ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………………………5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ КИФОСКОЛИОЗОМ ГРУДОПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………12 1.1. Эпидемиология и классификации врожденных пороков развития позвоночника ………………………………………………………………………………………….12 1.2. Эволюция методов хирургического лечения деформаций позвоночника при врожденных кифосколиозах …………………………………………………..15 1.3. Виды остеотомий позвоночника …………………………………………..18 1.4. Метод конечных элементов. История развития. Анализ инструментальной коррекции деформации позвоночника с использованием транспедикулярных винтов………………………………………………………………….29 1.5. Резюме……………………………………………………………………….34 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………………………36 2.1. Дизайн диссертационного исследования …………………………………36 2.2. Характеристика клинических наблюдений ………………………………………..37 2.3. Методы исследования …………………………………………………………………….42 2.3.1. Метод конечных элементов ……………………………………………………43 2.3.2. Клинико-неврологическое исследование ………………………………………….46 2.3.3. Лучевое исследование …………………………………………………………49 2.3.4. Магнитно-резонансная томография ……………………………………………..53
2.3.5. Статистический метод ………………………………………………………………..54 ГЛАВА 3. НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЗВОНКОВ И МЕТАЛЛИЧЕСКОГО КАРКАСА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КОНФИГУРАЦИЯХ ЗОНЫ ФИКСАЦИИ………………………………………………56
3.1. Зона фиксации двумя парами винтов …………………………………………………58 3.2. Зона фиксации четырьмя парами винтов (I вариант)……………………………65 3.3. Зона фиксации четырьмя парами винтов (II вариант) …………………………71
3.4. Зона фиксации шестью парами винтов …………………………………………….77
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ КИФОСКОЛИОЗОМ ГРУДОПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ…………………………………………………………………94
4.1. Метод коррекции врожденного кифосколиоза грудопоясничного отдела позвоночника у детей при нарушении формирования или слияния тела позвонка из дорсального подхода ………………………………………………94
4.2. Метод коррекции врожденного кифосколиоза грудопоясничного отдела позвоночника у детей при нарушении сегментации передних отделов позвонков из дорсального доступа ……………………………………………103
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМ КИФОСКОЛИОЗОМ ГРУДОПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ……………………………………111
5.1. Результаты клинико-неврологического обследования ……………………..111
5.2. Результаты лучевых исследований до операции……………………………….113
5.3. Магнитно-резонансная томография……………………………………………….116
5.4. Характеристика результатов хирургической коррекции врожденной деформации позвоночника в группах исследования………………………………117
5.5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с нарушением формирования и слияния позвонков……………………………127
5.6. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с нарушением сегментации позвонков…………………………………………..132
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………………………………………………137

4
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………………………………149
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………………………151 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………………………152

