Результаты коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………..……3
ГЛАВА 1. Обзор литературы……………………………………………………..9
1.1. Определение, распространенность и классификация ОКС……………..….9
1.2. Особенности клинико-инструментального статуса у больных
ОКСбпST…………………………………………………………………………..………….12
1.3. Подходы к лечению ОКСбпST: медикаментозная терапия,
реваскуляризация миокарда………………………………………………15
1.4. ЧКВ при лечении больных с ОКСбпST……………….…………………23
1.5. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных ИБС:
АКШ с ИК и на работающем сердце …………………………………………27
1.6. Сравнительный анализ результатов ЧКВ и хирургической
реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST ……………….…..31
1.7. Сравнение результатов КШ с ИК и КШ на работающем сердце при
лечении больных с ОКСбпST ……………………….……………..…….40
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования……………………48
2.1. Дизайн исследования………………………………………………………49
2.2. Клинический материал исследования……………………………………51
2.3. Методы обследования пациентов……………………………………..….59
ГЛАВА 3. Результаты исследования………………………….………….……..70
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов …………………………………….94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………….………..103
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………..108
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………….……………………..109
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….130
Клинический материал и методы исследования
Использованнымматериаломизучениясталирезультаты
хирургического лечения 194 больных с ОКСбпST, так и со стабильней
стенокардией, которые были прооперированы в ФГБУ «НМИЦ ССХ им.
А. Н. Бакулева» Минздрава России за период с сентября 2005 г. по март
2017 г. включительно (директор – академик РАН Л. А. Бокерия).
Длясравнениярезультатовхирургическоговмешательство,
пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от тяжести их
состояние: 1-я группа – 103 пациентов с ОКСбпST, 2-я группа – 91
пациентов со стабильной стенокардией, которые были оперированы по
методике OPCAB.
Исключены пациенты с сочетанными операциями коронарного
шунтирования (КШ) и реконструкцией левого желудочка, операции КШ
в сочетании с реконструкцией брахицефальных артерий и КШ в
сочетании с операциями на клапанах сердца, больные с ОКСпST,
пациентысИБС,которымбыловыполненоЧКВ,больные,
прооперированныепометодикетрансмиокардиальнойлазерной
реваскуляризации (ТМЛР) или АКШ + ТМЛР.
Все пациенты прооперированы в отделении хирургического
лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной
хирургии (зав. отделением — д.м.н. В.Ю. Мерзляков).
Конечные точки исследования (госпитальный период лечения):
–Смерть от любых причин;
–Инфаркт миокарда;
–Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
Дизайн исследования: открытое, мультиэтапное, нерандомизированное,
ретроспективное исследование в обеих группах.
Диагноз выставлялся на основании клиническое обследование
(анализжалоб,анамнезазаболевания,данныхобъективного
обследования)ирезультатовклинико-инструментальныхметодов
исследования.
ВсемпациентамбылавыполненаЭКГ,трансторакальное
эхокардиографическое исследование для оценки сократимости миокарда
исостоянияклапановсердца,селективнуюкоронарографию,
ультразвуковаядопплерографияпериферическихсосудов,
интраоперационная шунтография и лабораторные исследования крови.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном
компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета
прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0, StatSoft Inc.
(США).
Результаты исследований
В основной части работы мы проведем сравнительный анализ
дооперационных данных и результатов лечения больных ОКСбпST и
хронической ИБС с использованием операции OPCAB.
Основные клинико-инструментальные характеристики больных
Таблица 1
Характеристика пациентовОКСбпSTСтабильная
(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
Средний возраст60,4±9,060,6±9,20,760
Старше 70 лет16 (15,5%)14 (15,4%)0,977
Моложе 50 лет16 (15,5%)10 (11,0%)0,349
Мужской пол87 (84,5%)81 (89,0%)0,349
Женский пол16 (15,5%)10 (11,0%)0,349
Индекс массы тела29,4±8,429,2±3,90,776
Гипертоническая болезнь101 (98,1%)90 (98,9%)0,629
Нестабильная стенокардия90 (87,4%)00,001
ИМ без подъёма сегмента ST13 (12,6%)00,001
Стенокардия напряжения: II– III ФК090 (98,9%)0,001
Поражение ствола ЛКА41 (39,8%)10 (11,0%)0,001
ФВ>55%51 (49,5%)61 (67,0%)0,013
ФВ 40-55%49 (47,6%)26 (28,6%)0,006
ФВ<40%3 (2,9%)4 (4,4%)0,580
В группе ОКСбпST было 16 (15,5%) больных старше 70 лет, а в
группе стабильной стенокардии таких пациетов было 14 (15,4%) (p =
0,977). Также по числу больных моложе 50 лет обе группы достоверно
не различались (p = 349). Не было выявлено и гендерных различий
между группами. В группе ОКСбпST 44 (42,7%) больных в анамнезе
перенесли инфаркт миокарда. В группе стабильной стенокардии 52
(57,1%) больных имели ранее перенесённый инфаркт миокарда (p =
0,044). Также по частоте поражения ствола ЛКА группы имели
статистическое различие (39,8% в группе ОКСбпST против 11,0% в
группе больных со стабильной стенокардией, p = 0,001).
