Значение уровня коллагена IV типа при хирургическом лечении аневризм левого желудочка

Попов Михаил Александрович
Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….4
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………..10 1.1. Современный взгляд на проблему хирургии постинфарктных
аневризм левого желудочка………………………………………………….10 1.2. Классификация аневризм левого желудочка…………………………12 1.3. Современные методы диагностики постинфарктной аневризмы ЛЖ……………………………………………………………………………..13 1.4. Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству
у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка…………..15
1.5. Хирургическое лечение аневризм левого желудочка………………..16
1.6. Ремоделирование миокарда……………………………………………21
1.7. Роль фиброза в ремоделировании ЛЖ и изменении состава внеклеточного матрикса………………………………………………………..24 1.8 Внеклеточный матрикс………………………………………………..25 1.9. Базальная мембрана кардиомиоцитов………………………………..29 1.9.1. Матриксные металлопротеиназы……………………………………31 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ…………………………………….36
2.1 Клиническая характеристика пациентов……………………………..36
2.2 Инструментальные методы исследования………………………………38
2.3 Электрокардиография …………………………………………………39
2.4. Ультразвуковое исследование сердца………………………………..39 2.5 Коронарография…………………………………………………………..39
2.6. Магнитно-резонансное исследование сердца……………………….40
2.7. Гистологическое и иммуно-гистохимическое исследование миокарда
левого желудочка…………………………………………………………..42 2.8. Методы хирургического лечения…………………………………….43 2.9. Методы статистической обработки…………………………………..46
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ…….47
3.1. Интраоперационные показатели…………………………………….47 3.2. Непосредственные результаты исследования………………………48 3.3. Результаты иммуногистохимического исследования………………51 3.4. Клинические случаи………………………………………………….64 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ…………….67 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………77 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………..77 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….79

Клиническая характеристика пациентов.
В соответствии с поставленной целью и задачами в настоящую работу вклю- чены пациенты (n-25) с ИБС, осложнившейся развитием постинфарктной аневризмы ЛЖ. Всем пациентам выполнена реконструкция ЛЖ и хирургиче- ская реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии, проведено морфологическое и иммуно- гистохимическое (ИГХ) исследование 112 биоптатов миокарда левого желу- дочка.
Таблица 1. Критерии включения и исключения в исследование
Критериями включения в исследо- вание являлись следующие факто- ры:
Критериями исключения из иссле- дования были:
– наличие ИБС в сочетании с ане- вризмой ЛЖ
– отсутствие ХАЛЖ
– наличие гемодинамически значи- мых стенозов основных венечных ар- терий
– наличие ИБС с возможностью про- должения только консервативной те- рапии или эндоваскулярного лечения
– планируемая операция хирургиче- ской реваскуляризация миокарда
– тяжелая недостаточность кровооб- ращения III – IY ФК по NYHA, с фракцией изгнания л/ж < 20% или исход заболевания в ишемическую кардиомиопатию - диффузное поражение коронарного русла с невозможность выполнения хирургической реваскуляризации миокарда Предварительно, всеми пациентами было подписано добровольное согласие на участие в исследовании. Дизайн обследования 8 IIIэтап IIэтап I этап Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов Показатель Значение Возраст (M±SD), лет 55,4±9,6 Функциональный класс стенокардии, % Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, % II 25% III 56,25% IV18,75% I12,5% II 56,25% III 25% IV 6,25% ФВ ЛЖ, % 42,1±10 КДО ЛЖ, мл 154,5±39,4 . Средний возраст пациентов составил 55,4±9,6, мужчин было 22 (88%), соот- ветственно женщин 3 (12%). Все больные перенесли трансмуральный ин- фаркт миокарда, осложнившийся формированием аневризмы ЛЖ. В зависи- мости от времени диагностики ХАЛЖ, сроки операции варьировали от 1 года до 10 лет. Более половины пациентов имели выраженную клинику (II ФК и выше) сер- дечной недостаточности, оцененной согласно Нью-Йоркской классификации кардиологов (NYHA). Инструментальные методы исследования. Для оценки состояния миокарда, формы и размеров левого желудочка, степе- ни поражения коронарных артерий больным выполнялись следующие основ- ные виды обследования: Таблица 4. Виды обследований 1. Электрокардиография 3. Коронарография 5. Миннесотский опросник качества жизни при ХСН. 2. Ультразвуковое исследование сердца 4. Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием Электрокардиография. Электрокардиографическое исследование проводили на аппаратах SCHILLER (Швейцария), по общепринятой методике в 12 стандартных отве- дениях. Анализировались следующие показатели: ритм и частота сердечных сокращений, положение электрической оси сердца, нарушения атриовентри- кулярной, внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. По из- менениям комплекса QRS, наличию глубокого зубца Q, патологического QS, отношению ST к изолинии оценивалась локализация и распространенность рубцового процесса миокарда Ультразвуковое исследование сердца. Эхокардиографию (ЭХОКГ) проводили по общепринятой методике на уль- тразвуковом сканере экспертного класс «Артида» фирмы Тошиба, Япония. Применен датчик 2,5-3,5 MHz. Протокол исследования предусматривал оценку стандартных параметров насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ. Линейные размеры изме- ряли в продольном сечении ЛЖ в 2-D режиме, учитывая изменение формы полости ЛЖ в систолу и диастолу. Конечно-диастолический и конечно си- столический объемы ЛЖ и фракцию выброса рассчитывали по методу Симп- сона в 4 и 2-х камерном сечениях в 2-D режиме. Оценивали клапанный аппа- рат, наличие тромбов. Коронарография Проведение селективной коронароангиографии (КАГ) выполнялось по мето- дике Judkins с фиксацией изображения на цифровом носителе. Запись селек- тивной коронарограммы вели со скоростью 15-30 кадров в секунду, для пра- вой коронарной артерии - в левой и правой косых, краниальной проекциях; для левой коронарной артерии - в краниальной, каудальной, в краниальной и каудальной косых, левой и правой косых проекциях. Контрастное вещество (раствор оптирей, омнипак, визипак) 3-6 мл вводили вручную. При анализе результатов КАГ гемодинамически значимым считали стеноз более 70% диаметра коронарной артерии. Данные КАГ представлены в таб- лице 5. Подавляющее большинство больных имели многососудистое пора- жение коронарных артерий. Таблица 5. Характер поражения коронарных артерий Магнитно-резонансное исследование сердца. МРТ исследование проводилось на томографе General Electric Optima MR 450w GEM с напряжением магнитного поля 1,5 Тл. с применением поверх- ностной кардиальной принимающей 32-х канальной катушки. МРТ сердца выполнялось по стандартной программе функционального и морфологиче- ского исследования до и после раннего и отсроченного контрастного усиле- Количество пораженных КА Количество пациентов(%) 1 10 12,5% 2 37,5% 3 и более 50% ния с использованием магнитно-резонансного контрастного препарата (не- ионный линейный хелат гадолиния в концентрации 0,5 ммоль/л) в дозировке 0,2 мл/кг веса пациента. После обзорного коронального и аксиального скани- рования грудной клетки выполнялись серии функционального исследования Fiesta-CINE в стандартных плоскостях (2-х и 4-х камерные длинные оси). Да- лее следовало введение контрастного препарата в необходимом объеме, сра- зу после введения выполнялись серии сканирования Т1-TSE по длинной 2-х и 4-х камерной осям для выявления внутриполостных тромботических масс. После этого следовала функциональная серия изображений Fiesta-CINE по 2- х камерной короткой оси. На 10 минуте от введения контрастного препарата выполнялась серия отсроченных постконтрастных изображений по методике T1 PS MDE (phase sensitive myocardial delayed enhancement) по короткой 2-х камерной оси для выявления и оценки объема рубцового поражения миокар- да. Гистологическое и иммуно-гистохимическое исследование. Биоптаты получали интраоперационнои маркировались в соответствии с их локализацией в ЛЖ и направлялись на патоморфологическое исследование: ЗС - задняя стенка, БС – боковая стенка, МЖП – межжелудочковая перегородка, ПС – передняя стенка. Образцы фиксировались в нейтральном формалине (рН - 7,0), заливались в парафин и из них готовились парафиновые блоки, затем из которых готовились серийные парафиновые срезы. Часть срезов депарафинировали по стандартному протоколу и окрашивали гематоксилином и эозином для рутинного гистологического исследования. Остальные срезы использовали для дальнейшего ИГХ исследования. Для ИГХ исследования серийные срезы толщиной 3-5 мкм наносили на предметные стекла с адгезивным покрытием, реакцию проводили с ручным методом. Для ИГХ исследования применяли антитела к десмину (СellMargue, США, моноклональные мышиные антитела, клон D33), коллагену IV типа (СellMargue, США, моноклональные мышиные антитела, клон CIV22) и металлопротеиназе 9 типа (Epitomics, моноклональные кроличьи антитела, клон ЕР127, США). Восстановление антигенности для десмина, коллагена IV типа проводили по стандартному протоколу в буфере рН 9.0 (Trilogy), а для ММР9 в буфере рН 6.0 (Declere) по 20 минут при 95°С в модуле PTModule (ThermoScientific, Великобритания). Реакцию оценивали полуколичественным методом (наличие/отсутствие реакции) и интенсивность по выраженности реакции (отсутствие реакции; слабая Качество жизни оценивали с помощью разработанного T. Rector, J. Cohn в 1987 г. опросника качества жизни при ХСН (MLHFQ). При анализе показателей установлено, что чем больше баллов получил паци- ент по Миннесотскому опроснику, тем хуже он оценивает состояние своего здоровья. реакция, где выявлялось небольшое количество мелкогранулярного материала в цитоплазме кардиомиоцитов; интенсивная реакция – скопления крупных гранул в цитоплазме большинства кардиомиоцитов). Методы хирургического лечения. Все операции выполнялись в плановом порядке, по стандартному протоколу и со стандартным обеспечением, принятым в клинике. В качестве стандартного хирургического доступа использовалась срединная стернотомия. Искусственное кровообращение выполнялось по схеме: правое предсердие - восходящий отдел аорты. После начала искусственного крово- обращения выполнялась окклюзия аорты. Кардиоплегия в корень аорты рас- твором “Кустодиол” (30 мл/кг). После ревизии и визуальной оценки ане- вризмы ЛЖ принималось решение о методе пластики. Проводилась интрао- перационная биопсия миокарда в области аневризмы ЛЖ. Реконструкция ЛЖ проводилась по методике, предложенной В. Дором или Д. Кули и дополня- лась аортокоронарным шунтированием, среднее количество шунтов 1,75±1, в нескольких случаях пластикой митрального клапана. Операция заканчива- лась по стандартному протоколу. Контроль эффективности реконструкции ЛЖ выполнялся всем пациентам с помощью интраоперационной ЧПЭХОКГ. Не зафиксировано ни одного случая синдрома «малого выброса». Методы статистической обработки. Статистическую обработку данных проводили в программах Statistica 13.2 (Dellinc., USA) и GraphPadPrizm 8. Оценку соответствия распределния выбо- рок нормальному проводили при помощи критерия Шапиро-Уилка. Для ко- личественных данных рассчитывали средние медианы, нижний и верхний квартили и строили графики «BoxandWhiskers» на которых представляли ме- дианы, интерквартильные диапазоны и размахи минимум-максимум. Анализ динамических изменений количественных данных проводили с помощью критерия Вилкоксона. Для коррекции статистической значимости при множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Корреляцию оценивали при помощи кри- терия корреляции Спирмана (на графиках представлены коэффициент корре- ляции ρ, его 95% доверительный интервал (95%ДИ) и p-value). Оценивали двухсторонний уровень значимости. Статистически значимым принимали уровень p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Для оценки результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ проведен анализ интраоперационных и госпитальных этапов лечения больных, а также оценены отдаленные результаты через 2,6 года. Анализ интраоперационных показателей, представлен в таблице 6. В большинстве случаев была выполнена реконструкция левого желудочка по Дору – в 88,9%, реконструкция по Кули – 11,1%. Реконструкция ЛЖ сочета- лась с хирургической реваскуляризацией миокарда. В нескольких случаях понадобилась реконструкция митрального клапана. Тромбированная ане- вризма ЛЖ была обнаружена в 68,75% случаев. Продолжительность ИК со- ставила в среднем 139мин. Зажим на аорте в среднем – 100мин. Средняя кровопотеря в раннем п/о периоде составила 354±89мл. Кровотече- ний, требующих ревизии послеоперационной раны в раннем послеопераци- онном периоде, отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде кардиотоническая поддержка понадо- билась в среднем в течение 1,43 дней. Длительность искусственной вентиля- ции легких составила 1,18 дней. Время, проведенное в отделении реанимации и интенсивной терапии, составило 2,06 дней. Таблица 6. Интраоперационные показатели Показатель Кровопотеря, мл. Значение Методика реконструкции ЛЖ По Дору 88,9% По Кули 11,1% Пластика митрального клапана 11,1% Наличие тромба ЛЖ 61,1% 354±89 Искусственное кровообращение, мин 139±41 Окклюзия аорты, мин 100±30 Кардиотоническая поддержка, дней 1,43±1,15 ИВЛ, дней 1,18±0,54 Время в ОРИТ, дней 2,06±1,2 Летальность составила 0%. Средний период наблюдения 2,6 года. В отдален- ном периоде наблюдения летальных случаев не было. Динамика объемных и функциональных показателей ЛЖ до и после его ре- конструкции отражена в таблице 7. У пациентов до операции отмечалось вы- раженное увеличение КДО и значительное снижение систолической функ- ции, что выражалось в уменьшении ФВ. Также отмечалось повышение объе- ма и массы рубцовой ткани. После