Во введении освещена актуальность темы, определена цель и задачи
для ее достижения. Изложена научная новизна и практическая
значимость исследования, освещены положения, выносимые на защиту,
представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об
объеме и структуре диссертации.
В первой главе выполнен анализ данных отечественных и
зарубежных публикаций по вопросу хирургического лечения детей с
врожденнымкифосколиозомгрудопоясничнойлокализации.
Продемонстрированы различные хирургические подходы и технологии
выполнениякоррекцииврожденнойдеформациипозвоночника
грудопоясничного отдела у пациентов детского возраста. Показано, что
применяемые методики лечения сопровождаются рядом сложностей
технического выполнения и высоким риском развития осложнений,
особенно неврологического характера. В настоящее время отсутствует
четкое обоснование на основе физико-математического моделирования
распределения нагрузки на костные структуры тел позвонков, опорные
элементыметаллоконструкциидлярациональногопланирования
установки транспедикулярных винтов и протяженности спинальной
системы. Различные методики хирургической коррекции врожденного
кифосколиоза грудопоясничной локализации не позволяют создать
единый подход и сформировать алгоритм лечения детей с данной
патологией.Представленныесведенияявляютсяобоснованием
актуальности и необходимости проведения научного исследования.
Во второй главе представлена структура работы, характеристика
изученного материала и использованных методов исследования. Работа
включала 3 этапа. Первый этап – создание и отработка физико-
механической модели врожденной деформации позвоночника с учетом
возникающих нагрузок на позвоночно-двигательный сегмент и расчетом
протяженности зоны инструментальной фиксации. Второй этап –
проведение хирургического лечения и оценка его результатов у детей в
группахисследования.Третийэтап-сравнительныйанализ
эффективности результатов лечения детей с врожденным кифосколиозом
грудопоясничного отдела позвоночника основных и контрольных групп и
разработка алгоритма комплексного обследования и лечения данной
категории пациентов.
Работаосновананаанализерезультатовобследованияи
хирургического лечения 80 пациентов в возрасте от 3 лет 2 месяцев до 17
лет5месяцевсврожденнойкифосколиотическойдеформацией
позвоночника грудопоясничной локализации, среди которых было 47
девочек и 33 мальчика. Дети проходили обследование и лечение в
отделении патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ
детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России
и РГП на ПХВ “НИИ травматологии и ортопедии” Минздрава
Республики Казахстан.
В ходе исследования было сформировано 4 группы по 20 пациентов
в каждой. В группу I и II вошли пациенты с нарушением формирования
или слияния позвонка, в группу III и IV – пациенты с нарушением
сегментации позвонков. В группе I и III коррекцию врожденной
деформации позвоночника из дорсального доступа осуществляли с
применением усовершенствованных методик хирургического лечения
пороков развития позвоночника с учетом данных математического
моделирования установки транспедикулярных винтов в грудном и
поясничном отделах позвоночника, а в группах II и IV хирургического
лечения врожденных кифосколиозов грудопоясничной локализации
выполнялиизкомбинированногоподхода(переднебоковогои
дорсального). Таким образом, группы I и III являлись основными, а
группы II и IV – контрольными по отношению к ним. Срок наблюдения в
I и III группе пациентов составил от 3 до 7 лет (3,9±0,5 года), а во II и IV
группах – от 3 до 9 лет (4,7±0,7 лет).
В ходе исследования использовали метод конечных элементов,
клинико-неврологический,методылучевойдиагностики
(спондилографияимультиспиральнаякомпьютернаятомография),
магнитно-резонансную томографию и статистический метод.
Метод конечных элементов использовался для создания и отработки
физико-механической модели врожденной деформации позвоночника с
учетом возникающих нагрузок на позвоночно-двигательный сегмент и
расчетом протяженности зоны инструментальной фиксации.
Клинико-неврологическое обследование проводили по стандартной
методике, выявляя особенности анамнеза и статуса каждого пациента.
Лучевое исследование выполняли всем 80 пациентам до и после
хирургического вмешательства, а также в процессе динамического
наблюдения.Мультиспиральнаякомпьютернаятомография
позвоночникапозволялаоценитьанатомо-антропометрические
особенностипозвонков,провестипланированиеразмеров
транспедикулярных винтов, траекторию их проведения и компоновку
спинальной системы. При проведении магнитно-резонансной томографии
(МРТ) грудного и поясничного отделов позвоночника изучали состояние
спинного мозга, его элементов, а также взаимоотношение мягкотканных
структур, оценивали состояние ликвородинамики.
Статистическаяобработкаполученныхданныхпроведенас
использованием пакета программы Statistika 6,0.
В третьей главе решалась проблема определения напряженно-
деформированного состояния позвонков и металлического каркаса
(титановойметаллоконструкции)спомощьюсозданнойфизико-
механической модели врожденной деформации позвоночника с учетом
возникающих нагрузок на позвоночно-двигательный сегмент и расчетом
протяженности зоны инструментальной фиксации.
Проведен сравнительный анализ напряженно-деформированного
состояния позвонков, транспедикулярных винтов и продольных стержней
спинальнойсистемыприразличныхвариантахпротяженности
металлофиксации и расположения опорных элементов конструкции.
Модель зоны фиксации состояла из позвонков, соединенных между
собоймежпозвоночнымидисками,итранспедикулярной
металлоконструкцией (рис. 1)

АБ
Рисунок 1. А – модель позвонков с межпозвоночными дисками и
отверстиями в позвонках для установки транспедикулярных винтов
каркаса; промежуток соответствует аномальному позвонку, заменяемому
на имплантат. Б – металлический каркас, имитирующий
металлоконструкцию.