Среди пациентов группы ОКСбпST у 18 (17,5%) отмечен
мультифокальный атеросклероз. Из 18 пациентов у 13 (12,6%) были
выявлены поражения брахицефальных артерий и 2 (1,9%) из них в
анамнезе перенесли ОНМК. Во второй таблице представлено сравнение
групп по сопутствующей патологии.
Таблица 2.
Структура сопутствующей патологииОКСбпSTСтабильная
(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
МФА18 (17,5%)22 (24,2%)0,249
Поражение БЦА — стеноз более 70%13 (12,6%)15 (16,5%)0,444
ОНМК в анамнезе2 (1,9%)4 (4,4%)0,324
Поражение артерий нижних конечностей9 (8,7%)9 (9,9%)0,782
ХОБЛ14 (13,6%)22 (24,2%)0,058
Хронические болезни почек8 (7,8%)7 (7,7%)0,984
Сахарный диабет18 (17,5%)21 (23,1%)0,331
Инсулинопотребный сахарный диабет2 (1,9%)6 (6,6%)0,103
Подагра04 (4,4%)0,031
Онкологическое заболевание4 (3,9%)7 (7,7%)0,252
Наличие ЭКС02 (2,2%)0,130
В большинстве случаев у пациентов сравниваемых групп было
выявлено многососудистое поражение коронарного русла. В группе
ОКСбпST стеноз ствола ЛКА выявлен у 41 (39,8%) пациента и в группе
стабильной стенокардии — у 10 (11,0%). Двухсосудистое поражение
выявлено соответственно по группам в 17% и в 12% случаев,
однососудистое поражение отсутствовало в группе ОКС и встретилось у
4% больных стабильной ИБС (рис. 1).
ОКСбпSTСтабильная
100Однососудистое100стенокардия
Однососудистое
80Двухсосудистое80
Двухсосудистое
60Многососудистое60
Многососудистое
4082,5Стеноз ствола ЛКА4083,5
Стеноз ствола
2039,8ЛКА
17,54,4
12,111
Рис. 1. Характеристика поражения коронарных артерий
В нашем исследовании характер и тяжесть поражения коронарного
русла была рассчитана по шкале SYNTAX score (табл. 3).
Таблица 3
ОКСбпST Стабильная
тяжесть поражения коронарного русла по SYNTAX scoreстенокардияр
(n = 103)
(n = 91)
Поражение средней степени тяжести (20–32 балла)42 (40,8%) 62 (68,1%)0,001
Тяжелое поражение коронарного русла (более 32 баллов) 61 (59,2%) 29 (31,9%)0,001
В группе ОКСбпST более 5 баллов по шкале EuroSCORE выявлены
у 32 (31,1%) пациентов. В группе стабильной стенокардии у 11 (12,1%)
пациентов, и группы достоверно различались (p = 0,001). Более
подробное описание продемонстрировано в табл. 4.
Таблица №4
EuroSCORЕОКСбпSTСтабильнаяр
(n = 103)стенокардия
(n = 91)
> 5 баллов62 (60,2%)21 (23%)0,001
< 5 баллов41 (39,8%)70 (77%)0,001
Таким образом, как видно по данным, приведённым в табл. 2, 3 и 4,
пациенты в группе ОКСбпST имели тяжёлое течение заболевания и
достоверно отличались по показателям EuroSCORE и по тяжести
поражения коронарных артерий.
Всем пациентам во время операции в качестве кондуитов нами
было использованы в основном ЛВГА и аутовенозные трансплантаты.
Для шунтирования ПМЖВ чаще всего была использована ЛВГА.
Таблица 5
Виды использованных кондуитовОКСбпSTСтабильнаяр
(n = 103)стенокардия
(n = 91)
ЛВГА93 (90,3%)78 (85,7%)0,325
ПВГА2 (1,9%)7 (7,7%)0,057
Лучевая артерия18 (17,5)00,002
Аутовена96 (93,2)84 (92,3%)0,809
Все пораженные коронарные бассейны были реваскуляризированы,
в том числе и трубнодоступные артерии боковой и задней стенок. По
данному показателю не было статистических различий между группами
(табл.6).
Таблица №6
ОКСбпSTСтабильная
Шунтированные артерии(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
ПМЖВ99 (96,1%)86 (94,5%)0,594
ДВ48 (46,6%)38 (41,8%)0,497
Промежуточная артерия20 (19,4%)16 (17,6%)0,742
ВТК60 (58,3%)58 (63,7%)0,434
ВТК 22 (1,9%)3 (3,3%)0,552
ЗБВ ОВ17 (16,5%)23 (25,3%)0,131
ЗМЖВ ОВ2 (1,9%)3 (3,3%)0,552
ПКА45 (43,7%)49 (53,8%)0,157
ВОК1 (1,0%)8 (8,8%)0,009
ЗМЖВ ПКА41 (39,8%)20 (22,0%)0,007
ЗБВ ПКА12 (11,7%)3 (3,3%)0,029
Наиболее часто нами выполнялось шунтирование 3 и более
коронарных артерий. В группе стабильной стенокардии у 4 (4,4%)
пациента выполнено шунтирование одной коронарной артерии. А в
группе ОКСбпST таких случаев не было (p = 0,031). Данные по
распределение больных по числу шунтированных ветвей коронарных
артерий представлены в табл. 7.
