Ревизионное эндопротезирование при массивных дефектах вертлужной впадины

Во введении обоснована актуальность темы исследования, обозначена
степень ее разработанности, сформулированы цель и задачи исследования,
освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные
положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и
апробации работы, объеме и структуре диссертации.
В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и
зарубежных публикаций по выбору методов ревизионной артропластики при
различных костных дефектах в области вертлужной впадины.
Рассмотрены преимущества и недостатки различных классификаций,
описывающих костные дефекты в области вертлужной впадины с акцентом
на наиболее часто применяемую классификацию W.Paprosky. Показаны
наиболее легкие и сложные варианты операции с позиции величины костного
дефекта, а также разнообразие типов использованных имплантатов в каждом
конкретном случае и значительные осложнения.
Особое внимание уделено сложностям таких операций в условиях
выраженного дефицита костной ткани и отсутствия в настоящее время
оптимального варианта лечения данной сложной и затратной категории
больных.
Перечисленные вы е обстоятельства и явились основанием для
проведения настоящего исследования.
Во второй главе диссертации представлены материалы и методы
исследования.
Данная работа была спланирована и выполнена в несколько этапов.
На первом этапе была проведена ретроспективная часть исследования,
направленная на изучение этиологии формирования дефектов вертлужной
впадины, а также результатов ревизионной артропластики в целом. С этой
целью был выполнен анализ регистра ревизионного эндопротезирования
тазобедренного сустава, разработанного в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р.
Вредена» Минздрава России. Были изучены данные 2415 ревизионных
вме ательств, проведенных за период с 2014 по 2018 год.
После этого был выполнен следующий этап исследования, который
включал в себя несколько частей.
Вначале проведен сравнительный анализ результатов ревизионного
эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с различными
типамидефектовкостнойтканивобластивертлужнойвпадины.
Применялись классификации дефектов костнойтканиW.Paprosky и
K.Saleh/A.Gross.
Для удобства статистической обработки пациенты (N-335) были
разделены на 2 группы в зависимости от тяжести дефектов вертлужной
впадиныпоклассификацииW.Paprosky.Выполнялсяклинико-
рентгенологический, используя программу Roman V 1.7 и применяя критерии
GillиMoore,ифункциональныйанализрезультатовревизионной
артропластики, а также анализ результатов использования костной пластики
по критериям Gross, Sporer и Gie. Дополнительно был использован критерий
наличия винтовой фиксации вертлужного компонента в проекции III зоны по
Сharnley-DeLee.
Далеебылпроведенвнутригрупповойсравнительныйанализ
среднесрочных и отдаленных результатов лечения пациентов, подверг ихся
ревизионному эндопротезировани тазобедренного сустава только с тяжелыми
типами дефектов в области вертлужной впадины по классификации
W.Paprosky.
С этой целью основная группа (с тяжелыми типами костных дефектов)
была разделена на три подгруппы: подгруппа 1- тип 2С (N-37), подгруппа 2-
тип 3А (N-116), подгруппа 3- тип 3В (N-87) по классификации W.Paprosky и
рассмотрены до и послеоперационные рентгенологические характеристики
тазобедренного сустава этих пациентов, изменения со стороны костных
аллотрансплантатов,атакжевыявленывозможныефакторыриска,
приводящие к осложнениям.
Послестатистическойобработкиполученныхрезультатов,
выполненной в программе Statistica v.10.0, на заключительном этапе были
предложены обоснованные рекомендации по оптимальной технике операции
и выбору имплантата у пациентов при ревизионном эндопротезировании с
наиболее тяжелым типом дефекта вертлужной впадины по классификации
W.Paprosky.
В третьей главе диссертации представлены результаты анализа 2415
случаев ревизионного эндопротезирования, выполненных в НМИЦ ТО им.
Р.Р. Вредена в период с 2014 по 2018 годы, проведено изучение их этиологии,
связи с формированием дефектов вертлужной впадины, возраста пациентов,
демографии,объемаоперацииприревизии,типовустановленных
имплантатов.
По результатам проведенного анализа было выявлено, что основными
причинами всех ревизий являлись инфекция (44,7 ) и асептическое
рас атывание компонентов эндопротеза (38,1 ), продукты износа которых и
приводили к образованию серьезных костных дефектов.
Однако, при более подробном рассмотрении, отметилась значительная
разница в структуре ревизий после первичногоэндопротезирования
тазобедренного сустава и ре-ревизий. (Рис.1, 2).
