Совершенствование тактики хирургического лечения пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи
исследования, освещены его научная новизна и практическая значимость, изложены
основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о реализации и
апробации работы, объеме и структуре диссертации.
В первой главе диссертации представлен анализ научных публикаций по проблеме
лечения пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза
длинных костей конечностей. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы
показал,что,частотанеинфекционныхосложненийвнутреннегоостеосинтеза
достаточно высока и варьирует от 3,5 до 15,5%, среди которых 70% приходится на
диафизарные переломы. Среди таких осложнений большинство авторов выделяют
деформации, нарушения консолидации, дефекты костей на протяжении, переломы и
миграции металлоконструкций. В доступной литературе встречаются лишь единичные
данные о стандартах необходимых исследований, показаниях, алгоритмах выбора
ревизионных операций. В последнее время в мире появилось значительное количество
исследований, посвященных изучению эффективности лечебно-профилактических
мероприятий, которые направлены на снижение или предупреждение случаев
заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) или инвалидности. Во
второй главе представлены материалы и методы диссертационного исследования.
Распределение пациентов по группам и подгруппам и схема проведения
сравнительного анализа представлены на рисунке 1.

В исследовании участвовали
180 пациентов

Основная группа:Контрольная группа:
121 пациент59 пациентов
с неинфекционными осложнениямис переломами длинных костей конечностей,
внутреннего остеосинтеза длинныхкоторым выполнен внутренний остеосинтез
костей конечностейс неосложненным течением

Первая подгруппа:Вторая подгруппа:
49 пациентов72 пациента
(2004–2012 гг.).(2013–2018 гг.).
Алгоритмы выбораАлгоритмы выбора
варианта ревизионноговарианта ревизионного
оперативногооперативного
вмешательствавмешательства
не применялисьприменялись

Плечевая кость — 8.Плечевая кость — 12.Плечевая кость — 19.
Кости предплечья — 4.Кости предплечья — 6.Кости предплечья — 5.
Бедренная кость — 25.Бедренная кость — 36.Бедренная кость — 10.
Кости голени — 12Кости голени — 18Кости голени — 25

Рисунок 1 — Распределение пациентов по группам, подгруппам и схема проведения
сравнительного анализа

Возраст пострадавших основной группы колебался от 19 до 74 лет и составил в
среднем 39 лет. Из них 101 (83,5%) человек были трудоспособного возраста. В группе
наблюдавшихся преобладали мужчины — 68 (56,2%), женщин было 53 (43,8%). В
соответствии с классификацией AO/ASIF переломы длинных костей конечностей типа А
были отмечены у 43 пострадавших (35,5%), типа В — у 47 (38,8%) и типа С — у 31
(25,6%). В структуре повреждений у обследованных пациентов преобладали закрытые
переломы длинных костей конечностей (92, или 76,0%), открытые переломы
встретились в 29 наблюдениях (24,0%). Пациенты первой и второй подгрупп основной
группы по возрасту, полу, наличию сопутствующей патологии, характеру и локализации
переломов, виду выполненного первичного остеосинтеза были сопоставимы.
Всем пациентам основной группы в клинике ВТО выполнены ревизионные
реконструктивно-восстановительныехирургическиевмешательства.Спектр
ревизионных вмешательств включал аугментацию, реостеосинтез, реостеосинтез с
корригирующими остеотомиями, реостеосинтез с корригирующими остеотомиям и
костной ауто- и аллопластикой, реостеосинтез с артролизом, миолизом или
редрессацией, реостеосинтез с удлинением на гвозде в аппарате внешней фиксации, а
также повторный остеосинтез с удлинением кости на гвозде в аппарате внешней
фиксации в сочетании с корригирующими остеотомиями.
Возраст пострадавших контрольной группы колебался от 18 до 72 лет и составил в
среднем 378,2 года. Из них 47 (79,7%) человек были трудоспособного возраста. В группе
наблюдавшихся преобладали мужчины — 33 (55,9%), женщин было 26 (44,1%).