Таблица №7
ОКСбпSTСтабильная
Колическтво шунтов(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
104 (4,4%)0,0315
218 (17,5%)11 (12,1%)0,2936
340 (38,8%)38 (41,8%)0,6786
430 (29,1%)28(30,8%)0,8030
511 (10,7%)8 (8,8%)0,6588
61 (1,0%)2 (2,2%)0,4895
Из 194 больных в общей группе 8(4,1%) пациентам потребовалась
конверсия на ИК. В группе ОКСбпST наблюдалась достоверно больше
конверсий на ИК, чем в группе стабильной стенокардии (6,8% против
1,1%, p = 0,036). Длительность ИК в группе ОКСбпST составила
129,4±70,6 минут, в группе стабильной стенокардии длительность ИК
составила47,0±36,1минут.ПотребностьвВАБКПдои
интраоперационно достоверно не отличалась по группам (p=0,657).
Лишь одному пациенту в группе ОКСбпST потребовалась ВАБКП до
операциииещёодномупациентуинтраоперационно.Объем
переливаемых во время операции компонентов крови был достоверно
больше в группе ОКСбпST (22,3% против 4,4%, p = 0,001). Высокая
интраоперациооная потребность в переливании конпонентов донорской
крови и свежей замороженной плазмы в группе ОКС связана с
выполнением операции на фоне приема антиагрегантых препаратов
(табл. 8).
Таблица №8
Интраоперационные данныеОКСбпSTСтабильная
(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
Длительность операции, ч6,04±1,125,41±1,410,003
Конверсия на ИК7 (6,8%)1 (1,1%)0,036
Общее время ИК, мин129,4±70,647,0±36,10,001
Артериальная реваскуляризация3 (2,9%)1 (1,1%)0,362
Среднее время наложения анастомоза, мин5,11±2,95,78±3,10,032
Использованиеинтракоронарных шунтов9 (8,7%)7 (7,7%)0,791
Установка ВАБКП до операции1 (1,0%)00,820
Интраоперационнаяпотребность в ВАБКП1 (1,0%)00,820
Интраоперационная потребность в Heart String1 (1,0%)1 (1,1%)0,930
Интраоперационная потребность в Cell Saver4 (3,9%)00,396
Интраоперационная шунтография:61 (59,2%)86 (94,5%)0,001
Функциональный дефект3 (2,9%)17 (18,7%)0,004
Механический дефект5 (4,9%)9 (9,9%)
0,184
Потребность в компонентах крови23 (22,3%)4 (4,4%)0,001
Потребность в плазме40 (38,8%)5 (5,5%)0,001
Как видно по данной таблицы, по продолжительности операции
группа ОКСбпST отличалась значимо от группы больных со стабильной
стенокардией: соответственно 6,04±1,12 ч. в группе ОКС и в группе
стабильной стенокардии 5,41±1,41 ч. (p = 0,003). У 9 (8,7%) пациентов в
группе ОКСбпST во время операции нами были использованы
временные интракоронарные шунты разного размера (1,5 – 3,0). В
группе стабильной стенокардии интракоронарные шунты потредовались
у 7 (7,7%) пациентов, по этому параметру группы достоверно не
отличались (p=0,997). Было также по одному случаю использования
системы Heart String в обеих группах (p = 0,930). Система Heart String
позволяет избегать лишних манипуляций на аорте при наличии ее
выраженной патологии (non-touch aorta).
Все больные обеих групп были экстубированы в ОРИТ. Средняя
длительность ИВЛ у больных группы ОКСбпST составила 12,37±6,32 ч,
а в группе стабильной стенокардии — 11,27±3,05 ч, что значимо меньше
(p = 0,001) (рис. 2).
Продолжительность лечения больных в ОРИТ составила в среднем
17,82±7,66 ч для группы ОКСбпST и 17,24±3,97 ч для группы
стабильной стенокардии, что не показало статистически значимого
различия между группами (p = 0,523) (рис. 3). Более подробная
информация о результатах наблюдения в ОРИТ представлена в табл. 9.
Рис. 2. Сравнение длительности ИВЛРис. 3. Длительность пребывания в
в группах ОКСбпST и хр. ИБС.ОРИТ (р=0,523).
Таблица №9
ОКСбпSTСтабильная
Показатели(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
Средняя длительность ИВЛ, ч12,37±6,3211,27±3,050,001
Рестернотомия по поводу кровотечение1 (1,0%)1 (1,1%)0,930
Повторное поступление в ОРИТ1 (1,0%)00,820
Среднее время пребывания в ОРИТ, ч17,82±7,6617,24±3,970,523
Исходно группы достоверно не отличались по уровню гемоглобина
в общем анализе крови: в группе ОКСбпST средний гемоглобин
составил 139,49±11,5 г/л, а в группе стабильной стенокардии —
139,02±11,2 г/л. На следующие сутки после операции в группе ОКСбпST
средний гемоглобин был 112,37±42,5 г/л, а в группе стабильной
стенокардии — 100,8±15,0 г/л, что не имело статистически значимое
различия (p = 0,732) (рис. 4). Несмотря на то, что количество
переливаний эритромассы было больше в группе больных с ОКС,
удалось компенсировать выраженность послеоперационной анемии.
Median; Box: 25%-75%; Whisker: Min-Max
140
Hb
60до операции
ОКСбп ST
МИРМхр. И БСпосле операции
Рис. 4. Уровень гемоглобина до и на следующие сутки после операции.
