром экспансивнойшизоидии(кластерА);синдромыистероабулиии/ истероинфантилизма – синдром злокачественной истерии (кластер В); синдром псевдопсихастении – синдром патологического рационализма (кластер С). Лобанова, В.М. Негативные расстройства в психопатологическом пространстве шизофрении/ А.Б. Смулевич, В.М. Лобанова, Е.И. Воронова и др. – Москва: Медпресс-информ, 2021. – 248 с. Результаты психометрического исследования свидетельствуют о единой дименсиональной психопатологической структуре всех синдромов дефензивного полюса, определяющейся2: 1. Патологической амплификацией дименсий преморбидной личности с нарастанием черт пассивности, ведомости и нерешительности, обостренной рефлексиисутратойспособностиксамостоятельномуруководству жизненными выборами с последующим формированием явлений зависимости от узкого круга значимых других; 2. Выраженнымснижениемпсихофизическойвыносливости(при перекрывании волевых расстройств с астенической симптоматикой) и/или волевой регуляции психической деятельности (апатия-абулия по SANS – 3,6±0,3 балла; волевые нарушения по PANSS – 5,1±0,3 балла; астения по MFI- 20 – 77±15,3 балла) с присоединением явлений астенического аутизма (снижение коммуникабельности по PANSS – 3,5±0,5 балла; отношения с коллегами и близкими по SANS – 3,2±0,2 балла; пассивная социальная самоизоляция по PANSS – 5,2±0,4 балла); 3. Низкой степенью выраженности эмоциональных расстройств, отражающих в первую очередь связанное с абулическими изменениями обеднение общего уровня социальной активности, склонность к формированию сенситивных идей отношения, сужение диапазона эмоциональных привязанностей до границ симбиотических связей с родственниками или супругами (ангедония- асоциальность по SANS – 2,9±0,2 балла, уплощенный аффект по SPQ-A — 3,7±0,4 балла). Лобанова, В.М. К вопросу о коморбидности негативной симптоматики и расстройств личности/ В.М. Лобанова // Психология. Историко-критические обзоры и современные исследования. – 2020. – Т.9. – №5. – С. 202-216. Единая для всех синдромов экспансивного полюса дименсиональная психопатологическая структура характеризуется: 1. Видоизменениемпреморбидноголичностногопрофилявсторону патологического заострения черт прагматизма, эгоцентризма и рационализма (отсутствие близких друзей: SPQ-A – 8,3±0,4; снижение коммуникабельности: PANSS – 5,1±1,2; отношения с коллегами и близкими: SANS – 4,5±0,3; эксцентричное поведение: SPQ-A – 5,7±1,8; враждебность: SCL-90 – 1,9±0,3); 2. Выступающими на первый план в клинической картине явлениями эмоционального дефицита (ангедония-асоциальность по SANS – 3,5±0,3 балла, уплощенный аффект по SPQ-A – 6,8±0,4 балла) с присоединением явлений регрессивной синтонности и утратой аллопсихического резонанса. 3. Сохранением общего уровня психофизической активности, при котором явления редукции энергетического потенциала проявляются не снижением психической энергии, а искажением ее профиля в виде хаотичной, утратившей целенаправленность и волевой контроль деятельности (апатия-абулия по SANS – 2,6±0,2 балла; волевые нарушения по PANSS – 3,7±1,2 балла; астения по MFI- 20 – 25±11,2 балла). II.Исследованиетраекторийразвитияпатохаракетрологических расстройств,формирующихсяприсоучастиидефицитарных дименсийвпроцессепрогредиентноготеченияэндогенного заболевания. Выделено3различныхвектораперекрываниятраекторий психопатоподобных расстройств и негативных дименсий: фазный, симультанно- прогредиентный, симультанный с соучастием позитивных дименсий. Вариант фазного перекрывания траекторий психопатоподобныхи негативных дименсий: (Tandon R., 2000) (синдромы дефензивной шизоидии, экспансивной щизоидии с изменениями типа «фершробен», эволюционирующего истероинфантилизма, истероабулии, патологического рационализма) реализуется амплификациейдефицитарнымирасстройствамиврождённых патохарактерологических свойств, не приводящей к деформацтии границах конституционального поля3. Траектории развития НР и РЛ в этих случаях «пересекаются» в ограниченном временном пространстве – лишь в период приступа, с последующей стабилизацией на уровне стойкой ремиссии. Соответственно выраженность негативных изменений, как свидетельствуют данные психометрических исследований, невелика, а обусловленная ими деформация РЛ (табл. 1-5) – не выходит за пределы конституциональных кластеров, реализуясь либо рамками видоизменения уже сложившихся патохарактерологических свойств, либо генерализацией ранее латентных, не определяющих личностный профиль дименсий («минус-радикалы», по H. Sjobring). Дефицитарные расстройства при этом варианте ограничиваются легкой степенью выраженности (абулия по SANS – 2,5; эмоциональные изменения – 2,6), не сопровождаются значительными когнитивными изменениями (IQ-82±8,9) и грубой социально-трудовой дезадаптацией: 77% больныхтрудоустроены. Сохраняетсяспособностькподдержаниюинтерперсональной(SFS-2,0), социальной (SFS-2,2) и рекреационной (SFS-2,4) активности: 53% состоят в браке, 18% имеют длительные внебрачные отношения. Таблица 1. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом дефензивной шизоидии ОЧХ-ВГипЗасЭмотПедТревЦикДемВозДист Экз Подшкалы SANS Апатия-абулияNCNCNCNC0,854NCNCNCNCNC Ангедония-NCNCNCNCNCNCNCNCNCNC асоциальность Лобанова, В.М. О механизмах патохарактерологической деформации в клиническом пространстве шизофрении/ В.М. Лобанова // Психология. Историко-критические обзоры и современные исследования. – 2020. – Т.10. – №6. – С. 198-213. Таблица 2. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом экспансивной шизоидии ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТрев ЦикДемВозДистЭкз Подшкалы SANS Апатия-абулия0,574NCNCNCNCNCNCNCNCNC Ангедония-асоциальность0,696NC0,978NCNCNC0,997NC0,868 NC Таблица 3. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом эволюционирующего истероинфантилизма ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТревЦикДемВозДистЭкз Пошкалы SANS Апатия-абулия0,865NC0,784NC0,975NCNCNC0,891 NC Ангедония-асоциальность0,536NCNCNCNCNCNCNCNCNC Таблица 4. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом истероабулии ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТрев ЦикДемВозДист Экз SANS Апатия-абулия0,871NCNCNC0,765 0,876NCNC0,859NC Ангедония-0,658NCNCNCNCNC0,735NCNCNC асоциальность Таблица 5. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом патологического рационализма ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТрев ЦикДемВозДист Экз SANS Апатия-абулия0,553NCNCNCNCNCNCNCNCNC Ангедония-0,572NC0,987NCNCNCNCNCNCNC асоциальность При симультанно-прогредиентном варианте перекрывание траекторий РЛ и негативных расстройств (синдромы дефицитарной шизоидии, злокачественной истерии, псевдопсихастении) психопатоподобные синдромы формируются в рамках шизофрении и расстройств шизофренического спектра, дебютирующих в юношескомвозрасте,протекающихбезманифестных–психотических расстройств, при непрерывном, с периодическими обострениями в виде стертых приступов, прогредиентном развитии заболевания. В плане идентификации с выделяющимися формами эндогенного заболевания, клиническая казуистика включаетпростую,неврозоподобную,психопатоподобнуюшизофрению (истерошизофрению). ТраекторииНРиРЛужевдебютезаболеванияобнаруживают однонаправленноесимультанноеразвитие.Прогредиентномунарастанию негативных расстройств соответствует динамика РЛ, обнаруживающая уже на начальных этапах формирования психопатоподобных синдромов аффилиацию к основным процессуальным симптомокомплексам (позитивным и негативным расстройствам). Выраженность дефекта у больных симультанно-прогредиентным вариантом перекрывания траекторий НР/РЛ, в отличие от пациентов с фазным вариантом, достигает умеренной степени тяжести (абулия SANS – 3,4; эмоциональные изменения по SANS – 3,6), за счет чего происходит значительная деформация врождённых личностных дименсий. Расстройства личности хотя частично и остаютсявпределахкатегориальныхкластеров,нотеряютосновные, конституционально заданные свойства. Таблица 6. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом злокачественной истерии ОЧХ-ВГип ЗасЭмот ПедТревЦик ДемВозДист Экз Подшкалы SANS Апатия-абулияNC NCNCNCNCNCNCNCNCNC Ангедония-асоциальностьNC NC 0,987NCNCNCNCNCNCNC Пункты позитивной подшкалы PANSS P6. ПодозрительностьNC NCNC0,672NCNCNCNCNCNC P7. ВраждебностьNC NCNCNCNCNC0,995 0,896NC0,732 Таблица 7. Сравнительные показатели ретроспективной и актуальной оценки по данным опросника ОЧХ-В пациентов с синдромом псевдопсихастении ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТревЦикДемВозДистЭкз Подшкалы SANS Апатия-абулия0,865NCNCNCNCNCNCNC0,657NC Ангедония-0,653NCNCNCNCNCNCNCNCNC асоциальность Шкала Y-BOCS Общий баллNC0,657NCNC0,874NCNCNCNCNC Таблица 8. Корреляция показателей ОЧХ-В с данными шкалы SANS у пациентов с синдромом дефицитарной шизоидии ОЧХ-ВГипЗасЭмотПедТревЦикДемВозДистЭкз Подшкалы SANS Апатия-абулияNCNCNCNC0,875NCNCNC0,765 NC Ангедония-NC0,7460,879NCNCNCNCNC0,654 NC асоциальность При симультанном варианте – пересечение траекторий