операции выявлено статистически значи- мое уменьшение размеров ЛЖ и уменьшение массы рубца. Таблица 7. Анализ динамических изменений параметров До операции, После операции, Через 3 года M±SD Значение р (Wilcoxon Показатель M±SD M±SD test) p1-2=0,0287 p2-3=0,6156 КДО 154,6±39,5 117,2±17,9 134,2±14,1 p=0,0015 Объём рубца 45,1±19,3 25,4±9,77 27,4±6,8 p=0,0125 % рубца 28,1±8,2 27,3±8,9 46,3±8,9 p=0,8589 Фракция выброса (%) 42,1±10,1 46,9±8,2 44,7±6,2 13 47 45 43 41 39 Фракция выброса 42,1 46,9 44,7 До операции После операции Через 2,6 года Рис.1 Динамика ФВ за период наблюдения Было показано, что несмотря на геометрическую реконсрукцию ЛЖ и уменьшение КДО, фракция выброса в раннем и отдаленных периодах незначительно улучшалась. 160 120 80 60 40 20 Конечно-диастолический объем 154,6 117,2 134,2 До операции После операции Через 2,6 года Рис.2 Анализ КДО за период наблюдения В свою очередь значимо уменьшился КДО, что естественным образом связано с геометрической реконструкцией левого желудочка. Масса рубцовой ткани 45 35 25 15 5 0 45,1 До операции Масса рубцовой ткани 25,4 После операции 27,4 Через 2,6 года Рис.3 Анализ массы рубцовой ткани миокарда до и после операции Вместе с тем, произошло значимое уменьшение массы рубцовой ткани, что также связано с иссечением рубцовой ткани. Рис.4 Анализ процента рубцовой ткани миокарда до и после операции Процент рубцовой ткани после оперции значительно уменьшился, что также свидетельсвует о иссечени рубцовой ткани. Процент рубцовой ткани 45 35 25 15 5 0 Процент рубцовой ткани До операции После операции Через 2,6 года Однако, в отдаленном периоде, процент рубцовой ткани относительно всей массы миокарда достоверно значимо увеличился, вероятно, всего за счет диффузного распространения фиброза по всему миокарду. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 р<0,05 2,8 1,6 1,8 ФК до операции ФК после операции Через 2,6 года Рис 5. Динамика изменения функционального класса по NYHA Отмечено статистически достоверное улучшение функционального класса сердечной недостаточности. ФК по NYHA до оперативного вмешательства составлял 2,8±0,4, после - 1,6±0,6 и через 3 года 1,8±0,5(р.<0,05). Учитывая тот факт, что диффузный фиброз со временем прогрессирует, остается пред- положить, что компенсаторные механизмы миокарда на момент наблюдения сохранены. Было проведено иммуногистохимическое исследование 112 биоптатов мио- карда с антителами к коллагену IV типа и ММП- 9 типа из четырех зон. Контролем послужили 3 образца (по 4 фрагмента из тех же зон кинетики миокарда), полученные при аутопсии пациентов среднего возраста, умерших от причин, не связанных с патологией сердца. А Б В Г Рис. 6. А, В. Контроль. Б, Г. Ткань сердечной мышцы при аневризме ЛЖ. А.Экспрессия коллагена IVтипа в виде сплошной четко окрашенной «сетки» или «сот» на базальной мембране кардиомиоцитов, а также в стенках сосудов. Б. Экспрессия коллагена IV типа в стенках сосудов; отсутствие сплошной коллагено- вой сетки или обрывки коллагена 4 в отдельных участках базальных мембран карди- омоцитов. В. Отсутствие экспрессии ММП-9 в цитоплазме кардиомиоцитов. Г. Крупногранулярные скопления ММП-9 в цитоплазме кардиомиоцитов. А, Б,В, Г. ув. х250; Д, Е, Ув. х400 Контрольная группа. При использовании антител к коллагену IV типа мы наблюдали очень четко выраженный непрерывный коллагеновый каркас вокруг кардиомиоцитов в виде сети (рис. А). Экспрессия ММП-9 в 17 подавляющем числе кардиомиоцитов не выявлялась (рис. В), только в отдельных клетках выявлялись единичные очень мелкие внутриклеточные гранулы этого энзима. Исследуемая группа. При исследовании биоптатов из зоны аневризмы ЛЖ было выявлено, что в большинстве участков полностью исчезали каркас из коллагена IV типа, который формирует БМ кардиомиоцитов, а в отдельных участках имелись отдельные небольшие очаги из клеток, в которых БМ были прерывистыми и истонченными, или на них сохранялись только обрывки мембраны (рис. Б). Была обнаружена корреляция с умеренно выраженной или интенсивной экспрессией ММП-9 типа в цитоплазме кардиомиоцитов, которая имела вид обильных скоплений мелких или крупных гранул Обильные крупногранулярные скопления ММП-9 обычно выявлялись в зонах полного отсутствия каркаса БМ кардиомиоцитов из коллагена IV типа. (рис. 7). Рис.7 Анализ отношения ММП-9 к коллагену IV типа Показана зависимость отношения ММП-9 к коллагену IV типа по принципу обратной связи – чем больше ММП-9, тем меньше уровень коллагена IV ти- па.