Преддоговорные правоотношения при оказании медицинских услуг

Актуальность темы исследования. Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. По данным социологических исследований, ключевым изменением в Конституцию РФ российские граждане считают пункт о доступности и качестве медицинского обслуживания1.
В современный период сфера оказания медицинских услуг приобретает чрезвычайно важное значение вследствие общего ухудшения здоровья населения и увеличения смертности, особенно в условиях пандемии COVID- 19; неудовлетворенности бесплатной медицинской помощью, что побуждает к обращению за оказанием возмездных медицинских услуг.
Медицинские услуги совершенствуются, видоизменяются, увеличивается их стоимость. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, общий объем платных медицинских услуг, оказанных населению в июле 2021 года, составил 77,1 млрд руб. По сравнению с июлем прошлого года он увеличился на 25,8%. За семь месяцев 2021 года этот показатель вырос на 36,3%2.
Сложность и многообразие медицинских услуг препятствуют созданию четкого представления о преддоговорных отношениях при их оказании: в одних случаях преддоговорный этап прослеживается отчетливо, например, при первичной консультации или осмотре в целях выбора одного из вариантов медицинского вмешательства, определения видов медицинских услуг и предельных сроков их ожидания и т.д. В других случаях такой ясности в его понимании нет: переговоры о заключении основного договора сопровождаются сопутствующими медицинскими услугами (анализ крови,
1 Аналитический обзор ВЦИОМ от 24 марта 2020 года «Рейтинг поправок к Конституции» [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii- obzor/rejting-popravok-k-konstituczii (дата обращения: 02.01.2022).
2 Отчет Федеральной службы государственной статистики «Социально-экономическое положение России»» январь-сентябрь 2021 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/osn-09-2021.pdfс (дата обращения: 02.01.2022).

4
некоторые виды диагностических исследований и т.д.); предоставление информации, получение согласия на медицинское вмешательство могут осуществляться после заключения основного договора на оказание медицинских услуг3. Иногда отношения завершаются на преддоговорной стадии, например, при наличии медицинских противопоказаний, препятствующих оказанию услуги, или при отсутствии необходимости в дальнейшем лечении4. Поэтому так важно определить основные признаки, элементы и основания возникновения преддоговорного правоотношения, позволяющие четко отграничить его от других правоотношений.
Оказание возмездных медицинских услуг не исключает риски некачественного медицинского вмешательства и причинения морального и имущественного вреда гражданам. Одной из многих причин негативных последствий является недооценка преддоговорных отношений и преддоговорной ответственности при оказании медицинских услуг . Добросовестное осуществление медицинской организацией и пациентом своих прав и исполнение обязанностей на преддоговорном этапе отношений, в частности, предоставление пациенту полной информации о предстоящем медицинском вмешательстве, может предотвратить возникновение споров или уменьшить их количество. Установление в суде недобросовестности медицинской организации, наряду с традиционными элементами состава правонарушения, при ее привлечении к преддоговорной ответственности будет способствовать более полной защите прав пациента.
3 Медицинские услуги оказываются не только после заключения договора на оказание медицинских услуг: информационные услуги, многие виды диагностических и иных услуг могут предоставляться до его заключения. Для четкого разграничения услуг в зависимости от момента их оказания, в работе используется следующая терминология: услуги, которые являются предметом договора, о заключении которого ведутся переговоры, называются основными, а услуги, оказываемые в процессе переговоров – иными или сопутствующими.
4 Результаты опроса должностных лиц медицинских организаций города Новосибирска свидетельствуют о том, что в 87,5% случаев заключению договора об оказании медицинских услуг предшествует первичная консультация или осмотр (Приложение).

5
Несмотря на то, что положения об отдельных видах преддоговорных отношений содержатся в Гражданском кодексе Российской Федерации (далее – ГК РФ) с момента его принятия, общая норма появилась только в 2015 году с дополнением ГК РФ статьей 434.1 «Переговоры о заключении договора»5. В законодательстве в сфере здравоохранения вообще отсутствуют нормы о преддоговорных отношениях медицинской организации и её ответственности за их нарушение. Федеральный закон от 21.11.2011 No 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон No 323- ФЗ) упоминает лишь о некоторых обязанностях медицинской организации и пациента, которые можно отнести к преддоговорным6. Минздрав России ограничивается только регламентацией порядка предоставления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее – ИДС)7 и рекомендацией форм ИДС, которое может оформляться на преддоговорной стадии. Иное правовое регулирование рассматриваемых нами отношений отсутствует.
В доктрине, в отличие от исследований общих проблем преддоговорных правоотношений, преддоговорные правоотношения при оказании медицинских услуг не подвергались самостоятельному изучению. В основном акцентируется внимание на правовом анализе ИДС или договора на оказание медицинских услуг. Однако и при их характеристике преддоговорные по сути права и обязанности упоминаются, как правило, без указания на момент их возникновения, что обусловлено сложностью
5 Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 No 51-ФЗ (ред. от 21.12.2021) // Российская газета. No 238-239. 08.12.1994.
6 Федеральный закон от 21.11.2011 No 323-ФЗ (ред. от 29.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. No 263. 23.11.2011.
7 Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1177н (ред. от 17.07.2019) «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» // Российская газета. N 145. 05.07.2013.