негативных, позитивныхрасстройствирасстройствличности–психопатоподобные расстройства формируются в рамках резидуальных состояний психотических форм эндогенного процесса – параноидной и кататонической шизофрении. В отличие от психопатоподобных синдромов при «фазном» и «симультанно-прогредиентном» вариантах, деформация РЛ отражает более сложное процессуальное воздействие, завершающееся образованием псевдопсихопатических состояний. По свидетельству психометрических данных, у пациентов этой группы обнаруживается наибольшая по отношению к первым двум вариантом выраженность негативных расстройств (апатия-абулия – 4,3±0,2; ангедония- асоциальность – 4,6±0,2), обуславливающая стойкую деформацию первичных (конституционально обусловленных) патохарактерологических структур. При этомпроисходитформированиеновыхпсихопатоподобныхрасстройств (псевдопсихопатии по типу параноидной, кататонической, пуэрильной личности4), представляющих по данным корреляционного, анализа, результат преформации позитивныхрасстройствпоминованиипсихоза,накладывающихсяна деформированные конституциональные структуры (табл. 9 -11). Таблица 9. Показатели корреляции патохарактерологических расстройств в структуре псевдопсихопатии по типу параноидной личности с позитивными расстройствами на основании данных опросника ОЧХ-В и шкалы PANSS ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТрев ЦикДемВозДистЭкз PANSS (P scale) БредNC0,871NCNCNC0,784NC0,876 0,859 NC ГаллюцинаторноеNC поведение ПсихомоторноеNC возбуждение ПодозрительностьNC0,786NCNCNCNCNCNC0,675 NC ВраждебностьNC0,831NCNCNCNCNCNCNCNC Таблица 10. Показатели корреляционного анализа патохарактерологических расстройств в структуре псевдопсихопатии по типу кататонической личности с кататонической симптоматикой на основании данных опросника ОЧХ-В и шкалы BFCRS ОЧХ-ВГипЗасЭмот ПедТрев ЦикДемВозДист Экз Пункты BFCRS СтереотипииNCNCNC0,683NCNCNCNCNCNC РигидностьNCNCNC0,756NCNCNCNCNCNC Лобанова, В.М. Расстройства возрастной идентичности (инфантилизм/пуэрилизм) в пространстве психических заболеваний эндогенного круга / А.Б. Смулевич, В.М. Лобанова, Е.И. Воронова, В.О. Жилин, Ф.Ф. Гатин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2020. – Т.120. – No1. – С. 7-19. Таблица 11. Показатели корреляционного анализа патохарактерологических расстройств в структуре псевдопсихопатии по типу пуэрильной личности с диссоциативной симптоматикой и негативными расстройствами на основании данных опросников ОЧХ-В, УВИ и шкалы SANS ОЧХ-ВГипЗасЭмот Пед ТревЦик Дем Воз Дист Экз УВИ DES Общий баллNCNCNCNC0,574NCNC NCNCNC 0,832 При этом функции процессов, на клиническом уровне представленных негативными и позитивными психопатологическими дименсиями, различны. С одной стороны, воздействие негативных расстройств (тяжесть которых в период редукции проявлений психоза достигает максимальной выраженности по отношению к изменениям, формирующимся в рамках первых двух вариантов (апатия-абулия – 4,3±0,2; ангедония-асоциальность – 4,6±0,2) завершается на этапе обратного развития психоза стойкой деформацией первичных (конституционально обусловленных)патохарактерологическихструктур.Сдругойстороны, формируются новые психопатоподобные (по существу, представляющие на этапах редукциипсихотическихпроявленийпреформированныепозитивные расстройства)симптомокомплексы, накладывающиеся на деформированные конституциональные структуры. Манифестируя в период активного течения эндогенного процесса и определяя клиническую картину психоза, эти психопатологические образования в последующем не подвергаются полному обратному развитию, но, оставаясь в синдромально завершённом виде, в период стабилизации процесса редуцируются до уровня «малых психических расстройств» [159],в нашей казуистике – псевдопсихопатий. Именно эти редуцированные психопатологические синдромы определяют личностный профиль новых патохарактерологических структур, т.е. формируют «реминисцентную (по отношению к манифестным проявлениям психоза) конституцию» (reminiscent constitution, Gitlin M.J. [305]) – параноидную (В.С. Ястребов [201]), кататоническую (Н.А. Ильина [57], П.О. Борисова [12]), пуэрильную (А.Б. Смулевич, В.О. Жилин, В.М. Лобанова [146]) личности. ВЫВОДЫ 1. РЛ больных шизофренией и РШС (психопатоподобные расстройства) представляютсамостоятельнуюдименсию,определяющую,нарядус позитивнымиинегативнымирасстройствами,психопатологическое пространство эндогенного заболевания 2. Психопатоподобныерасстройства,выступаютвпсихопатологическом пространствешизофрениииРШСнеизолированно,аобразуяво взаимодействии с негативными расстройствами, общие синдромы, полярно дифференцированные по ведущему – абулическому/ эмоциональному домену. 