В соответствии с классификацией АО переломы длинных костей конечностей
типа А были отмечены у 21 пострадавшего (35,6%), типа В — у 24 (40,7%) и типа С — у
14 (23,7%). В структуре повреждений у обследованных больных преобладали закрытые
переломы длинных костей конечностей (36, или 78,0%), а открытые переломы
встретились в 13 наблюдениях (22,0%). Всем пациентам контрольной группы выполнен
внутренний остеосинтез с последующим неосложненным течением. При выполнении
внутреннего остеосинтеза интрамедуллярные стержни были применены у 25 человек
(42,4%), а накостный остеосинтез — у 34 (57,6%) пациентов контрольной группы.
Таким образом, по возрасту, полу, характеру и локализации переломов, виду
выполненного остеосинтеза, основная и контрольная группы были сопоставимы.
Все 180 пациентов основной и контрольной групп были комплексно обследованы
до операции и через 6 и 12 мес. после проведенных оперативных вмешательств. Мы
использовали клинические и объективные методы обследования. При клиническом
обследовании изучали следующие показатели: болевой синдром, хромоту, нарушение
опороспособности, ограничение амплитуды движений, косметический дефект, наличие
деформации и укорочения сегмента конечности. Объективное обследование включало
оценку общего состояния и исследование поврежденного сегмента. Общее состояние
оценивалось по результатам изучения медицинской документации, жалоб, объективного
обследования.Изинструментальныхметодовисследованияприменяли
рентгенологический,ультразвуковуюдопплерографиюсосудовконечностей,
исследование иннервации конечностей, компьютерную томографию. Кроме применения
указанных методов обследования изучали следующие показатели: время, прошедшее
после первичной операции до поступления в клинику; продолжительность ревизионной
операции; время работы с использованием электронно-оптического преобразователя;
объем интра- и послеоперационной кровопотери; объем перелитых компонентов крови;
сроки начала осевой нагрузки на конечность; сроки консолидации костей после
ревизионных операций; частоту возникновения случаев замедленной консолидации и
ложных суставов. Комплексную оценку физической и психической активности
пациентов оценивали по профилю функциональных ограничений (Functional Limitation
Profile).
Оценку экономических затрат при лечении пациентов основной и контрольной
групп проводили путем суммирования прямых и непрямых (косвенных) затрат. В
прямые затраты включены стационарные и амбулаторные этапы лечения. При оценке
прямых расходов учтены сроки пребывания пациента в стационаре, осмотры врачей,
лабораторные и инструментальные исследования, проведенные лечебные мероприятия,
в том числе способ остеосинтеза и объем операции, примененные имплантаты, вид
анестезии, реабилитация, включающая лечебно-физкультурный комплекс, массаж,
физиотерапевтическое лечение. Данные о стоимости перечисленных мероприятий
предоставлены отделом платных услуг ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» Минобороны России.
Косвенные (непрямые) затраты вычисляли как сумму выплат по больничным
листам при временной утрате трудоспособности (ВУТ) и стоимости недополученного
общественного продукта (СНОП) по данным Управления Федеральной службы
государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области за 2019 г.
Формула для расчета косвенных затрат:
косвенные затраты = ВУТ + СНОП,(1)
ВУТ = СППЗП/30  С  КДН,(2)
гдеСННЗП — среднемесячная номинально начисленная заработная плата;
С — процент, зависящий от страхового стажа работника;
КДН — количество дней нетрудоспособности одного пациента;
СНОП = ВВПСПб  КДН/(НаселениеСПб  365),(3)
гдеВВПСПб — внутренний валовой продукт Санкт-Петербурга;
НаселениеСПб — количество населения Санкт-Петербурга.
Статистическая обработка материалов производилась с помощью программы MS
Excel (Microsoft Office 2010) в среде операционной системы Microsoft Windows 7.
Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.
