Результаты протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция ross) и механическим протезом у детей
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1 Операция Ross 11
1.2 Протезирование механическим клапаном 29
1.3 Протезирование биологическим протезом 35
1.4 ГЛАВА II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1 Инструментально-диагностические методы исследования 39
2.2 Критерии оценок полученных результатов 43
2.3 Методы статистики 44
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 45
ГЛАВА IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 50
4.1.1 Операция Ross 50
4.1.2 Операция Ross-Konno 57
4.2.1 Протезирование аортального клапана механическим протезом 60
4.2.2 Протезирование аортального клапана с расширением фиброзного
кольца по Manouguian 62
4.2.3 Протезирование аортального клапана с расширением фиброзного
кольца по Konno-Rastan 63
ГЛАВА V. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА 67
5.1 Непосредственные результаты в группе Ross 67
5.2 Непосредственные результаты в группе протезирования механическим
клапаном 69
5.3 Отдаленные результаты в группе Ross 72
5.4 Отдаленные результаты в группе протезирования механическим
клапаном 78
ОБСУЖДЕНИЕ 82
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 89
ВЫВОДЫ 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 96
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АК – аортальный клапан
ТЛБВП – транслюминальная баллонная вальвулопластика
ВОЛЖ – выводной отдел левого желудочка
ВОПЖ – выводной отдел правого желудочка
ВПС – врожденный порок сердца
ГСД – градиент систолического давления
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ИЭ – инфекционный эндокардит
ИИП – индекс инотропной поддержки
КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка
КСР ЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка
ЛА – легочная артерия
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
МЖП – межжелудочковая перегородка
МК – митральный клапана
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ПЖ – правый желудочек
ПКА – правая коронарная артерия
ПМЖВ – передняя межжелудочковая артерия
РПОПЖ – реконструкция путей оттока из правого желудочка
ФК – фиброзное кольцо
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
Общая характеристика больных
За период с 2003 по 2018 гг. в отделениях НХ ВПС и НХ ППС
было выполнено 97 протезирований АК у детей. 55 из них
оперированы по методике Ross, 42 выполнено протезирование
механическим клапаном (МП). Средний возраст пациентов в группе
Ross составил 5,0±4,5 лет, в группе МП 7,6±6 лет. Средний вес в
группе Ross составил 20,3±15,6 кг, в группе МП 29,9±19,5 кг.
По характеру поражения превалировала группа со стенозом АК –
36 больных в группе Ross (65,5%) и 20 больных в группе МП (47,6%).
Аортальная недостаточность выявлена у 10 (18,1%) и 11 (26,1%)
детей, комбинированное поражение АК у 8 (14,5%) и 5 (11,9%) детей
в группах Ross и МП соответственно. У 7 пациентов показанием к
замене АК являлся ИЭ. 6 из них выполнено протезирование
механическим клапаном (14,3%) и лишь одному больному операцию
Ross (1,8%). Подробная дооперационная характеристика типов
пораженияАК,атакжеэхокардиографическиепоказатели
представлены в таблице 2.
В группе Ross 53 пациентам (96,4%) выполнено протезирование
легочным аутографтом по методике Full root, 2 (3,6%) пациентам ЛАГ
имплантирован субкоронарно. 9 пациентам (16,4%) произведено
расширение ФК АК (8 по методике Konno, 1 по методике
Manouguian). 4 (7,3%) пациентом выполнена операция Double Ross. В
группе МП расширение ФК выполнялось чаще, всего у 18 пациентов
(42,8%, p<0,05). Из них операция Konno-Rastan выполнена у 13
больных (30,9%), операция Manouguian у 5 больных (11,9%) (табл. 3).
Таблица №2. Эхокардиографическая характеристика пациентов.
Ross (n=55)МП (n=42)
Тип порока АК
Стеноз36 (65,5 %)20 (47,6 %)
ФК АК14,2±3,3мм14,7±3,8 мм
Z-score0,95±1,020,04±1,5
ГСДпик87±19 мм рт. ст. (65-140)94±24 мм рт. ст. (70-150)
Недостаточность10 (18,2 %)11 (26,1 %)
ФК АК15,4±1,6 мм23,8±4,6 мм
Z-score2,2±1,035,1±1,9
Регургитация*3+ - 4+3+ - 4+
Комбинированный8 (14,5 %)5 (11,9 %)
порок14,3±3,6 мм21±6,5 мм
ФК АК1,19±1,073,5±1,16
Z-score59±18 мм рт. ст.43,8±13,7мм рт.ст.
ГСДпик2+ - 3+3+
Регургитация*
Инфекционный
Эндокардит1 (1,8 %)6 (14,3 %)
ФК АК24 мм24,3±3,7 мм
Z-score3,244,14±1,01
ГСД пик12 мм рт. ст.-
*
Регургитация2+1+ - 4+
* - по Bonow R. O. et al [74]. ГСД пик – пиковый градиент систолического давления; КСР
ЛЖ – конечно систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ – конечно
диастолический размер левого желудочка; ФК АК – фиброзное кольцо аортального
клапана; Ао – аорта;
В группе Ross выполнены 3 сочетанные процедуры – резекция
коарктация аорты у одного пациента и пластика МК у 2 пациентов.
Сочетанные процедуры в группе МП выполнены 12 пациентам (28,6%) и
представлены следующим спектром: пластика дефекта межпредсердной
перегородки (ДМПП) (n=1), пластика ДМЖП (n=3), пластика МК (n=1),
миоэктомия по Morrow и пластика восходящей аорты по Doty(n=1),
протезирование МК (n=6).
Методы обследования больных
Всем пациентам на уровне научно-консультативного отдела
ФГБУ «НИМЦ ССХ им. А. Н. Бакулева» МЗ РФ и в период
госпитализации в профильное отделение, одновременно с оценкой
объективногостатусапроводилсякомплекслабораторныхи
инструментально-диагностических методов исследования, в которой
входят регистрация электрокардиограммы(ЭКГ), рентгенография
грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и МСКТ
грудной полости с внутривенным контрастным усилением для
уточнения размеров анатомических структур сердца и анатомии
коронарных артерий.