2.1. Общие синдромы апато-абулического полюса включают дефензивную шизоидию, дефицитарную шизоидию, истероинфантилизм, истероабулию и псевдопсихастению; 2.2. Общиесиндромыэкспансивногополюсавключаютэкспансивную шизоидию по типу фершробен, злокачественную истерию и синдром патологического рационализм. 3. Закономерностивидоизмененияпсихопатоподобныхдименсий дифференцируются в зависимости от принадлежности к общим синдромам либо апато-абулического, либо экспансивного полюса. 3.1. Видоизменение конституциональных личностных характеристик в рамках общихсиндромовапато-абулическогопрофиляреализуется: амплификацией дименсий преморбидной личности по типу нарастания черт ведомости и нерешительности; выраженным снижением психофизической выносливости и/или волевой регуляции психической деятельности; низкой степенью выраженности эмоциональных расстройств. 3.2. Видоизменение конституциональных личностных свойств в рамках общих синдромовэкспансивногопрофиляреализуетсязаострениемчерт прагматизма и эгоцентризма; преобладанием явлений эмоционального дефицита;ограниченнойвыраженностьюредукцииэнергетического потенциала с искажением психической активности в сторону утратившей целенаправленность и волевой контроль деятельности. 4. Динамика РЛ, выступающих в психопатологическом пространстве шизофрении неоднородна: реализуется тремя самостоятельными векторами траекторий психопатоподобных расстройств, обнаруживающими связь со стереотипом течения болезненного процесса: фазным (одноприступная шизофрения), симультанно-прогредиентным(непрерывноетечениеспреобладанием негативных), симультанным (приступообразно-прогредиентное течение с преобладанием параноидных, кататонических, диссоциативных расстройств). 4.1. При фазномвариантедеформацияконституциональныхРЛ при петрекрывании с негативными дименсиями не выходит за пределы конституциональных кластеров, реализуясь либо рамками амплификации уже сложившихся патохарактерологических свойств, либо генерализацией ранее латентных, не определяющих личностный профиль дименсий. 4.2. При симультанно-прогредиентном варианте перекрывание траекторий развития патохарактерологических и негативных расстройств реализуется выраженной деформацией преморбидного склада – расстройства личности лишь частично остаются в пределах категориальных кластеров, теряя основные, конституционально заданные свойства; 4.3. Присимультанномварианте–перекрываниетраекторий патохарактерологических, негативных ипозитивных расстройств– наблюдается не только деформация под воздействием негативных дименсий конституциональных личностных свойств, но и формирование новых, нажитыхпатохарактерологическихсимптомокомплексов– псевдопсихопатий,представляющихпреформированныепозитивные расстройства,выступающие(поокончаниюпсихоза)науровне пограничных психических образований 5. Формирование «реминисцентной (по отношению к перенесенному психозу) – псевдопсихопатической конституции» является фактором, свидетельствующим о становлении резидуального состояния и стабилизации эндогенного процесса. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ 1. Разработанная в исследовании психопатологическая модель психопатоподобных расстройств при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра помогает практикующему специалисту решить диагностические трудности, возникающие при дифференциальной патологии процессуально обусловленной патохарактерологической деформации. 2. Предлагаемаятипологияпсихопатоподобныхсиндромовявляется прогностически ценной в плане уточнения социально-трудового прогноза, а также определения адекватного и своевременного объема медикаментозных и психологических терапевтических интервенций. 3. Результатыпатопсихологическогоипсихометрическогообследований дополняют диагностику психопатоподобных изменений при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, позволяя повысить достоверность клинических данных. 4. Результаты проведенного исследования могут быть рекомендованы для использования в качестве методического пособия для специалистов в области медицинскойпсихологииипсихиатриивцеляхповышенияих профессиональной квалификации. Представляется перспективным дальнейшее комплексное исследование клиническогофеноменапсевдопсихопатий-дальнейшаяразработка психопатологической модели нажитых патохарактерологических образований, а также расширение границ их типологической вариативности.