Для проверки значимости связи между двумя качественными переменными применяли
критерийхи-квадрат(χ2)Пирсона.Статистическизначимоеразличиемежду
альтернативными количественными параметрами с распределением, соответствующим
нормальному закону, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали
статистически значимыми при p <0,05. В третьей главе представлены результаты исследования анатомических и функциональных показателей у пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза. Проведенное исследование показало, что подавляющее большинство (75,2%) осложнений первичного остеосинтеза, потребовавших выполнения ревизионных операций, наблюдалось у пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей. Чаще всего они проводились на бедре (61 наблюдение, или 50,4%) и несколько реже — на голени (30 случаев, или 24,8%). Проведенноеобследованиепациентовпередревизионнымостеосинтезом показало, что основными причинами, определившими необходимость выполнения у них повторных операций, являлись замедленная консолидация костных отломков или ложныесуставы,сформировавшиесяпослепервичногоостеосинтеза(72,9% наблюдений), а также неправильно сросшиеся переломы длинных костей конечностей со значительным укорочением травмированных сегментов, их угловой или ротационной деформацией(27,1%наблюдений).Выявленныенарушенияконсолидациии деформации по виду и локализации представлены в таблице 3. Таблица 3 — Распределение пациентов в зависимости от локализации повреждений и вида нарушения консолидации Вид нарушения консолидацииЛокализация, n (%)Всего, и деформацииплечопредплечьебедроголеньn (%) Замедленно срастающиеся18413 – переломы(0,8)(6,6)(3,3)(10,7) Ложные суставы без7312628 деформации и функционально(5,8)(2,5)(9,9)(5,0)(23,1) значимого укорочения Ложные суставы 2327 с функционально значимым– (1,7)(2,3)(1,7)(5,8) укорочением Ложные суставы с угловой7217632 деформацией(5,8)(1,7)(14,1)(5,0)(26,5) Ложные суставы с угловой и11415 –– ротационной деформацией(9,1)(3,3)(12,4) Неправильно сросшиеся 236617 переломы с угловой и (1,7)(2,5)(5,0)(5,0)(14,1) ротационной деформацией Продолжение таблицы 3 Вид нарушения консолидацииЛокализация, n (%)Всего, и деформацииплечопредплечьебедроголеньn (%) Неправильно сросшиеся 12429 переломы с функционально (0,8)(1,7)(3,3)(1,7)(7,4) значимым укорочением Итого20 (16,5)10 (8,3)61 (50,4)30 (24,8)121 (100) В четвертой главе представлены особенности ревизионных реконструктивно- восстановительныхопераций, выполненных принеинфекционных осложнениях внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей. Сложный характер патологии пациентов основой группы определил высокую степень сложности реконструктивных операций, среди которых исключительно ревизионный остеосинтез выполнялся лишь в 22,9% случаев. У большинства пациентов (77,1% наблюдений) повторные операции остеосинтеза сочетались с корригирующими остеотомиями, свободной костной пластикой, аугментацией зоны несращения, удлинением длинных костей конечностей с использованием последовательного комбинированного остеосинтеза, а также с артролизом, миолизом и редрессацией мягких тканей поврежденных сегментов конечностей. Одним из вариантов ревизионной операции был разработанный способ лечения дефектов плечевой кости (патент РФ № 2735994). Алгоритмы выбора вида ревизионного вмешательства представлены на рисунках 2 и 3. Анализ выполненных операций ревизионного остеосинтеза позволил установить, что интрамедуллярные конструкции с блокированием применяли в 2 раза чаще, чем различные пластины для накостного остеосинтеза (соответственно 81 и 40 операций). При этом ревизионный интрамедуллярный остеосинтез значительно преобладал над накостным при диафизарных переломах длинных костей нижних конечностей, а накостный — при околосуставных и внутрисуставных переломах. Сведения о характере выполненных ревизионных операций на различных сегментах верхней и нижней конечностей представлены в таблице 4. Итоги опроса по профилю функциональных ограничений показали, что у абсолютного большинства пострадавших (115, или 95,0%) в отдаленном периоде после ревизионных операций остеосинтеза были достигнуты отличные, хорошие или удовлетворительные результаты лечения (таблица 5). Замедленно срастающийся переломЛожный суставНеправильно сросшийся перелом Без дефекта костиС дефектом костиФормирование дефекта кости Фиксатор сохранен?