Осмотр включал в себя общую оценку состояния пациента,
измерение роста и веса, наличие костно-мышечных деформаций
характерных для больных с системными коллагенозами.
При подозрении на активную стадию ИЭ нативного клапана, а
также в случае стойкой лихорадки в раннем послеоперационном
периоде, брали посевы венозной крови на питательные среды для
подтверждения наличия инфекционного процесса с выявлением
чувствительностикантибактериальнымпрепаратампри
положительномрезультатеанализа.Проводилосьтакже
гистологическоеимикробиологическоеисследование
интраоперационного материала.
Статистический анализ. Статистическая обработка материала
проводилась с использованием программы SPSS Statistics 17.0.
Критерии оценок
Непосредственные результаты (≤30 дней после операции)
оценивались на основании раннего послеоперационного периода с
учетом следующих критериев: время искусственной вентиляции
легких (ИВЛ), время нахождения в отделении интенсивной терапии,
значение индекса инотропной поддержки (ИИП), возникновение
осложнений в виде сердечной или дыхательной недостаточности и
неврологических расстройств.
Оценка отдаленных послеоперационных результатов (≥30 дней
после операции) осуществлялась с учетом клинических исходов. К
ним относились: летальный исход, развитие дисфункции ЛАГ или
ПЖ-ЛА кондуита (после операции Ross), рестеноз АК, наличие
тромбоэмболических явлений, тромбоза клапана или кровотечений
(после протезирования механическим клапаном). Одним из главных
критериев оценки являлась частота повторных вмешательств.
Дисфункцией ЛАГ считалось развитие недостаточности более 2
степени. Дисфункцией ПЖ-ЛА кондуита считалась наличие ГСД
ПЖ/ЛА ≥40 мм.рт.ст на клапане кондуита или в области анастомозов,
и/или недостаточность более 2 степени. Дисфункцией механического
протеза считалось наличие ГСД ЛЖ/Аорта ≥50 мм.рт.ст., тромбоз
протеза, развитие раннего или позднего ИЭ протеза клапана. Кроме
того, учитывались события, связанные с протезом – тромбоэмболия и
кровотечение.
Непосредственные результаты в группе Ross
Ранняя смертность (≤30 дней после операции) в группе Ross
составила 3,6% (2 из 55). Среднее время нахождения в отделении
интенсивной терапии выживших пациентов составило 4,7±7,7 суток
(от 19 часов до 32 суток). Среднее время ИВЛ 3,4±6 суток (от 7 часов
до 25 суток).
Осложненный послеоперационный период наблюдался у 18
пациентов (32,7%), среди них сердечная недостаточность (СН) (n=11;
20%) и неврологические осложнения (n=8; 14,5%). Двум пациентам
(3,6%)потребоваласьимплантацияпостоянного
электрокардиостимулятораврезультатеразвившейсяатрио-
вентрикулярной блокады III степени.
Достоверными факторами риска развития осложнений в раннем
послеоперационном периоде являлись возраст пациента младше 3-х
лет (p<0,05). При статистическом анализе были выявлены обратные
корреляционные связи между возрастом пациента и длительностью
нахождения в отделении интенсивной терапии, времени ИВЛ.
Выполнение операции Double-Ross так же являлось фактором
риска. Из 4-х пациентов, которым выполнена операция Double-Ross,
наблюдалсяодинслучайлетальногоисхода,осложненный
послеоперационный период наблюдался у всех пациентов. Средняя
продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии и
времени ИВЛ в данной подгруппе больных составило 18 и 8 суток
соответственно.
ВыполнениемодификацииRoss-Konnoилисочетанных
операций не являлись факторами риска ранней летальности или
развития осложненного послеоперационного периода.
Среднее количество койко-дней, проведенных после операции в
группе Ross составило 14,3±8,1 суток.
Непосредственные результаты в группе протезирования
механическим клапаном
Среднее время нахождения выживших пациентов в отделении
интенсивной терапии составило 2,5±3,5 суток (Me = 1,1 суток; от 18
часов до 16 суток). Среднее время ИВЛ 1,9±3 суток (Me = 0,8 суток; от
7 часов до 14суток). Осложненный послеоперационный период
наблюдалсяу15пациентов(35,7%),срединих:сердечная
недостаточность (n=12; 28,5%), неврологические осложнения (n=2;
4,8%) и нарушение ритма сердца, потребовавшее имплантации
постоянногоэлектрокардиостимулятора(n=1;2,4%).Одному
пациенту потребовалась пластика купола диафрагмы.
Как и в случае группы Ross достоверными факторами риска
развития осложнений в раннем послеоперационном периоде являлись
возраст пациента младше 3-х лет (p<0,05). Статистический анализ
также показал обратные корреляционные связи между возрастом
пациента и временем ИВЛ, длительностью нахождения в отделении
интенсивной терапии и ИИП.
Другимфакторомрискавозникновенияосложненного
послеоперационного периода в группе МП являлось выполнение
расширения ФК АК, как по методике Manougian, так и по методике
Konno-Rastan (p>0.05).
Необходимость выполнения сочетанного протезирования МК
либо коррекции другого ВПС не являлись предикторами ранней
летальности или возникновения осложнений в послеоперационном
периоде.
Среднее количество койко-дней, проведенных после операции
протезирования АК механическим клапаном, составило 13,7±8,2
суток.
Отдаленные результаты в группе Ross
Средний период наблюдения составил 4,6±3,6 года (от 1 до 14
лет). В отдаленном периоде наблюдалось 47 пациентов. Отдаленная
смертность (≥30 дней после операции) составила 6,3% (3 из 47). В
одном случае причиной смерти было быстрое прогрессирование СН
через 6 месяцев после операции на фоне тяжелой бактериальной
пневмонии. Во втором случае – внезапная сердечная смерть через 8
месяцев. Причина смерти третьего пациента, произошедшая через 2
года после операции, неизвестна.