Рассматривались два варианта приложения сил, идентичных для
всех зон фиксации: вертикальная нагрузка в 500 Н, приложенная к
верхней поверхности верхнего позвонка, и пара сил в 100 Н,
направленные навстречу друг другу и приложенные к передней
поверхности ближайших к промежутку позвонков. Первый вариант сил
имитировал воздействие на позвонки силы тяжести (веса) при
вертикальном положении тела, второй – суммарное сопротивление тела
(межпозвоночные связки, внутренние органы, грудную клетку) при
переходе в выпрямленное состояние. В порядке возрастания уровня
напряжений, зоны металлофиксации для обоих вариантов приложенных
сил располагались следующим образом: с четырьмя парами винтов
(первый вариант), с шестью парами винтов, с четырьмя парами винтов
(второй вариант) и с двумя парами винтов. На основании данных физико-
математического моделирования был обоснован выбор зон и количества
опорныхэлементовметаллоконструкции,протяженность
металлофиксациисцельюполноценнойкоррекциидеформации
позвоночника у детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной
локализации и надежного сохранения достигнутого результата в
отдаленном периоде наблюдения.
Четвертаяглавапосвященаописаниюособенностей
хирургическоголечениядетейсврожденнымкифосколиозом
грудопоясничной локализации. Разработаны новые и усовершенствованы
имеющиесяметодикихирургическоголечениядетейсданной
патологией, учитывающие специфические особенности патологических
изменений позвоночного столба и канала, обусловленные вариантом
аномалий развития позвонков.
Усовершенствован метод коррекции врожденного кифосколиоза
грудопоясничного отдела позвоночника у детей на фоне нарушения
формирования или слияния позвонка, направленный на достижение
полноценной коррекции деформации позвоночника, восстановления
физиологическихпрофилей(фронтальногоисагиттального)
позвоночногостолбаиобеспечениестабильностидостигнутого
результатавпроцесседальнейшегоростаиразвитияребенка.
Предложенныйварианткоррекцииврожденнойдеформации
осуществляли только из дорсального доступа с установкой винтов
конструкции и протяженности металлофиксации с учетом расчетов
исследования напряженно-деформированного состояния позвонков и
металлического каркаса. Хирургическое вмешательство завершалось
созданием корпородеза при помощи металлического имплантата в
сочетании с костной пластикой в зоне удаленного аномального позвонка
изаднегоспондилодезааутокостьювдольметаллоконструкции.
Предложенный метод коррекции врожденной деформации обеспечивал
достижение радикального исправления имеющегося искривления и
надежного сохранения результата после операции в отдаленном периоде
наблюдения.
Прикрайнетяжелыхвариантахкифосколиозасуглом
кифотическогокомпонентаискривленияболее1000предложена
усовершенствованнаяметодикадополнительнойфиксации
металлоконструкцииккостямтаза.Вкачестве дополнительной
стабилизации спинального имплантата применялась металлическая
проволока, дополнительно фиксирующая дистальный опорный комплекс
металлоконструкции к костям таза (гребни подвздошных костей).
Хирургическоевмешательствопроводилитолькоиздорсального
доступа. У пациентов с нарушением сегментации передних отделов тел
позвонков представлена усовершенствованная хирургическая методика
коррекции врожденной деформации позвоночника, выполняемая только
из дорсального подхода. Методика включала проведение клиновидной
вертебротомии на уровне вершины деформации несегментированного
стержня,коррекцииврожденногоискривленияприпомощи
металлоконструкции, установленной с учетом расчетов исследования
напряженно-деформированного состояния позвонков и металлического
каркаса. Проведение корригирующих маневров в ходе хирургического
вмешательства обеспечивало полноценную коррекцию кифотического и
сколиотического компонентов деформации за счет полного смыкания тел
позвонков в зоне вертебротомии, которые в последующем участвовали в
формированиикорпородеза,всочетаниесзаднимлокальным
спондилодезом вдоль металлоконструкции.
В пятой главе представлен сравнительный анализ результатов
клинико-неврологического и лучевого исследований у всех детей до
операции, который показал их идентичность и однородность во всех