Также по уровню среднего значения гематокрита до операции и в
раннем послеоперационном периоде, группы не имели достоверного
различия (рис. 5).
Median; Box: 25%-75%; Whiske r: Min-Max
Ht 30
0до операции
МИРМ
ОКСбп STхр. ИБ Спосле операции
Рис. 5. Уровень гематокрита до и после операции
Сравнительная оценка показателей ЭхоКГ до операции и в
послеоперационном периоде представлена в табл. 10.
Таблица №10
ПоказательОКСбпSTСтабильная стенокардия
ДоПослеpДоПослеp
КДО (ЛЖ)140,89±35,44129,44±30,70,014120,1±28,59108,26±26,330,044
КСО (ЛЖ)65,9±27,0959,69±21,520,06955,67±20,7950,47±19,370,820
ФВ (ЛЖ)51,35±12,3556,25±12,050,35256,25±25,0754,95±25,070,543
После операции ФВЛЖ в группе ОКС увеличилась до
56,25±12,05%. Отмечалась также динамика в виде уменьшения объемов
ЛЖ в группе ОКС в послеоперационном периоде.
По частоте встречаемости периоперационных нарушений ритма
сердца в виде фибрилляции предсердий группы достоверно не
отличались. Всего в 1 группе ФП выявлена у 9 (8,7%) пациентов и у 7
(7,7%) больных во 2 группе (p = 0,629) (табл.11).
Таблица №11
ОКСбпSTСтабильная
Осложнение(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
ОСН, нуждавшаясяв ВАБКПустановке1 (1,0%)00,820
ОИМ2 (1,9%)1 (1,1%)0,629
Фибрилляция предсердий9 (8,7%)7 (7,7%)0,629
Что касается осложнений со стороны дыхательной системы, нами
не было выявлено значимых отличий между группами. Гидроторакс был
выявлен у 2 (1,9%) больных в группе ОКС и у 1 (1,1%) больного группы
больных со стабильней стенокардией.
Также группы статистически не различались по частоте развития
осложнений со стороны послеоперационных ран: инфекция мягких
тканей (p = 0,192), медиастинит (p = 0,585) и диастаз грудины в раннем
послеоперационном периоде (p = 0,377) (табл. 12).
Таблица №12
Раневая инфекцияОКСбпSTСтабильнаяр
(n = 103)стенокардия
(n = 91)
Поверхностная раневая инфекция6 (5,8%)2 (2,2%)0,192
Диастаз грудины9 (8,7%)5 (5,5%)0,377
Медиастинит3 (2,9%)4 (4,4%)0,585
Группыстатистическизначимонеотличалисьпочастоте
периоперационного ИМ. У одного пациента в группе ОКСбпST был
выявлен ИМ локализовавшийся в зоне шунтирования диффузно
изменённых коронарных артерий, в группе стабильной стенокардии
послеоперационных ИМ не было выявлено (p = 0,820).
У пациента послеоперационным ОИМ из группы ОКС развилась
также острая сердечная недостаточность, потребовавшая проведения
ВАБКП. Основная причина ОСН связана с нарушением глобальной
сократительной способности миокарда в связи с присоединением нового
очага повреждения и экстренной конверсией на ИК.
Госпитальная летальность в группе ОКСбпST составила 1,9%
(2/103). У одного пациента причиной летального исхода стала
полиорганная недостаточность. В другом случае причина смерти была
связана с исходной тяжестью состояния пациента на фоне выраженных
проявлений ОСН. По данным ЭхоКГ у данного пациента ФВ левого
желудочка составляла 19%. В связи с очень низкой сократительной
способностью ЛЖ до операции была установлена ВАБКП, а сама
операция была выполнена по жизненным показаниям на фоне
нестабильной гемодинамики. А в группе стабильной стенокардии
летальных исходов не было (p = 0,657). И все же, обе группы достоверно
не различались по летальности. В табл. 13 приведена структура
госпитальной летальности.
Таблица №13
ОКСбпSTСтабильная
Причина летальности(n = 103)стенокардияр
(n = 91)
ОСН1 (1,0%)00,820
Полиорганная недостаточность1 (1,0%)00,820
Всего умерло2 (1,9%)00,657
Первичная комбинированная конечная точка (смерть, инсульт,
инфаркт) наблюдалась в группе ОКСбпST у 6 (5,8%) пациентов, а в
группе стабильной стенокардии у 1 (1,1%) пациента, но статистически
группы достоверно не различались (p = 0,078). Также группы достоверно
не различались при изолированном анализе осложнений: по развитию
послеоперационного ОИМ (p = 0,629) и по нарушениям мозгового
кровообращения (p = 0,657) (табл. 14, 15).
Таблица 14
ОКСбпSTСтабильнаяОШ
стенокардияр
(n = 103)(95% ДИ)
(n = 91)
Первичные конечные точки6 (5,8%)1 (1,1%)58,650,078
Таблица 15
Смерть2 (1,9%)00,657
Инфаркт миокарда2 (1,9%)1 (1,1%)0,629
Инсульт2 (1,9%)00,657
ВЫВОДЫ
1.При выполнении коронарного шунтирования на работающем
сердце у пациентов с ОКСбпST по сравнению с больными хронической
ИБС нами не выявлено статистически достоверного различия по частоте
госпитальной летальности (p = 0,657), послеоперационного инфаркта
миокарда (p = 0,629) и инсульта (p = 0,657). По риску развития острой
сердечной недостаточностью с потребностью во ВАБК группы
достоверно не различались (p=0,820). Однако, частота конверсии на ИК
была достоверно выше в группе ОКСбпST (p=0,036).
