Совершенствование мониторинга течения сочетанной черепно-мозговой травмы

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных цели и задач
было сформировано два массива исследований: массив экспериментального исследования,
в который были включены 18 биологических объектов (несуягных овец Романовской
породы), а также массив клинического исследования – 282 пострадавших с сочетанными
ЧМТ. В контрольную группу вошли 50 пострадавших с СЧМТ, лечившиеся до 2016 года в
клинике военно-полевой хирургии ВМедА традиционными методами.
Материал экспериментального исследования был разделен на две группы: в первую
группу (n=3) были включены животные с целью отработки моделирования сочетанной
ЧМТ; во вторую группу (n=15) вошли животные, у которых изучались особенности
течения сочетанной ЧМТ в остром периоде травматической болезни.
Материал по сочетанным черепно-мозговым травмам был собран автором
диссертации на основании личного опыта лечения пострадавших в многопрофильном
специализированном хирургическом стационаре – клинике военно-полевой хирургии
ВМедА имени С.М. Кирова с 2016 по 2019 годы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Среди пострадавших преобладали мужчины – 213 (75,53%) молодого возраста – 173
(61,34%), что соответствует трудоспособному населению.В структуре сочетанной
черепно-мозговой травмы преобладало сотрясение головного мозга (СГМ), которое было
диагностировано у 56,7% (n=160) пострадавших, ушиб головного мозга различной степени
тяжести у 43,3% (n=122). Открытая ЧМТ установлена в 31,2% (n= 88) случаев, а закрытая в
68,8% (n= 194).
Наиболее часто ЧМТ сочеталась с множественными внечерепными повреждениями
(ВЧП) (61,7%), а также с травмами конечностей и груди (13,47% и 13,12% соответственно)
(таблица 1).
Таблица 1
Распределение пострадавших с СЧМТ в зависимости от локализации ВЧП (n=282)
Группы пострадавшихАбсолютные числа%
С повреждением груди3713,12
С повреждением живота165,67
С повреждением таза31,06
С повреждением позвоночника144,96
С повреждением конечностей3813,47
С множественными ВЧП17461,70
Всего282100,00
В состоянии травматического шока и в терминальном состоянии поступило 190
(67,63%) пострадавших. Количество пострадавших с объемом кровопотери более 1000 мл
составило 165 человек (58,51%).
61 (21,98%) пациенту были выполнены оперативные вмешательства (в том числе:
установка датчика внутричерепного давления, наружное вентрикулярное дренирование,
наложение диагностических трефинационных отверстий) в связи с различными
внутричерепными патологиями. В 5 (1,77%) случаях потребовались повторные
оперативные вмешательства. Наиболее часто выполнялась декомпрессивная краниотомия
и установка датчика ВЧД – 10,99% и 8,54% соответственно. Для прецизионной
локализации в ходе установки датчиков ВЧД и наружных вентрикулярных дренажей
использовалась навигационная система «iNtellect ENT Navigation» компании «Stryker»
(Соединенные Штаты Америки) 2-го поколения. Оперативные вмешательства требовались
только пострадавшим в группах с тяжелой ЧМТ. Краткая характеристика данных
оперативных вмешательств представлена в таблице 2.
Таблица 2
Оперативные вмешательства, выполненные по поводу внутричерепной патологии
Оперативные вмешательстваТяжелая ЧМТ иТяжелая ЧМТ и
нетяжелые ВЧПтяжелые ВЧП
Абс.%Абс.%
Установка датчика ВЧД1040,001438,89
Наружный вентрикулярный дренаж14,0038,33
Наложение трефинационных отверстий00,0025,56
Декомпрессивная краниотомия1456,001747,22
Всего2510036100
В связи с экстракраниальной патологией прооперировано 266 (94,32%)
пострадавших, включая малоинвазивные операции, такие как: лапароцентез,
диагностические лапаро- и торакоскопии, ушивание ран различной локализации. Наиболее
часто производилось ушивание ран – 38,29% и наложение аппарата внешней фиксации –
16,31%.