четырех группах исследуемых пациентов. Распределение по виду и
локализации врожденного порока развития в основных и контрольных
группах также было идентичным.
Данные магнитно-резонансной томографии продемонстрировали во
всех наблюдениях наличие вертебро-медуллярного конфликта: стеноз
позвоночного канала на вершине врожденной кифосколиотической
деформациипозвоночника,деформациюликворныхпространств,
нарушение ликвородинамики, компрессию дурального мешка, спинного
мозга и его элементов.
Наоснованиисравнительноговнутригрупповогоанализа
результатовхирургическоголеченияврожденнойдеформации
позвоночника у пациентов основных групп (I и III) величина коррекции
как кифотического, так и сколиотического компонентов врожденной
деформации позвоночника была статистически значимо больше по
сравнению с аналогичными показателями в контрольных группах (II и
IV). В группе III и IV после операции отмечено статистически значимое
(p<0,05)уменьшениезначенийстенозапозвоночногоканала. Достигнутый результат коррекции деформации стабильно сохранялся на протяжении всего отдаленного периода наблюдения. Потери коррекции, дестабилизациитранспедикулярнойметаллоконструкциии несостоятельности выполненного корпородеза в группах I и III не отмечено ни в одном из всех 40 наблюдений. Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что у пациентов второй группы в 5 случаях отмечалосьнесостоятельностькорпородеза(лизированиекостного аутотрансплантата),у7пациентов-дестабилизация металлоконструкции; у 5 пациентов четвертой группы отмечалась дестабилизация металлоконструкции, что потребовало выполнения этапных хирургических вмешательств. На основании полученных данных об эффективности и безопасности предложенных хирургических вмешательств был разработан алгоритм оперативного лечения пациентов в зависимости от варианта аномалии развития позвонков, представленный на рисунке 2. Первым этапом проводят оценку анатомо-антропометрических особенностей позвонков, смежных с аномальными позвонками, для определения возможности корректной установки транспедикулярных винтов. Если размеры корней дуг позвонков позволяют осуществить корректную установку опорных элементов, то транспедикулярные винты мы рекомендуем имплантировать на два сегмента выше и ниже относительно зоны порока развития позвоночника, основываясь на данных, полученных при анализе нагрузок и протяженности зоны инструментальной фиксации физико-механической модели врожденной деформации позвоночника. При невозможности осуществить корректную установкутранспедикулярныхвинтоврекомендуетсявыполнять фиксацию трех и более сегментов выше и ниже относительно зоны порока развития гибридной или ламинарной спинальной системой. Пациент с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации Оценка анатомо-антропометрических параметров костных установкасмежных структур позвонков, Корректнаяс аномальными транспедикулярныхпозвонками винтов возможна ДАНЕТ Установка винтов на дваФиксация трех и более сегмента выше и нижесегментов выше и ниже относительно зоны порокаотносительно зоны порока развития позвоночникаразвития позвоночника Выбор способа коррекции врожденной кифосколиотической деформации на основании вида порока развития позвонков Нарушение формирования иНарушение сегментации слияния позвонковпозвонков Удаление аномальногоКлиновидная вертебротомия, позвонка, передняячастичная резекция средней реконструкция позвоночникаколонны позвонков на в сочетании с корпородезом вершине деформации, рyramesh, коррекция деформации многоопорнойкоррекция многоопорной системой из дорсальногосистемой из дорсального доступадоступа Рисунок 2. Алгоритм хирургического лечения пациентов детского возраста с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации Послевыбораоптимальнойкомпоновкиметаллоконструкции вторым этапом проводят определение способа коррекции врожденной кифосколиотическойдеформациинаоснованиивариантапорока развития позвонков. Прикоррекцииврожденнойдеформации,обусловленной нарушением формирования или слияния позвонка, мы рекомендуем осуществлять хирургическое вмешательство в объеме удаления тела аномальногопозвонка,полноценнойкоррекциидеформации