Значение уровня коллагена IV типа при хирургическом лечении аневризм левого желудочка

Клиническая характеристика пациентов.
В соответствии с поставленной целью и задачами в настоящую работу вклю- чены пациенты (n-25) с ИБС, осложнившейся развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ. Всем пациентам выполнена реконструкция ЛЖ и хирургиче- ская реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии, проведено морфологическое и иммуно- гистохимическое (ИГХ) исследование 112 биоптатов миокарда левого желу- дочка.
Таблица 1. Критерии включения и исключения в исследование
Критериями включения в исследо- вание являлись следующие факто- ры:
Критериями исключения из иссле- дования были:
– наличие ИБС в сочетании с ане- вризмой ЛЖ
– отсутствие ХАЛЖ
– наличие гемодинамически значи- мых стенозов основных венечных ар- терий
– наличие ИБС с возможностью про- должения только консервативной те- рапии или эндоваскулярного лечения
– планируемая операция хирургиче- ской реваскуляризация миокарда
– тяжелая недостаточность кровооб- ращения III – IY ФК по NYHA, с фракцией изгнания л/ж < 20% или исход заболевания в ишемическую кардиомиопатию - диффузное поражение коронарного русла с невозможность выполнения хирургической реваскуляризации миокарда Предварительно, всеми пациентами было подписано добровольное согласие на участие в исследовании. Дизайн обследования 8 IIIэтап IIэтап I этап Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов Показатель Значение Возраст (M±SD), лет 55,4±9,6 Функциональный класс стенокардии, % Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, % II 25% III 56,25% IV18,75% I12,5% II 56,25% III 25% IV 6,25% ФВ ЛЖ, % 42,1±10 КДО ЛЖ, мл 154,5±39,4 . Средний возраст пациентов составил 55,4±9,6, мужчин было 22 (88%), соот- ветственно женщин 3 (12%). Все больные перенесли трансмуральный ин- фаркт миокарда, осложнившийся формированием аневризмы ЛЖ. В зависи- мости от времени диагностики ХАЛЖ, сроки операции варьировали от 1 года до 10 лет. Более половины пациентов имели выраженную клинику (II ФК и выше) сер- дечной недостаточности, оцененной согласно Нью-Йоркской классификации кардиологов (NYHA). Инструментальные методы исследования. Для оценки состояния миокарда, формы и размеров левого желудочка, степе- ни поражения коронарных артерий больным выполнялись следующие основ- ные виды обследования: Таблица 4. Виды обследований 1. Электрокардиография 3. Коронарография 5. Миннесотский опросник качества жизни при ХСН. 2. Ультразвуковое исследование сердца 4. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием Электрокардиография. Электрокардиографическое исследование проводили на аппаратах SCHILLER (Швейцария), по общепринятой методике в 12 стандартных отве- дениях. Анализировались следующие показатели: ритм и частота сердечных сокращений, положение электрической оси сердца, нарушения атриовентри- кулярной, внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. По из- менениям комплекса QRS, наличию глубокого зубца Q, патологического QS, отношению ST к изолинии оценивалась локализация и распространенность рубцового процесса миокарда Ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили по общепринятой методике на уль- тразвуковом сканере экспертного класс «Артида» фирмы Тошиба, Япония. Применен датчик 2,5-3,5 MHz. Протокол исследования предусматривал оценку стандартных параметров насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ. Линейные размеры изме- ряли в продольном сечении ЛЖ в 2-D режиме, учитывая изменение формы полости ЛЖ в систолу и диастолу. Конечно-диастолический и конечно си- столический объемы ЛЖ и фракцию выброса рассчитывали по методу Симп- сона в 4 и 2-х камерном сечениях в 2-D режиме. Оценивали клапанный аппа- рат, наличие тромбов. Коронарография Проведение селективной коронароангиографии (КАГ) выполнялось по мето- дике Judkins с фиксацией изображения на цифровом носителе. Запись селек- тивной коронарограммы вели со скоростью 15-30 кадров в секунду, для пра- вой коронарной артерии - в левой и правой косых, краниальной проекциях; для левой коронарной артерии - в