Мы доказали, что при ишемическом повреждении происходит активация МПП-9, которая разрушает окружающий коллаген, в том числе и IV типа. Происходит разрушение базальной мембраны. В свою очередь, при низкой концентрации ММП-9 основная масса коллагена IV типа сохраняется или разрушается частично, сохраняя при этом структурную целостность миокар- да. Рис.8 Анализ изменения КДО после операции в зависимости от количества ММП-9 Отмечена связь изменения КДО после операции в зависимости от количества ММП-9. Чем больше КДО после операции, тем выше концентрация ММП-9, и наоборот, чем меньше КДО, тем меньше концентрация ММП-9. Можно сделать вывод, что при нарушении структурной целостности базальных мем- бран кардиомиоцитов быстрее происходит дилатация ЛЖ. Рис.9 Анализ изменения фракции выброса относительно содержания коллагена IV типа Проанализированы изменения фракции выброса относительно содержания коллагена IV типа – мы пришли к выводу - чем больше после операции со- храняется коллагена IV типа, тем выше сохраняется ФВ. Это можно расце- нить как сохранение структурности кардиомиоцитов, следовательно- сохра- нение сократительной способности миокарда. В свою очередь, при низком уровне содержания коллагена IV типа происходит ассинхронизм в сокраще- нии пучков кардиомиоцитов, следовательно - снижение сократительной функции миокарда. Рис.10 Анализ изменения КДО после операции в зависимости от количества коллагена IV типа Отмечены изменения КДО после операции в зависимости от количества кол- лагена IV типа по принципу обратной связи. При сохранении целостности базальных мембран кардиомиоцитов не происходит прогрессирующей дила- тации полостей. Напротив, при низкой концентрации коллагена IV типа от- мечается увеличение КДО, что свидетельствует о прогрессирующей ишеми- ческой кардиомиопатии. Рис.11 Анализ корреляции между конечно-диастолическим объемом и фракцией выброса Отмечается зависимость между КДО и ФВ, по принципу обратной связи. Данный анализ является естественным результатом закона Франка- Старлинга. Чем хуже сократительная функция миокарда, тем хуже происхо- дит опорожнение ЛЖ. На графике видно - чем больше КДО, тем сильнее снижается ФВ. Рис.12 Анализ корреляционной связи между фракцией выброса и МПП-9 Показана корреляционная связь между фракцией выброса и МПП-9. При низкой концентрации ММП-9 отмечается более высокая ФВ, обусловленная более сохранной структуры миокарда. При высокой концентрации ММП-9 происходит разрушение структур кардиомиоцитов, что в свою очередь отра- жается низкой ФВ. 73,125± 7,5баллов, что соответствует низкому уровню качества жизни до операции. Средние по- казатели после операции составили 41,125± 3,5баллов, что соответствует бо- лее высокому качеству жизни после операции. В свою очередь, в отдаленном периоде наблюдения уровень жизни практически не изменился. Средний по- казатель составил 48,35 ± 3,5баллов. Подводя итог всему вышеизложенному, следует еще раз подчеркнуть, что коллаген 4 типа с высокой достоверностью может использоваться в качестве предиктора неблагоприятных прогнозов после хирургического ремоделиро- вания миокарда. При анализе показателей Миннесотского опросника установлено, что чем больше баллов получил пациент до операции, тем хуже он оценивает состоя- ние своего здоровья. Средние показатели нашей группы 21 80 60 40 20 0 Р1-2<0,05 Р2-3>0,05
41,125
После операции
48, 35
73,125
До операции
Через 2,6 лет
Рис. 13 Оценка качества жизни с помощью Миннесотского опросника. Клинические случаи
Пример 1. Больной Д. 61 год, поступил в отделение кардиохирургии через 12 месяцев после крупноочагового инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. После проведения обследо- вания принимается решение о выполнении хирургической реваскуляризации миокарда и пластики левого желудочка.Во время операции произведен забор биоптатов. По данным ИГХ у пациента отсутствие реакции – отсутствие ба- зальной мембраны кардиомиоцитов, что свидетельствует об отсутствии кол- лагена IV типа. Прогноз: неблагоприятное послеоперационное течение.
На контрольном исследовании через 3,5 года выявлена отрицательная дина- мика в виде увеличения объемов камер сердца, снижение сократительной функции ниже 40%.
Пример 2.Больной Д. 59 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 9 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваску- ляризации миокарда и пластики левого желудочка. Во время операции про- изведен забор биоптатов. По данным ИГХ у пациента слабая реакция, где выявлялось небольшое количество коллагена IV типа, что свидетельствует о поражении базальных мембран кардиомиоцитов. На контрольном исследова-
нии через 3,5 года выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объ- емов камер сердца, снижение сократительной функции незначительное, но с тенденцией к снижению.