Рисунок 1. Удельный вес различных причин ревизий после первичного
ЭП ТБС

Рисунок 2. Удельный вес различных причин ревизий после повторных
операций

Кроме того, среди причин ревизий после первичного ЭП ТБС отмечено
постепенное снижение доли инфекции, с достижением максимума в первый
год (54,8 ), и умень ением до 10,3среди ревизий, выполняемых более чем
через 10 лет после первичного протезирования. Напротив, отмечен рост доли
асептического рас атывания компонентов в причинах ревизии с 17,8в
первый год после первичного ЭП ТБС до 7,0среди ревизий, выполненных
более чем через 10 лет.
В группе ре-ревизий абсолютным лидером являлась инфекция,
составляя 9,0всех причин, но 82,3инфекционных ревизий приходилось
на первые 2 года, затем их роль значительно умень алась, но оставалась
заметной вплоть до 10 лет с момента пред ествующей операции.
Доляасептическогорас атываниякомпонентовсредипричин
повторных ревизий нарастала постепенно с 8,7в первый год до 7 ,7в
сроки более 10 лет с момента пред ествующей ревизии. Рецидивирующие
вывихи и перипротезные переломы значительно более равномернобыли
распределены по срокам ре-ревизии, чем в группе ревизий после первичного
ЭП ТБС.
Таким образом, наиболее частой причиной ревизии и ре-ревизий наряду
с инфекцией является асептическое рас атывание компонентов — потеря
фиксациивранниесрокипослепервичногоилиревизионного
эндопротезирования ТБС, что говорит об отсутствии надежной начальной
фиксации. Это, в свою очередь, может быть связано с о ибками при
имплантации эндопротеза, как по причине недостатка опыта хирурга, так и в
силу объективных трудностей, связанных с крайне неблагоприятными
анатомическими условиями, особенно в условиях выраженного дефицита
костной ткани, требующими использования специальных технологий и
имплантатов.
Четвертаяглавапосвященасравнительномуклинико-
рентгенологическому и функциональному анализу результатов лечения 335
пациентов с костными дефектами вертлужной впадины, получив их
ревизионное эндопротезирование с 2010 по 2018 гг.
В целом анализ результатов 335 наблюдений в разные сроки после
ревизионнойартропластикипоказал,чтоболь инствопациентов
удовлетворены результатами операции. Средний балл у пациентов обеих
групп покале Харриса до операции составлял 40,3 (95ДИ от 3 , до 44,7),
после операции – в среднем 81,2 баллов (95ДИ от 75,4 до 83,7). Однако,
при более детальном сравнении двух групп были выявлены статистически
значимые отличия по всем исследуемым параметрам (кровопотеря, время
операции, количеству осложнений), которые подтверждали сложности
операции при тяжелых типах дефектов, а в ряде случаев, требовали
применения костной аллопластики в виде структурных аллотрансплантатов и
аллокостной кро ки (p<0,001). При сравнительном статистическом анализе трех подгрупп основной группы: подгруппа 1- тип 2С, подгруппа 2- тип 3А, подгруппа 3- тип 3В по классификации W.Paprosky средние показателикалы Харриса после операции статистически значимо (р 0.001) отличались от до операционных, однако практически не отличались между собой. Но при более детальном рассмотрении функциональных результатов эндопротезированиявсоответствиисградациямиотлично-хоро о- удовлетворительно и плохо, была выявлена их мень ая однородность. Наимень ее число плохих результатов (6,1 ) и наиболь ее число хоро их (57,8 ) наблюдалось у пациентов подгруппы 1. В подгруппе 2 отмечено наиболь ее число удовлетворительных результатов (49,1 ), напротив, в подгруппе 3 отмечено наиболь ее количество «плохих» результатов, что в целом соответствует реальной картине в связи с присутствием наиболее технически и анамнестически сложных пациентов. Всего во всех подгруппах осложнения были выявлены у 8 пациентов (28,3 ), среди которых у 14 (5,8 ) –перипротезная инфекция, у 43 (18 ) – асептическое рас атывание, у 3 (1,2 ) – вывих головки эндопротеза, 4 (2 ) – летальный исход, у 4 (2%) – другие общесоматические осложнения. астота случаев асептического рас атывания статистически значимо отличалась в подгруппах и преобладала у пациентов с типом костного дефекта 3В по классификации W.Paprosky, то есть у наиболее сложных больных. (таб.1 ). Таблица 1. астота встречаемости асептического рас атывания в зависимости от типа дефекта по W.Paprosky Тип дефектаАсептическое рас атывание Подгруппа 1 (тип 2С)1 (2,3%) Подгруппа 2 (тип 3А)17 (39,5%) Подгруппа 