(нормо-, гипертрофический)(гипо-, атрофический)при корригирующей остеотомии Нет Да(перелом, миграцияДаНет фиксатора) ОценкаУдалениеУдалениеУдалениеУдаление жесткостиметаллоконструкцииметаллоконструкцииметаллоконструкции металлоконструкции фиксации Локализация Реостеосинтез Реостеосинтез пластиной ИзбыточнаяНедостаточнаяРеостеосинтезпластиной МетафизДиафизс корригирующей жесткостьжесткостьпластинойс корригирующей остеотомией и костной остеотомией пластикой КоррекцияРеостеосинтезРеостеосинтез Аугментация первичного2–3 пластинамиодной пластиной фиксаторас костной пластикойс костной пластикой Рисунок 2 — Алгоритм выбора вида ревизионного хирургического лечения пациентов с неинфекционными осложнениями после внутреннего остеосинтеза длинных костей верхней конечности Замедленно срастающийся переломЛожный суставНеправильно сросшийся перелом Нормо-,Гипо-,С угловой иУкорочение с Укорочение гипертрофическийатрофическийротационнойдеформацией деформацией Удаление Фиксатор сохранен?Фиксатор сохранен?Удаление металлоконструкции металлоконструкции Нет (перелом,Корригирующая Удлинение наКорригирующая Дамиграция фиксатора)НетДаостеотомия гвозде в аппаратеостеотомия с внешнейудлинением на Видфиксациигвозде в аппарате Оценка жесткостиАугментациявнешней фиксации Локализацияпервичного фиксации остеосинтеза С дефектомБез дефекта Избыточная Недостаточная Метафиз Диафизкости (гипо-,кости (нормо-, жесткостьжесткость атрофический)гипертрофический) НакостныйИнтрамедуллярный остеосинтезостеосинтез Локализация Удаление металлоконструкции МетафизДиафиз Реостеосинтез КоррекцияРеостеосинтез РеостеосинтезЗаменный Аугментацияпластиной первичногопластинойгвоздеминтрамедуллярныйРеостеосинтез Реостеосинтез с костной фиксатораостеосинтезпластинойгвоздем пластикой Рисунок 3 — Алгоритм выбора вида ревизионного хирургического лечения пациентов с неинфекционными осложнениями после внутреннего остеосинтеза длинных костей нижней конечности Таблица 4 — Сведения о характере ревизионных операций, выполненных на различных сегментах конечностей Локализация переломов, n (%)Всего, Характер операций плечопредплечьебедроголеньn (%) Реостеосинтез4 (3,3)1 (0,8)7 (5,8)7 (5,8)19 (15,7) Аугментация––5 (4,1)2 (1,7)7 (5,8) Реостеосинтез с 3 (2,5)2 (1,7)11 (9,1)6 (5,0)22 (18,2) корригирующими остеотомиями Реостеосинтез с остеотомиями и 7 (5,8)4 (3,3)19 (15,7)8 (6,6)38 (31,4) костной пластикой Реостеосинтез с артролизом, 6 (5,0)3 (2,5)10 (8,3)1 (0,8)20 (16,5) миолизом или редрессацией Реостеосинтез с удлинением на гвозде в аппарате внешней––4 (3,3)4 (3,3)8 (6,6) фиксации Реостеосинтез с удлинением на гвозде в аппарате внешней ––5 (4,1)2 (1,7)7 (5,8) фиксации, дополненный корригирующими остеотомиями Итого20 (16,5)10 (8,3)61 (50,4)30 (24,8)121 (100,0) Таблица 5 — Результаты лечения пациентов с неинфекционными осложнениями первичного остеосинтеза длинных костей конечностей после выполнения ревизионных операций (по профилю функциональных ограничений) Локализация перелома, n (%) РезультатВсего, n (%) плечопредплечьебедроголень Отличный и хороший11 (9,1)5 (4,1)31 (25,6)17 (14,1)64 (52,9) Удовлетворительный8 (6,6)4 (3,3)28 (23,1)11 (9,1)51 (42,1) Неудовлетворительный1 (0,8)1 (0,8)2 (1,7)2 (1,7)6 (5,0) Итого20 (16,5)10 (8,3)61 (50,4)30 (24,8)121 (100,0) При контрольных обследованиях пациентов основной группы установили, что частота возникновения неинфекционных осложнений после ревизионных оперативных вмешательств,составила7,4%(9 пациентовиз121).