Пример 3.Больной Д. 63 лет, поступил в отделение кардиохирургии через 10 месяцев после крупноочагового переднего инфаркта миокарда с жалобами на приступы стенокардии, одышку при физической нагрузке. После проведения обследования принимается решение о выполнении хирургической реваску- ляризации миокарда и пластики левого желудочка. Во время операции про- изведен забор биоптатов. По данным ИГХ у пациента интенсивная реакция – сохраненная базальная мембрана из коллагена IV типа, что свидетельствует о сохраненных базальных мембран кардиомиоцитов. На контрольном исследо- вании через 3,5 года не выявлена отрицательная динамика в виде увеличения объемов камер сердца, глобальная сократительная функция не снизилась.
На основании всего вышеизложенного мы предлагаем алгоритм прогнозиро- вания отдаленных результатов и определения дальнейшей тактики ведения пациентов с прогрессирующей ХСН.
РАЛЖ
БМ сохранена ММП- 9↓
БМ частично сохранена ММП-9↑
Благоприятный прогноз
Сомнительный прогноз
Рис. 14 Алгоритм прогнозирования отдаленных результатов и определения дальней- шей тактики ведения пациентов с прогрессирующей ХСН.
БМ отсутствует ММП-9↑↑
Неблагоприятный прогноз
Стандартное наблюдение
Более Пристальное наблюдение: 1 раз в кварал.
Постоянное наблюдение. Решение вопроса о трансплантации

Заключение
На основании проведенного нами исследования больных с АЛЖ мы показали, что данная группа больных может подвергаться реконструкции ЛЖ и реваскуляризации миокарда с минимальным хирургическим риском, а также хорошим отделенным функциональным результатом. Однако, по данным МРТ, несмотря на уменьшение массы рубца, процент рубцовой ткани миокарда ЛЖ продолжает прогрессировать. Поэтому, несмотря на хирургическое лечение, ремоделирование ЛЖ продолжается, что также подтверждается отсутствием улучшения систолической функции по данным МРТ и ЭХОКГ.
Вместе с тем, функциональные резервы миокарда ЛЖ достаточно высоки, и это позволяет пациентам в течении наблюдаемого периода находится в клинической компенсации и с хорошим качеством жизни, что подтверждается данными Миннесотского опросника. На основании полученных данных, мы можем прийти к выводу о том, что проведенное исследование показало важную роль ММП-9 в разрушении коллагена IV типа базальной мембраны кардиомиоцитов, а также высокой прогностической ценности коллагена IV типа в прогнозировании отделенных результатов.
Выводы
1.Состояние коллагена 4 типа, определяемое с помощью ИГХ, является пре- диктором рецидива ХСН в ремоделировании миокарда левого желудочка.
2. Качественные характеристики коллагена 4 типа как маркера прогрессиро- вания ХСН при хирургическом лечении постинфарктных аневризм подразде- ляются на: 1 – БМ кардиомиоцитов сохранена, 2 – БМ кардиомиоцитов ча- стично сохранена фрагментирована и 3 – БМ кардиомиоцитов отсутствует.
3. Предикторами неблагоприятных исходов хирургического лечения в отда- ленном периоде являются снижение концентрации уровня коллагена 4 типа и повышение ММП-9.
4. Разработан алгоритм наблюдения за больными в послеоперационном пе- риоде после реконструкции левого желудочка на основании сохранения БМ кардиомиоцитов.
Практические рекомендации
1. Вычисление корреляции между уровнем коллагена 4 и ремоделированием миокарда (с изменением его систолической и диастолической функций), постинфарктным кардиосклерозом позволяет оптимизировать тактику веде- ния данной группы пациентов.
2. Динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде с различным уровнем коллагена 4 типа продемонстрирует оценку результатов проведенного хирургического лечения.
3. Забор биоптатов из различных зон кинетики миокарда для определения уровня коллагена 4 типа позволит облегчить прогноз у данных пациентов.
4. Пациентов с низким уровнем коллагена 4 типа и неблагоприятным про- гнозом рекомендовано встать на учет в центр трансплантации органов.
5. Разработанный алгоритм, в зависимости от уровня коллагена 4 типа, поз- воляет оптимизировать тактику ведения пациентов отдаленном периоде, в том числе и решение вопроса о своевременной постановке в лист ожидания для последующей трансплантации сердца.

Актуальность темы исследования. Аневризма левого желудочка (АЛЖ) является осложнением инфаркта миокарда. Форма и размер сердца после постинфарктной передней АЛЖ имеют увеличенную сферическую конфигурацию из-за постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) Передне-апикальная область является особенно уязвимым сегментом ЛЖ для расширения, так как она самая тонкая и имеет наибольшую кривизну. Все это приводит к необратимой дисфункции миокарда [10].