Рисунок 1. Кривая Kaplan-Meier для функции выживаемости в группе Ross.
Кривая выживаемости Kaplan-Meier через 1 год составила
95,8%, через 2 года и на протяжении всего периода наблюдения
составила 93,2% (рис. 1).
По данным Эхо-КГ исследования в отдаленном периоде,
тяжелая степень недостаточности «нео-АК» наблюдались у 2 (4,2%)
пациентов. У одного больного 14-ти лет на второй год после операции
Ross по методике «Full root» без укрепления проксимального
анастомоза ЛАГ. По данным Эхо-КГ выявлено расширение ФК «нео-
АК» в области некоронарного синуса с развитием регургитации 3+ у
основания некоронарной створки. У другого больного 12-ти лет через
9 лет после операции Ross выполненной по поводу ИЭ АК по
методике «full root» с укреплением проксимального анастомоза ЛАГ
полоской из PTFE. По данным Эхо-КГ отмечалось развитие
дилатации ФК «нео-АК» и восходящей аорты до 33 мм и
возникновением центральной регургитации до 3+. У остальных
больных регургитация не превышала минимальной или средней
степени (1+ или 2+) (рис. 2-А). Кривая Kaplan-Meier отсутствия
дисфункции «нео-АК» через 5 и 10 лет составила 97,8% и 85,6%
соответственно (рис. 2-Б). Явления тромбоза, тромбоэмболии и
инфекционного эндокардита протеза в группе Ross не наблюдались.
АБ
Рисунок 2. А – динамика изменения степени регургитации на ЛАГ в группе Ross. Б
– Кривая Kaplan-Meier для свободы от дисфункции ЛАГ в группе Ross.
Девятипациентам(19,1%)потребовалисьповторные
вмешательстванаПЖ-ЛАкондуите:8изнихвыполнена
эндоваскулярная баллонная ангиопластика ЛА, одному ребенку
выполнена пластика кондуита в условиях ИК. Никаких вмешательств
на «нео-АК» выполнено не было.
Отсутствие необходимости повторных вмешательств на ВОПЖ
через 3, 5 и 10 лет составила 93,3%, 74,5% и 63,4% соответственно
(рис. 3-А). Учитывая, что все повторные вмешательства (открытые и
эндоваскулярные) были выполнены исключительно на ВОПЖ, эти
показатели также применимы и для оценки свободы от повторных
вмешательств во всей группе Ross.
Былвыполненрасчетпороговоговозрастапациента,
разграничивающий высокий и низкий уровень рисков развития такого
осложнения как дисфункция ПЖ-ЛА кондуита в отдаленном
послеоперационном периоде. Данные группы были разделены по
возрастному критерию, который составил 4 года, рассчитанному как
пороговое значение по данным ROC анализа.
АБ
Рисунок 3. А – Кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных вмешательств в
группе Ross; Б – Кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных вмешательств
на ВОПЖ в группе Ross в зависимости от возрастного периода (старше 4-х лет,
младше 4-х лет).
При сравнительном анализе частоты дисфункции кондуита
ВОПЖ выявлена статистически достоверная разница между детьми
младше и старше 4-х лет (p>0,05). Отсутствие необходимости в
повторных вмешательтсвах на ВОПЖ у детей старше данного
возраста составила 100% через 10 лет после операции. Для детей
младше 4-х лет этот показатель был равен 86,1%, 67,6% и 54,7% через
3, 5 и 9 лет после операции соответственно (рис 3-Б).
Из 47 пациентов, наблюдавшихся в отдаленном периоде
кондуиты из яремной вены быка «Contegra» (Medtronic Inc.) были
имплантированы 27 пациентам, ЛГ 14 пациентам. Еще 6 пациентам
имплантированы аортальные гомографты (n=3) и аутоаортальные
аутографты при операции Double Ross (n=3). У трех пациентов
тяжелый стеноз ПЖ-ЛА кондуита, с ГСД от 40 до 106 мм рт.ст.
развился в первый год после операции, все три случая – кондуиты
«Contegra» №16-18.
Отмечалась четкая взаимосвязь между уровнем стенозирования
и типом кондуита. В группе больных, которым имплантировали
кондуиты «Contegra», стеноз возникал на уровне дистального
анастомоза, тогда как при использовании ЛГ стеноз возникал на
уровне его клапана. При построение кривой Kaplan-Meier отсутствие
необходимости повторных вмешательств на ВОПЖ при имплантации
кондуитов Contegra составила 81,7% и 40,8% через 3 и 5 лет
соответственно. Для ЛГ – 88,9% и 77,8% через 5 и 10 лет
соответственно (рис. 4). Однако стоит учесть, что кондуиты Contegra
гораздо чаще имплантировали малого диаметра (№ 16, № 18) и
преимущественно детям раннего возраста.
Другим важным фактором риска развития дисфункции ПЖ-ЛА
кондуитаявлялсяегоразмер.Прианализеотдаленных
послеоперационныхрезультатоввыявлено,чтоимплантация
кондуитов меньше № 19 чаще требовали реинтервенций чем при
имплантации кондуитов большего диаметра (p>0,05). Отсутствие
повторных вмешательств при имплантации кондуитов диаметром №
19 и более отмечалась в 90% случаев через 5 лет и 80% через 7 и 13
лет. При имплантации кондуитов меньше №19 этот показатель был
равен 84% через 5 лет и 56% через 7 и 9 лет (рис. 4-Б).
АБ
Рисунок 4. А – Кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных вмешательств на
ВОПЖ в группе Ross в зависимости от типа имплантированного кондуита. ЛГ –
легочный гомографт; Б – Кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных
вмешательств на ВОПЖ в группе Ross в зависимости от размера
имплантированного кондуита.
Группа протезирования механическим клапаном
Из 39 выживших пациентов в группе МП в отдаленном периоде
наблюдались 37. Имелся один летальный исход (1 из 37; 2,7%),
произошедшийвраннемпослеоперационномпериодепосле
выполнения операции Bentall-de-Bonno через 12 лет. 10 и 12-летняя
выживаемость составила 100 % и 91,7% соответственно.