краниальной, каудальной, в краниальной и каудальной косых, левой и правой косых проекциях. Контрастное вещество (раствор оптирей, омнипак, визипак) 3-6 мл вводили вручную. При анализе результатов КАГ гемодинамически значимым считали стеноз более 70% диаметра коронарной артерии. Данные КАГ представлены в таб- лице 5. Подавляющее большинство больных имели многососудистое пора- жение коронарных артерий. Таблица 5. Характер поражения коронарных артерий Магнитно-резонансное исследование сердца. МРТ исследование проводилось на томографе General Electric Optima MR 450w GEM с напряжением магнитного поля 1,5 Тл. с применением поверх- ностной кардиальной принимающей 32-х канальной катушки. МРТ сердца выполнялось по стандартной программе функционального и морфологиче- ского исследования до и после раннего и отсроченного контрастного усиле- Количество пораженных КА Количество пациентов(%) 1 10 12,5% 2 37,5% 3 и более 50% ния с использованием магнитно-резонансного контрастного препарата (не- ионный линейный хелат гадолиния в концентрации 0,5 ммоль/л) в дозировке 0,2 мл/кг веса пациента. После обзорного коронального и аксиального скани- рования грудной клетки выполнялись серии функционального исследования Fiesta-CINE в стандартных плоскостях (2-х и 4-х камерные длинные оси). Да- лее следовало введение контрастного препарата в необходимом объеме, сра- зу после введения выполнялись серии сканирования Т1-TSE по длинной 2-х и 4-х камерной осям для выявления внутриполостных тромботических масс. После этого следовала функциональная серия изображений Fiesta-CINE по 2- х камерной короткой оси. На 10 минуте от введения контрастного препарата выполнялась серия отсроченных постконтрастных изображений по методике T1 PS MDE (phase sensitive myocardial delayed enhancement) по короткой 2-х камерной оси для выявления и оценки объема рубцового поражения миокар- да. Гистологическое и иммуно-гистохимическое исследование. Биоптаты получали интраоперационнои маркировались в соответствии с их локализацией в ЛЖ и направлялись на патоморфологическое исследование: ЗС - задняя стенка, БС – боковая стенка, МЖП – межжелудочковая перегородка, ПС – передняя стенка. Образцы фиксировались в нейтральном формалине (рН - 7,0), заливались в парафин и из них готовились парафиновые блоки, затем из которых готовились серийные парафиновые срезы. Часть срезов депарафинировали по стандартному протоколу и окрашивали гематоксилином и эозином для рутинного гистологического исследования. Остальные срезы использовали для дальнейшего ИГХ исследования. Для ИГХ исследования серийные срезы толщиной 3-5 мкм наносили на предметные стекла с адгезивным покрытием, реакцию проводили с ручным методом. Для ИГХ исследования применяли антитела к десмину (СellMargue, США, моноклональные мышиные антитела, клон D33), коллагену IV типа (СellMargue, США, моноклональные мышиные антитела, клон CIV22) и металлопротеиназе 9 типа (Epitomics, моноклональные кроличьи антитела, клон ЕР127, США). Восстановление антигенности для десмина, коллагена IV типа проводили по стандартному протоколу в буфере рН 9.0 (Trilogy), а для ММР9 в буфере рН 6.0 (Declere) по 20 минут при 95°С в модуле PTModule (ThermoScientific, Великобритания). Реакцию оценивали полуколичественным методом (наличие/отсутствие реакции) и интенсивность по выраженности реакции (отсутствие реакции; слабая Качество жизни оценивали с помощью разработанного T. Rector, J. Cohn в 1987 г. опросника качества жизни при ХСН (MLHFQ). При анализе показателей установлено, что чем больше баллов получил паци- ент по Миннесотскому опроснику, тем хуже он оценивает состояние своего здоровья. реакция, где выявлялось небольшое количество мелкогранулярного материала в цитоплазме кардиомиоцитов; интенсивная реакция – скопления крупных гранул в цитоплазме большинства кардиомиоцитов). Методы хирургического лечения. Все операции выполнялись в плановом порядке, по стандартному протоколу и со стандартным обеспечением, принятым в клинике. В качестве стандартного хирургического доступа использовалась срединная стернотомия. Искусственное кровообращение выполнялось