3 (тип 3В)25 (58,2%) Итого осложнений43 (100%) Опираясь на данные литературы и собственный опыт к общей характеристикепациентов(времениоперации,кровопотере,типу имплантата) было добавлено определение внутри каждой подгруппы типа дефекта по классификации K.Saleh/A.Gross (ограниченный и неограниченный дефекты), а также наличие винтовой фиксации вертлужного компонента в проекции III зоны (по классификации Chanley-DeLee), предполагая, что эти критерии могут явиться возможными факторами риска развития осложнений. В ходе следующего этапа работы, посвященного выявлению факторов риска осложнений при проведении предварительного статистического анализа наиболь ее число случаев асептического рас атывания, как указывалось ранее, при лось на 3B тип дефекта по W.Paprosky и чаще встречалось при неограниченном типе дефекта по K.Saleh/A.Gross и использовании серийного ацетабулярного компонента press-fit фиксации. Для более точного выявления факторов риска развития асептического рас атывания статистический анализ был проведен и непосредственно внутри каждой подгруппы. Так, количество осложнений у пациентов в подгруппе 1 (тип 2С) было минимальным и не подвергалось дальней его статистическому анализу. В подгруппе 2 (тип 3А) статистически значимое преобладание осложнений было выявлено у пациентов с применением ацетабулярной конструкции «Press-fit+augment», кроме того отмечено сильное влияние наличия неограниченности дефекта по классификации K.Saleh/A.Gross. (Рис.3). Рисунок 3. Зависимость частоты асептического рас атывания при 3A дефекте от деления на ограниченность или неограниченность по классификации K.Saleh/A.Gross (p<0,001). При наличии неограниченного 3А типа дефекта аугментация верхних сегментоввертлужнойвпадиныстатистическизначимонеимела положительных результатов, так как не было возможности создания хоро ей механической опоры в условиях сложного анатомического нару ения и не было условий для вторичной остеоинтеграции, что приводило к смещению всей высокопористой конструкции. При анализе неудовлетворительных результатов в 3В типе дефектов по классификации W.Paprosky (наиболее тяжелые дефекты) помимо влияния неограниченности дефекта, выявлен еще один редко встречающийся в современной литературе фактор риска – это наличие винтовой фиксации ацетабулярного компонента в III зоне по Chanley-Delee. (Рис. 4,5). Рисунок 4. Зависимость частоты асептического рас атывания при 3B дефекте от деления на ограниченность или неограниченность по классификации K.Saleh (p<0,001). Рисунок 5. Зависимость частоты асептического рас атывания при 3B дефекте от наличия фиксации III зоны по Сharnley-DeLee (p<0,001). Именноотсутствиедополнительнойфиксацииэтойобласти приводило к асептическому рас атыванию любых, даже самых современных конструкций при выраженном дефиците костной ткани. Как известно, при неограниченных дефектах типа 3В крайне важным условием для длительной выживаемости имплантата является замещение дефекта внутренней стенки вертлужной впадины с возможности ее перевода в ограниченныйдефектдляобеспеченияадекватнойвторичной остеоинтеграции, что может обеспечиваться только за счет достижения стабильной первичной фиксации вертлужного компонента, и в том числе, в нижних отделах - в III зоне по классификации C arnley-DeLee. Впятойглавенаоснованииклинико-рентгенологическогои статистического анализа были разработаны и обоснованы рекомендации по технике операции и выбору имплантатов при тяжелых костных дефектах вертлужной впадины, основанные на соблюдении последовательных этапов предоперационногопланирования,определениятиповдефектовпо классификации W.Paprosky и A.Gross/K.Saleh. (Рис.6) Рисунок 6 . Схематическое изображение вариантов ревизии ТБС Так в случае дефекта типа 2С возможно применение стандартного вертлужного компонента с различными вариантами костной пластики. При ограниченном типе 3А дефекта возможно использование ацетабулярного компонента с замещением дефекта кры и одним или несколькими танталовыми аугментами и желательной винтовой фиксацией III зоны по Charnley-Delee. При неограниченном дефекте типа 3А стандартный вариант имплантата непозволитобеспечитьвторичнуюфиксацию.