Задняя перикардиотомия как метод предупреждения гемодинамически значимого выпота в перикарде после открытых вмешательствна грудной аорте.

Методы исследования и характеристика больных
Представленное исследование проводилось на базе кардиохирургиче-
ского отделения кафедры Факультетской хирургии №1 Института клиниче-
ской медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ
имени И.М. Сеченова (Сеченовский университет) в период с 2017 по 2020 гг.
За основу диссертационной работы взят ретро- и проспективный анализ,
включивший 100 пациентов, оперированных по поводу различной патологии
грудного отдела аорты.
Все пациенты были разделены на 2 группы:
1 (основная) группа – 40 пациентов, которым выполнялась задняя перикар-
диотомия. После начала исследования, задняя перикардиотомия выполнялась
всем без исключения больным с патологией грудной аорты;
2 (контрольная) группа – 60 пациентов без задней перикардиотомии со
стандартной установкой послеоперационных дренажей.
Оценка влияния задней перикардиотомии на выпот в перикарде, там-
понаду сердца и течение раннего послеоперационного периода, проводилась
на основании трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), выполнявшейся
ежедневно в период пребывания в стационаре (за контрольную точку приня-
то максимальное количество выпота за время наблюдения), а также через 1
месяц после выписки из стационара. Кроме того, статистической обработке
подвергалась сегментарная локализация выпота – анализировалось количест-
во жидкости перед правыми отделами сердца и за левым желудочком. Для
определения эффективности задней перикардиотомии также оценивался вы-
пот в левой плевральной полости. Между группами проводилось сравнение
клинических данных: принимаемых до операции препаратов, показателей
крови до и после вмешательства, частоты развития послеоперационной ФП,
продолжительностидренированияиколичествапункцийплевраль-
ных/перикардиальных полостей(рис.1).
Рисунок 1. Дизайн исследования.
Критерии включения:

✓ Пациенты, подготовленные к плановой или экстренной операции по
поводу патологии грудной аорты.

✓ Письменное информированное согласие пациента на участие в иссле-
довании.
Критерии исключения:
 Мини-доступ;
 Выраженный спаечный процесс в перикарде и плевральной полости;
 Отказ пациента от участия в исследовании;
Всем, без исключения, пациентам выполнялись первичные вмешатель-
ства на грудной аорте. Из 100 исследуемых, 33 (33%) – женщины, 67 (67%) –
мужчин. Возрастной диапазон составил 28 – 87 лет (в среднем 59±41,7). По-
казатель индекса массы тела – в среднем 27,5±14,3 (от 17 до 37) (таб. 1).
Таблица 1. Антропометрические характеристики пациентов.

Антропометрические характеристики Ср. значение ± Ст. отклонение
пациентов (n=100)(мин – макс)

Возраст (годы)59±41,7 (28 – 87)

Индекс массы тела (кг/см²)27,5±14,3 (17- 37)

Пол (м/ж)(%)67/33

Показанием для операции у 50% пациентов явилась аневризма корня и
восходящей аорты (с/без ИБС), в 39% случаев – врожденный или приобре-
тенный порок аортального клапана (с/без поражения других клапанов или
ИБС), у 11% – расслоение аорты (острое – 7%, подострое – 2%, хроническое –
2%) (таб. 2).
Таблица 2. Спектр патологий
Патология(n=) пациентов(%) пациентов

Аневризма корня и ВА (с/без ИБС)5050 %

ВПС или ППС аортального клапана
3939 %
(с/без ИБС)

Расслоение аорты острое77%

Расслоение аорты подострое22%

Расслоение аорты хроническое22%

В 27% случаев выполнено супракоронарное протезирование восходя-
щей аорты (ВА), в 21% – процедура David, 17% – неокуспидизация аутоло-
гичным перикардом (AVNeo), 14% пациентов – операция Бенталла-Де Боно,
12% – механическое протезирование аортального клапана, 8% больных –
протезирование дуги аорты и у 1% – протезирование дуги аорты по типу
«Hemiarch». В структуре выполненных операций у 28% пациентов отмеча-
ются сочетанные вмешательства: по поводу патологии митрального клапана –
5%, образований левого предсердия – 2%, дефекта межпредсердной патоло-
гии – 1% и 20% случаев коронарного шунтирования (таб. 3).
Таблица 3. Структура выполненных вмешательств в группах.