2.У больных с ОКСбпST отмечалось более короткое время
наложение дистального анастомоза (5,11±2,9), чем при выполнении
операций в плановом порядке (5,78±3,1) (p=0,032). Однако, группы
сравнения были сопоставимы по результатам интраоперационной
шунтографии и потребности в коррекции дистальных анастомозов
(p=0,184).
3.Проведение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у
пациентов с ОКСбпST до выполнения АКШ на работающем сердце,
является независимым предиктором послеоперационной кровопотери.
При выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце у
больных с ОКСбпST, потребность в переливании компонентов
донорской крови была статистически больше, чем при выполнении
плановой операции у больных стабильной ИБС (p=0,001). Однако,
потребностьвресторнотомиивсвязисвыраженным
послеоперационнымкровотечениемилитампонадойсердцане
различалась между группами (p=0,930), что обусловлено тщательным
гемостазом у больных ОКС.
4.Частота развития госпитальных осложнений после операции
МИРМ были аналогичны у пациентов с ОКСбпST и со стабильней
стенокардией(фибрилляцияпредсердий,лёгочныеосложнения,
осложнениясостороныЖКТ ираневые осложнения).Время
пребывания в ОРИТ также не различалось (p=0,523).
5.К факторам риска развития осложнений на госпитальном этапе
после МИРМ у больных с ОКСбпST относятся: женский пол, наличие
гемодинамически значимого атеросклероза брахиоцефальных артерий,
конверсия на ИК. К факторам риска развития осложнений у больных со
стабильной стенокардией после МИРМ относятся: женский пол,
нарушение ритма в анамнезе, наличие лёгочной патологии в анамнезе.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Малоинвазивная реваскуляризация миокарда по методике OPCAB
является эффективным и достаточно безопасным альтернативным
методом реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST, с низким
риском послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с
пациентами со стабильной ИБС.
2.При выполнении операции МИРМ у больных с ОКСбпST,
необходимо учитывать повышенный риск кровопотери, обусловленный
проведением комбинированной антикоагулянтной и антиагрегантной
терапиивплотьдовыполненияхирургическоговмешательства.
Соответственно требуется достаточное количество препаратов крови и
кровезаменяюших растворов, а также готовый к использованию аппарат
Cell Saver. После операции, как только возможно рано необходимо
продолжить комбинированную антитромботическую терапию.
3.С учетом повышенного риска развития острой сердечной
недостаточности у больных ОКСбпST необходимо иметь возможность
срочного подключения ВАБКП на различных этапах лечения больного.
4.При выполнение экстренной малоинвазивной реваскуляризации
миокарда у больных с ОКСбпST операцию следует проводить через
тотальную срединную стернотомию, что обеспечивает возможность
быстрой конверсии на ИК.
5.С учетом относительно повышенного риска конверсии на ИК для
обеспечения безопасности при выполнении МИРМ у больных с
ОКСбпST, необходимо учитывать следующие меры профилактики
конверсии на ИК: профилактика гипотермии пациента, применение
интракоронарных шунтов, соблюдение последовательности наложения
анастомозов.
6.С учетом высокого риска жизнеугрожающих осложнений у
больных с ОКСбпST при дисфункции коронарных шунтов необходимо
выполнение интраоперационной оценки функции шунтов у данной
категории пациентов с помощью интраоперационной шунтографии или
альтернативных методов.
Высокая распространенность и смертность от острого коронарного
синдрома (ОКС) во всем мире и в Российской Федерации обусловливают
актуальность изучения данной проблемы [19, 139].
ОКС – это наднозологическое понятие, введенное в практических целях
для унификации лечебных и диагностических мероприятий на этапе, когда
трудно установить точный диагноз в экстренных ситуациях [113]. Концепция
ОКС разрабатывается в течение последних десятилетий.
Под термином «острый коронарный синдром» понимают внезапное
нарушение кровоснабжения миокарда оксигенированной кровью или острое
несоответствие между коронарным кровоснабжением и потребностью
миокарда в кислороде с последующим нарушением функции миокарда с или
без повреждения. Патологические изменения в миокарде при ОКС
проявляются в виде участков ишемии миокарда или некроза, клинически
нередко это выражается развитием острой сердечной недостаточности,
механических осложнений, а также нарушениями ритма сердца [75, 106].
После установления диагноза ОКС, необходимо оценить тяжесть
состояния больного и прогноз заболевания. Определение риска
неблагополучных исходов ОКС необходимо для выбора тактики лечения
(консервативное или хирургическое, или их сочетание), сроков пребывания
пациента в стационаре, разработки программ реабилитации после
реваскуляризации и вторичной профилактики [129, 15].
Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в 1984 г.
рекомендовали использовать классификацию ишемической болезни сердца
(ИБС) по клиническим формам, предполагающую выделение и таких острых
вариантов заболевания, как внезапная коронарная смерть, нестабильная
стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) [101].
