Влияние предшествующих оперативных вмешательств на коленном суставе на среднесрочные результаты первичного тотального эндопротезирования

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного
исследования, обозначена степень ее разработанности, сформулированы цель и
задачи исследования, освещены научная новизна и практическая значимость,
изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о
реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.
В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и
зарубежных публикаций по теме исследования. Продемонстрировано отсутствие
единства взглядов в отношении влияния артроскопии, реконструкции ПКС и
металлостеосинтеза (МОС) внутрисуставных переломов коленного сустава на
последующие функциональные результаты эндопротезирования, особенности
оперативного вмешательства, частоту развития послеоперационных осложнений,
отсутствиеобщепризнаннойтактикипредоперационногообследованияи
послеоперационного введения изучаемых групп пациентов.
Во второй главе диссертации представлены материалы и методы
диссертационного исследования.
В ретроспективную часть исследования было включено 200 больных с
терминальной стадией гонартроза в возрасте от 31 до 78 лет (в среднем 64 года),
которым ТЭКС выполнено в НМИЦ ТО им. Р. Р. Вредена в период с 2015 по
2018г. В зависимости от характера ранее перенесенной операции пациенты были
разделены на 4 группы: артроскопия коленного сустава (1А – 50 пациентов),
реконструкция ПКС (1В – 50 пациентов), МОС внутрисуставных переломов
коленного сустава (1С – 50 пациентов) и больные без оперативных вмешательств
в анамнезе (1D – 50 пациентов).
У данных групп пациентов на основе медицинской документации
оценивали длительность операции, объем интраоперационной кровопотери,
модель установленного импланта,наличие костных дефектов и способы их
компенсации, длительность антибиотикопрофилактики. В среднем через 38
месяцевпослеэндопротезированияизученыклинико-функциональные
результаты ТЭКС, для объективизации которых использовали адаптированные
русскоязычные версии бальных шкал WOMAС, KSS и FJS-12. Оценку
контрольных рентгенограмм проводили в соответствии с часто применяемой в
зарубежной литературе системой «The Knee Arthroplasty Roentgenographic
Evalutation and Scoring System» (KSRESS). Также оценивали частоту развития
различных осложнений в послеоперационном периоде.
Наоснованиирезультатовобследованияилеченияпациентов
ретроспективных групп были разработаны комплексы диагностических и
лечебных мероприятий, направленные на снижение количества осложнений и
улучшение результатов эндопротезирования. Для оценки их эффективности была
проведена проспективная часть исследования, в которую включили 80 пациентов,
разделенных на четыре равновеликих группы по 20 пациентов, в зависимости от
перенесенной в анамнезе операции. Больным выполнено детальное клинико-
лабароторно-рентгенологическое обследование через 3, 6 и 12 месяцев после
операции – изучена динамика восстановления функции коленного сустава с
использованием аналогичных шкал.
Статистический анализ полученных данных выполняли средствами системы
STATISTICA for Windows (версия 10) на основе таблицы результатов
сформированной в Microsoft Excel. Сравнение количественных параметров
(возраст, кровопотеря и др.) в исследуемых группах проводили с использованием
критерия Mанна-Уитни. Частоту осложнений анализировали с помощью
критериев хи-квадрат, Фишера и хи-квадрат с поправкой Йетса для малых групп.
Для оценки динамики применяли критерий знаков. 95% ДИ для оценки частот
осложненийрассчитывалинаосновеугловогопреобразованияФишера.
Критерием статистической значимости различий являлась величина р <0,05. Нормальностьраспределенияпроверяласьспомощьюкритериев Колгоморова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Так как, распределение исследуемых показателей не соответствовало нормальному, то применяли непараметрические критерии. Представлялись средние значения и стандартные отклонения (М± - s.d) для предпочитающих традиционное представление, а в соответствии с распределениями показаны медианы с квартилями (МЕ) и минимум с максимумом (min-мах). В третьей главе представлены результаты эндопротезирования коленного сустава у пациентов ретроспективных групп. Перенесенная травма сустава и последующая попытка оперативного лечения поврежденных структур приводят к более раннему развитию тотального дегенеративно-дистрофического поражения сустава и необходимости его замены искусственным – так пациенты после артроскопии были на 5,2 года (р=0,003) моложе больных группы сравнения, после реконструкции ПКС необходимость в ТЭКС возникала на 7,2 года (р=0,002) раньше, а после МОС внутрисуставных переломов - на 8 лет (р=0,001) быстрее. Статистически значимое различие в длительности операции в группе 1В (p=0,000) и в группе 1С (p=0,000) было обусловлено необходимостью удаления ранее установленных имплантатов, а также существенно большей частотой применения заднестабилизированных, варус-вальгус и полностью связанных конструкций,требующихвыполнениядополнительныхманипуляцийна бедренной и большеберцовой костях и параартикулярных мягких тканях. Статистически значимая разница выявлена в объеме интраоперационной кровопотери в группе пациентов с МОС переломов в анамнезе (366 мл) (р=0,000), она была обусловлена большей длительность операции и дополнительными манипуляциями на костях и мягких тканях. У пациентов ретроспективных групп 1B и 1С статистически достоверно чаще были установлены конструкции с повышенной степенью механической связанности между компонентами, чем у больных других изученных групп (р=0,001), поэтому планируя ТЭКС у пациентов, ранее перенесших реконструктивное вмешательство на ПКС, необходимо предусмотреть возможность имплантации заднестабилизированной модели эндопротеза, а у пациентов, ранее перенесших остеосинтез - возможность использования эндопротезов различной степени механической связанности (от PS до RHK). При оценке среднесрочных функциональных результатов ТЭКС по балль- ным шкалам KSS и WOMAC статистически значимых различий между группами выявлено не было - достигнуты хорошие результаты, однако в абсолютных чис- лах показатели были хуже в группе 1С за счет тугоподвижности в оперированном коленном суставе. При оценке удовлетворенности ТЭКС по шкале FJS-12 стати- стически значимо худшие показатели в группе 1С (р=0,000) были обусловлены, в большинстве случаев, более молодым возрастом и высокими потребностями к суставу пациентов до предшествующего перелома и МОС. Частота развития ос- ложнений была выше на 10% у пациентов основной группы 1В, чем в группе сравнения (10% против 0%) и в основной группе 1А (10% против 0%). При срав- нительном анализе группы 1В с 1А и 1С выявлены статистически достоверные различия по критерию хи-квадрат с поправкой Йейтса (Yates corrected р=0,012). Статистически значимая разница была получена в частоте развития послеопера- ционных осложнений (р=0,008) у больных основной группы 1С - она составила 12% (в группе сравнения 1D - 0%). В четвертой главе представленыразработанные алгоритмы пред- и интраоперационногообследованияисхемапослеоперационной антибиотикопрофилактики (АБ) инфекционных осложнений. Результаты лечения ретроспективных групп, показали, что наличие предшествующей операции на коленном суставе после эндопротезирования увеличивает количество инфекционных осложений. Для выявления возможной контаминации микроорганизмов в полости сустава после ранее перенесенных вмешательстввсемпациентампроспективныхгруппинтраоперационно осуществляли забор тканевых биоптатов для микробиологического исследования. У 22 пациентов в ретроспективной основной группе 1С были имплантиро- ваны тотальные эндопротезы коленного сустава с сохранением задней крестооб- разной связки (CR), у 17 больных заднестабилизированные (PS), у 7 – варус- вальгус (VVC) и у 4 полностью связанные модели (RHK), что значимо отличалось от ретроспективной группы сравнения 1D и ретроспективных основных групп 1А и 1B. Данное обстоятельство указывало на то, что для выбора модели эндопротеза в ходе предоперационного планирования не всегда достаточно стандартного кли- нического и рентгенологического обследования для оценки состояния капсульно- связочного аппарата и анатомических особенностей суставных поверхностей бед- ренной и большеберцовой