История хирургической коррекции левого желудочка с использованием раз- личных методик берет свое начало с 1912 г., когда было проведено первое успешное хирургическое лечение, выполненное Wieting, включающее пере- вязку врожденной формы АЛЖ [21]. Дальнейшее развитие реконструктивной хиругии стремительно продолжалось. В 1985 году Dor представил ориги- нальную хирургическую технику – пластика эндовентрикулярной заплатой для улучшения геометрии ЛЖ. Техника имела преимущества по сравнению со стандартным линейным восстановлением аневризмы ЛЖ. [93]. У пациентов с постинфарктной передней аневризмой ЛЖ было отмече- но значительное улучшение геометрии ЛЖ и насосной функции [94].
Тип реконструкции ЛЖ, применяемый у пациентов с АЛЖ, зависит от пред- почтений хирурга и предоперационных характеристик пациента. Улучшение геометрии ЛЖ приводит к снижению потребления кислорода и улучшению работы сердца, о чем свидетельствует увеличение фракции выброса ЛЖ,
снижение конечного диастолического давления и его объема[149,151,178].
Большинство исследований демонстрируют, что реконструкция ЛЖ улучша- ет качество и прогноз жизни больных. Пятилетняя выживаемость составляет от 60 до 85%. Однако, несмотря на удовлетворительные гемодинамические показатели и клинические проявления, миокардиальный фиброз продолжает прогрессировать. В этой связи становится актуальным выявление предикто- ров прогрессирования ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде после его хирургической реконструкции, приводящие к рецидиву сердечной недоста- точности
Одной из основных причин прогрессирования ХСН в отдаленном периоде является развитие мелкоочагового фиброза во внеклеточном матриксе, по большому счету происходит замещение поврежденных кардиомиоцитов руб- цовой тканью. Ряд исследований демонстрируют, что чем больше площадь постинфарктного ремоделирования, тем тяжелее клиника сердечной недоста- точности и тем выше риск развития острой сердечной недостаточности после реконструкции ЛЖ [51,55].
На сегодняшний день вопросы прогнозирования послеоперационного тече- ния в отдаленном периоде у пациентов с осложненной формой ИБС изучены недостаточно. Не достаточно освящены вопросы предикторов неблагоприят- ных исходов и факторы риска прогрессирования ХСН.
В этой связи становится актуальным выявление предикторов прогрессирова- ния ремоделирования ЛЖ в отдаленном периоде после его хирургической реконструкции, приводящие к рецидиву хронической сердечной недостаточ- ности.
Цель исследования:
Обосновать роль коллагена 4 типа как предиктора рецидива ХСН в отдален- ном периоде после хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ.
Задачи исследования:
1. Определить роль коллагена 4 типа как предиктора рецидива ХСН в ремо- делировании миокарда. 2. Определить количественные характеристики коллагена 4типа как маркера прогрессирования ХСН при хирургическом лечении постинфарктных ане- вризм.
3. Выявить предикторы неблагоприятных исходов хирургического лечения в отдаленном периоде.
4. Разработать алгоритм наблюдения за больными в послеоперационном пе- риоде после реконструкции левого желудочка.
Научная новизна.
1. Впервые была изучена роль коллагена 4 типа в ремоделировании миокар- да ЛЖ.
2. Изучено значение уровня коллагена 4 типа как предиктора прогрессиро- вания ремоделирования ЛЖ в послеоперационном периоде.
3. Выявлены предикторы прогрессирования ремоделирования миокарда ЛЖ в отдаленном периоде, несмотря на его хирургическую коррекцию.
4. Впервые у пациентов с ИБС, осложненной ХАЛЖ была оценена корреля- ция между ремоделированием миокарда левого желудочка и уровнем колла- гена 4 типа
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования обоснована целесообразность опре- деления уровня коллагена IV типа в качестве прогностического маркера про- грессирования сердечной недостаточности в отдаленном периоде после хи- рургической реконструкции ЛЖ, которые были внедрены в клиническую практику, что позволило существенно улучшить прогнозирование отдален- ных исходов.
Разработан алгоритм прогнозирования отдаленных результатов и определе-
ния дальнейшей тактики ведения пациентов с прогрессирующей ХСН. Положения, выносимые на защиту:
1. Вычисление корреляции между уровнем коллагена 4 и ремоделированием миокарда (с изменением его систолической и диастолической функций), постинфарктным кардиосклерозом позволят оптимизировать тактику ведения данной группы пациентов.
2. Динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде с различным уровнем коллагена 4 типа демонстрирует качественную оценку результатов проведенного хирургического лечения.
3. Разработанный алгоритм позволит наблюдать за больными в послеопера- ционном периоде после хирургического ремоделирования ЛЖ, в зависимости от уровня коллагена 4 типа с целью оптимизации тактики обследования и ле- чения.