Вид вмешательства(n=) пациентов(%) пациентов

Супракоронарное протезирование ВА 2727 %

Процедура David2121 %

AVNeo1717 %

Операция Бенталла-Де Боно1414 %

ПАК1212 %
Протезирование дуги аорты88%

Протезирование дуги аорты по типу 11%
«Hemiarch»

Дооперационный анализ пациентов выявил, что курением злоупотреб-
ляли 61% больных. Гипертонической болезнью страдали 45% пациентов, са-
харным диабетом 2 типа – 6% больных, ИБС выявлен в 31% случаев, а ОИМ
в анамнезе перенесли 9% пациентов. Дооперационная ФП различных форм
встречалась в 23% случаев, ХСН выше II ФК по NYHA – в 68%. Легочная
гипертензия диагностирована у 17% больных, а хронические инфекционные
заболевания – у 3%. Кроме того, в 8% случаев отмечается перенесенное в
анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения. При анализе прово-
димой медикаментозной терапии до операции, выявлено, что 22% регулярно
принимали ацетилсалициловую кислоту, 11% – клопидогрел, 2% больных –
варфарин. Во всех случаях приема пациентами дезагрегантной и антикоагу-
лянтной терапии проводилась смена на низкомолекулярные гепарины в сро-
ки от 3 до 7 суток до оперативного вмешательства.
Таблица 4. Спектр сопутствующей кардиальной и экстракардиальной пато-
логии у всех пациентов, включенных в исследование.

Заболевание(n=) пациентов(%) пациентов

Гипертоническая болезнь4545 %

ИБС3131 %

Острый инфаркт миокарда99%

ОНМК88%

Сахарный диабет 2 типа66%
Легочная гипертензия1717 %

ХСН выше II ФК по NYHA6868 %

Курение6161 %

Хронические инфекционные заболе-
33%
вания

Кроме того, в структуре медикаментозной терапии отмечался прием
ингибиторов АПФ – 70% пациентов, диуретиков – 35% больных, сартанов –
в 9% случаях, бета-адреноблокаторов – 93%, блокаторов кальциевых каналов
– 27% пациентов и статинов в 33% случаях (таб. 5). Основные дооперацион-
ные лабораторные показатели, включившие анализ гемоглобина, гематокри-
та, лейкоцитов, тромбоцитов, АЧТВ, фибриногена, С-реактивного белка и
общего белка представлены в таблице (таб. 6).
Таблица 5. Кардиотропная медикаментозная терапия, проводимая пациентам
до операции.

Препараты(n=) пациентов(%) пациентов

Ацетилсалициловая ки- 2222 %
слота

Клопидогрел1111 %

Варфарин22%

Бета-адреноблокаторы9393 %

Ингибиторы АПФ7070 %

Сартаны99%

Статины5252 %
Диуретики3535 %

Таблица 6. Основные дооперационные лабораторные показатели (n=100).

Ср. значение ± Ст.
Лабораторный показательДиапозон значений
отклонение

Гемоглобин (г/л)139,6±17,0100-177

Гематокрит (%)42,2±5,032-53

Лейкоциты (*109/л)6,5±1,92,58-15,3

Тромбоциты (*109/л)220,1±58,0125-387

АЧТВ (сек)21,2±8,418-41

Фибриноген (г/л)3,97±1,20,98-7,71

С-реактивный белок (мг/л)6,46±10,80,48-45

Общий белок (г/л)72,1±9,521-82

Анализ пери- и послеоперационных данных выявил следующие значе-
ния: среднее время операции – 240,9±63,9 мин (от 132 до 503 мин), длитель-
ность искусственного кровообращения – в среднем 134,3±46,2 мин (от 55 до
288 мин), ишемия миокарда – 104,7±33,9 мин (от 35 до 211 мин), время цир-
куляторного ареста (в случае с протезированием дуги аорты) – 52,1±9,9 мин
(от 41 до 64 мин). Повторный зажим на аорту потребовался в 4% случаев, а
суммарная кровопотеря составила 696,5±319,0 мл (от 600 до 2500 мл). Фар-
макохолодовая кардиоплегия применялась у 62(62%) пациентов, тогда как
теплая кровяная – в 38(38%) случаях. Состояние, трактованное как послеопе-
рационное кровотечение и потребовавшее рестернотомии, отмечалось у
3(3%) больных, а гемотрансфузия потребовалась в 64% случаев. Продолжи-
тельность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии составила
в среднем 2,1±4,7 суток (от 1 до 37), а длительность искусственной вентиля-
ции легких – 13,1±5,8 (от 4 до 48) часов. Продолжительность госпитального
периода составила в среднем 19,2±7,2 (от 7 до 32) суток. Выпот в полости
перикарда различной степени выраженности выявлен в 69% случаев, а там-
понада сердца в госпитальный период наблюдения развилась у 4(4%) боль-
ных. Пункция перикарда потребовалась 5(5%) пациентам, тогда как левая
плевральная пункция выполнялась в 41% случаев. При контрольном обсле-
довании через 1 месяц, выпот в полости перикарда различной степени выра-
женности выявлен у 22(22%) пациентов. Повторная операция, не связанная с
выпотом в перикарде, выполнена 1(1%) больному. Раневые осложнения раз-
вились в 4% случаев, среди которых у 1(1%) пациента наблюдался гнойный
медиастинит.