костей. В связи с этим, большинству пациентов было выполнено МРТ исследование сустава. У пациентов с правильно сросшимися переломами и состоятель- ным/несостоятельным (подтвержденным МРТ исследованием) связочным аппара- том планировали ТЭКС моделью искусственного сустава, позволяющей компен- сировать недостаточность поврежденных связок (CR/PS/VVC/RHK). Если данных стандартного рентгенологического обследования было недостаточно для сужде- ния о характере или степени сращения перелома, то считали показанным выпол- нение компьютерной томографии для выбора оптимальной модели имплантата, способа компенсации дефицита костной массы или дополнительных манипуляций на переломе/ложном суставе в ходе операции. Таким образом, были разработаны алгоритмы пред- и интраоперационного обследования пациентов с артроскопией, аллопластикой ПКС и МОС внутрисус- тавных переломов в анамнезе перед ТЭКС, представленные на рисунках 1, 2 и 3 соответственно. Рис. 1. Алгоритм пред- и интраоперационного обследования пациентов с арт- роскопией в анамнезе перед плановым ТЭКС. Рис. 2. Алгоритм пред- и интраоперационного обследования пациентов с алло- пластикой ПКС в анамнезе перед плановым ТЭКС. Рис. 3. Алгоритм пред- и интраоперационного обследования пациентов с остеосинтезом внутрисуставных переломов костей, формирующих коленный сус- тав в анамнезе перед плановым ТЭКС. При выявлении в полости сустава патогенной микрофлоры проводилась ан- тибиотикотерапия по разработанной схеме, представленной в таблице 1. Таблица 1 Схема антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после ТЭКС у па- циентов с наличием оперативных вмешательств на коленном суставе в анамнезе Сутки послеЛечебные мероприятия, Антибиотикопрофилактика /Клинический и операциипроводимые исследова-антибиотикотерапиялабораторный ния и их результатыконтроль Оперативное вмеша-Стандартная антибиотико-Контроль местных тельство – забор ткане- профилактика, утвержденная признаков воспа- 1-евых биоптатовв клиникеления, температу- ра ежедневно, СОЭ, СРБ, лейко- циты и лейкоци- тарная формула на 1-е и 4-е сутки - При положительныхЭтиотропная антибиотикоте- Контроль на ам- результатах – консуль- рапия в зависимости от выяв- булаторном эта- тация клиническоголенной микрофлоры и ее чув- пе фармакологаствительности 7-10-е - При отрицательныхНе проводитсяКлинический и результатахбиохимический анализ крови че- рез 7 дней после выписки При положительныхЭтиотропная антибиотикоте-Контроль мест- результатах микробио-рапия в зависимости от выяв-ных и лабора- логического исследова-ленной микрофлоры и ее чув-торных показа- нияствительностителей воспале- ния (СРБ до на- Амбулаторныйчала курса АБ, этаппосле окончания курса АБ через 10-14 дней). Контроль АЛТ и креатинина в се- редине курса и после курса на 10-14-й день В пятой главе представлены результаты ТЭКС у пациентов проспективных групп. Их анализ продемонстрировал эффективность клинического применения разработанных алгоритмов пред- и интраоперационного обследования и схемы послеоперационной профилактики инфекционных осложнений в плане снижения количества послеоперационных инфекционных осложнений. Результаты микробиологического исследования представлены в таблице 2. Таблица 2 Результаты микробиологического исследования ГруппыПоложительные резуль-Отрицательные резуль-ДИ 95% татытаты 2a19 (95%)1 (5%) 2b18 (90%)2 (10%)(95% ДИ 1,1%-26,5%) 2c18 (90%)2 (10%)(95% ДИ 1,1%-26,5%) 2d20 (100%)0 (0%) У пациентов группы 2d по результатам исследования интраоперационных биоптатов роста микроорганизмов не обнаружено, а в группе 2а у одного больно- го в одном из 5 образцов тканей был обнаружен этиологически не значимый рост, не потребовавший коррекции АБ. У пациентов групп 2b и 2с выявлено наличие микроорганизмов в суставе в двух наблюдениях в каждой из групп, что составило 10% (95% ДИ 1,1%-26,5%) и потребовало внесения изменений в стандартную программу АБ инфекционных осложнений. Пункция сустава для получения и микробиологического исследования пунктата в предоперационном периоде явилась малоинформативной процедурой, у большинства пациентов она не позволила получить содержимое сустава, суще- ственно увеличила продолжительность предоперационного и общего койко-дней в связи с ожиданием результатов исследования. Поэтому считаем необходимым ее выполнение при наличии клинических, анамнестических или лабораторных признаков воспаления у пациента. Результаты МРТ и КТ исследований коленного сустава не противоречат друг другу, подтверждая правильность разработанного алгоритма диагностики у данной категории больных. Выполнение МРТ рекомендовано при недостатке ин- формации о состоянии мягкотканых стабилизаторов коленного сустава, а КТ – о степени и характере сращения перелома. Строгое соблюдение этих показаний по- зволяет в ходе предоперационного планирования определить необходимую сте- пень связанности искусственного сустава и выбрать оптимальный способ компен- сации имеющихся костных дефектов. Изучение динамики восстановления функции коленного сустава и удовле- творенности результатами ТЭКС с использованием русскоязычных адаптирован- ных шкал KSS, WOMAC и FJS-12 при сроке наблюдения 3, 6 и 12 месяцев после ТЭКС продемонстрировало ряд закономерностей (рис. 4, 5, 6). Ранее перенесен- ная артроскопия коленного сустава не оказывала влияния на динамику и степень восстановления функции в течение 1 года после ТЭКС. Статистически достовер- ные различия были получены при оценке результатов по шкале FJS-12 на сроках 3 (р=0,007) и 6 (р=0,001) месяцев. Пластика ПКС в анамнезе статистически досто- верно замедляла динамику и степень восстановления функции на сроках 3 (р=0,001) и 6 месяцев (р=0,003) после операции, однако к году статистически дос- товерных различий выявлено не было. Статистически достоверные различия так- же были на сроках 3 (р=0,007) и 6 (р=0,001) месяцев после операции по шкале FJS-12, но к году, как и по результатам других шкал, различия нивелировались. Перенесенный МОС статистически значимо замедлял динамику и степень восста- новления функции на сроках 3 (р=0,001) и 6 (р=0,001) месяцев, а по шкале WOMAC и к году после операции (р=0,001). Основной причиной снижения функ- циональных результатов явилась тугоподвижность в оперированном суставе. Ста- тистически достоверные различия также были на сроках 3 (р=0,007), 6 (р=0,001) и 12 (р=0,001) месяцев по шкале FJS-12. Следовательно, ощущение наличия искус- ственного сустава в большей степени беспокоило пациентов в течение года после операции и продолжало оставаться по истечении этого срока. Рис. 4. Динамика увеличения балла по шкале KSS проспективных групп Рис. 5. Динамика уменьшения балла по шкале WOMAC проспективных групп Рис. 6. Динамика увеличения балла по шкале FJS-12 проспективных групп При анализе изменений амплитуды движений в суставе до и после ТЭКС установлено: дефицит разгибания голени различной степени (5°->10°) до опера-
ции отмечен во всех группах пациентов, однако наиболее характерным он был
для больных с МОС внутрисуставных переломов в анамнезе (50% наблюдений).
Эндопротезирование коленного сустава у всех групп пациентов позволило в той
или иной степени увеличить угол сгибания голени (2°, 4° и 4°), но существенным
и статистически значимым в сравнении с предоперационными показателями это
увеличение было только в группе 2с – с 89° до 108°, то есть на 19º (р=0,000).
В шестой главе представлен сравнительный анализ результатов исходов
леченияпациентовретроспективнойипроспективнойгруппиоценка
эффективностипредложенныхусовершенствованийведенияпрофильных
пациентов.
Разработанные и примененные в клинической практике оригинальные
алгоритмыпред-иинтраоперационногообследованияисхема
послеоперационной профилактики инфекционных осложнений при плановом
ТЭКС пациентов с наличием оперативных вмешательств на коленном суставе в
анамнезе позволили избежать послеоперационных инфекционных осложнений в
проспективных группах (таблица 3).

Таблица 3
Общее количество послеоперационных осложнений в ретроспективных
и проспективных группах
РетроспективныеКоличество ослож-ПроспективныеКоличество ослож-
группыненийгруппынений n
1А02а0
1В52b0
1С62с0
1D02d0

Для улучшения ранних функциональных результатов была разработана и
внедрена в клиническую практику программа послеоперационной реабилитации
пациентов после ТЭКС с наличием оперативных вмешательств на коленном сус-
таве в анамнезе. Она предусматривает следующие основные положения:
– при достижении амплитуды сгибания голени 90º и полного ее разгибания
к 4 неделе после операции дополнительные мероприятия не требуются, больной
продолжает стандартное реабилитационное восстановительное лечение;
– если к 4 неделям после ТЭКС сохраняется дефицит сгибания/разгибания
голени в указанных пределах, то показана интенсификация программы восстано-
вительного лечения: механотерапия, занятия на аппарате для пассивной разработ-
ки движений в суставе, электромиостимуляция мышц бедра и голени, массаж, за-
нятия в бассейне;
– при сохранении ограничений движений к 2,5-3 месяцам после операции
показана закрытая ручная редрессация оперированного сустава. Перед ней пока-
зано выполнение КТ с целью определения пространственного положения компо-
нентов эндопротеза.
В заключении подведены общие итоги проведенной работы, кратко
обсуждены полученные результаты, а также представлены сведения по решению
всех пяти задач диссертационного исследования и реализации его цели.

ВЫВОДЫ
1.Доляпациентовспредшествующимиортопедическими
вмешательствами на коленном суставе в анамнезе передего первичным
тотальнымэндопротезированием по данным регистра эндопротезирования
коленного сустава НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена составляет 4,35%, из них: после
артроскопии – 2,3%, после реконструкции ПКС – 1,1% и после остеосинтеза
внутрисуставных переломов костей, формирующих коленный сустав – 0,95%.
2. Артроскопия, аллопластика ПКС и остеосинтез внутрисуставных
переломов статистически достоверно приводят к необходимости выполнения
артропластики в более раннем возрасте, чем в целом в популяции. Аллопластика
передней крестообразной связки и остеосинтез внутрисуставных переломов в
анамнезе статистически достоверно увеличивают доли осложнений после ТЭКС
-р=0,012ир=0,008соответственно,апредшествующаяартроскопия,
выполненная в сроки более одного года до ТЭКС, не оказывает достоверного
негативного влияния на частоту послеоперационных осложнений.
3. Разработанные алгоритмы диагностических мероприятий и программа
профилактикиинфекционныхосложненийпозволяютоптимизировать
предоперационное обследование и планирование ТЭКС, а при выявлении
инфекции назначить своевременную антибактериальную терапию, позволяющую
купировать инфекционный процесс и сохранить установленный эндопротез у
пациентов с наличием в анамнезе ортопедических операций на коленном
суставе. Также они позволяют избежать нерациональных расходов на
дооперационное обследование.
4. Травматичность перенесенного оперативного вмешательства перед
эндопротезированиемколенногосуставазначимовлияетнадинамику
восстановления функции коленного сустава после артропластики: артроскопия
не оказывает достоверного негативного влияния на процесс реабилитации
больных,аллопластика переднейкрестообразнойсвязкииостеосинтез
внутрисуставныхпереломовкостей,формирующихколенныйсустав,
статистически достоверно замедляют динамику восстановления функции в
течение 6 месяцев после эндопротезирования коленного сустава, тем не менее,
по истечении года функциональные результаты выравниваются.
5. Уровень удовлетворенности достигнутыми результатами у пациентов
послепервичногототальногоэндопротезированияколенногосустава,
перенесших ранее артроскопию коленного сустава и аллопластику передней
крестообразной связки статистически значимо ниже в течение первых 6 месяцев
по сравнению с пациентами без оперативных вмешательств в анамнезе, а у
пациентов, перенесших остеосинтез по поводу внутрисуставных переломов,
более низкие показатели были отмечены даже через 12 месяцев после
артропластики.
6.Наличиеванамнезеоперацийпореконструкциипередней
крестообразной связки или остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного
суставапризамедленномфункциональномвосстановлениипосле
эндопротезирования является показанием для интенсификации комплекса
реабилитационных мероприятий (ФТЛ, механотерапия, электростимуляция
мышцбедраиголени)ипримененияразработаннойпрограммы
послеоперационной реабилитации, которая позволит улучшить функциональные
результаты артропластики у профильных групп пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с наличием ортопедических операций на коленном суставе в
анамнезе перед его тотальным эндопротезированием целесообразно использовать
разработанные алгоритмы пред- и интраоперационного обследования, что
позволяет выделять больных, которым эндопротезирование может быть
выполнено с минимальным риском развития осложнений в послеоперационном
периоде,пациентов,нуждающихсявдополнительныхмероприятияхпо
профилактике развития указанных осложнений, а также тех, которым из-за крайне
высокого риска планируемой артропластики целесообразно выбрать другой
способ оперативного лечения или отдать предпочтение консервативной терапии.
2. Пациентам с артроскопией коленного сустава в анамнезе следует
проводить стандартное реабилитационное лечение в послеоперационном периоде,
тогда как больные после пластики ПКС или остеосинтеза по поводу
внутрисуставных переломов коленного сустава требуют индивидуального
подхода, а при замедленном восстановлении функций оперированного сустава
нуждаются в интенсификации реабилитационной программы.
3.УпациентовспредшествовавшейреконструкциейПКСили
остеосинтезом костей, формирующих коленный сустав, при недостаточности
информации о состоянии капсульно-связочного аппарата или степени и характере
сращения перелома, полученной по данным клинико-рентгенологического
обследования, показано выполнение магнитно-резонансной томографии или
компьютерной томографии коленного сустава, но применение обеих этих методик
нецелесообразно.