Практическая реализация результатов исследования.
Выводы и практические рекомендации, полученные в результате исследова- ния, внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации.
По результатам диссертации опубликовано: 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, 2 патента.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 100 страницах печатного текста, состоит из введе- ния, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 19 рисунков, 15 таблиц. Список литературы включает 49 отече- ственных и 251 зарубежных источников.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Ольга Б. кандидат наук, доцент
    4.8 (373 отзыва)
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских... Читать все
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских диссертаций, дипломных и курсовых работ. Слежу за новинками в медицине.
    #Кандидатские #Магистерские
    566 Выполненных работ
    AleksandrAvdiev Южный федеральный университет, 2010, преподаватель, канд...
    4.1 (20 отзывов)
    Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.
    Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.
    #Кандидатские #Магистерские
    28 Выполненных работ
    Мария Б. преподаватель, кандидат наук
    5 (22 отзыва)
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальнос... Читать все
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальности "Экономика и управление народным хозяйством". Автор научных статей.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Глеб С. преподаватель, кандидат наук, доцент
    5 (158 отзывов)
    Стаж педагогической деятельности в вузах Москвы 15 лет, автор свыше 140 публикаций (РИНЦ, ВАК). Большой опыт в подготовке дипломных проектов и диссертаций по научной с... Читать все
    Стаж педагогической деятельности в вузах Москвы 15 лет, автор свыше 140 публикаций (РИНЦ, ВАК). Большой опыт в подготовке дипломных проектов и диссертаций по научной специальности 12.00.14 административное право, административный процесс.
    #Кандидатские #Магистерские
    216 Выполненных работ
    Анна К. ТГПУ им.ЛН.Толстого 2010, ФИСиГН, выпускник
    4.6 (30 отзывов)
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помог... Читать все
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помогала студентам, вышедшим на меня по рекомендации.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Татьяна Б.
    4.6 (92 отзыва)
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские ди... Читать все
    Добрый день, работаю в сфере написания студенческих работ более 7 лет. Всегда довожу своих студентов до защиты с хорошими и отличными баллами (дипломы, магистерские диссертации, курсовые работы средний балл - 4,5). Всегда на связи!
    #Кандидатские #Магистерские
    138 Выполненных работ
    Андрей С. Тверской государственный университет 2011, математический...
    4.7 (82 отзыва)
    Учился на мат.факе ТвГУ. Любовь к математике там привили на столько, что я, похоже, никогда не перестану этим заниматься! Сейчас работаю в IT и пытаюсь найти время на... Читать все
    Учился на мат.факе ТвГУ. Любовь к математике там привили на столько, что я, похоже, никогда не перестану этим заниматься! Сейчас работаю в IT и пытаюсь найти время на продолжение диссертационной работы... Всегда готов помочь! ;)
    #Кандидатские #Магистерские
    164 Выполненных работы
    Шиленок В. КГМУ 2017, Лечебный , выпускник
    5 (20 отзывов)
    Здравствуйте) Имею сертификат специалиста (врач-лечебник). На данный момент являюсь ординатором(терапия, кардио), одновременно работаю диагностом. Занимаюсь диссертац... Читать все
    Здравствуйте) Имею сертификат специалиста (врач-лечебник). На данный момент являюсь ординатором(терапия, кардио), одновременно работаю диагностом. Занимаюсь диссертационной работ. Помогу в медицинских науках и прикладных (хим,био,эколог)
    #Кандидатские #Магистерские
    13 Выполненных работ
    Елена Л. РЭУ им. Г. В. Плеханова 2009, Управления и коммерции, пре...
    4.8 (211 отзывов)
    Работа пишется на основе учебников и научных статей, диссертаций, данных официальной статистики. Все источники актуальные за последние 3-5 лет.Активно и уместно исполь... Читать все
    Работа пишется на основе учебников и научных статей, диссертаций, данных официальной статистики. Все источники актуальные за последние 3-5 лет.Активно и уместно использую в работе графический материал (графики рисунки, диаграммы) и таблицы.
    #Кандидатские #Магистерские
    362 Выполненных работы

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Осложнения хирургического лечения у больных с острой ишемией нижних конечностей
    📅 2022год
    🏢 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»
    Эффективность и безопасность бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов старше 65 лет
    📅 2022год
    🏢 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Анатомо-электрофизиологические особенности и результаты эндоваскулярного лечения наджелудочковых аритмий с парагисиальной локализацией субстрата
    📅 2022год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Результаты протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция ross) и механическим протезом у детей
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Результаты коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Анатомо-функциональная оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда с помощью ультразвуковой флоуметрии и эпикардиального ультразвукового сканирования
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с инсулинозависимой формой СД 2 типа
    📅 2021год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации