Клинические характеристики вестибулярных нарушений и оценка уровня витамина D у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением

Казанцев Александр Юрьевич
Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общее представление о вестибулярных нарушениях
1.2. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение в структуре вестибулярных нарушений
1.3. Витамин D и его внекостные эффекты
1.4. ДППГ и кальциевый обмен
1.5. Спорные вопросы в теории взаимосвязи ДППГ
и дефицита витамина D
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Этапы диссертационного исследования
2.2. Группы обследуемых пациентов
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клинический метод
2.3.2. Оценка выраженности головокружения
2.3.3. Рутинные методы обследования по показаниям
2.3.4. Лабораторный метод обследования
2.3.5. Оценка эффективности терапии витамином D
2.3.6. Статистический метод исследования
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клинико-неврологическая характеристика обследованных пациентов с вестибулярными нарушениями
3.1.1. Пациенты с вестибулярным нейронитом (ВН) и синдромом Рамзея Ханта
3.1.2. Пациенты с ишемическим инсультом
3.1.3. Пациенты с прочими нозологиями…………………………………………………50 3.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов с ДППГ
3.3. Исследование витамина D у пациентов с ДППГ
3.4. Влияние дефицита витамина D на выраженность симптомов у
пациентов с ДППГ
3.5. Лечение пациентов с ДППГ
3.6. Динамическое наблюдение за пациентами основной группы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
2
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА
Приложение 1. Шкала оценки головокружения
(Dizziness Handicap Inventory – DHI)
Приложение 2. Визуальная аналоговая шкала головокружения для оценки интенсивности головокружения
Приложение 3. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale)

Материалы и методы
Набор пациентов основной и контрольной группы осуществлялся парал-
лельно в следующих клиниках г. Казани: ГАУЗ «Городская клиническая боль-
ница №7 г. Казани», ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница
№18 г. Казани», ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»,
а также ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше здо-
ровье»» с 2016 по 2020 гг.
Всего было обследовано 106 пациентов с острым системным головокру-
жением. Нозологическое распределение пациентов представлено в таблице 1.
Таблица 1 – Распределение пациентов с вестибулярными нарушениями

ЗаболеваниеКоличество пациентов (n)

ДППГ60

Вестибулярный нейронит13

Ишемический инсульт и ТИА11

Вестибулярная мигрень5

Болезнь Меньера5

Постурально-перцептивное (функци- 5
ональное) головокружение

Синдром Рамзея-Ханта3

Перилимфатическая фистула1

Вестибулярная пароксизмия1

Двусторонняя вестибулопатия1

Аномалия Арнольда-Киари1

Были сформированы 2 группы сравнения: 1 группа – 60 пациентов с
ДППГ, 2 группа – 46 пациентов с прочими установленными заболеваниями
вестибулярного характера (центрального и периферического генеза). Демогра-
фическая и возрастная структура основной контрольной группы отображена в
таблице 2.
Таблица 2 – Распределение обследованных лиц в зависимости от демографи-
ческих показателей

ГруппаN (чел) Ме,возраст Пол (чел)
(лет)
Мужской Женский

Основная группа6060,5 [50, 67]18 (30%)42 (70%)

Контрольная группа4661 [45, 68]15 (32%)31 (68%)