Средний ГСД по данным ЭХО КГ через 2, 5, 7 и 10 лет составил
18 мм рт ст, 29 мм рт ст, 43 мм рт ст и 40 мм рт ст соответственно. У
одного ребенка (2,7%) имелась клиника тромбоэмболии правой
глазной артерии с потерей видимости правого глаза через 9 лет после
протезирования. У одного пациента (2,7%) отмечался эпизод
кровохарканья.
Из 37 пациентов в группе МП, наблюдавшихся в отдаленном
послеоперационном периоде, повторные вмешательства на АК
потребовались у 9 (24,3%) пациентов. Из них у 7 (18,9%) вследствие
«перероста» протеза: четверым выполнена операция Bentall-de-Bonno
(в результате развившейся аневризмы восходящей аорты) один из
которых, как отмечалось выше, умер в раннем послеоперационном
периоде;тремдругимбольнымвыполненостандартное
репротезирование АК. Одному больному (2,7%) с поздним ИЭ
протеза, выполнено репротезирование АК девитализированным
криосохраненным аортальным аллографтом. Еще у одного пациента
послеоперацииKonno-Rastanсиспользованием
ксеноперикардиального материала, развился стеноз ВОПЖ до 7-8 мм
в диаметре с ГСД 75-80 мм рт. ст. через 5 лет после протезирования
АК. Интраоперационно выявлена кальцинированная заплата на
межжелудочковойперегородкеинаВОПЖ,выраженный
инфундибулярный стеноз. Стеноз и кальцинирование заплаты иссечен
и выполнена пластика ВОПЖ заплатой из Дакрона.
Свобода от повторных вмешательств на АК в группе МП через
3, 5, 10 и 15 лет составила 96,3%, 87,5%, 63,5% и 56,5%
соответственно (рис. 5-А). В среднем репротезирование по поводу
«перероста» протеза выполнялось через 8,4 (±2,4) года.
АБ
Рисунок 5. А – Кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных вмешательств в
группе МП. Б – кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных вмешательств в
группе МП в зависимости от возрастной группы.
По данным ROC анализа пороговый возраст пациента,
разграничивающий высокий и низкий уровень рисков развития
рестеноза АК после протезирования механическим клапаном в
отдаленном периоде составил 3 года. При сравнительном анализе
выявленочтовгруппедетеймладше3-хлетповторные
вмешательства требовались гораздо чаще чем детям старше 3-х лет
(p>0,05). Анализ Kaplan-Meier отсутствия повторных вмешательств на
ВОЛЖ для детей до 3-х лет составил 100%, 80 % и 40% через 3, 5 и 10
лет соответственно. Для детей старше 3-х лет этот показатель был
равен 100%, 92,3%, 83,9% и 69,9% через 3, 5, 10 и 12 лет
соответственно (рис. 5-Б).
Кроме возраста на момент операции другим фактором риска
рестеноза АК являлся размер имплантированного протеза. Из 8
пациентовпотребовавшиерепротезированиеАК,6были
имплантированы клапаны №16 и №17 во время первичного
протезирования. Для сравнения все пациенты, наблюдавшиеся в
отдаленном периоде, были поделены на две подгруппы. В первой
подгруппе пациенты, которым были имплантированы протезы №16 и
№17. Во второй подгруппе пациенты после протезирования АК
протезами размером №19 и более (рис. 6). Свобода от повторных
вмешательстввподгруппедетей,которымимплантированы
механические клапан диаметром менее №19 составила 91,7%, 48,6% и
36,5% через 5, 10 и 12 лет соответственно. Для другой подгруппы, в
которой были использованы механические клапаны размером №19 и
более, показатель отсутствия повторных вмешательств составил 84%
через 5, 10 и 15 лет.
Рисунок 6. Кривая Kaplan-Meier для свободы от повторных вмешательств в
группе МП в зависимости от размера имплантированного протеза.
Выводы
1.Операции протезирования аортального клапана с использованием
легочного аутографта и механического протеза могут выполняться у
детей с хорошими клиническими и гемодинамическими результатами.
2.Факторами риска развития ранних и отдаленных осложнений в
обеих группах является возраст пациентов младше 3 лет, а также
использование кондуитов для реконструкции путей оттока из правого
желудочка размером менее № 19 при операции Ross и использование
механических протезов № 16 и № 17. Дополнительными факторами
риска в группе операций Ross является использование методики Double-
Ross,авгруппепротезированиямеханическимклапаном–
использование методик расширения фиброзного кольца АК.
3.Пациенты, перенесшие протезирование аортального клапана с
«расточкой» фиброзного кольца (как легочным аутографтом, так и
механическим протезом) являются более тяжелым контингентом
больных с ожидаемым тяжелым течением послеоперационного периода.
4.Легочный аутографт в качестве протеза аортального клапана,
демонстрирует хорошие гемодинамические результаты в отдаленном
периоде наблюдения, а операция Ross является предпочтительным
хирургическим вмешательством на аортальном клапане, особенно у
детей раннего и среднего возраста.
5.Основными хирургическими вмешательствами в отдаленном
периоде наблюдения в группе операции Ross являются операции на
выводномотделеправогожелудочка,которыенаправленына
устранение стеноза кондуита между правым желудочком и легочной
артерией.
6.У детей старшего возраста и при наличии противопоказаний к
операции Ross, такими как системные коллагенозы или аномалия
строения клапана легочной артерии, использование механических
протезов в аортальной позиции остается более оправданным.
Практические рекомендации
1.При необходимости замены аортального клапана в раннем
детском возрасте легочный аутографт является предпочтительным
протезом, имплантируемым в аортальную позицию, в том числе, и в
случаях инфекционного эндокардита.
2.В качестве кондуита для реконструкции путей оттока из правого
желудочка в легочную артерию при выполнении операции Ross,
особенно в раннем детском возрасте, кондуитом выбора является
клапансодержащийкондуитизяремнойвеныбыка,имеющий
относительно низкую частоту стенозирования и развития дисфункции в
отдаленные сроки наблюдения. У детей более старшего возраста с той
же целью может использоваться легочный гомографт с хорошими
гемодинамическими результатами.