Статистическая обработка данных
Статистическая обработка выполнялась с помощью электронных таблиц
“Microsoft Excel” и программного обеспечения “Static for Windows” v. 7.0.
Применялись методы вариационной статистики, критерий Шапиро-Уилка
(определение соответствия нормальному распределению), t-критерий Стъю-
дента (сравнение числовых данных), критерий Манна-Уитни (сравнение не-
параметрических данных), критерий Фридмена и парный критерий Вилкок-
сона (пределение различий в показателях на фоне лечения). Связь между ис-
следуемыми параметрами изучалась при помощи корреляционного анализа с
вычислением коэффициента Пирсона (r) и Спирмена (R). Для оценки факто-
ров, влияющих на развитие послеоперационного перикардиального выпота и
тампонады сердца после вмешательств на грудной аорте, выполнен бинар-
ный логистический регрессионный анализ и применено вычисление отноше-
ния рисков и шансов по методу Katz.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Сравнительная оценка среднего возраста (основная группа – 59,4±11,75
лет, группа контроля – 57,6±13,5 лет, р=0,51) и антропометрических пара-
метров (ИМТ) (основная группа – 27,2±4,65, группа контроля – 27,78±4,45,
р=0,55) не показала различий между группами. При сравнении частоты со-
путствующей кардиальной и некардиальной патологии, нами не выявлено
достоверного различия между группами в отношении ГБ, СД, курения, ИБС,
перенесенного ОНМК, ФП, ХСН и инфекционных заболеваний. В основной
группе отмечалось большее количество пациентов с перенесенным ОИМ в
анамнезе – 6 (15%) больных против 3 (5%), (р=0,08), а в контрольной группе
чаще встречалась легочная гипертензия – 14 (23,3%) пациентов против 3
(7,5%), (р=0,038) (таб. 7). Исследуемые группы также не отличались по при-
нимаемым до операции препаратам, в том числе, по дезагрегантам и антикоа-
гулянтам (таб. 8).

Таблица 7. Дооперационное сравнение групп в отношении сопутствующей
патологии.

Сопутствующие за- Основная группаКонтрольная группар=
болевания
n%n%

ГБ1845 %2745 %1,0

СД25%46,6 %0,73

ИБС1435 %1728 %0,48

ОИМ615 %35%0,08

ОНМК410 %46,6 %0,54

ФП820 %1525 %0,56

ХСН2562,5 %4371,6 %0,33
Легочная гипертензия 37,5 %1423,3 %0,03

Инфекционные забо- 12,5 %23,3 %0,81
левания

Курение2460 %3761,6 %0,86

Исходные эхокардиографические параметры оказались идентичными в обеих
группах. Анализ лабораторных показателей также не выявил различий между
группами. При оценке вида вмешательства в двух группах, статистически
достоверной разницы в частоте имплантации протезов, в том числе механи-
ческих, между группами не выявлено: 15 (25%) случаев в контрольной про-
тив 11 (27,5%) в основной группе, соответственно (р=0,807), в том числе, ме-
ханических протезов – 5 (8,3%) против 7 (17,5%), соответственно (р=0,130)
(таб. 9). Таким образом, доля нуждающихся в назначении варфарина после
операции пациентов статистически не различалась между группами.
Таблица 8. Сравнение групп по принимаемым до операции препаратам.