Втакихситуациях необходимо ре ать вопрос о применении индивидуально-изготовленных имплантатов. В случае ограниченного типа 3В дефекта возможно применение серийной конструкции ВК с несколькими аугментами или кольца Бурх- Шнейдера с обязательной винтовой фиксацией III зоны. В самой сложной ситуации при неограниченном типе 3В дефекта возможно применение различных антипротрузионных конструкций, в том числе кольца Бурх-Шнейдера с обязательной фиксацией III зоны или индивидуальных имплантатов. В заключении подведены общие итоги проведенной работы, последовательно представлены и кратко обсуждены сведения по ре ению всех пяти задач диссертационного исследования. ВЫВОДЫ 1.Основными причинами ревизий тазобедренного сустава являлись инфекция (44,7 ) и асептическое рас атывание компонентов эндопротеза (38,1%),продуктыизносакоторых,нарядусятрогеннымии посттравматическимифакторамиприводиликобразованиюкостных дефектов разной степени выраженности. Среди причин ревизий после первичного ЭП ТБС доля инфекций достигает максимума в первый год (54,8 ), и умень ается до 10,3более чем через 10 лет после первичного протезирования. Доля асептического рас атывания компонентов наоборот нарастает с 17,8в первый год после первичного ЭП ТБС до 7,0через 10 лет.Вгруппеповторныхревизийабсолютнымлидеромявляется перипротезная инфекция, составляя 9,0всех причин, но 82,3ревизий по поводу инфекции приходится на первые 2 года, затем их роль значительно умень ается, уступая асептическому рас атыванию. 2.Боль инствопациентов,перенес ихревизионную артропластику и имеющих различные типы дефектов удовлетворены функциональным результатом операции (средний балл покале Харриса до операции 40,3 (95ДИ от 3 , до 44,7), 81,2 (95ДИ от 75,4 до 83,7) после операции. Cтатистически значимые отличия (p 0,001) выявлены по величине кровопотери (779,30 мл. (95 ДИ 590,7-960,18 VS 434,45 мл. (95 ДИ 340,20- 500,23), длительности операции (130,4 мин. (95 ДИ 122, -134,5) VS 88,45 мин. (95 ДИ 7 ,1-92,9), количеству осложнений (18%VS 2.1%). 3.Сравнительный клинико-рентгенологический и статистический анализ пациентов с тяжелыми типами дефектов по классификации W.Paprosky выявилнаиболь ее число осложнений (58,2 )в виде асептического рас атывания при 3B неограниченном типе дефекта и использовании серийных ацетабулярных компонентов press-fit фиксации (р 0.001). 4.Статистическизначимымфакторомразвития неудовлетворительных результатов при 3А типа дефекте по классификации W.Paprosky является неограниченность костного дефекта (р=0.005), что в боль инстве случаев приводит к неэффективной аугментация верхних сегментов вертлужной впадины. При 3В типе дефектов по классификации W.Paprosky (наиболее тяжелые дефекты) помимо влияния неограниченности дефекта (статистически значимый фактор, р=0.007) отсутствие винтовой фиксации ацетабулярного компонента в III зоне по Chanley-Delee (р=0.016) приводит к быстрому асептическому рас атыванию любых, даже самых современных конструкций. 5.На основании клинико-рентгенологического и статистического анализа разработаны и обоснованы рекомендации по технике операции и выбору имплантатов при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава при тяжелых костных дефектах вертлужной впадины, основанные на соблюдении последовательных этапов предоперационного планирования и обязательногоопределениятиповдефектовпоклассификации K.Saleh/A.Gross. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В ходе выполнения первичного эндопротезирования тазобедренного сустава целесообразно максимально корректно устанавливать имплантаты с цельюдостиженияадекватнойпервичнойфиксациивоизбежании дальней его асептического рас атывания и образования костных дефектов различной степени тяжести, затрудняющих последующие операции. 2. При выполнении ревизионной артропластики в случаях нетяжелых костных дефектов по классификации W.Paprosky возможно применение стандартных ацетабулярных компонентов press-fit фиксации с хоро ими отдаленными результатами. 3. При ревизионном эндопротезировании в условиях выраженного дефицита костной ткани (дефекты типа 2С, 3А, 3B по классификации W.Paprosky) необходимо выбирать имплантаты с учетом ограниченности и неограниченности дефекта по классификации K.Saleh/A.Gross. 4.Вусловияхнеограниченныхтяжелыхтипахдефектовпри выполнении ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо по возможности переводить его в ограниченный, или выполнять винтовуюфиксациюIIIзоныпоChanley-DeLeeсиспользованием антипротрузионных конструкций или индивидуальных имплантатов.