Пациенты, включенные в основную группу, соответствовали всем критериям
включения и характеризовались отсутствием всех критериев исключения.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: согласие паци-
ента, возраст старше 18 лет, установление несомненного диагноза ДППГ, от-
сутствие приема препаратов витамина D. Критериями исключения пациентов
из исследования были следующие: наличие смешанных форм головокруже-
ния, наличие в анамнезе прогрессирующей патологии периферической и/или
центральной нервной системы, некоррегируемые расстройства зрения и
опорно-двигательного аппарата, тяжелой декомпенсированной соматической
патологии, наличие психических заболеваний, вторичные формы ДППГ; нали-
чие в анамнезе таких заболеваний как туберкулез, саркоидоз, хронические
грибковые инфекции, лимфомы, что исключало прием препаратов витамина
D.
После определения сывороточного витамина D, все больные основной
группы были разделены на 2 подгруппы: первая – с уровнем витамина D менее
12 нг/мл (включительно) (n=19 человек), вторая – с уровнем витамина D более
12 нг/мл (n=41 человек).
Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе выполнялось под-
писание информированного согласия, сбор данных анамнеза, проведение
неврологического осмотра, определение уровня витамина D в лаборатории
ИНВИТРО, при необходимости инструментальные и прочие лабораторные
методы обследования и консультации смежных специалистов. На каждого па-
циента заполнялась индивидуальная регистрационная карта. Пациентам ос-
новной группы проводилось тестирование для оценки интенсивности голово-
кружения по визуальной аналоговой шкале головокружения (ВАШ-Г), шкалы
оценки головокружения (DHI), госпитальной шкале тревоги и депрессии
(HADS). Часть пациентов (n=19 человек) основной группы получали терапию
витамином D при наличии показаний по схеме, которая показана пациентам
при уровне витамина D менее 20 нг/мл (50000 ЕД еженедельно в течение 8
недель внутрь). Подгруппу контроля составили 29 пациентов.
На втором этапе проводилось динамическое наблюдение за пациентами
основной группы, сравнение первой и второй подгрупп. При возникновении
повторных приступов ДППГ проводилась повторная консультация и проведе-
ние диагностических и лечебных мероприятий.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с исполь-
зованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Были использованы не-
параметрические методы и параметры. В качестве описательных параметров
использовались Ме – медиана (оценка середины выборки), Мин, Макс – ми-
нимальное и максимальное значение выборки, LQ и UQ – квартили нижний
(25%) и верхний (75%), характеризующие размах выборки, интерквартильный
размах.
Для выявления различий данных между группами использовался реко-
мендованный критерий непараметрической статистики – критерий Вилкок-
сона-Манна-Уитни, или U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми
различия считались при р<0,05 (уровень вероятности более 95%). Для выявле- ния статистически значимых различий между подгруппами пациентов, кото- рые получали или не получали терапию витамином D, использовался хи-квад- рат Пирсона. Конечной точкой в данных подгруппах был факт рецидива ДППГ. Наличие корреляционных связей выявлялось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данный метод является также непараметри- ческим, что позволяет его использование при распределении, отличном от нормального, для оценки силы, направления и тесноты связи между исследу- емыми явлениями. Сила связей определялась с использованием шкалы Чеддока, где теснота r<0,1 расценивается как незначимая, r = 0,1-0,3 – слабая, r = 0,3-0,5 – умеренная, r = 0,5-0,7 – заметная, r = 0,7 - 0,9 – высокая, r = 0,9- 0,99 – весьма высокая. Результаты. При анализе жалоб пациентов с острой вестибулярной па- тологией, было выявлено, что в 100% случаев пациенты ожидаемо жаловались на нарушение равновесия, 98% пациентов жаловались на ощущение вращения окружающего пространства. Более 50% пациентов предъявляли жалобы на тошноту/рвоту, ощущение сердцебиения, потливость. Также частыми симпто- мами являлись чувства паники, головная боль, шум в ухе/ушах. Редко (менее 10%) пациенты предъявляли жалобы на ощущение потери сознания, снижение слуха, слабость в конечностях, асимметрию лица. Из 106 пациентов в основной и контрольной группе 11% (n=12) пациен- тов имели жизнеугрожающее состояние, которое обычно связано с ОНМК (таблица 1). Наличие очаговой неврологической симптоматики является ос- новным «красным флагом» в структуре вестибулярных нарушений. Среди данной группы пациентов, только у 17% пациентов не выявлялось очаговой симптоматики и был диагностирован изолированный острый вестибулярный синдром. В 50% очаговая симптоматика была представлена признаками дина- мической мозжечковой атаксии, которая зачастую вызывает трудности при объективном осмотре. 17% пациентам потребовалось жизнесохраняющее нейрохирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки). Были анализированы сопутствующие заболевания пациентов с ДППГ. Лишь 20% (n=12) пациентов считали себя здоровыми и не имели сопутствую- щих заболеваний. Чаще всего сопутствовала патология сердечно-сосудистой системы – у 60% (n=36) пациентов, среди которых преобладала гипертониче- ская болезнь – у 86% (n=31) пациентов. У 52% (n=31) пациентов выявлялось правостороннее поражение, у 38% (n=23) пациентов – левой стороны, у 10% (n= 6) пациентов выявлялось соче- танное поражение. У 4 пациентов было диагностировано поражение горизон- тального полукружного канала. Таким образом, в 83% (n=50 пациентов) встре- чалось поражение заднего полукружного канала (типичные формы ДППГ), у 17% (n=10) пациентов встречалось поражение горизонтального полукружного канала или двустороннее поражение (атипичные формы ДППГ). У одной па- циентки было диагностировано поражение сразу 3 полукружных каналов: обоих задних и правого горизонтального. На момент включения в исследование все пациенты согласно данным анамнеза были распределены по количеству рецидивов заболевания следую- щим образом: дебют заболевания (1 обострение) и рецидивирующие формы (1 более рецидив заболевания). В нашей выборке количество пациентов с реци- дивами заболевания составляет 42% (у 25 из 60 пациентов), что несколько выше среднестатистических цифр, где процент рецидивов составляет по дан- ным различных источников 20,5 - 37% (Bhattacharyya N., 2017; Luryi AL et al., 2018), хотя в некоторых исследованиях достигает 56% (Брандт Т. c соавт., 2009). Процент рецидивов ДППГ меньше в более современных исследованиях. В международных клинических рекомендациях ДППГ от 2008 года рецидивы составляют 37–50% (Bhattacharyya N., 2008), в то время как в рекомендациях 2017 года – 36% (Bhattacharyya N., 2017). Возможно, это связано с улучшением уровня диагностики заболевания. У мужчин рецидивы заболевания случались в 28% случаев (у 5 из 18), у женщин - 48% (у 20 из 42). Таким образом, в нашей выборке пациентов с ДППГ выявлен большой процент рецидивов головокру- жения, что, возможно, может быть связано с дефектом диагностики заболева- ния при предыдущих обострениях. Исследование параметров кальциевого обмена показало статистически значимое различие у пациентов основной и контрольной группы, исходя из уровня сывороточного витамина D. Таким образом, можно сделать вывод, что низкие цифры витамина D связаны с развитием ДППГ. При этом отсутство- вали статистически значимые различия по остальным параметрам кальциевого обмена (таблица 3). Таблица 3 – Сравнение результатов исследования параметров кальцие- вого обмена у обследованных лиц ПоказательОсновная группаГруппа сравненияp MeMe Витамин D (нг/мл)15 [11,5; 19]19,5 [14,5; 25]=0,014 Паратгормон (пмоль/л)5,02 [3,73; 5,98]4,30 [2,52; 5,11]>0,05

Кальций общий (ммоль/л)2,31 [2,26; 2,40]2,33 [2,26; 2,43]>0,05

Кальций ионизированный1,13 [1,11; 1,15]1,16 [1,12; 1,19]>0,05

Далее пациенты с ДППГ были разделены на 2 подгруппы: пациенты с
дебютом заболевания (n=25), и пациенты с рецидивирующим течением забо-
левания (n=35) (таблица 4).
Таблица 4 – Сравнение результатов исследования параметров кальцие-
вого обмена у пациентов в зависимости от рецидивов заболевания

ПоказательПациенты без ре- Пациенты с реци-P
цидивов, Медивами, Me

Витамин D (нг/мл)18 [15, 23]12 [10, 14]=0,008

Паратгормон (пмоль/л)3,47 [2,99; 5,39]5,02 [3,72; 6,23]>0,05

Кальций общий (ммоль/л) 2,40 [2,33; 2,49]2,35 [2,24; 2,42]>0,05

Кальций ионизированный 1,12 [1,11; 1,16]1,14 [1,12; 1,18]>0,05

Как видно из таблицы, у пациентов с рецидивами ДППГ высокий уро-
вень статистической значимости различий (р<0,01), что означает, что дефицит витамина D вызывает рецидивирующие формы заболевания. Полученные ре- зультаты подтверждают данные большинства научных исследований о взаи- мосвязи между рецидивирующими формами ДППГ и дефицитом витамина D. Были сравнены пациенты с типичным (n=50 человек) и атипичным тече- нием ДППГ (n=10 человек). Несмотря на более низкие цифры уровня вита- мина D у пациентов с атипичным течением ДППГ, не было достигнуто стати- стической разницы между 2 группами. Далее сравнивался уровень витамина D у мужчин и у женщин – стати- стически значимых различий получено не было. Таким образом, резюмируя полученные результаты, можно сделать вы- вод, что низкое содержание витамина D является фактором риска развития ДППГ, в особенности рецидивирующего течения заболевания вне зависимо- сти от пола пациента. Все пациенты с ДППГ были разделены на 2 подгруппы: пациенты с уровнем витамина D менее 12 нг/мл (включительно) (n=21 человек) и паци- енты с уровнем дефицита витамина D более 12 нг/мл (n=39 человек). Всем па- циентам проводилось тестирование по визуальной аналоговой шкале голово- кружения (ВАШ-г), шкале оценки головокружения (Dizziness Handicap Inven- tory – DHI) и госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) (таблица 5). Таблица 5 – Сравнение степени выраженности головокружение в зависимо- сти от уровня витамина D ШкалаВитамин D≤12Витамин D>12P
МеМе

ВАШ-г9 [8, 10]7 [5, 8]=0,009

DHI62 [50; 72]46 [34, 56]=0,006

HADS17 [10; 21]13,5 [11; 19]>0,05
При оценке степени выраженности головокружения по шкалам DHI и
ВАШ-г прослеживается статистически значимое различие интенсивности при-
ступов головокружения у пациентов с более низкими цифрами уровня вита-
мина D (p<0,01). Большинство пациентов с уровнем витамина D≤12 оценивали интенсивность приступов в 9–10 баллов. Выявлена умеренная корреляционная связь (r=0,41) между уровнем ви- тамина D и интенсивностью приступов головокружения (рисунок 1). При оценке степени шкалы выраженности головокружения DHI также прослежи- вается статистически значимое различие выраженности симптомов голово- кружения у пациентов с более низкими цифрами уровня витамина D (таблица 5). При этом пациенты с уровнем витамина D≤12 чаще испытывали выражен- ное головокружение, т.е. набирали по шкале DHI более 61 балла (рисунок 2). Рисунок 1 – Корреляционная связь между уровнем витамина D и оцен- кой по ВАШ-г Рисунок 2 – Сравнение выраженности головокружения у пациентов в зависимости от уровня витамина D по шкале DHI Выявлена умеренная корреляционная связь (r=0,36) между уровнем ви- тамина D и выраженностью головокружения (рисунок 3). Рисунок 3 – Корреляционная связь между уровнем витамина D и оцен- кой по DHI шкале Как пациенты основной, так и пациенты контрольной группы набирали высокий балл по шкале HADS, что лишний раз подчеркивает высокий уровень эмоциональных нарушений у пациентов с ДППГ. Однако статистической зна- чимости влияния дефицита витамина D достигнуто не было. Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у пациентов с уровнем витамина D≤12 нг/мл (выраженный дефицит вита- мина D) приступы ДППГ более интенсивные и приводят к большей степени выраженности симптомов головокружения. Всем пациентам проводилось классическое лечение ДППГ. Эффектив- ность лечения типичных форм ДППГ (50 пациентов) составила 100% в течение 1 месяца. 41 больной из 50 (82%) отмечали регресс системного головокруже- ния после 1 маневра Эпли. При необходимости через 1 неделю проводился 2 раз маневр Эпли. Данная процедура проводилась 9 пациентам. Наши резуль- таты соотносятся с литературными данными, согласно которым, эффектив- ность первого маневра Эпли составляет 32–90%, эффективность второго ма- невра Эпли приводит к излечению пациентов в 40–100% случаев (Bhattacharyya N., 2017). Анализированы факторы, предрасполагающие к не- эффективности первого маневра Эпли (таблица 6). Таблица 6 – Параметры пациентов с эффективным и неэффективным первым маневром Эпли ПараметрПациенты с эффек-Пациенты с необходимо-Р-уровень тивным первым ма- стью повторного маневра невром ЭплиЭпли Возраст, Ме59,5 [53, 67]58 [46, 68]>0,05

Витамин D, нг/мл17,5 [13; 20]14,5 [11, 25]>0,05

Балл по DHI45 [34, 59]66 [54, 80]=0,021

ВАШ-г8 [6, 9]8 [6, 10]>0,05

Исходя из таблицы 6, можно сделать вывод, что высокий балл по шкале
DHI соотносится с необходимости повторного лечения. Возможно, это связано
с тем, что пациенты с высоким баллом по DHI шкале требуют к себе более
щадящего подхода при проведении маневра Эпли. Уровень витамина D у па-
циентов с неэффективным первым маневром Эпли был ниже, чем у пациентов
с необходимостью повторного лечения, однако цифры не достигли статисти-
ческой значимой разницы.
Из 4 пациентов с диагностированным поражением горизонтального по-
лукружного канала, первый маневр «барбекю» был эффективен у двух паци-
ентов. Еще у двух пациентов головокружение регрессировало после второго
маневра. Согласно данным литературы, поражение горизонтального канала
тяжелее поддается общепринятому лечению (Bhattacharyya N., 2017). Из 6 па-
циентов с множественным поражением полукружных каналов, у 4 пациентов
было эффективно стартовое лечение. Двум пациентам потребовалось повтор-
ное лечение. Малая выборка пациентов не позволяет делать значимые выводы
об эффективности терапии у больных с атипичным течением ДППГ.
Средний период наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. Далее
было проведено клиническое проспективное рандомизированное исследова-
ние. Были сформированы две подгруппы таким образом, чтобы они не отли-
чались по клинико-демографическим и лабораторным показателям (таблица
7). Пациенты с уровнем витамина D более 20 нг/мл не включались в исследо-
вание (n=12 человек). Первую подгруппу составили пациенты, которые полу-
чали терапию витамином D (n=19 человек), вторую подгруппу составили па-
циенты без восполнения дефицита витамина D (n=29 человек).
Таблица 7 – Клинико-демографические и лабораторные показатели
обеих групп