В ретроспективную группу вошли пациенты одинаковые по тяжести состояния и
тяжести полученных травм, при сравнении с исследуемой группой статистически
значимых отличий обнаружено так же не было (p<0,05). Экспериментальное изучение динамики внутричерепного давления в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы С целью изучения особенностей течения сочетанной черепно-мозговой травмы в остром периоде травматической болезни была разработана модель нанесения ЧМТ на крупных биологических объектах. Проведение диссертационного исследования одобрено на заседании независимого Этического комитета при Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова №187 от 21 марта 2017 года. После подготовки животного выполняли пункцию и катетеризацию яремной вены животного, для инвазивного мониторинга гемодинамики выполняли катетеризацию бедренной артерии по методике Сельдингера и устанавливали интродьюсер 6 Fr. С целью мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) использовали паренхиматозный датчик измерения. Spiegelberg (Spiegelberg, Германия). Моделирование ЧМТ осуществляли выстрелом с расстояния 1 метр в теменную область животного из огнестрельного оружия ограниченного поражения (ОООП) МР-79-9ТМ («Макарыч») патроном 9 мм РА (9×22Т) с кинетической энергией пули 83 Дж и массой ранящего снаряда 0,7 г. Голова животного укрывалась двухслойным полиамидным волокном, что позволяло исключить нанесение проникающего ранения черепа и головного мозга. Перед произведением выстрела датчик ВЧД отключали от аппарата (рисунок 1). аб Рис. 1 а. Голова животного с установленным датчиком ВЧД; б. Схематичное изображение момента нанесения травмы). Данная модель предварительно апробирована на 3 животных. Всем трем животным выполнялась компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы для оценки характера и объема травматических изменений. У всех экспериментальных животных тяжелой ЧМТ – ушиба головного мозга. Эксперимент по моделированию тяжелой СЧМТ был выполнен на 15 овцах Романовской породы, которые были разделены на 2 исследуемые группы по 6 животных (II и III группы) и контрольную группу из 3 животных (группа I). В контрольной группе не осуществлялась эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (ЭВБОА) и не наносилась ЧМТ (группа I), в исследуемой группе II – 6 животным наносилась ЧМТ и не выполнялась эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты, а в исследуемой группе III – 6 животным проводилась временная остановка кровотечения с использованием баллона-окклюдера, после моделирования ЧМТ (группа III). После моделирования ЧМТ отмечалось резкое повышение ВЧД в обеих исследуемых группах (рисунок 2). После ЭВБОА в группе III происходило повышение внутричерепного давления на 17,4 мм.рт.ст, в сравнении с показателями в этой же группе после кровопотери в аналогичной группе. Значение ВЧД после окклюзии аорты составило 47,8 мм.рт.ст. и в дальнейшем фиксировалось каждые 10 минут (в группах II и III это время соответствовало 30 минутам от начала эксперимента). В группе I после кровопотери 35% объема циркулирующей крови (ОЦК) колебания были незначительны и не превышали 5 мм.рт.ст. В группе III сразу же после установки баллона отмечался рост ВЧД в течение 20 минут, после чего происходило постепенное его снижение. Данные изменения ВЧД по группам представлены на рисунке 2. Рис. 2 График изменения ВЧД с течением времени. При анализе показателей церебрального перфузионного давления (ЦПД) полученные данные свидетельствовали о резком, значимом снижении ЦПД после нанесения травмы, которое в исследуемых группах достигало значений 2–3 мм.рт.ст. Статистически значимые различия (р<0,05) между группами II и III отмечены с 40-ой минуты эксперимента, при этом ЦПД было значимо ниже в группе с установленным баллоном-окклюдером, характеристика изменения ЦПД представлена на рисунке 3. Необходимо отметить, что снижение ЦПД в контрольной группе несмотря на кровопотерю 35% ОЦК не было критическим, а в исследуемых группах достигало 0, что связано с повышением ВЧД на фоне тяжелой ЧМТ, при этом в группе с установленным баллоном- окклюдером время критического снижения ЦПД было больше, что связано с ростом ВЧД после установки баллона. Рис. 3 Характеристика изменения ЦПД в ходе эксперимента. В проведенном нами эксперименте уровень ВЧД поднимался после получения тяжелой ЧМТ с постепенным снижением в течение 60 минут, но не достигая нормальных значений, при этом, выполнение ЭВБОА приводило к значимому повышению уровня ВЧД (61,7 мм.рт.ст. против 37,2 мм,рт.ст. (р=0,02)), показывая максимальные значения через 20 минут после окклюзии. Выполненные нами экспериментальные исследования, а также данные работ других авторов, указывают на резкий, критический рост ВЧД сразу после получения черепно- мозговой травмы, данное повышение имеет тенденцию к снижению в течении первых часов, но не достигает нормальных значений к исходу 90 минут после травмы. Полученные данные свидетельствуют о возможном вторичном повреждении головного мозга уже в первые минуты после травмы, что может потребовать ранней противоотечной и церебропротективной терапии. Временная остановка кровотечения с помощью ЭВБОА всегда является жизнеспасающей манипуляцией, и от скорости ее выполнения зачастую зависит жизнь человека, при этом необходимо учитывать возможные отдаленные последствия, такие как развитие ишемического повреждения головного мозга. Клинико-неврологический и инструментальный мониторинг сочетанной черепно-мозговой травмы Изучение динамики течения сочетанной ЧМТ помогает не только влиять на исход, но и спрогнозировать его. При этом, сочетанность повреждения значимо утяжеляет течение ЧМТ. С целью мониторинга могут использоваться как клинические, так и инструментальные методы. Важное место в мониторинге повреждения головного мозга принадлежит неврологическому обследованию, которое необходимо выполнять в динамике (Борщаговский М.Л. и соавт., 1984; Щедренок В.В. и соавт., 1986; Куршакова И.В., 1993). Одной из особенностей оказания помощи на догоспитальном этапе является ограниченность диагностических возможностей. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагностика ЧМТ часто недостаточна, а различные дополнительные методы не применяются. При этом, очевидно, что оптимальной является синдромальная диагностика, особенно в отношении жизнеугрожающих состояний, требующих оказания неотложной помощи. В исследовании, при анализе историй болезни, удалось получить данные догоспитального этапа о значениях сатурации и АД у 179 (63,47%) пострадавших. Из данного числа пострадавших снижение АД ниже 90 мм.рт.ст. наблюдалось у 111 (39,36%) пострадавших, что соответствовало клинической картине травматического шока IIст. Снижение уровня сатурации менее 95% в процессе транспортировки и при поступлении в клинику отмечено у 14,89% (n=42) пострадавших. Сочетание данных факторов определялось в 13,47% (n= 38) случаев, при этом наибольшее количество летальных исходов отмечалось именно в последней группе и составило 31 (81,57%). Таким образом, на догоспитальном этапе гипоксия и гипотензия, являясь следствием острой массивной кровопотери, являются одними из ведущих факторов вторичного повреждения ГМ. В дальнейшем была выделена группа пострадавших, у которых развились осложнения – 198 пострадавших (70,21%), среди которых инфекционные осложнения составили 68,18% (n=135). При этом, у 173 (87,37%) пострадавших развилось 2 и более осложнений. Значительное преобладание инфекционных осложнений связано с несколькими причинами: увеличение резистентности микроорганизмов, микст-инфекции, увеличение вентилятор-ассоциированных пневмоний, необходимость длительной ИВЛ, утяжеление контингента пострадавших. Характеристика инфекционных осложнений представлена в таблице 3. Таблица 3 Общая характеристика инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой Вид инфекционного осложненияАбс.% Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит178,72 Полисинусит3718,97 Инфекции мочевыделительной системы4523,08 Инфекции области оперативных вмешательств157,69 Инфекции органов дыхания5628,72 Сепсис147,18 Полиорганная недостаточность115,64 Всего195100 Важно отметить, что у пострадавших инфекционные осложнения развивались, начиная со II периода травматической болезни и наибольшее развитие получали в III периоде травматической болезни (3–15 сутки). Развитию инфекции центральной нервной системы (ЦНС), предшествовало повреждение твердой мозговой оболочки. При этом у пострадавших с переломом костей основания черепа и повреждением придаточных пазух носа – менингит развивался в 88,24% (n=15). Анализ причин летальности и развития осложнений у пострадавших с сочетанной ЧМТ в условиях многопрофильной клиники позволяет выделить следующие факторы, влияющие на исходы лечения. Во-первых, количество осложнений и летальность достоверно выше у пострадавших, имевших крайне тяжелые и тяжелые повреждения (более 8 баллов по шкале ВПХ-П) (p<0,05). Отмечена достоверная значимость развития инфекционных осложнений при кровопотере