Срединеинфекционных осложнений ревизионных оперативных вмешательств были отмечены следующие: замедленносрастающиесяпереломы,ложныесуставы,переломимиграция металлоконструкции. При сравнении частоты неинфекционных осложнений после выполнения ревизионных вмешательств у пациентов первой и второй подгрупп установлено: в первой подгруппе эта частота составила 14,2% (7 пациентов из 49), во второй подгруппе — 2,7% (2 пациента из 72). Таким образом, установили статистически значимую разницу частоты возникновения неинфекционных осложнений после выполнения ревизионного вмешательств у пациентов первой и второй подгрупп (p = 0,03) и что, в свою очередь, свидетельствует об эффективности разработанных алгоритмов выбора вида ревизионной операции. Всем пациентам, у которых выявлены неинфекционныеосложненияревизионныхреконструктивно-восстановительных вмешательств, выполнены повторные ревизионные вмешательства (реревизии). В пятой главе проведена оценка затрат на лечение пациентов основной и контрольной групп. Установлено, что общие расходы на лечение 121 пациента (основной группы) составили 270 289 400 руб., что соответствует 2 233 891 руб. на одного человека (95% ДИ 2 110 434–2 533 436). Прямые затраты составили 20% и непрямые — 80% общих затрат. Общие расходы на лечение 59 пациентов контрольной группы составили 44 960 873 руб., или 762 050 руб. на одного человека (95% ДИ 720 435–803 662). Прямые затраты составили 32% и непрямые — 68% общих затрат. Данные о прямых и косвенных затратах при лечении пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 6. Таблица 6 — Затраты на лечение пациентов основной и контрольной групп ВидыОсновная группаКонтрольная группа затратобщаяна одного пациента,общаяна одного пациента, сумма, руб.руб. (95% ДИ)сумма, руб.руб. (95% ДИ) Прямые56 461 060466 620 (442 980–490 261)14 493 579 245 654 (232 256–259 052) Косвенные 213 828 340 1 767 271 (1 656 748–2 053 881) 30 467 294 516 395 (485 073–547 716) Общие270 289 400 2 233 891 (2 110 434–2 533 436) 44 960 873 762 050 (720 435–803 662) В результате проведенного исследования установлено, что общие расходы на лечениепациентов,страдающихнеинфекционнымиосложнениямивнутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей, составили 2 311 051,55 руб. на одного пациента, а на лечение пострадавшего без осложнений — 762 048,69 руб. Таким образом, разница составляет 1 549 003 руб., т. е. в 3 раза превосходит общие затраты на лечение пациентов основной группы. При сравнении затрат в зависимости от локализации поврежденного сегмента отмечается, что прямые затраты на лечение пациентов с переломами плечевой кости, костей предплечья и голени основной группы обходятся в 1,8 раза дороже, чем у контрольной, а бедренной кости — в 1,7 раза. Косвенные затраты на лечение пациентов с неинфекционными осложнениями переломов плечевой, бедренной костей, костей предплечья больше в 3,3 раза, чем на лечение пострадавших контрольной группы, и в 3,4 раза — на лечение пациентов с переломами костей голени. Проведенное исследование подчеркивает значимость экономических затрат на лечениепациентов,получившихнеинфекционныеосложнениявнутреннего остеосинтеза при лечении переломов длинных костей конечностей и необходимость усиления мер профилактики в лечении указанной категории пострадавших. В заключении подведены общие итоги проведенной работы, представлены сведения по решению всех пяти задач диссертационного исследования и кратко обсуждены полученные результаты. ВЫВОДЫ 1.В структуре пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей нарушения консолидации в виде ложных суставов без деформации и функционально значимого укорочения составили 25,6%, ложные суставы с функционально значимым укорочением — 7,4%, ложные суставы с угловойдеформацией —29,8%,ложныесуставысугловойиротационной деформацией — 14,1%, неправильно сросшиеся переломы с угловой и ротационной деформацией — 15,7%, неправильно сросшиеся переломы с функционально значимым укорочением — 7,4%. При этом нарушения консолидации наиболее часто наблюдались у пациентов после остеосинтеза бедренной кости — 49,6% и костей голени — 24,8%, реже после остеосинтеза плечевой кости — 16,5% и костей предплечья — 5,8%. 