ПрепаратыОсновная груп- Контрольная группар=
па

n%n%

Ацетилсалициловая ки- 820 %1423,3 %0,69
слота

Клопидогрел512,5 %610 %0,32

Варфарин12,5 %11,6 %0,77

Бета-адреноблокаторы3792,5 %5693 %0,87

Ингибиторы АПФ2050 %3050 %1,00
Сартаны410 %58,3 %0,77

Статины1640 %1728,3 %0,23

Следует отметить, что количество расслоений аорты, в том числе, острых,
между группами достоверно не отличалось (основная группа – 4 (10%), кон-
трольная – 7 (11,6%, р=0,45).
Исследуемые группы оказались почти идентичными в отношении таких па-
раметров, как длительность искусственного кровообращения (р=0,39), время
ишемии миокарда (р=0,42), продолжительность пребывания в ОРИТ
(1,51±1,5 дней в основной группе и 2,52±5,92 дня в контрольной, соответст-
венно, р=0,79), срок пребывания в стационаре (19,26±10,3 дня в основной
группе и 21,1±11,87 дня в контрольной, соответственно, р=0,21) (рис. 2). Тем
не менее, у пациентов с задней перикардиотомией отмечалась незначитель-
ная тенденция к снижению продолжительности пребывания в стационаре.
Таблица 9. Распределение пациентов между группами в зависимости от вида
вмешательства

Вид вмешательстваОсновнаяКонтрольная
группагруппаp

n%n%

Протезирование ВА3177,54778,30,9219

Экзопротезирование ВА615,0711,70,6352

Протезирование дуги37,5610,00,6612

Неокуспидализация АК820,0915,00,5244
Протезирование клапанов15251127,50,807

Механическое протезирование58,3717,50,130

Биологическое протезирование512,558,30,5120

Пластика корня Ао (ксеноперикард)37,535,00,6200

Пластика (резекция) некоронарного 37,535,00,6200
синуса

Экстравальвулярная аннулопластика 25,023,30,6890

КШ1025,01016,70,3218

Кол-во шунтов1025,01016,70,3218

При оценке объема пери- и послеоперационной кровопотери статисти-
чески достоверной разницы между группами не отмечено: основная группа –
660±353,5 мл, контрольная группа – 720,8±294,9 мл (р=0,352) (рис. 3).
При анализе послеоперационных лабораторных параметров, различий в
показателях коагуляции крови не выявлено, однако, в группе контроля в
средние сроки пребывания в стационаре отмечен более выраженный лейко-
цитоз (12,833±5,32 тыс. против 9,87±2,96 тыс., соответственно, р=0,036), а
также С-реактивный белок (93,1±50,79 мг/л против 70,13±28,5 мг/л, соответ-
ственно, р=0,0106). Послеоперационная ФП развилась у 13 (21,6%) больных
контрольной группы и у 5(12,5%) – основной, однако статистически досто-
верного различия нет (р=0,465).
Рисунок 2. Сравнение групп по продолжительности пребывания в стациона-
ре.

Рисунок 3. Сравнение групп по объему суммарной пери- и послеоперацион-
ной кровопотери.
Оценка перикардиального выпота различной степени выраженности
при наблюдении в стационаре выявила его наличие у 15 (37,5%) пациентов
основной группы и у 54 (90%) – в группе контроля, соответственно
(р=0,0001). Следует также отметить, что в контрольной группе отмечалось
большее число больных с жидкостью как перед правыми отделами (41 паци-
ент (68,3%) против 14 случаев (35%) в основной группе , р=0,0008), так и за
левым желудочком (35 пациентов (58,3%) против 2 случаев (5%) в основной
группе, р=0,0001). Анализ толщины сепарации по сегментам полости пери-
карда выявил сравнительно высокие показатели в контрольной группе: перед
правыми отделами – 1,14±0,64 см против 0,74±0,19 см, соответственно
(р=0,03), за левым желудочком – 1,24±0,69 см против 0,42±0,03 см, соответ-
ственно (р=0,02) (рис. 4).