более 1000мл и нарушении функции внешнего дыхания (p<0,05). При этом наиболее часто осложнения развивались во II периоде травматической болезни. Вторым фактором, оказывающим влияние на исход травмы, явилась недооценка риска развития инфекционных осложнений, начиная со второго периода травматической болезни. Данный факт связан со многими диагностическими, лечебными, а также тактическими трудностями. Считаем необходимым использование профилактического применения антибактериальных схем с дальнейшей сменой антибиотиков по результатам анализов чувствительности микроорганизмов. Важным является использование диагностических маркеров, таких как прокальцитониновый тест и С-реактивный белок, которые позволяют своевременно определить начало развития генерализованных инфекционных осложнений. Третьим фактором, влияющим на исходы и увеличивающим риск развития осложнений, явилось качество догоспитальной помощи при наличии острой кровопотери тяжелой и крайне тяжелой степени, а также наличие гипоксии как следствие нарушения функции внешнего дыхания. Данные факторы достоверно увеличивали частоту летальности и развития осложнений (p<0,05). Выполнение КТ-исследования является «золотым стандартом» нейровизуализации при травмах. В нашем исследовании 95,39% пострадавшим была выполнена КТ головы, а 92,55% выполнялась повторная томография. Выявлена значимая корреляционная связь между летальными исходами и данными КТ, такими как: смещение срединных структур, наличие травматического САК, компрессия охватывающей цистерны. Чаще всего летальный исход наступал у пациентов со сдавлением охватывающей цистерны, при этом коэффициент корреляции составил 0,601 (p<0,05). Одновременное сочетание сдавления охватывающей цистерны и смещения срединных структур более 5мм приводило к летальному исходу практически всех пострадавших. Таким образом КТ головы остается незаменимым инструментом в оценке течения сочетанной черепно-мозговой травмы и должна выполняться всем пострадавшим при отсутствии абсолютных противопоказаний в виде неустойчивой гемодинамики на фоне проводимой терапии симпатомиметиками. Контроль ВЧД при тяжелой черепно-мозговой травме является одним из ведущих компонентов мониторинга, что особенно важно при сочетанных травмах, когда полноценный неврологический осмотр затруднен или ограничен ввиду тяжести и локализации повреждений. В нашем исследовании максимальные значения ВДЧ отмечались в первые сутки после травмы и были выше у пострадавших с кровопотерей более 1000мл. При этом, коррекция анемии у данных пациентов не сопровождалась подъемом ВЧД (таблица 4). Таблица 4 Распределение пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ по уровню ВЧД 21-40 Показатели0-20 мм.рт.ст>41 мм.рт.ст
мм.рт.ст
Абс.%Абс.%Абс.%
Количество11-8-5-
ШКГ, балл6,2±1,5- 5,2±1,4-4,6±1,1-
Переломы костей свода и/или
8*72,75*62,5360,0
основания черепа
Кровопотеря более 1500 мл2*18,15*62,5480,0
Тяжесть состояния более 31
3*27,37*87,55100
балла (ВПХ-СП)
Наличие нарушения ФВД1*9,06*75,0480,0
Примечание: * – различия между массивами статистически достоверны (p<0,05) при сравнении с показателями в группе с ВЧД >41 мм.рт.ст.
После сопоставления значений ВЧД и изменений на КТ головы по классификации
диффузных повреждений Маршалла отмечено повышение внутричерепного давления у 13
(54,16%) пострадавших, при этом внутричерепная гипертензия чаще развивается при
повреждениях III и IV типа.
При поступлении у 27 пострадавших с сочетанной травмой производился забор
крови и определение в ней концентрации АМПА–пептида и антител к рецепторам
глутамата (NR2-подтип NMDA-, AMPA/каинатные рецепторы) с использованием
методики доктора биологических наук профессора С.А. Дамбиновой (Brain Biomarkers
Lab, DeKalb Medical, Decatur, GA, США (Дамбинова С.А. и соавт., 2013; Dambinova S.A. et
al., 2012). Данные пострадавшие были разделены на 2 группы; в первую группу были
включены пострадавшие с сочетанной травмой без повреждения головного мозга – 7
человек, вторая группа состояла из 20 человек с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Временными рамками забора крови были приняты следующие точки: 1– момент
поступления, 2 – 24 часа после поступления, 3 – 48 часов с момента поступления в
стационар. Верхней границей нормы концентрации в плазме крови считали следующие
величины: для АМРА пептида – 0,5 нг/мл, Ат к NR-2 NMDA и АМРА пептиду – 2,0 нг/мл.
Выполнен сравнительный статистический анализ полученных данных с целью выявления
различий в концентрации и влияния на данный фактор.
Среднее значение концентрации АТ сыворотки крови к NR-2 NMDA-рецепторов у
пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой составила 1,87 нг/мл (0,15-6,08 нг/мл),
при медиане концентрации 1,76 нг/мл, что было больше, чем в контрольной группе, в
которой средняя концентрация составила 1,30 нг/мл (0,49-2,15 нг/мл), при медиане 1,26
нг/мл (рисунок 4). При этом, были выявлены статистически значимые различия между
двумя группами.

Рис. 4 Концентрации Ат сыворотки крови к NR-2 NMDA-рецепторов (нг/мл) в
группах обследованных пациентов.
Средняя концентрация АМРА- пептида в сыворотки крови у пациентов с сочетанной
черепно-мозговой травмой составила 0,59 нг/мл (0,14-1,96 нг/мл), при медиане
концентрации 0,46 нг/мл, что превышало концентрацию в контрольной группе, в которой
средняя концентрация составила 0,29 нг/мл (0,06–0,60 нг/мл), при медиане 0,26 нг/мл
(рисунок 5). При этом, были выявлены статистически значимые различия между двумя
группами.
Рис. 5 Концентрации АМРА- пептида в сыворотке крови (нг/мл) в группах
обследованных пациентов
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что повышение
концентрации АМРА-пептида и АТ к NR2 подтип NMDA рецепторам глутамата позволяет
достоверно судить о наличии черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга, в то же
время, диагностика сотрясения головного мозга с использованием биохимических
маркеров представляется затруднительной.
При проведении медицинской сортировки пострадавших с сочетанными черепно-
мозговыми травмами основная задача – это выявление пациентов, нуждающихся в
неотложной медицинской помощи, а также необходимости нейрохирургического
оперативного вмешательства, направленного на устранение сдавления головного мозга.
Методика инфракрасного сканирования головы реализована в аппарате «Infrascanner Model
2000 Sensor» (IM2000S), по результатам анализа использования ИСГ у всех пострадавших
установлены следующие показатели диагностической ценности метода: чувствительность
– 85,71%, специфичность – 62,5%, прогностичность положительного результата – 50%,
прогностичность отрицательного результата – 90,9%. Данная методика может
рассматриваться в качестве перспективной методики ранней диагностики внутричерепных
гематом.

Алгоритм первичного обследования и принятия сортировочного решения у
пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой
Момент первого контакта врача с пострадавшим и принятие сортировочного
решения -этап догоспитальной помощи. На данном этапе, при отсутствии технических
возможностей диагностики объема повреждений наиболее актуальными методами оценки
тяжести повреждения головного мозга будут являться: оценка уровня сознания по шкале
комы Глазго, использование ИСГ и качественное определение биохимических маркеров
повреждения головного мозга. Перспективное развитие технологий подразумевает
массовое внедрение персональных мониторов военнослужащих, что сделает возможным
принятие сортировочного решения уже на поле боя, но в настоящее время эвакуационное
решение по конкретному раненому принимается человеком на месте первого контакта с
пострадавшим (рисунок 6).

Рис. 6 Алгоритм принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе
оказания медицинской помощи (ведущее повреждение голова).

Обоснование лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших
с сочетанной черепно-мозговой травмой.
В последнее время достигнут значительный прогресс в диагностике и лечении
сочетанных травм, а внедрение тактики многоэтапного хирургического лечения,
имеющего в англоязычной литературе название «Damage control surgery», позволило
снизить количество осложнений и летальных исходов. В то же время, применение
методики «Damage control surgery» в нейрохирургической практике вызывает трудности
из-за имеющихся организационных проблем: отсутствие врача-нейрохирурга на ранних
этапах оказания помощи, ограниченность диагностических возможностей и т.д.
Использование современных диагностических аппаратов и средств мониторинга позволяет
применять возможности телеконференций и определять логистику пострадавших.
Нами была изучена эффективность лечебно-диагностической стратегии с учетом
современных возможностей мониторирования в сравнении с общепринятыми способами
лечения (ретроспективная группа пострадавших. В результате был предложен
оптимальный лечебно-диагностический алгоритм в зависимости от полученных
результатов исследования (рисунок 7).