6
разграничения преддоговорных отношений при оказании медицинских услуг от договорных.
Явно недостаточное правовое регулирование преддоговорных отношений при оказании медицинских услуг приводит к отсутствию единообразия в судебной практике. Так, суды придают различное правовое значение надлежащему информированию пациента и ИДС при привлечении медицинской организации к ответственности; неоднозначно оценивается возможность отказа медицинской организации в оказании услуги; медицинская организация привлекается к договорной ответственности за нарушение преддоговорных обязанностей и т.д.
Особенности преддоговорных отношений при оказании медицинских услуг, а также преддоговорной ответственности медицинских организаций; их недостаточное правовое регулирование и отсутствие доктринальных исследований в этой сфере требуют специального правового исследования.
Степень научной разработанности темы. Весомый вклад в развитие теории преддоговорных правоотношений внесли Е.А. Антипова, Ю.В. Байгушева, В.В. Богданов, А.В. Демкина, Е.А. Крашенинников, А.Н. Кучер, О.В. Муратова, Т.И. Нестерова, А.М. Степанищева,
М.К. Сулейменов, О.В. Шпотлаков и др. ответственности посвящены работы С. Будылина, К.В. Гницевича, В.С. В.Г. Полякевич и др.
Исследованию цивилистов: Комарицкого,
преддоговорной И.З. Аюшевой, И.М. Мутай,
Преддоговорные правоотношения при оказании медицинских услуг и преддоговорная ответственность медицинской организации не являлись предметом самостоятельного исследования. Анализ отдельных преддоговорных обязанностей медицинских организаций и последствий их нарушения проводится в основном в рамках изучения договора на оказание медицинских услуг. К таким работам относятся труды Н.Ю.Андреевой, А.Ю. Апушкиной, Е.Е. Васильевой, И.Г. Галь, И.В. Давыдовского, Г.Б. Еремина, И.С. Ерофеевой, С.В. Ерофеева, Н.В. Зайцевой, Т.А. Зограбяна,

7
А.С. Мограбян, Д.Е. Мохова, Е.Л. Невзгодиной, А.Н. Пищиты, Т.А. Покуленко, А.М. Рабец, Е.С. Салыгиной, Н.Н. Седовой, Ю.Д. Сергеева, И.С. Серегиной, А.А. Сироткиной, Е.В. Соломатина, М.Ю. Старчикова, С.Г. Стеценко, О.А. Суворкиной, А.В. Тихомирова, Н.Л. Улаевой, А.А. Шабановой, С.С. Шевчук и др.
Цели и задачи диссертационного исследования. Цель исследования — формирование целостного представления о преддоговорных правоотношениях при оказании медицинских услуг и преддоговорной ответственности медицинской организации, выявление пробелов и недостатков в законодательстве и предложение мер по их устранению.
Достижению указанной цели способствовало решение следующих задач:
 определение природы, основания возникновения и элементов преддоговорного правоотношения;
 общая характеристика преддоговорного правоотношения при оказании медицинских услуг;
 исследование содержания преддоговорного правоотношения при оказании медицинских услуг;
 определение природы и правового значения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
 общая характеристика преддоговорной ответственности;
 определение природы, основания возникновения и форм преддоговорной ответственности медицинской организации.
Научная новизна результатов исследования. Настоящая работа является первым цивилистическим исследованием преддоговорных правоотношений при оказании медицинских услуг и преддоговорной ответственности медицинских организаций. Новизна обусловлена как выбором предмета исследования и постановкой цели, так и применением системного подхода к анализу преддоговорных отношений при оказании

8
медицинских услуг и преддоговорной ответственности. Это позволило
выявить содержание преддоговорного правоотношения при оказании медицинских услуг; основание, условия и формы преддоговорной ответственности медицинской организации.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Полученные в ходе настоящего исследования результаты и основанные на них выводы имеют научную ценность, дополняют и развивают теорию регулятивных преддоговорных правоотношений и преддоговорной ответственности. Практическая значимость диссертационного исследования заключается в обосновании ряда положений, направленных на совершенствование норм гражданского законодательства и практики их применения в сфере оказания медицинских услуг. Выводы, сделанные в диссертации, имеют значение для правотворческой и правоприменительной деятельности, а итоговые результаты исследования могут быть использованы при подготовке научно-методических материалов, лекционных курсов по дисциплинам «Гражданское право», «Проблемы гражданского права» и «Медицинское право».
Методологическую основу исследования составили общенаучные (анализ, синтез, дедукция, индукция, обобщение, статистический метод) и частнонаучные методы познания (формально-юридический, историко- правовой, сравнительно-правовой, правого моделирования).
С помощью анализа были выделены основные признаки преддоговорных правоотношений при оказании медицинских услуг, определены особенности преддоговорной ответственности. Метод синтеза позволил выделить элементы преддоговорного правоотношения между пациентом и медицинской организацией. Дедукция и индукция использованы при определении правовой природы ИДС, преддоговорной ответственности медицинской организации. С помощью обобщения было установлено содержание преддоговорного правоотношения при оказании медицинских

9
услуг. Статистический метод способствовал исследованию судебной практики, результатов опроса медицинских организаций.
С помощью формально-юридического метода дан анализ нормативных правовых актов. С использованием историко-правового метода были изучены законодательство и научные воззрения о понятии и содержании преддоговорного правоотношения и преддоговорной ответственности. Сравнительно-правовой метод использован при сопоставлении института преддоговорной ответственности в России и в других правопорядках. Метод правого моделирования способствовал поиску оптимальной модели правового регулирования преддоговорных отношений и преддоговорной ответственности медицинских организаций.
Положения, выносимые на защиту.
1. Обосновано, что преддоговорное правоотношение при оказании медицинских услуг является регулятивным организационным двусторонним обязательством; в зависимости от основания возникновения может быть договорным или внедоговорным. Данное правоотношение не всегда предшествует договору на оказание медицинских услуг: предоставление информации, получение согласия на медицинское вмешательство, выбор врача может осуществляться после его заключения.
2. Установлено, что основаниями возникновения преддоговорных правоотношений при оказании медицинских услуг являются а) односторонние действия медицинской организации и пациента, в которых выражается намерение заключить договор или вести переговоры о заключении договора (например, дача ИДС, заполнение карточки или анкеты пациента, запись на прием); б) соглашение о порядке ведения переговоров.
3. Доказано, что договор о первичной консультации или осмотре врача может оцениваться как соглашение о порядке ведения переговоров, если стороны обмениваются информацией с целью принятия решения о заключении договора на оказание медицинской услуги. Такое соглашение является разновидностью организационного договора. Если договор о

10
первичной консультации или осмотре не преследует цель оказания другой медицинской услуги, то он является видом договора на оказание медицинской услуги, а не соглашением о порядке ведения переговоров.
4. Обосновано, что информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство имеет признаки юридического поступка, отличающие его от сделки: 1) оно специально не направлено на заключение договора на оказание медицинских услуг; 2) ИДС не может быть признано недействительным, как и любой другой юридический поступок; 3) в отличие от сделки, ИДС нельзя считать несостоявшимся.
ИДС может повлечь возникновение преддоговорных правоотношений при оказании медицинских услуг, в том числе в совокупности с другими юридическими фактами.
5. Аргументировано, что преддоговорное субъективное право, как элемент содержания преддоговорного правоотношения при оказании медицинских услуг включает общие преддоговорные правомочия (вступать и вести переговоры, требовать добросовестного ведения переговоров) и иные правомочия, виды которых зависят от того, кто ими обладает: медицинская организация или пациент.
В преддоговорном субъективном праве пациента выделены правомочия на получение информации, в том числе об альтернативных вариантах лечения; на неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну, и др. Некоторые правомочия могут не входить в его структуру. Так, правомочие на выбор врача до заключения договора на оказание медицинских услуг не предусмотрено законом, поэтому, по общему правилу, не является преддоговорным. Оно может быть признано таковым лишь при его закреплении в локальных правовых актах медицинской организации. Правомочие пациента на неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может иметь преддоговорный характер, если такие сведения предоставлены до заключения договора на оказание медицинских услуг.

11
6. Преддоговорная обязанность субъектов преддоговорного правоотношения при оказании медицинских услуг состоит из составных частей, именуемых элементами. Она включает общие преддоговорные элементы (обязанность не прерывать переговоры без объяснения причин, обязанность предоставлять достоверную информацию и пр.) и иные, перечень которых зависит от того, кому они принадлежат: медицинской организации или пациенту.
К элементам преддоговорной обязанности медицинской организации относятся обязанности: 1) соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных; 2) предоставлять информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, в том числе об альтернативных вариантах лечения, о правах и обязанностях пациента и пр. Элементом преддоговорной обязанности пациента является обязанность предоставлять медицинской организации достоверную информацию, в частности, о симптомах и ранее перенесенных заболеваниях.
7. Выявлены особенности преддоговорной ответственности медицинской организации: а) субъектом ответственности признается коммерческая либо некоммерческая медицинская организация, оказывающая медицинские услуги; в качестве потерпевшего выступает пациент; б) основанием ответственности является правонарушение, недобросовестность может дополнять его характеристику; в) специфичны виды правонарушений как оснований ответственности; г) возмещение убытков ограничено расходами, связанными с подготовкой к заключению договора и ведением переговоров; компенсация морального вреда является основной мерой ответственности.
8. Установлено, что преддоговорная ответственность медицинской организации перед пациентом в форме возмещения убытков возникает независимо от вины. При компенсации морального вреда ее вина является обязательным элементом состава правонарушения.