многоопорной системой с одномоментной реконструкцией передней и средней колонн позвоночника в сочетании с корпородезом рyramesh и костной пластикой из дорсального доступа. Длякоррекцииврожденногокифосколиозагрудопоясничной локализации на фоне нарушения сегментации позвонков, согласно даннымразработанногоалгоритма,рекомендуемыйобъем хирургическоговмешательствавключаетвсебяклиновидную вертебротомию, частичную резекцию средней колонны позвонков на вершинедеформациииполноценнуюкоррекциюдеформации позвоночника многоопорной системой из дорсального подхода. ВЫВОДЫ 1. В ходе созданной физико-механическая модели врожденной деформациипозвоночникаустановлено,чтопринагружении рассмотренных зон фиксации вертикальной силой 500 Н, имитирующей вес верхней части туловища в положении стоя, наибольшие напряжения возникали в наиболее удаленных от промежутка скрепляемых позвонках в местах выхода винтов. 2. Основываясь на данных, полученных при анализе нагрузок и протяженности зоны металлофиксации, при вертикальной силе 500 Н наибольшие напряжения возникают в зоне фиксации с двумя парами винтов (26,0 Н) относительно зоны аномального позвонка, наименьшие – в зоне фиксации с четырьмя парами винтов, первый вариант зоны (3,6 Н). 3. При врожденном кифосколиозе грудопоясничной локализации с величиной кифотического компонента деформации более 1000 на фоне нарушения формирования или слияния позвонка показано удаление аномального позвонка с выше- и нижележащими дисками из дорсального подхода с коррекцией искривления многоопорной металлоконструкцией в сочетании с дополнительной фиксацией к костям таза, корпородезом pyrameshизаднимлокальнымспондилодезом.Принарушении сегментации передних отделов тел позвонков у детей с врожденным кифосколиозомгрудопоясничногоотделапоказанаклиновидной вертебротомии из дорсального доступа с коррекцией искривления при помощимногоопорнойтранспедикулярнойметаллоконструкциив сочетании с задним локальным спондилодезом. 4. Разработанный алгоритм хирургического лечения детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничного перехода включает оценку анатомо-антропометрических особенностей позвонков, смежных саномальнымипозвонкамисцельюопределениявозможности корректной установки транспедикулярных винтов. При невозможности осуществитькорректнуюустановкутранспедикулярныхопорных элементов необходимо выполнять фиксацию трех и более сегментов выше и ниже относительно зоны порока развития позвоночника гибридной или ламинарной спинальной системой. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Созданная физико-механическая модель врожденной деформации позвоночника позволяет оценивать нагрузки в зоне искривления в ходе коррекции имеющегося искривления и проводить экспериментальный расчет напряжения металлоконструкции и костных структур тел позвонков, в которых она установлена. 2. С целью эффективной коррекции врожденного кифосколиоза и стабильного сохранения результата у пациентов детского возраста необходимоустанавливатьтранспедикулярныеопорныеэлементы конструкции на два сегмента выше и ниже относительно зоны порока развития позвоночника. 3. Усовершенствованные методики оперативного вмешательства в зависимости от варианта аномалий развития позвонков, их анатомо- антропометрических особенностей и соотношений дурального мешка с костными структурами позвоночного канала, позволили осуществить дифференцированный подход к хирургической коррекции врожденной кифосколиотическойдеформациигрудопоясничногоотдела позвоночника у пациентов детского возраста. 4. При врожденной деформации позвоночника на фоне нарушения формированияилислиянияпозвонкапоказаноудалениетела аномальногопозвонка,коррекцияискривлениямногоопорной металлоконструкцией с реконструкцией передней и средней колонн позвоночника рyramesh в сочетании с костной пластикой из дорсального доступа. При врожденной деформации позвоночника на фоне нарушения сегментации передних отделов тел позвонков показана клиновидная остеотомия, частичная резекция средней колонны позвонков на вершине деформации и коррекция искривления многоопорной спинальной системой из дорсального подхода.