3.При стенозе экстракардиального кондуита и устьевых стенозах
легочной артерии в отдаленные сроки после операции Ross первым
этапомследуетвыполнятьтранслюминальнуюбаллонную
ангиопластику кондуита или легочных артерий, которая позволяет либо
полностью устранить сужение, либо отложить сроки повторной
операции на «открытом» сердце для замены кондуита.
4.Приразвитиивотдаленномпослеоперационномпериоде
выраженного стеноза и/или дисфункции кондуита, сопровождающихся
развитием правожелудочковой недостаточности, рекомендуется его
замена в условиях искусственного кровообращения.
5.При наличии противопоказаний к выполнению операции Ross и
необходимости протезирования аортального клапана, по возможности
рекомендуется избегать использование механических протезов малых
размеров (№ 16, 17) с целью уменьшения частоты развития рестеноза
аортального клапана в отдаленные сроки после операции.
Аномалии выводного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) одни из самых
распространенных и тяжелых видов врожденных пороков сердца (ВПС),
встречающихся с примерной частотой 5 % среди всех заболеваний сердца у
детей [1]. Стеноз аортального клапана (АК) самая частая форма патологии,
занимающая от 70% до 80% среди всех пороков ВОЛЖ [2]. Недостаточность
АК, а также сочетание стеноза и недостаточности, то есть комбинированное
поражение, встречаются гораздо реже и в основном являются осложнениями
после транслюминальной баллонной вальвулопластики (ТЛБВП) либо
открытой вальвулотомии при стенозе АК [3-9]. В некоторых случаях
патология АК развивается как осложнение другого врожденного порока
сердца, например дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
подаортальной локализации, приводящий к пролапсу створок и
недостаточности АК [10]. Тяжелые формы клапанного стеноза аорты часто
требуют вмешательства уже в первые дни жизни ребенка. Кроме ТЛБВП АК
и открытой комиссуротомии большое распространение получили различные
техники клапансохраняющих операций, как без, так и с реконструкцией
створок АК с использованием ауто- или ксеноперикардиального материала
[11-13]. Тем не менее реконструктивные операции зачастую являются
трудновыполнимой задачей, особенно у пациентов с выраженной
гипоплазией створок АК, и во многих исследованиях имеют относительно
высокую частоту повторных вмешательств [12, 13]. В случае невозможности
выполнения реконструкции АК или ее неэффективности единственным
доступным вариантом коррекции является протезирование клапана. Сегодня,
в качестве протеза АК у детей применяют легочные аутографты (ЛАГ)
(операция Ross) и механические протезы. Реже используют легочные или
аортальные гомографты и биологические протезы.
Впервые протезирование АК механическим протезом было выполнено
Harken D. S. в 1960 г. [14]. Широкое использование их у детей стало
возможным после разработок различных методик расширения фиброзного
кольца (ФК) АК в 70-х годах [15-19]. Со временем результаты
протезирования механическим протезом у детей заметно улучшились
благодаря созданию низкопрофильных двулепестковых моделей
механических клапанов, а также улучшению качества проведения
антикоагулянтной терапии. Но несмотря на этот прогресс, протезирование
АК механическим протезом и сегодня сопровождается большим количеством
осложнений, таких как тромбоз клапана, тромбоэмболия системного
кровотока и кровотечение в результате проводимой антикоагулянтной
терапии. Другим большим недостатком протезирования АК механическим
1.Samanek M, Slavik Z, Zborilova B et al (1989) Prevalence, treatment and
outcome of heart disease in live-born children: a prospective analysis of 91, 823
live-born children. Pediatr Cardiol 10:205
2.da Cruz E.M. et al. (eds.), Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac
Surgery and Intensive Care. doi 10.1007/978-1-4471-4619-3_23, # Springer-
Verlag London 2014.
3.Patel S, Saini AP, Nair A, et al: Transcarotid balloon valvuloplasty in
neonates and small infants with critical aortic valve stenosis utilizing continuous
transesophageal echocardiographic guidance: A 22-year single center experience
from the cath lab to the bedside. Catheter Cardiovasc Interv 86:821–827, 2015
4.Rossi RI, Manica JL, Petraco R, et al: Balloon aortic valvuloplasty for
congenital aortic stenosis using the femoral and the carotid artery approach: A 16-
year experience from a single center. Catheter Cardiovasc Interv 78:84–90, 2011.
5.Siddiqui J, Brizard CP, Galati JC, et al: Surgical valvotomy and repair for
neonatal and infant congenital aortic stenosis achieves better results than
interventional catheterization. J Am Coll Cardiol 62:2134–2140, 2013.
6.Лукьянов А.А., Горбатых Ю.Н., Богачёв-Прокофьев А.В., Наберухин
Ю.Л., Омельченко А.Ю., Хапаев Т.С., Караськов А.М. Эффективность
открытой комиссуротомии в хирургическом лечении стеноза аортального
клапана у пациентов педиатрической группы. Патология кровообращения и
кардиохирургия. (2015) Т. 19, № 1, С. 72–77.
7.Подзолков В.П., Самсонов В.Б., Пурсанов М.Г., Матаев В.С., Гаджиева
А.Ш., Косенко А.И., Нежлукто А.А., Медведева О.И. Сравнительные
результаты открытой аортальной комиссуротомии и транслюминальной
баллонной вальвулопластики у детей старшего возраста с врожденным
клапанным стенозом аорты. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2018; 19 (5). DOI: 10.24022/1810-0694-
2018-19-5-707-712
8.Sullivan PM, Rubio AE, Johnston TA, et al: Long-term outcomes and
reinterventions following balloon aortic valvuloplasty in pediatric patients with
congenital aortic stenosis: A single-center study. Catheter Cardiovasc Interv
89:288–296, 2017
9.Brown DW, Dipilato AE, Chong EC, et al: Aortic valve reinterventions after
balloon aortic valvuloplasty for congenital aortic stenosis intermediate and late
follow-up. J Am Coll Cardiol 56:1740–1749, 2010
10.Shamsuddin AM, Chen YC, Wong AR, Le TP, Anderson RH, Corno AF.