В настоящее время согласно определению ВОЗ, острый коронарный
синдром – это те группы клинических признаков или симптомов, которые
позволяют заподозрить нестабильную стенокардию или острый инфаркт
миокарда (ОИМ) и после ЭКГ диагностики включают в себя ОКС с
подъемом сегмента ST (ОКСпST) и ОКС без подъема сегмента ST
(ОКСбпST) [129].
При подтверждении повреждения миокарда ставится диагноз острый
инфаркт миокарда с подъемом ST (ОИМпST) или острый инфаркт миокарда
без подъема сегмента ST (ОИМбпST).
Разделение больных ОКС на указанные группы: с и без подъема
сегмента ST – позволяет максимально быстро определиться с тактикой
лечения и срочностью необходимых мероприятий, включая
реваскуляризацию миокарда [79].
Актуальность проблемы: Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)
являются основной причиной смертности во всем мире, что составляет 17,5
млн смертей в год. Смертность от ишемической болезни сердца снижается во
многих развитых странах, но увеличивается в развивающихся странах и
странах с переходной экономикой, отчасти в результате увеличения
продолжительности жизни, урбанизации и изменения образа жизни.
Эпидемиологические данные показали также, что встречаемость ОКСпST,
по-видимому, снижается и что ОКСбпST встречается чаще, чем ОКСпST
[129, 112].
По статистике каждый год в Соединенных Штатах >780 000 человек
переносят ОКС, и примерно у 70% из них развивается ИМбпST [31].
По данным Госкомстата России, в РФ в 2016 г. число умерших от ССЗ
составляло 904,1 тыс. человек. Из них 481,8 тыс. умерли от ИБС. Число
умерших от ССЗ составило 616,4 на 100 тыс. взрослого населения. Из них
328,5 – от ИБС. Коэффициент смертности населения от ССЗ в
трудоспособном возрасте составляет 525,3 на 100 тыс. населения. Из них
156,7 человек умираетот ИБС. Из них 71,8 человек – от ИМ. В РФ в 2016 г.
смертность от ИБС среди мужчин составила 253,3 на 100 тыс. человек. Из
них от ИМ – 123,6 человек. Так же среди женщин смертность от ИБС
составила 51,2 на 100 тыс. населения. Из них 2,2 – от ИМ [11].
По данным Концевой А.В. и соавт. [9] в 2011 г., в России в год
регистрируется в среднем 520 000 больных с ОКС, в 63,6% случаев
представляющий собой нестабильную стенокардию, а в 36,4% случаев –
ОИМ. Летальность вследствие ОКС превышает 55 на 100 тыс. населения
среди мужчин и 40 на 100 тыс. населения для женщин [133].
Анализ крупнейшей в мире базы данных пациентов с ОКС показывает,
что процент пациентов с диагнозом ОИМ без подъема сегмента ST резко
растет [130].
Необходимо также отметить то, что частота встречаемости ОКС без
подъема сегмента ST выше, чем ОКС с подъемом ST и составляет около 3 на
тысячу населения [65].
В эру экстренной реваскуляризации миокарда при ОКС летальность
пациентов с ОКСпST в остром периоде выше (7%), чем среди больных с
ОКСбпST (3%) [66], однако смертность через 6 месяцев у этих групп
пациентов сопоставима (12% и 13%, соответственно) [127]. Тем не менее,
смертность в отдаленном периоде у пациентов с ОКСбпST практически в 2
раза выше, чем среди больных с ОКСпST.
Таким образом, результаты этих исследований свидетельствуют о том,
что пациенты c ОКСбпST нуждаются в активной терапии и
реваскуляризации миокарда не только в острый, но и в отдаленный период
заболевания [93, 156].
Примерно 10% пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST может
потребоваться АКШ во время госпитализации [124].
Доля пациентов с ОКСбпST, перенесших АКШ, уменьшилась с 2001 по
2009 год, в то время как доля пациентов, перенесших ЧКВ, заметно
увеличилась [109].
АКШ в условиях ОКС без подъема сегмента ST является сложной
задачей, главным образом из-за трудностей в установлении баланса между
ишемическим риском и риском кровотечений в отношении сроков
проведения операции и периоперационной антитромботической терапии.
Кроме того, пациенты с ОКСбпST имеют более высокий хирургический риск
по сравнению с пациентами с хронической ИБС, включая пожилой возраст,
женский пол, поражение ствола левой коронарной артерии и дисфункцию
ЛЖ [74].
По современным национальным рекомендациям АКШ целесообразно
использовать у больных с ОКСбпST при множественном поражении
коронарного русла, особенно в сочетании с умеренной ишемической
дисфункцией миокарда, со стенозом ствола ЛКА, с проксимальным
поражением ПМЖВ при одно или двухсосудистом поражении, при наличии
сложных коронарных поражений, а также при невозможности или
осложнениях ЧКВ. [25, 68, 147].
Остаются открытыми вопросы о методических особенностях
выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у больных с
ОКСбпST, сроках выполнения вмешательства с учетом активной
антитромботической терапии у данных больных, а также нередко с
распространенным поражением коронарного русла на фоне полиморбидной
патологии.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность
малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с ОКС без подъема
сегмента ST в сравнении с результатами у больных стабильной ИБС на
госпитальном этапе лечения.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинико-инструментальные особенности у больных
с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при показаниях к
операции коронарного шунтирования.