Актуальность темы
В современной ортопедии проблема лечения детей с врожденными пороками развития позвоночника, сопровождающимися кифосколиотической деформацией, относится к числу наиболее сложных и до конца нерешенных задач. Актуальность этой проблемы обусловлена ежегодно увеличивающимся количеством данной категории больных, а также сложностью и тяжестью развития самого заболевания. Врожденные аномалии развития позвонков, сопровождающиеся кифосколиотической деформацией, ведут к раннему и бурному прогрессированию искривлению позвоночного столба, как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Оба компонента деформации усугубляют и усиливают друг друга, приводя к необратимым неврологическим нарушениям, в результате вертебро- медуллярного конфликта, и инвалидизации детей уже в дошкольном возрасте. Кроме того, сформированные изменения со стороны позвоночника обуславливают вторичные нарушения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.
Последние двадцать лет для определения тактики хирургического лечения врожденных кифосколиозов использовалась лучевая классификация Winter R.B. и McMaster M.J., основанная на результатах рентгенологического обследования пациента. В настоящее время появилась классификация (Noriaki Kawakami et al., 2009) врожденных пороков развития позвоночника, основанная на данных 3D-реконструкции, которая позволяет определить подход и необходимый объем оперативного вмешательства с учетом многоплоскостных изменений. Однако эти классификации не учитывают взаимоотношение костных структур позвоночного столба с самим спинным мозгом и его элементами, что невозможно не принимать во внимание при кифосколиотических искривлениях. Ряд из этих пациентов в клинической картине заболевания имеет неврологические нарушения, обусловленные наличием вертебро-медуллярного конфликта. С учетом этого, коррекция врожденного искривления при кифосколиотических деформациях без оценки этих взаимоотношений в ходе хирургического вмешательства может
привести к развитию или усугублению неврологического дефицита.
При оперативном лечении детей с врожденным кифосколиозом с целью коррекции имеющейся деформации не вызывает сомнения необходимость вмешательства как на уровне передней и средней колонн позвоночного столба, так и на задних костных структурах. Однако до настоящего времени активно обсуждаются вопросы хирургических подходов при исправлении кифосколиотических деформаций позвоночника у пациентов детского возраста. Ряд специалистов считают, что осуществлять весь объем хирургического вмешательства необходимо только из дорсального доступа (Chang D.G. et al., 2015; Hedequist D. et al., 2009; Jalanko et al., 2011; Ruf M. et al., 2009; Shono Y. et al., 2001; Wang L. et al., 2011; Zhang J., et al. 2011; Zhu X. et al., 2014). Преимуществами данного подхода по сравнению с альтернативными вариантами, по мнению специалистов, являются уменьшение длительности операции, снижение объема кровопотери, а также уровня травматичности самого вмешательства. Другие исследователи рекомендуют проводить коррекцию имеющейся врожденной деформации из комбинированного (переднебокового и дорсального) подхода (Виссарионов С.В. с соавт., 2013; Bollini G. et al., 2006; Hedequist D.G. et al., 2005; Jalanko T. et al., 2011; Mladenov K. et al., 2012; Wang L. et al., 2011; Xu W. et al., 2010). Положительные моменты предложенных доступов они объясняют возможностью более четкой визуализации зоны порока, корректного и оптимального удаления только тех костных аномального позвонка и его дисковых структур, которые участвуют в формировании искривления, получения значимой мобильности позвоночно-двигательного сегмента после удаления структур порочного позвонка, достижение оптимальной коррекции
деформации в ходе операции.
Одновременно с этим необходимо подчеркнуть, что остается открытым
вопрос варианта выбора опорных элементов спинальной систем, зоны их установки относительно аномального позвонка и протяженности металлофиксации в ходе проведения операции при коррекции различных типов искривлений позвоночного столба, включая врожденные кифосколиотические деформации (Кулешов А.А. с соавт., 2012; Донник А.М. с соавт., 2017). Выбор варианта стабилизации позвоночника при помощи метеллоконструкции кардинально влияет на сохранение достигнутого результата в ходе операции, что также является важной и актуальной
проблемой до настоящего времени.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации.
Задачи исследования
1. Создать физико-механическую модель врожденной деформации позвоночника с учетом нагрузок на опорные элементы металлоконструкции, костные структуры позвонков и расчетом протяженности зоны инструментальной фиксации.
2. Обосновать выбор зон установки опорных элементов металлоконструкции и протяженности металлофиксации при коррекции деформации позвоночника у детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации.
3. Усовершенствовать методики хирургического лечения детей с врожденным кифосколиозом на фоне нарушения формирования, слияния и сегментации позвонков.
4. Разработать алгоритм хирургических методов лечения детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничного перехода в зависимости от варианта аномалии развития позвонков.
Научная новизна исследования
1. Создана физико-механическая модель коррекции деформации позвоночника у детей с врожденным кифосколиозом с учетом нагрузки на опорные элементы спинальной системы, костные структуры
позвонков и протяженность металлофиксации.
2. Предложены усовершенствованные хирургические методы лечения
детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации
при нарушении формирования, слияния и сегментации позвонков.
3. Разработан алгоритм хирургических методов лечения детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничного перехода в
зависимости от варианта порочного позвонка.
Практическая значимость
1. Полученные данные физико-механической модели предоперационного планирования коррекции деформации у пациентов с врожденным кифосколиозом позволят оценить нагрузку на опорные элементы металлоконструкции и костные структуры позвонков в области установленной системы.