Surgery for doubly committed ventricular septal defects. Interact Cardiovasc
Thorac Surg. 2016 Aug;23(2):231-4. doi: 10.1093/icvts/ivw129.
11.Hraska V, Sinzobahamvya N, Haun C, et al: The long-term outcome of open
valvotomy for critical aortic stenosis in neonates. Ann Thorac Surg 94:1519–1526,
2012.
12.Vergnat M, Asfour B, Arenz C, et al: Contemporary results of aortic valve
repair for congenital disease: Lessons for management and staged strategy. Eur J
Cardiothorac Surg 52:581–587, 2017.
13.Poncelet AJ, El Khoury G, De Kerchove L, et al: Aortic valve repair in the
paediatric population: Insights from a 38-year single-centre experience. Eur J
Cardiothorac Surg 51:43–49, 2017.
14.Harken D. C., Soroff H. S., Taylor W. J., et. al. Partial and complete
prosthesis in aortic insufficiency. J Thorac Cardiovasc Surg. 1960; 40: 744.
15.Nicks R, Cartmill T, Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root. The problem
of aortic valve replacement. Thorax, 1970, v.25, p.339-346.
16.Konno S., Imai Y., Iida Y. et al: A new method for prosthetic valve
replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic
valve ring, J Thorac Cardiovasc Surg., 1975, v.70, p.909-917.
17.Rastan H., Koncz J. Aortoventriculoplasty: a new technique for the
treatment of left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg.,
1976, v.71, p.920-927.
18.Manouguian S., Rastan H., Abu-Aishah N. et al. A new method for patch
enlargement of hypoplastic aortic anulus. Proceedings International Congress of
Cardiovascular Surgery, Athens, 1977, p. 94-99.
19.Yamaguchi M, Ohashi H, Imai M, Oshima Y, Hosokawa Y. Bilaterial
enlargement of the aortic valve ring for valve replacement in children. New
operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:202-6.
20.Ruzmetov M, Vijay P, Rodefeld MD, Turrentine MW, Brown JW. Evolution
of aortic valve replacement in children: a single center experience. Int J Cardiol.
2006 Nov 10;113(2):194-200. doi: 10.1016/j.ijcard.2005.11.011
21.Alsoufi B, Manlhiot C, McCrindle BW, Canver CC, Sallehuddin A, Al-Oufi
S et al. Aortic and mitral valve replacement in children: is there any role for
biologic and bioprosthetic substitutes? Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):84-
90; discussion 90. doi: 10.1016/j.ejcts.2009.02.048.
22.Ross DN: Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary
autograft. Lancet 2:956–958, 1967.
23.Gerosa G, McKay R, Ross DN. Replacement of the aortic valve or root with
a pulmonary autograft in children Ann Thorac Surg 1991 ;51:424-9.
24.Elkins RC, Knott-Craig CJ, Ward KE Pulmonary autograft in children:
realized growth potential. Ann Thorac Surg 1994;57:1387-94.
25.Charitos EI, Takkenberg JJ, Hanke T, Gorski A, Botha C, Franke U et al.
Reoperations on the pulmonary autograft and pulmonary homograft after the Ross
procedure: An update on the German Dutch Ross Registry. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2012 Oct;144(4):813-21; discussion 821-3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.005.
26.Luciani GB, Lucchese G, Carotti A, Brancaccio G, Abbruzzese P, Caianiello
G. et al. Two decades of experience with the Ross operation in neonates, infants
and children from the Italian Paediatric Ross Registry. Heart. 2014;100 (24):1954-
9. DOI: 10.1136/heartjnl-2014-305873.
27.Botha CA. The Ross operation: utilization of the patient’s own pulmonary
valve as a replacement device for the diseased aortic valve. Expert Rev.
Cardiovasc. Ther. 3(6), 1017-1026 (2005).
28.Frigiola A, Varrica A, Satriano A, Giamberti A, Pomè G, Abella R et al.
Neoaortic valve and root complex evolution after Ross operation in infants,
children, and adolescents. Ann Thorac Surg. 2010 Oct;90(4):1278-85. doi:
10.1016/j.athoracsur.2010.06.077.
29.Gorczynski a., Trenkner M, Anisimowicz L, Gutkowski R, Drapella A,
Kwiatkowska E, et al. Biomechanics of the pulmonary autograft valve in the aortic
position. Thorax 1982;37:535-539.
30.Azadani A. N., Chitsaz S., Matthews PB., Jaussaud N., Leung J., Wisneski
A., et al. Biomechanical comparison of human pulmonary and aortic roots. Eur J
Cardiothorac Surg. 2012;41(5):1111-6. doi: 10.1093/ejcts/ezr163.
31.Nagy ZL, Fisher J, Walker PG, Watterson KG. The in vitro hydrodynamic
characteristics of the porcine pulmonary valve and root with regard to the Ross
procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:284–9.
32.Rabkin-Aikawa E, Aikawa M, Farber M, Clinical pulmonary autograft
valves: pathologic evidence of adaptive remodeling in the aortic site. J Thorac
Cardiovasc Surg 2004; 128:552-61.
33.Schoof PH, Takkenberg JJM, Degeneration of the pulmonary autograft: an
explant study. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:1426-32.
34.Mitchell RN, Jonas RA, Schoen FJ. Pathology of explanted cryopreserved
allograft heart valves: comparison with aortic valves from orthotopic heart
transplants. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:118-27.
35.de Sa M, Moshkovitz Y. Histologic abnormalities of the ascending aorta and
pulmonary trunk in patients with bicuspid aortic valve: clinical revelance to the
Ross procedure.
36.Colvee E, Hurle JM. Maturation of the extracellular material of the
semilunar heart valves in the mouse. A histochemical analysis of collagen and
mucopolysacchatides. Anat. Embryol. 1981; 162: 343-52.