по схеме: правое предсердие - восходящий отдел аорты. После начала искусственного крово- обращения выполнялась окклюзия аорты. Кардиоплегия в корень аорты рас- твором “Кустодиол” (30 мл/кг). После ревизии и визуальной оценки ане- вризмы ЛЖ принималось решение о методе пластики. Проводилась интрао- перационная биопсия миокарда в области аневризмы ЛЖ. Реконструкция ЛЖ проводилась по методике, предложенной В. Дором или Д. Кули и дополня- лась аортокоронарным шунтированием, среднее количество шунтов 1,75±1, в нескольких случаях пластикой митрального клапана. Операция заканчива- лась по стандартному протоколу. Контроль эффективности реконструкции ЛЖ выполнялся всем пациентам с помощью интраоперационной ЧПЭХОКГ. Не зафиксировано ни одного случая синдрома «малого выброса». Методы статистической обработки. Статистическую обработку данных проводили в программах Statistica 13.2 (Dellinc., USA) и GraphPadPrizm 8. Оценку соответствия распределния выбо- рок нормальному проводили при помощи критерия Шапиро-Уилка. Для ко- личественных данных рассчитывали средние медианы, нижний и верхний квартили и строили графики «BoxandWhiskers» на которых представляли ме- дианы, интерквартильные диапазоны и размахи минимум-максимум. Анализ динамических изменений количественных данных проводили с помощью критерия Вилкоксона. Для коррекции статистической значимости при множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Корреляцию оценивали при помощи кри- терия корреляции Спирмана (на графиках представлены коэффициент корре- ляции ρ, его 95% доверительный интервал (95%ДИ) и p-value). Оценивали двухсторонний уровень значимости. Статистически значимым принимали уровень p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Для оценки результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ проведен анализ интраоперационных и госпитальных этапов лечения больных, а также оценены отдаленные результаты через 2,6 года. Анализ интраоперационных показателей, представлен в таблице 6. В большинстве случаев была выполнена реконструкция левого желудочка по Дору – в 88,9%, реконструкция по Кули – 11,1%. Реконструкция ЛЖ сочета- лась с хирургической реваскуляризацией миокарда. В нескольких случаях понадобилась реконструкция митрального клапана. Тромбированная ане- вризма ЛЖ была обнаружена в 68,75% случаев. Продолжительность ИК со- ставила в среднем 139мин. Зажим на аорте в среднем – 100мин. Средняя кровопотеря в раннем п/о периоде составила 354±89мл. Кровотече- ний, требующих ревизии послеоперационной раны в раннем послеопераци- онном периоде, отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде кардиотоническая поддержка понадо- билась в среднем в течение 1,43 дней. Длительность искусственной вентиля- ции легких составила 1,18 дней. Время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии, составило 2,06 дней. Таблица 6. Интраоперационные показатели Показатель Кровопотеря, мл. Значение Методика реконструкции ЛЖ По Дору 88,9% По Кули 11,1% Пластика митрального клапана 11,1% Наличие тромба ЛЖ 61,1% 354±89 Искусственное кровообращение, мин 139±41 Окклюзия аорты, мин 100±30 Кардиотоническая поддержка, дней 1,43±1,15 ИВЛ, дней 1,18±0,54 Время в ОРИТ, дней 2,06±1,2 Летальность составила 0%. Средний период наблюдения 2,6 года. В отдален- ном периоде наблюдения летальных случаев не было. Динамика объемных и функциональных показателей ЛЖ до и после его ре- конструкции отражена в таблице 7. У пациентов до операции отмечалось вы- раженное увеличение КДО и значительное снижение систолической функ- ции, что выражалось в уменьшении ФВ. Также отмечалось повышение объе- ма и массы рубцовой ткани. После операции выявлено статистически значи- мое уменьшение размеров ЛЖ и уменьшение массы рубца. Таблица 7. Анализ динамических изменений параметров До операции, После операции, Через 3 года M±SD Значение р (Wilcoxon Показатель M±SD M±SD test) p1-2=0,0287 p2-3=0,6156 КДО 154,6±39,5 117,2±17,9 134,2±14,1 p=0,0015 Объём рубца 45,1±19,3 25,4±9,77 27,4±6,8 p=0,0125 % рубца 28,1±8,2 27,3±8,9 46,3±8,9 p=0,8589 Фракция выброса (%) 42,1±10,1 46,9±8,2 44,7±6,2 13 47 45 43 41 39 Фракция выброса 42,1 46,9 44,7 До операции После операции Через 2,6 года Рис.1 Динамика ФВ за период наблюдения Было показано, что несмотря на геометрическую реконсрукцию ЛЖ и уменьшение КДО, фракция выброса в раннем и отдаленных периодах незначительно улучшалась. 