2. Ревизионные операции с применением современных методик остеосинтеза обеспечили консолидацию переломов костей с восстановлением длины сегмента, осевых взаимоотношений и опорности конечности, что позволило вернуть к прежней или аналогичной работе абсолютное большинство пострадавших (95,0%), при этом доля пациентовсотличнымиихорошимиисходамилечениясоставила55,6%. Существенного улучшения функциональных возможностей не удалось достичь лишь у 5,0% пациентов: со стойкими контрактурами крупных суставов нижней конечности (2,5%) и хроническим болевым синдромом (2,5%). 3. Алгоритмы выбора вида ревизионного хирургического лечения, разработанные на основе анализа результатов лечения пациентов с неинфекционными осложнениями послевнутреннегоостеосинтезадлинныхкостейконечностей,обеспечивают применение оптимального варианта ревизионного оперативного лечения в конкретном клиническом случае. 4.Применение разработанных алгоритмов выбора оптимального варианта ревизионного хирургического лечения пациентов с неинфекционными осложнениями после внутреннего остеосинтеза длинных костей конечностей позволило достоверно (р = 0,03) снизить частоту неинфекционных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с пациентами, у которых ревизионные вмешательства выполнялись без применения разработанных алгоритмов. В частности, удалось снизить частоту неинфекционных осложнений после выполнения ревизионных вмешательств с 14,2% (первая подгруппа) до 2,7% (вторая подгруппа). 5.Общие расходы на лечение пациентов, получивших неинфекционные осложнения внутреннего остеосинтеза переломов длинных костей конечностей, в 3 раза превосходят общие затраты при лечении пострадавших с переломами длинных костей конечностей в случае отсутствия осложнений (2 311 051,55 и 762 048,69 руб. на одного пациента соответственно). При этом прямые расходы больше в 1,9 раз (466 620 (442 980–490 261) и 245 654 (232 256–259 052) руб. на одного пациента соответственно), а непрямые в 3,4 раза (1 767 271 (1 656 748–2 053 881) и 516 394,81 руб. (485 073– 547 716) на одного пациента соответственно). Разница в прямых расходах обусловлена необходимостью выполнения более сложных ревизионных оперативных вмешательств пациентам основной группы. Разница в непрямых расходах обусловлена более длительным периодом нетрудоспособности (486 и 126 дней соответственно, или в 3,6 раза). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для предупреждения неинфекционных осложнений первичного внутреннего остеосинтезанеобходимособлюдатьтребованияруководящихдокументов, регламентирующих деятельность клиник, отделений и специалистов — травматологов- ортопедов. 2.Операцииревизионногоостеосинтезаследуетотноситьксложным реконструктивно-восстановительнымвмешательствам,требующимуглубленного обследования пациентов, тщательного предоперационного планирования и строгого соблюдения техники и технологий ревизионного остеосинтеза, выполнение которых целесообразно только в специализированных центрах травматологии и ортопедии. 3. Для успешного выбора оптимального варианта ревизионной реконструктивно- восстановительнойоперацииу пациентовснеинфекционнымиосложнениями внутреннего остеосинтеза необходимо целенаправленное дополнительное обучение врачей и среднего медицинского персонала. 4.Вспектрревизионныхоперацийу пациентовснеинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза целесообразно включать аугментацию, реостеосинтез, в том числе в сочетании с корригирующими остеотомиями, костной ауто- и аллопластикой, артролизом, миолизом или редрессацией, реостеосинтез с удлинением кости на гвозде в аппарате внешней фиксации, а также реостеосинтез с удлинением сегмента в сочетании с корригирующими остеотомиями. 5. При планировании ревизионных вмешательств по поводу неинфекционных осложнений внутреннего остеосинтеза целесообразно применение разработанных алгоритмов, которые позволяют выбрать оптимальный вариант ревизионной операции в зависимости от вида неинфекционного осложнения, морфологии и локализации перелома, состояния мягких тканей, наличия костного дефекта, а также стабильности первичной фиксации. 6. Для достижения хороших анатомических и функциональных результатов лечения пациентов с неинфекционными осложнениями внутреннего остеосинтеза после операцийревизионногоостеосинтезанеобходимопроведениеполноценной индивидуальной реабилитации на всех этапах лечения.