37.Aikawa E., Whittaker P, Farber M, Mendelson K, Padera RF, Aikawa M et
al. Human semilunar cardiac valve remodeling by activated cells from fetus to
adult: implications for postnatal adaptation, pathology, and tissue engineering.
Circulation 2006; 113: 1344–52.
38.Lo Rito M., Davies B., Brawn W.J., Jones T.J., Khan N., Stickley J. et al.
Comparison of the Ross/Ross-Konno aortic root in children before and after the
age of 18 month. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014; 46 (3):450-7.
39.Nelson JS, Pasquali SK, Pratt CN, Yu S, Donohue JE, Loccoh E. Long-
Term Survival and Reintervention After the Ross Procedure Across the Pediatric
Age Spectrum. Ann Thorac Surg. 2015 Jun;99(6):2086-94; discussion 2094-5. doi:
10.1016/j.athoracsur.2015.02.068.
40.Bansal N, Kumar SR, Baker CJ, Lemus R, Wells WJ, Starnes VA. Age-
Related Outcomes of the Ross Procedure Over 20 Years. Ann Thorac Surg. 2015
Jun;99(6):2077-83; discussion 2084-5. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.02.066.
41.Shinkawa T. Bove EL, Hirsch JC, Devaney EJ, Ohye RG. Intermediate-term
results of the Ross procedure in neonates and infants. Ann Thorac Surg. 2010
Jun;89(6):1827-32. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.02.107.
42.Alsoufi B, Manlhiot C, Fadel B, Al-Ahmadi M, Tamim M, McCrindle BW
et al. The Ross procedure in children: preoperative haemodynamic manifestation
has significant effect on late autograft re-operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2010
Nov;38(5):547-55. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.03.025.
43.Talwar S, Malankar D, Garg S, Choudhary SK, Saxena A, Velayoudham D,
et al. Aortic valve replacement with biological substitutes in children. Asian
Cardiovasc Thorac Ann. 2012 Oct;20(5):518-24. doi: 10.1177/0218492312439400.
44.Elder RW, Quaegebeur JM, Bacha EA, Chen JM, Bourlon F, Williams IA.
Outcomes of the infant Ross procedure for congenital aortic stenosis followed into
adolescence. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Jun;145(6):1504-11. doi:
10.1016/j.jtcvs.2012.09.004. Tan Tany SP, Yong MS, d’Udekem Y, Kowalski R,
Wheaton G, D’Orsogna L, Galati JC et al. Ross procedure in children: 17-year
experience at a single institution. J Am Heart Assoc. 2013 Apr 19;2(2):e000153.
doi: 10.1161/JAHA.113.000153.
45.Tan Tany SP, Yong MS, d’Udekem Y, Kowalski R, Wheaton G, D’Orsogna
L, Galati JC et al. Ross procedure in children: 17-year experience at a single
institution.JAmHeartAssoc.2013Apr19;2(2):e000153.doi:
10.1161/JAHA.113.000153.
46.Ruzmetov M, Geiss DM, Shah JJ, Buckley K, Fortuna RS. The Ross-Konno
is a high-risk procedure when compared with the Ross operation in children. Ann
Thorac Surg. 2013 Feb;95(2):670-5. doi:10.1016/j.athoracsur.2012.08.041.
47.Brancaccio G, Polito A, Hoxha S, Gandolfo F, Giannico S, Amodeo A et al.
The Ross procedure in patients aged less than 18 years: the midterm results. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Jan;147(1):383-8. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.02.037.
48.Лукьянов А.А., Караськов А. М., Горбатых Ю. Н., Наберухин Ю. Л.,
Омельченко А. Ю. Хапаев Т. С. и др. Ближайшие и отдаленные результаты
операцииРоссаупациентовпедиатрическойгруппы.Патология
кровообращения и кардиохирургия. 2014;18(2):8-9.
49.Kallio M., Pihkala J., Sairanen H., Mattila I. Long-term results of the Ross
procedure in a population-based follow-up. European Journal of Cardio-Thoracic
Surgery (2015) 1–7. doi:10.1093/ejcts/ezv004.
50.Mookhoek A, Charitos EI, Hazekamp MG, Bogers AJ, Hörer J, Lange R,
Hetzer R et al. Ross Procedure in Neonates and Infants: A European Multicenter
Experience.AnnThoracSurg.2015Dec;100(6):2278-84.doi:
10.1016/j.athoracsur.2015.08.008.
51.Brown J.W., Patel P. M., Lin J-H.I., Habib A.S., Rodefeld M.D., Turrentine
M.W. Ross versus non-Ross aortic valve replacement in children: a 22-year single
institution comparison of outcomes. Ann. Thorac. Surg. 2016; 101: 1804-10.
52.Tran PK, Tsang VT, Cornejo PR, Torii R, Dominguez T, Tran-Lundmark K
et al. Midterm results of the Ross procedure in children: an appraisal of the
subannular implantation with interrupted sutures technique. Eur J Cardiothorac
Surg. 2017 Oct 1;52(4):798-804. doi: 10.1093/ejcts/ezx113.
53.Sames-Dolzer E, Wickenhauser E, Kreuzer M, Benedikt P, Gitter R,
Prandstetter C. The Ross-Konno procedure in neonates and infants less than 3
months of age. Eur J Cardiothorac Surg. 2018 Jul 1;54(1):71-77. doi:
10.1093/ejcts/ezy030.
54.Matsuzaki Y, Hiramatsu T, Agematsu K, Sakamoto T, Nagashima M,
Matsumura G et al. Long-term outcomes of Ross and Ross-Konno operations in
patients under 15 years of age. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019 May;67(5):420-
426. doi: 10.1007/s11748-018-1034-7.
55.Шаталов К. В., Абдуразаков М. А., Арнаутова И. В., Джиджихия К. М.
Среднеотдаленные результаты после операции Ross у детей. Сердечно-
сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2019;
20 (11-12). doi: 10.24022/1810-0694-2019-20-11-12-963-969.