2. Определена оптимальная протяженность и зона фиксации элементов металлоконструкции при хирургическом лечении детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации.
3. Определен хирургический подход и объем оперативного вмешательства в зависимости от варианта порока, величины деформации и выраженности неврологических нарушений.
Методология и методы исследования
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения
80 пациентов в возрасте от 3 лет 2 месяцев до 17 лет 5 месяцев с врожденным кифосколиозом на фоне нарушения формирования, слияния и сегментации тел позвонков. Все дети, проходившие обследование и оперативное вмешательство, были разделены на четыре группы в зависимости от варианта применяемой хирургической методики. В группу I (n=20) и группу II (n=20) вошли пациенты с нарушением формирования или слияния позвонка. Группу III (n=20) и группу IV (n=20) составили пациенты с нарушением сегментации позвонков. В группе I и III коррекцию врожденной деформации позвоночника осуществляли с применением усовершенствованных методик хирургического лечения пороков развития позвоночника с учетом данных математического моделирования установки транспедикулярных винтов в грудной и поясничный отделы позвоночника, а в группах II и IV применяли стандартные методики хирургического лечения врожденных кифосколиозов грудопоясничной локализации. Таким образом, группы I и III являлись основными, а группы II и IV – контрольными по отношению к ним, соответственно Контроль результатов оперативных вмешательств оценивали при помощи лучевых методов исследования (рентгенография, МСКТ). На основании определения статистически значимых различий делали выводы об эффективности применяемых методик. Полученные результаты послужили основой создания алгоритма хирургического лечения пациентов с врожденным кифосколиозом на фоне нарушения формирования, слияния и
сегментации позвонков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации на фоне нарушения формирования и слияния позвонков хирургическое лечение в объеме удаления костных структур аномального позвонка, коррекции деформации позвоночника металлоконструкцией в сочетании с корпородезом и задним локальным спондилодезом целесообразно проводить из дорсального подхода.
2. У детей с врожденным кифосколиозом на фоне нарушения сегментации тел позвонков оперативное вмешательство в объеме клиновидной остеотомии, частичной резекции средней колонны позвонков на вершине деформации и коррекции деформации позвоночника многоопорной транспедикулярной системой рекомендовано осуществлять только из дорсального доступа.
3. Для достижения оптимальной коррекции врожденной деформации в ходе операции и надежной стабилизации в отдаленный период наблюдения у детей с врожденным кифосколиозом грудопоясничной локализации необходимо устанавливать транспедикулярные винты на два позвонка выше и на два позвонка ниже относительно зоны удаленного аномального
позвонка.
Апробация и реализация диссертационной работы
Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на различных конференциях и съездах травматологов – ортопедов: юбилейной конференции, посвященной 50-летию АГИУВ «Медицинское образование в условиях глобализации рынка труда», 12–13 сентября 2013 г., г. Алматы, II съезде травматологов-ортопедов Республики Казахстан 2-3 октября 2014 г., г. Астана, Международной научно-практической конференции «Инновационные технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии»; 13-14 октября 2016 г., г. Астана, научно- практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии»; 3-4 июня 2016 г., г. Бухара, конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе»; 5-6 октября 2017 г., г. Шымкент, IX съезде травматологов-ортопедов Республики Узбекистан «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» с международным участием; 20-21 октября 2017 г., г. Ташкент.
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертационных исследований.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им.Г.И.Турнера” Минздрава России, травматолого – ортопедического отделения РГП на ПХВ “Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии” Минздрава Республики Казахстан (г. Нурсултан), а также в учебный процесс на кафедре детской травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО “Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова” Минздрава России. Личный вклад автора
Автором проведено комплексное обследование всех пациентов с врожденной деформацией позвоночника, им самостоятельно прооперировано более 65% больных групп исследования, проведен анализ полученных результатов работы. Автор принимал участие в разработке физико- механической модели напряженно-деформированного состояния позвоночника и металлоконструкции при различных конфигурациях зоны фиксации.
Автором разработаны клинические протоколы наблюдения групп пациентов, осуществлена статистическая обработка полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование соответствует паспорту специальности 3.1.8 – травматологи и ортопедия, посвящена методам диагностики и хирургическому лечению детей с врожденным кифосколиозом. Представленная работа будет способствовать сохранению здоровья пациентов детского возраста, снижению уровня инвалидности и улучшению качества из жизни. Область исследования: разработка и усовершенствование методов лечения заболеваний опорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику. Задачи диссертационной работы и положения, выносимые на защиту, соответствуют формуле специальности 3.1.8 – травматология и ортопедия.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Материал изложен на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирован 11 таблицами и 91 рисунком. Библиографический указатель включает 223 источника литературы, в том числе, 53 отечественных и 170 зарубежных.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?

Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

Читать

Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее

Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее

Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее

Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

Хочешь уникальную работу?

Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

Работы пишу, начиная с 2000 года. Огромный опыт и знания в области экономики. Закончил школу с золотой медалью. Два высших образования (техническое и экономическое). С... Читать все

Работы пишу, начиная с 2000 года. Огромный опыт и знания в области экономики. Закончил школу с золотой медалью. Два высших образования (техническое и экономическое). Сейчас пишу диссертацию на соискание степени кандидата экономических наук.

#Кандидатские #Магистерские

692 Выполненных работы

Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфин... Читать все

Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфинансы (Казначейство). Работаю в финансовой сфере более 10 лет. Банки,риски

#Кандидатские #Магистерские

123 Выполненных работы

Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных... Читать все

Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных исследований, связанных с журналистикой, филологией и литературой

#Кандидатские #Магистерские

33 Выполненных работы

Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все

Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.

#Кандидатские #Магистерские

694 Выполненных работы

Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на напис... Читать все

Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на написании курсовых и дипломных работ, а также диссертационных исследований.

#Кандидатские #Магистерские

158 Выполненных работ

Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссе... Читать все

#Кандидатские #Магистерские

31 Выполненная работа

Работаю в сфере метрологического обеспечения. Защищаю кандидатскую диссертацию. Основной профиль: Метрология, стандартизация и сертификация. Оптико-электронное прибост... Читать все

#Кандидатские #Магистерские

10 Выполненных работ

Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских... Читать все

#Кандидатские #Магистерские

566 Выполненных работ

Стаж педагогической деятельности в вузах Москвы 15 лет, автор свыше 140 публикаций (РИНЦ, ВАК). Большой опыт в подготовке дипломных проектов и диссертаций по научной с... Читать все

Стаж педагогической деятельности в вузах Москвы 15 лет, автор свыше 140 публикаций (РИНЦ, ВАК). Большой опыт в подготовке дипломных проектов и диссертаций по научной специальности 12.00.14 административное право, административный процесс.

#Кандидатские #Магистерские

216 Выполненных работ