2. Оценить техническую возможность выполнения операций
малоинвазивной реваскуляризации миокарда у пациентов с острым
коронарным синдромом без подъёма сегмента ST при показаниях к операции
коронарного шунтирования.
3. Изучить непосредственные результаты коронарного шунтирования на
работающем сердце у пациентов с острым коронарным синдромом без
подъёма сегмента ST.
4. Провести сравнительный анализ результатов коронарного
шунтирования, выполненного на работающем сердце у больных с острым
коронарным синдроме без подъема сегмента SТ с результатами у больных со
стабильной ИБС.
Научная новизна: В работе определены показания и предлагаются
подходы для рутинного использования малоинвазивной реваскуляризации
миокарда у больных ОКСбпST. В настоящее время общепринятым является
использование ЧКВ как метода реваскуляризации миокарда у больных с
ОКС, в том числе и при ОКСбпST. Однако, по данным исследования такой
подход не всегда оптимален, т.к. большой процент больных с ОКС без
подъёма ST имеет множественное поражение основных ветвей коронарных
артерий и выполнение реваскуляризации клинико-связанной артерии не
всегда представляется возможным и не всегда приводит к
удовлетворительному клиническому и прогностическому результату.
Проведение выборочной процедуры ЧКВ (восстановление кровотока в одной
из равнозначно пораженных основных ветвей коронарных артерий) кроме
неполной эффективности реваскуляризации отодвигает возможность более
безопасного выполнения полной хирургической реваскуляризации миокарда
в связи с необходимости проведения комбинированной антитромбоцитарной,
а то и сочетанной антитромботической терапии. Своевременная, в том числе
Альтернативой реваскуляризации миокарда у больных с инфарктом
миокарда является операция АКШ в условиях ИК или на работающем
сердце. Число этих вмешательств существенно меньше, чем ЧКВ, но в
настоящее время отмечается увеличение интереса к возможности более
широкого выполнения хирургической реваскуляризации миокарда у больных
с различными формами ОКС, особенно при множественном поражении
коронарного русла и необходимости в полной реваскуляризации миокарда, а
также при осложнениях ЧКВ. Выполнение АКШ у пациентов с ОКС имеет
ряд трудностей, связанных с риском и проявлениями острой сердечной
недостаточности (ОСН) на фоне повреждения миокарда, острой коронарной
недостаточности с электрической нестабильностью миокарда и риском
кровотечения на фоне активной антитромботической терапии.
Существенную роль операции реваскуляризации миокарда имеют при
ОКСбпST, развитие которого сопряжено с длительным анамнезом ИБС,
повторными эпизодами острой ишемии миокарда, в более пожилом возрасте
и при распространенном поражении коронарного русла. Кроме того,
эпидемиологические данные показывают, что случаи ОКСбпST встречаются
чаще, чем ОКСпST [129]. Это может свидетельствовать о целесообразности
хирургической реваскуляризации миокарда у принципиально большего
контингента пациентов.
До сих пор существуют разногласия относительно того, какую методику
хирургической реваскуляризации миокарда целесообразно использовать у
больных ОКСбпST с ИК или на работающем сердце. Оценке эффективности
операции на работающем сердце у больных с ОКСбпST и посвящена эта
работа.
В наше исследование было включено 194 больных с ИБС
оперированных в НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева в период с 2005 по 2017 гг.
Всем пациентам было выполнено аоротокоронарное шунтирование на
работающем сердце. Для определения эффективности и безопасности
методики МИРМ у больных с ОКСбпST, пациенты были разделены на 2
группы, с ОКС и хронической ИБС. 103 пациента с ОКСбпST и 91 пациент
со стабильной стенокардией, были оперированы по методике OPCAB.
Для оценки состояния пациентов на предоперационном этапе,
использован стандартный протокол обследования, который принят в НМИЦ
ССХ им. А.Н.Бакулева МЗ РФ.
При сравнении групп анализировались:
• госпитальная летальность;
• нефатальные осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, сердечная
недостаточность, потребность в ВАБК;
• другие послеоперационные осложнения: конверсия на ИК,
кровотечение, потребность в гемотрансфузиях, фибрилляция предсердий,
длительность ИВЛ, длительность пребывания в ОРИТ, раневые осложнения
и др.
По нашим результатам было выявлено, что при экстренной и срочной
малоинвазивной реваскуляризации миокарда летальность достоверно не
различается от плановых операций. Также частота инфаркта миокарда и
инсульта в группе ОКСбпST составила 3,8%, что статистически значимо не
отличалось от группы больных со стабильной стенокардией (р=0,442).
Сердечная недостаточность, требующая применения внутриаортальной
баллонной контрпульсации, отмечалась лишь у одного пациента в группе
ОКСбпST (p=0,820).
Группы достоверно отличались по частоте конверсии на ИК. В 1 группе
конверсия на ИК наблюдалась чаще, чем во 2 группе (p=0,036). В нашей
работе, в группе ОКСбпST отмечается более короткое время наложение
анастомоза (5,11±2,9), чем в контрольной группе (5,78±3,1) (p=0,032).
Однако, длительность операции в группе ОКСбпST была дольше, чем у
плановых больных. На наш взгляд, большая длительность операции при ОКС
была связана с более длительным гемостазом операционного поля. Несмотря
на большую склонность к кровотечению у больных группы ОКС тщательный
гемостаз обеспечил хороший результат в плане профилактики потребности в
реторакотомии в группе ОКС и по этому показателю группы не различались,
реторакотомия была выполнена только у 2 больных 1 группы (р=0,930).
Потребность в переливании донорской крови в группе ОКСбпST оказался
значимо выше, чем во 2 группе (р=0,001). Частота развития фибрилляции
предсердий, лёгочных осложнений, осложнений со стороны ЖКТ и раневых
осложнений в группах достоверно не различались.
Также, в отношении сократительной способности миокарда после
операции не было выявлено достоверных различий.
К факторам риска развития неблагоприятных послеоперационных
осложнений на госпитальном этапе после МИРМ у больных с ОКСбпST
относятся: женский пол, наличие гемодинамически значимого атеросклероза
брахиоцефальных артерий, конверсия на ИК. К факторам риска развития
послеоперационных осложнений у больных со стабильной стенокардией
относятся: женский пол, нарушения ритма сердца в анамнезе, наличие
лёгочной патологии в анамнезе.
Результаты, полученные нами, свидетельствуют о том, что методика
МИРМ является достаточно безопасной и эффективной при хирургическом
лечении больных с ОКСбпST. Для улучшения непосредственных результатов
хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКСбпST,
необходима профилактика конверсии на ИК. Среди дооперационных
предикторов конверсии на ИК можно отметить: нестабильность
гемодинамики и снижение сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ
ЛЖ <40%). Среди интраоперационных предикторов: опыт операционной
бригады и нарушения ритма сердца.
Выводы
1. При выполнении коронарного шунтирования на работающем сердце у
пациентов с ОКСбпST по сравнению с больными хронической ИБС нами не
выявлено статистически достоверного различия по частоте госпитальной
летальности (p = 0,657), послеоперационного инфаркта миокарда (p = 0,629)
и инсульта (p = 0,657). По риску развития острой сердечной
недостаточностью с потребностью во ВАБК группы достоверно не
различались (p=0,820). Однако, частота конверсии на ИК была достоверно
выше в группе ОКСбпST (p=0,036).
2. У больных с ОКСбпST отмечалось более короткое время наложение
дистального анастомоза (5,11±2,9), чем при выполнении операций в
плановом порядке (5,78±3,1) (p=0,032). Однако, группы сравнения были
сопоставимы по результатам интраоперационной шунтографии и
потребности в коррекции дистальных анастомозов (p=0,184).
3. Проведение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов
с ОКСбпST до выполнения АКШ на работающем сердце, является
независимым предиктором послеоперационной кровопотерии. При
выполнение коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с
ОКСбпST, потребность в переливании компонентов донорской крови была
статистически больше, чем при выполнении плановой операции у больных
стабильной ИБС (p=0,001). Однако, потребность в ресторнотомии в связи с
выраженным послеоперационным кровотечением или тампонадой сердца не
различалась между группами (p=0,930), что обусловлено тщательным
гемостазом у больных ОКС.
4. Частота развития госпитальных осложнений после операции МИРМ
были аналогичны у пациентов с ОКСбпST и со стабильней стенокардией
(фибрилляция предсердий, лёгочные осложнения, осложнения со стороны
ЖКТ и раневые осложнения). Время пребывания в ОРИТ также не
различалось (p=0,523).
5. К факторам риска развития осложнений на госпитальном этапе после
МИРМ у больных с ОКСбпST относятся: женский пол, наличие
гемодинамически значимого атеросклероза брахиоцефальных артерий,
конверсия на ИК. К факторам риска развития осложнений у больных со
стабильной стенокардией после МИРМ относятся: женский пол, нарушение
ритма в анамнезе, наличие лёгочной патологии в анамнезе.
Практические рекомендации
1. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда по методике OPCAB
является эффективным и достаточно безопасным альтернативным методом
реваскуляризации миокарда у больных с ОКСбпST, с низким риском
послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с пациентами
со стабильной ИБС.
2. При выполнении операции МИРМ у больных с ОКСбпST, необходимо
учитывать повышенный риск кровопотери, обусловленный проведением
комбинированной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии вплоть до
выполнения хирургического вмешательства. Соответственно требуется
достаточное количество препаратов крови и кровезаменяюших растворов, а
также готовый к использованию аппарат Cell Saver. После операции, как
только возможно рано необходимо продолжить комбинированную
антитромботическую терапию.
3. С учетом повышенного риска развития острой сердечной
недостаточности у больных ОКСбпST необходимо иметь возможность
срочного подключения ВАБКП на различных этапах лечения больного.
4. При выполнение экстренной малоинвазивной реваскуляризации
миокарда у больных с ОКСбпST операцию следует проводить через
тотальную срединную стернотомию, что обеспечивает возможность
быстрой конверсии на ИК.
5. С учетом относительно повышенного риска конверсии на ИК для
обеспечения безопасности при выполнении МИРМ у больных с ОКСбпST,
необходимо учитывать следующие меры профилактики конверсии на ИК:
профилактика гипотермии пациента, применение интракоронарных шунтов,
соблюдение последовательности наложения анастомозов.
6. С учетом высокого риска жизнеугрожающих осложнений у больных с
ОКСбпST при дисфункции коронарных шунтов необходимо выполнение
интраоперационной оценки функции шунтов у данной категории пациентов
с помощью интраоперационной шунтографии или альтернативных методов.
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!