Рисунок 4. Сравнение групп по выраженности перикардиального выпота в
различных сегментах полости перикарда в раннем послеоперационном пе-
риоде.
Ранняя послеоперационная тампонада сердца развилась у 4 (6,7%) па-
циентов группы контроля, в то время как, в основной группе данное ослож-
нение не наблюдалось (р=0,09). При этом 5 (8,3%) больным без перикардио-
томии понадобилось выполнение перикардиоцентеза, а в основной группе
эта процедура не проводилась (р=0,06). Кроме того, нами не выявлено стати-
стически достоверного различия между группами в отношении частоты
пункции левой плевральной полости – 37,5% в основной группе против
43,3% в группе контроля, соответственно, (р=0,56). Рестернотомия в первые
2 суток после операции выполнялась 2 (5%) пациентам основной группы (в
обоих случаях острое кровотечение) и 2 (3,3%) – группы контроля (1 по по-
воду кровотечения, 1 – экстренная повторная операция ввиду дисфункции
протеза), (р=0,68). Как отмечалось выше, всем, без исключения, исследуе-
мым выполнена эхокардиография через 1 месяц после выписки из стациона-
ра. По результатам, выпот различной степени выраженности обнаружен у
21(35%) пациентов в группе контроля против 1(2,5%) – в основной группе
(p=0,0001). Следует отметить, что сепарация во всех случаях локализовалась
перед правыми отделами сердца, а выпот за левым желудочком выявлен
лишь у 1 пациента группы контроля (рис. 5). Тем не менее, повторная госпи-
тализация с целью выполнения перикардиоцентеза потребовалась 6 (10%)
больных контрольной группы, в основной группе повторных госпитализаций
не отмечалось (p=0,02). Общая летальность за весь период наблюдения со-
ставила 1,7% в группе контроля и не была связана с тампонадой сердца, а
среди больных с задней перикардиотомией летальных случаев не отмечено.

Рисунок 5. Оценка перикардиального выпота через 1 месяц после выписки
из стационара.

Факторы риска развития послеоперационного перикардиального выпота и
тампонады сердца после вмешательств на грудной аорте.
Для определения факторов, влияющих на развитие послеоперационно-
го перикардиального выпота и тампонады сердца после вмешательств на
грудной аорте, нами построена многофакторная бинарная логистическая рег-
рессионная модель. При этом получена достоверная модель – р=0,000001, что
подтверждает повышенный риск развития перикардиального выпота при
данных состояниях (эти факторы влияют как по отдельности, так и в сово-
купности друг с другом). Следует отметить, что регрессионный анализ не
выявил взаимосвязи между наличием/отсутствием перикардиального выпота
и периоперационными или лабораторными показателями (в том числе марке-
рами коагуляции), принимаемой медикаментозной терапией, а также видом
хирургического вмешательства. Достоверным фактором, влияющим на от-
сутствие перикардиального выпота в раннем периоде после вмешательств на
грудной аорте является задняя перикардиотомия. Хроническая сердечная не-
достаточность и возраст пациента увеличивают риск скопления жидкости в
полости перикарда. Кроме того, по результатам вычисления относительный
риск и отношение шансов (ОШ) по методу Katz, выявлено, что дооперацион-
ное повышение среднего давления в легочной артерии, достоверно влияет на
наличие перикардиального выпота в послеоперационном периоде.

Выводы
1.Задняя перикардиотомия является эффективным методом профи-
лактики послеоперационного перикардиального выпота и тампонады
сердца в раннем периоде после вмешательств на грудной аорте, сни-
жающим частоту развития этих осложнений с 90% до 37,5% (р=0,0001)
и с 4% до 0,1% (р=0,0001), соответственно, а также в среднеотдаленные
сроки с 35% до 2,5% и с 10% до 0%, соответственно, (p=0,0001).
2.Применение задней перикардиотомии достоверно снижает часто-
ту повторных госпитализаций по поводу тампонады сердца (с 10% до
0%, р=0,02).
3.Выполнение задней перикардиотомии достоверно не влияет на
частоту послеоперационной ФП у пациентов, перенесших вмешатель-
ства на грудной аорте, 21,6% больных контрольной группы против
12,5% – основной, (р=0,465).
4.Задняя перикардиотомия показана при любых вмешательствах
на грудной аорте, выполняемых стандартным стернотомным доступом,
а сама манипуляция не сопровождается какими-либо осложнениями, в
том числе, повышением частоты плевральных пункций.
5.Факторами, достоверно увеличивающими риск развития после-
операционного перикардиального выпота, является возраст пациента,
хроническая сердечная недостаточность и исходное, повышенное сред-
нее давление в легочной артерии.
Практические рекомендации
1.Задняя перикардиотомия должна выполняться после окончания
основного этапа операции в условиях параллельного искусственного
кровообращения с целью упрощения процесса выворота сердца и хо-
рошей визуализации места будущей фенестрации.
2.При выполнении задней перикардиотомии следует придержи-
ваться размера отверстия не более 4-6 см с целью профилактики ранней
дисфункции фенестрации и вывиха сердца.
3.Задняя перикардиотомия выполняется под визуальным контро-
лем левого диафрагмального нерва во избежание пареза диафрагмы в
послеоперационном периоде.
4.Применение методики задней перикардиотомии предусматривает
ежедневный мониторинг плевральных полостей на предмет наличия
сепарации.