Рис. 7 Алгоритм выбора хирургической тактики лечения пациентов с сочетанной
черепно-мозговой травмой
Использование предложенного алгоритма осуществлялось у пострадавших с типом
течения травматической болезни, когда имеется компенсация жизненно важных функций,
если тяжесть повреждения составляла более 2 баллов (шкала ВПХ-П(МТ)), а количество
баллов по шкале ВПХ-СП было более 17. Всем пострадавшим (при наличии показаний)
осуществлялось устранение жизнеугрожающих последствий травм, выполнение
обследования (общеклинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, в т.ч.
биохимических маркеров повреждения головного мозга, инфракрасное сканирование
головы, КТ по протоколу polytrauma). Использование данного алгоритма позволило
улучшить результаты лечения и снизить количество осложнений (таблица 5). Осложнения
в ретроспективной группе развились у 39 пострадавших (78%), в группе осложнений
преобладали инфекционные.
Таблица 5
Сравнение частоты развития осложнений у пострадавших с сочетанной черепно-
мозговой травмой.
Вид осложненияРетроспективная Проспективная
группа (n=50)группа (n=282)
Абс.%Абс.%
Отек головного мозга512,82128,89
ОДН, ОЛ, ОРДС25,131712,59
Неинфекционные Тромбозы, ТЭЛА37,6985,93
Другие512,821410,37
Всего2310051100
Инфекции ЦНС717,951712,59
Инфекции придаточных пазух
820,513727,41
носа
Уроинфекции1435,904533,33
Инфекцииобласти
Инфекционные512,821511,11
оперативных вмешательств
Инфекции органов дыхания2051,285641,48
Сепсис410,261410,37
Полиорганная недостаточность410,26118,15
Всего62100195100
*в связи с наличием у ряда пострадавших 2 и более осложнений, общее количество
осложнений более 100%
Таким образом, у пострадавших проспективной группы отмечено достоверное
снижение частоты развития осложнений по сравнению с ретороспективной (контрольной)
группой. Данный факт связан с уменьшением сроков нахождения в отделении реанимации
и интенсивной терапии – с 122,2 суток в ретроспективной группе, до 91,1 суток в
проспективной группе, сокращению сроков постановки диагноза в среднем на 1,3 часа, что
в совокупности привело к снижению летальности на 3,8%. В результате, применение
предложенной системы мониторирования течения сочетанной черепно-мозговой травмы
привело к снижению количества осложнений и уменьшению летальности.

ВЫВОДЫ
1.Сочетанные черепно-мозговые травмы характеризуются высоким удельным
весом в структуре повреждений мирного времени (72,5%) и высокими показаниями
летальности и частотой развития осложнений (20,1% и 56,1% соответственно). Тяжесть
сочетанной травмы во многом обусловлена тяжестью черепно-мозговой травмы, которая
во многих случаях является ведущим компонентом и определяет исходы сочетанной
черепно-мозговой травмы.
2.В эксперименте доказано, что тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы
сопровождаются выраженным повышением внутричерепного давления непосредственно
после получения травмы, достигая 73,85 мм.рт.ст. и постепенно снижаясь в течение 60
минут после получения травмы, в среднем на 40 мм.рт.ст. Такое резкое и выраженное
увеличение внутричерепного давления в момент получения травмы запускает механизмы
вторичного повреждения головного мозга за счет нарушения церебральной перфузии и
прогрессирования отека головного мозга, что указывает на необходимость проведения
лечебных мероприятий, направленных на снижение внутричерепного давления, начиная с
этапа догоспитальной медицинской помощи.
3.Экспериментальное исследование показало, что восполнение острой
массивной кровопотери при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах должно
устраняться проведением трансфузионной терапии кровью и ее компонентами, а также
малообъемной инфузионной терапией, которые не оказывают существенного влияния на
повышение внутричерепного давления. Восполнение острой массивной кровопотери
проведением высокообъемной инфузионной терапией кристаллоидными растворами
приводит к дополнительному увеличению внутричерепного давления в среднем на 14
мм.рт.ст. от исходного уровня и является нецелесообразным.
4.Выполнение эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты с целью временной
остановки продолжающегося внутреннего кровотечения при тяжелых повреждениях
живота и таза у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы должно
проводиться с осторожностью так как может вызывать увеличение внутричерепного
давления в среднем на 17,4 мм.рт.ст. от исходного уровня, что приводит к
дополнительному снижению церебрального перфузионного давления и прогрессированию
отека и вторичной ишемии головного мозга.
5.Наиболее достоверными и постоянными клинико-неврологическими
критериями, характеризующими тяжесть повреждения головного мозга при сочетанных
черепно-мозговых травмах, являются: уровень угнетения сознания по шкале ком Глазго
(p<0,05), глазодвигательные расстройства и зрачковые реакции. Анизокория и двухсторонний мидриаз достоверно чаще встречаются при тяжелых ушибах головного мозга, у пациентов с фиксированным мидриазом летальный исход наблюдается чаще чем в группе пострадавших с анизокорией (82,6% и 50% соответственно, p<0,05). 6.Изученные показатели биохимических маркеров повреждения головного мозга не позволяют достоверно оценить тяжесть черепно-мозговой травмы при сочетанных повреждениях (достоверность). При этом, повышение концентрации АМРА- пептида и АТ к NR2 подтип NMDA рецепторам глутамата позволяет диагностировать ушиб головного мозга. Диагностика сотрясения головного мозга на основании количественных показателей данных биохимических маркеров представляется затруднительной. 7.Инфракрасное сканирование головы прибором «Инфрасканер» позволяет эффективно проводить первичную диагностику внутричерепных гематом на передовых этапах медицинской эвакуации у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой. Инфракрасное сканирование головы обладает высокой диагностической ценностью с чувствительностью – 85,71%, специфичностью – 62,5%, прогностичностью положительного результата – 50%, прогностичностью отрицательного результата – 90,9%. 8.Применение разработанных лечебно-диагностических алгоритмов принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами в условиях стационара позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения летальности на 4,8%, частоты развития осложнений на 7,4%, а также общих сроков лечения (на 4 ±1 сутки) пострадавших. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Разработанная экспериментальная модель нанесения черепно-мозговой травмы может использоваться в научных исследованиях, посвященных изучению патогенеза, диагностики и лечения черепно-мозговых повреждений. 2.С целью предотвращения вторичного ишемического повреждения головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы, на фоне резкого повышения внутричерепного давления у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами, мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления, необходимо начинать в максимально ранние сроки после получения травмы. 3.Восполнение острой массивной кровопотери у пострадавших с тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами должно осуществляться за счет трансфузии крови и свежезамороженной плазмы, объем которых должен быть не менее величины кровопотери. В дополнение к трансфузионной терапии для восполнения острой массивной кровопотери в остром периоде травматической болезни может быть использована малообъемная инфузионная терапия с гиперсолевыми растворами. 4.Основным показанием для выполнения эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме является неконтролируемое продолжающееся внутрибрюшное или внутритазовое кровотечение с признаками острой массивной кровопотери и травматического шока тяжелой степени. При этом данная операция выполняется по жизненным показаниям и должна осуществляться с осторожностью у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга. 5.Применение инфракрасного сканирования головы прибором целесообразно осуществлять на передовых этапах оказания медицинской помощи, в ходе проведения первичной сортировки пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями. Данный прибор может использоваться в ходе осуществления выездных консультаций нейрохирургом, в практической повседневной деятельности врачей оказывающих медицинскую помощь на кораблях в ходе боевого дежурства, отдаленно расположенных воинских частях и подразделений, а также в медицинских укладках специалистов групп медицинского усиления, работающих на отдаленных театрах военных действий. 6.Наиболее значимыми неблагоприятными прогностическими критериями течения тяжелыми сочетанными черепно-мозговыми травмами являются зрачковые реакции (анизокория, мидриаз), уровня угнетения сознания по ШКГ менее 8 баллов, общая тяжесть сочетанной травмы шкале ВПХ-П(МТ) более 7,4 баллов. 7.Алгоритмы принятия сортировочного решения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в условиях стационара могут широко применяться в специализированных многопрофильных травмацентрах. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о несовершенстве современных методов мониторинга сочетанной черепно-мозговой травмы, но в то же время позволяют определить перспективы дальнейших исследований в изучении проблемы. С учётом полученных данных, свидетельствующих о необходимости профилактики вторичного повреждения головного мозга, необходимо изучение сочетаемости «лечебных» и профилактических способов снижения ВЧД, либо поиск средств, направленных на снижение объема повреждения ГМ на ранних этапах медицинской помощи. Перспективным направлением развития является поиск и изучение биохимических маркеров повреждения головного мозга. С учётом разнообразия имеющихся биомаркеров, представляет интерес изучение их показателей при различных сочетанных повреждениях. Необходимо отметить целесообразность изучения экономической эффективности применения различных методик диагностики СЧМТ.