160 120 80 60 40 20 Конечно-диастолический объем 154,6 117,2 134,2 До операции После операции Через 2,6 года Рис.2 Анализ КДО за период наблюдения В свою очередь значимо уменьшился КДО, что естественным образом связано с геометрической реконструкцией левого желудочка. Масса рубцовой ткани 45 35 25 15 5 0 45,1 До операции Масса рубцовой ткани 25,4 После операции 27,4 Через 2,6 года Рис.3 Анализ массы рубцовой ткани миокарда до и после операции Вместе с тем, произошло значимое уменьшение массы рубцовой ткани, что также связано с иссечением рубцовой ткани. Рис.4 Анализ процента рубцовой ткани миокарда до и после операции Процент рубцовой ткани после оперции значительно уменьшился, что также свидетельсвует о иссечени рубцовой ткани. Процент рубцовой ткани 45 35 25 15 5 0 Процент рубцовой ткани До операции После операции Через 2,6 года Однако, в отдаленном периоде, процент рубцовой ткани относительно всей массы миокарда достоверно значимо увеличился, вероятно, всего за счет диффузного распространения фиброза по всему миокарду. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 р<0,05 2,8 1,6 1,8 ФК до операции ФК после операции Через 2,6 года Рис 5. Динамика изменения функционального класса по NYHA Отмечено статистически достоверное улучшение функционального класса сердечной недостаточности. ФК по NYHA до оперативного вмешательства составлял 2,8±0,4, после - 1,6±0,6 и через 3 года 1,8±0,5(р.<0,05). Учитывая тот факт, что диффузный фиброз со временем прогрессирует, остается пред- положить, что компенсаторные механизмы миокарда на момент наблюдения сохранены. Было проведено иммуногистохимическое исследование 112 биоптатов мио- карда с антителами к коллагену IV типа и ММП- 9 типа из четырех зон. Контролем послужили 3 образца (по 4 фрагмента из тех же зон кинетики миокарда), полученные при аутопсии пациентов среднего возраста, умерших от причин, не связанных с патологией сердца. А Б В Г Рис. 6. А, В. Контроль. Б, Г. Ткань сердечной мышцы при аневризме ЛЖ. А.Экспрессия коллагена IVтипа в виде сплошной четко окрашенной «сетки» или «сот» на базальной мембране кардиомиоцитов, а также в стенках сосудов. Б. Экспрессия коллагена IV типа в стенках сосудов; отсутствие сплошной коллагено- вой сетки или обрывки коллагена 4 в отдельных участках базальных мембран карди- омоцитов. В. Отсутствие экспрессии ММП-9 в цитоплазме кардиомиоцитов. Г. Крупногранулярные скопления ММП-9 в цитоплазме кардиомиоцитов. А, Б,В, Г. ув. х250; Д, Е, Ув. х400 Контрольная группа. При использовании антител к коллагену IV типа мы наблюдали очень четко выраженный непрерывный коллагеновый каркас вокруг кардиомиоцитов в виде сети (рис. А). Экспрессия ММП-9 в 17 подавляющем числе кардиомиоцитов не выявлялась (рис. В), только в отдельных клетках выявлялись единичные очень мелкие внутриклеточные гранулы этого энзима. Исследуемая группа. При исследовании биоптатов из зоны аневризмы ЛЖ было выявлено, что в большинстве участков полностью исчезали каркас из коллагена IV типа, который формирует БМ кардиомиоцитов, а в отдельных участках имелись отдельные небольшие очаги из клеток, в которых БМ были прерывистыми и истонченными, или на них сохранялись только обрывки мембраны (рис. Б). Была обнаружена корреляция с умеренно выраженной или интенсивной экспрессией ММП-9 типа в цитоплазме кардиомиоцитов, которая имела вид обильных скоплений мелких или крупных гранул Обильные крупногранулярные скопления ММП-9 обычно выявлялись в зонах полного отсутствия каркаса БМ кардиомиоцитов из коллагена IV типа. (рис. 7). Рис.7 Анализ отношения ММП-9 к коллагену IV типа Показана зависимость отношения ММП-9 к коллагену IV типа по принципу обратной связи – чем больше ММП-9, тем меньше уровень коллагена IV ти- па.Мы доказали, что при ишемическом повреждении происходит активация МПП-9, которая разрушает окружающий коллаген, в том числе и IV типа. Происходит разрушение базальной мембраны. В свою очередь, при низкой концентрации ММП-9 основная масса коллагена IV типа сохраняется или разрушается частично, сохраняя при этом структурную целостность миокар- да. Рис.8 Анализ изменения КДО после операции в зависимости от количества ММП-9 Отмечена связь изменения КДО после операции в зависимости от количества ММП-9. Чем больше КДО после операции, тем выше концентрация ММП-9, и наоборот, чем меньше КДО, тем меньше концентрация ММП-9. Можно сделать вывод, что при нарушении структурной целостности базальных мем- бран кардиомиоцитов быстрее происходит дилатация ЛЖ. Рис.9 Анализ изменения фракции выброса относительно содержания коллагена IV типа Проанализированы изменения фракции выброса относительно содержания коллагена IV типа – мы пришли к выводу - чем больше после операции со- храняется коллагена IV типа, тем выше сохраняется ФВ. Это можно расце- нить как сохранение структурности кардиомиоцитов, следовательно- сохра- нение сократительной способности миокарда. В свою очередь, при низком уровне содержания коллагена IV типа происходит ассинхронизм в сокраще- нии пучков кардиомиоцитов, следовательно - снижение сократительной функции миокарда. Рис.10 Анализ изменения КДО после операции в зависимости от количества коллагена IV типа Отмечены изменения КДО после операции в зависимости от количества кол- лагена IV типа по принципу обратной связи. При сохранении целостности базальных мембран кардиомиоцитов не происходит прогрессирующей дила- тации полостей. Напротив, при низкой концентрации коллагена IV типа от- мечается увеличение КДО, что свидетельствует о прогрессирующей ишеми- ческой кардиомиопатии. Рис.11 Анализ корреляции между конечно-диастолическим объемом и фракцией выброса Отмечается зависимость между КДО и ФВ, по принципу обратной связи. Данный анализ является естественным результатом закона Франка- Старлинга. Чем хуже сократительная функция миокарда, тем хуже происхо- дит опорожнение ЛЖ. На графике видно - чем больше КДО, тем сильнее снижается ФВ. Рис.12 Анализ корреляционной связи между фракцией выброса и МПП-9 Показана корреляционная связь между фракцией выброса и МПП-9. При низкой концентрации ММП-9 отмечается более высокая ФВ, обусловленная более сохранной структуры миокарда. При высокой концентрации ММП-9 происходит разрушение структур кардиомиоцитов, что в свою очередь отра- жается низкой ФВ. 73,125± 7,5баллов, что соответствует низкому уровню качества жизни до операции. Средние по- казатели после операции составили 41,125± 3,5баллов, что соответствует бо- лее высокому качеству жизни после операции. В свою очередь, в отдаленном периоде наблюдения уровень жизни практически не изменился. Средний по- казатель составил 48,35 ± 3,5баллов. Подводя итог всему вышеизложенному, следует еще раз подчеркнуть, что коллаген 4 типа с высокой достоверностью может использоваться в качестве предиктора неблагоприятных прогнозов после хирургического ремоделиро- вания миокарда. При анализе показателей Миннесотского опросника установлено, что чем больше баллов получил пациент до операции, тем хуже он оценивает состоя- ние своего здоровья. Средние показатели нашей группы 21 80 60 40 20 0 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05
41,125
После операции
48, 35
73,125
До операции
Через 2,6 лет
Рис. 13 Оценка качества жизни с помощью Миннесотского опросника. Клинические случаи
Пример 1. Больной Д. 61 год, поступил в отделение кардиохирургии через 12 месяцев после крупноочагового инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. После проведения обследо- вания принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка.Во время операции произведен забор биоптатов. По данным ИГХ у пациента отсутствие реакции – отсутствие ба- зальной мембраны кардиомиоцитов, что свидетельствует об отсутствии кол- лагена IV типа. Прогноз: неблагоприятное послеоперационное течение.
На контрольном исследовании через 3,5 года выявлена отрицательная дина- мика в виде увеличения объемов камер сердца, снижение сократительной функции ниже 40%.
Пример 2.Больной Д. 59 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 9 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваску- ляризации миокарда и пластики левого желудочка. Во время операции про- изведен забор биоптатов. По данным ИГХ у пациента слабая реакция, где выявлялось небольшое количество коллагена IV типа, что свидетельствует о поражении базальных мембран кардиомиоцитов. На контрольном исследова-
нии через 3,5 года выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объ- емов камер сердца, снижение сократительной функции незначительное, но с тенденцией к снижению.
Пример 3.Больной Д. 63 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 10 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваску- ляризации миокарда и пластики левого желудочка. Во время операции про- изведен забор биоптатов. По данным ИГХ у пациента интенсивная реакция – сохраненная базальная мембрана из коллагена IV типа, что свидетельствует о сохраненных базальных мембран кардиомиоцитов. На контрольном исследо- вании через 3,5 года не выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объемов камер сердца, глобальная сократительная функция не снизилась.
На основании всего вышеизложенного мы предлагаем алгоритм прогнозиро- вания отдаленных результатов и определения дальнейшей тактики ведения пациентов с прогрессирующей ХСН.
РАЛЖ
БМ сохранена ММП- 9↓
БМ частично сохранена ММП-9↑
Благоприятный прогноз
Сомнительный прогноз
Рис. 14 Алгоритм прогнозирования отдаленных результатов и определения дальней- шей тактики ведения пациентов с прогрессирующей ХСН.
БМ отсутствует ММП-9↑↑
Неблагоприятный прогноз
Стандартное наблюдение
Более Пристальное наблюдение: 1 раз в кварал.
Постоянное наблюдение. Решение вопроса о трансплантации

Заключение
На основании проведенного нами исследования больных с АЛЖ мы показали, что данная группа больных может подвергаться реконструкции ЛЖ и реваскуляризации миокарда с минимальным хирургическим риском, а также хорошим отделенным функциональным результатом. Однако, по данным МРТ, несмотря на уменьшение массы рубца, процент рубцовой ткани миокарда ЛЖ продолжает прогрессировать. Поэтому, несмотря на хирургическое лечение, ремоделирование ЛЖ продолжается, что также подтверждается отсутствием улучшения систолической функции по данным МРТ и ЭХОКГ.
Вместе с тем, функциональные резервы миокарда ЛЖ достаточно высоки, и это позволяет пациентам в течении наблюдаемого периода находится в клинической компенсации и с хорошим качеством жизни, что подтверждается данными Миннесотского опросника. На основании полученных данных, мы можем прийти к выводу о том, что проведенное исследование показало важную роль ММП-9 в разрушении коллагена IV типа базальной мембраны кардиомиоцитов, а также высокой прогностической ценности коллагена IV типа в прогнозировании отделенных результатов.
Выводы
1.Состояние коллагена 4 типа, определяемое с помощью ИГХ, является пре- диктором рецидива ХСН в ремоделировании миокарда левого желудочка.
2. Качественные характеристики коллагена 4 типа как маркера прогрессиро- вания ХСН при хирургическом лечении постинфарктных аневризм подразде- ляются на: 1 – БМ кардиомиоцитов сохранена, 2 – БМ кардиомиоцитов ча- стично сохранена фрагментирована и 3 – БМ кардиомиоцитов отсутствует.
3. Предикторами неблагоприятных исходов хирургического лечения в отда- ленном периоде являются снижение концентрации уровня коллагена 4 типа и повышение ММП-9.
4. Разработан алгоритм наблюдения за больными в послеоперационном пе- риоде после реконструкции левого желудочка на основании сохранения БМ кардиомиоцитов.
Практические рекомендации
1. Вычисление корреляции между уровнем коллагена 4 и ремоделированием миокарда (с изменением его систолической и диастолической функций), постинфарктным кардиосклерозом позволяет оптимизировать тактику веде- ния данной группы пациентов.
2. Динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде с различным уровнем коллагена 4 типа продемонстрирует оценку результатов проведенного хирургического лечения.
3. Забор биоптатов из различных зон кинетики миокарда для определения уровня коллагена 4 типа позволит облегчить прогноз у данных пациентов.
4. Пациентов с низким уровнем коллагена 4 типа и неблагоприятным про- гнозом рекомендовано встать на учет в центр трансплантации органов.
5. Разработанный алгоритм, в зависимости от уровня коллагена 4 типа, поз- воляет оптимизировать тактику ведения пациентов отдаленном периоде, в том числе и решение вопроса о своевременной постановке в лист ожидания для последующей трансплантации сердца.