56.Woods RK, Pasquali SK, Jacobs ML, Austin EH, Jacobs JP, Krolikowski M,
et al. Aortic valve replacement in neonates and infants: an analysis of the Society
of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2012 Nov;144(5):1084-89. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.07.060
57.Федосейкина М. И., Титов Д. А., Бритиков Д. В., Бабенко С. И.,
Муратов Р. В. Результаты протезирования корня аорты аортальным
аллографтом и легочным аутографтом (операция Ross) при активном
инфекционном эндокардите у детей. Сердечно-сосудистые заболевания.
БюллетеньНЦССХим.А.Н.БакулеваРАМН.2019;20(11–12).
DOI:10.24022/1810-0694-2019-20-11-12-986-995.
58.Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Шаталов К.В., Скопин И.И., Титов Д.А.,
Соболева Н.Н., Бритиков Д.В., Хаммуд Ф.А. Результаты протезирования
аортального клапана легочным аутографтом (операция росса) в различных
возрастных группах. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 55 (5):
37-41
59.ТитовД.А.Непосредственныеиотдаленныерезультаты
протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция Ross).
Дисс. конд.мед.наук. -М.,-2010.
60.Alsoufi B, Al-Halees Z, Manlhiot C, McCrindle BW, Al-Ahmadi M,
Sallehuddin A et al. Mechanical valves versus the Ross procedure for aortic valve
replacement in children: propensity-adjusted comparison of long-term outcomes. J
ThoracCardiovascSurg.2009Feb;137(2):362-370.e9.doi:
10.1016/j.jtcvs.2008.10.010.
61.Khan MS, Samayoa AX, Chen DW, Petit CJ, Fraser CD Jr. Contemporary
experience with surgical treatment of aortic valve disease in children. J Thorac
CardiovascSurg.2013Sep;146(3):512-20;discussion520-1.doi:
10.1016/j.jtcvs.2013.04.014.
62.Медведева О. И., Ермоленко М. Л., Самсонов В. Б., Донцова В. И.,
Зотова Л. М., Неведрова М. Н. и соавт. Детские болезни сердца и сосудов.
2012(2) 27-35.
63.Подзолков В.П., Самсонов В.Б., Матаев В.С., Гаджиева А.Ш., Донцова
В.И., Медведева О.И. и соавт. Результаты применения механических
протезов у детей с врожденным стенозом аортального клапана. Сердечно-
сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2018;
19 (5). DOI: 10.24022/1810-0694-2018-19-5-688-693.
64.Shanmugam G1, MacArthur K, Pollock J. Mechanical aortic valve
replacement: long-term outcomes in children. J Heart Valve Dis. 2005
Mar;14(2):166-71.
65.Masuda M, Kado H, Ando Y, Shiose A, Nakano T, Fukae K. et al.
Intermediate-term results after the aortic valve replacement using bileaflet
mechanical prosthetic valve in children. Eur J Cardiothorac Surg. 2008
Jul;34(1):42-7. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.04.005.
66.Myers PO, Mokashi SA. Outcomes after mechanical aortic valve
replacement in children and young adults with congenital heart disease. J Thorac
Cardiovasc Surg 2019;157:329-340.
67.Manouguian S, Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve
ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. J Thorac
Cardiovasc Surg 1979;78:402—12.
68.Подзолков В. П., Кокшенев И. В., Самсонов В. Б., Медведева О. И.
Хирургическая техника расширения корня аорты по методу Manouguian-
Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана.
Детские болезни сердца и сосудов 2012 (3) 49-54.
69.Муратов Р. М., Бабенко С.И., Скопин И.И., Титов Д.А., Д.В. Бритиков
Д.В., Бакулева Н.П., Костава В.Т., Бокерия Л.А. Развитие проблемы
биопротезирования аортального клапана в научном центре сердечно-
сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН, том 17, № 3, 2016. УДК 616.126.52-089:615.36(470-25
НЦССХ им. А.Н. Бакулева).
70.Kanter KR, Kirshbom PM, Kogon BE. Redo aortic valve replacement in
children. Ann Thorac Surg 2006;82:1594-7.
71.Jonas RA. The Ross procedure is not the procedure of choice for the
teenager requiring aortic valve replacement.
72.Kumar SR1, Bansal N2, Wells WJ3, Starnes VA3. Outcomes of
Reintervention on the Autograft After Ross Procedure. Ann Thorac Surg. 2016
Nov;102(5):1517-1521.doi:10.1016/j.athoracsur.2016.04.059.doi:
10.1016/j.athoracsur.2016.04.059
73.Nappi F, Spadaccio C, Fouret P, et al. An experimental model of the Ross
operation: Development of resorbable reinforcements for pulmonary autografts. J
Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1134-42. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.12.056
74.Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD,
et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular
heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the
1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease):
developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists:
endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the
SocietyofThoracicSurgeons.Circulation2006;114:84-231.doi:
10.1161/circulationaha.106.176857.
75.Vida VL, Torregrossa G, De Franceschi M, et al. Pediatric coronary artery
revascularization: a European multicenter study. Ann Thorac Surg. 2013;96:898–
903.
76.Mavrodis C. Coronary artery bypass grafting in infants, children, and young
adults for acquired and congenital lesions. Congenital Heart Disease. 2017;1–3.
doi: 10.1111/chd.12491.
77.Caldarone CA, McCrindle BW, Van Arsdell GS, Coles JG, Webb G,
Freedom RM, Williams WG. Independent factors associated with longevity of
prosthetic pulmonary valves and valved conduits. J Thorac Cardiovasc Surg
2000;120(December (6)):1022—30. discussion 1031.
78.Baskett RJ, Ross DB, Nanton MA, Murphy DA. Factors in the early failure
ofcryopreservedhomograftpulmonaryvalvesinchildren:preserved
immunogenicity. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1170-9.
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.8 (40 отзывов)
4.7 (46 отзывов)
4.8 (2878 отзывов)
4.8 (37 отзывов)
4.9 (37 отзывов)
4.8 (1033 отзыва)
5 (8 отзывов)
4.6 (30 отзывов)
4.6 (30 отзывов)