ПоказательПервая подгруппа Вторая подгруппа p-уровень
(n=19)(n=29)

ПолМ4 (21%)8 (28%)>0,05

Ж15 (79%)21 (72%)>0,05

Возраст (лет)65 [55, 68]59,5 [44, 65]>0,05

Уровень витамина D (нг/мл) 12 [10, 17]14 [11, 17]>0,05
Рецидив ДППГ случился у 17% (n=10) пациентов – 2 мужчины и 8 жен-
щин. Это соотносится с данными литературы, согласно которым процент ре-
цидивов в среднем в течение 1 года равен 10–18% (Bhattacharyya N., 2017).
При этом все пациенты распознали у себя симптомы ДППГ, и им не потребо-
вался вызов скорой помощи. У 7 пациентов рецидив случился на том же полу-
кружном канале, который был поражен ранее. У двух пациентов развилось по-
ражение противоположного заднего полукружного канала. У одной пациентки
с первоначально сочетанным поражением задних полукружных каналов также
случился рецидив с поражением правого заднего полукружного канала.
Среди пациентов с уровнем витамина D менее 20 нг/мл рецидив произо-
шел у 9 пациентов: у 2 пациентов в группе терапии витамином D (11%) и 7
пациентов в группе пациентов без терапии витамином D (24%) (рисунок 4).

Рисунок 4 – Рецидивы у пациентов в зависимости от терапии
витамином D
Несмотря на более частые рецидивы у пациентов в группе, не получав-
ших терапию витамином D, при проведении статистической обработки не
было получено значимых различий (p>0,05), возможно, ввиду малой выборки
пациентов с рецидивами заболевания.
Выводы
1. Периферическая или функциональная природа вестибулярных нарушений
была выявлена у 84% пациентов с острым системным головокружением в
приемном покое неврологического профиля. ДППГ диагностировано у 57%
пациентов. 11% пациентов имели жизнеугрожающую причину острого си-
стемного головокружения. Очаговая неврологическая симптоматика явля-
ется основным «красным флагом» жизнеугрожающего состояния.
2. Пациенты с ДППГ имеют статистически значимый низкий уровень вита-
мина D по сравнению с больными, страдающими иной вестибулярной па-
тологией (p=0,014), на основании чего можно предположить, что дефицит
витамина D является фактором риска ДППГ.
3. Дефицит витамина D является фактором риска развития рецидивирующего
течения ДППГ. Больные с рецидивами ДППГ имеют статистически значи-
мый уровень дефицита витамина D по сравнению с пациентами, имеющими
1 атаку ДППГ в анамнезе (p=0,008).
4. Дефицит витамина D вызывает более интенсивные приступы ДППГ по дан-
ным ВАШ-г (p=0,009) и создает предпосылки к более тяжелому течению
заболевания по шкале DHI (p=0,006).
5. Несмотря на тенденцию к более редким рецидивам ДППГ на фоне терапии
витамином D, полученные данные не позволяют в полной мере рассматри-
вать восполнение дефицита витамина D, как эффективный метод профи-
лактики приступов ДППГ.

Практические рекомендации
1. Пациентам с острой вестибулярной патологией на догоспитальном этапе в
первую очередь требуется исключать ДППГ, учитывая высокую распро-
страненность данного заболевания.
2. Примерно 1 из 10 пациентов в приемном покое неврологического профиля
будет иметь жизнеугрожающую причину острого системного головокруже-
ния. Объективный осмотр с высокой долей вероятности позволит исклю-
чить жизнеугрожающие состояния.
3. Пациентам с ДППГ, в особенности с рецидивирующим течением, показано
определение уровня сывороточного витамина D для выявления его дефи-
цита.
4. Полученные данные позволяют предположить, что дефицит витамина D ас-
социирован с более тяжелым течением заболевания с развитием более ин-
тенсивных приступов ДППГ.

Перспективы дальнейшей разработки темы
Для ответа на вопрос, является ли терапия витамином D эффективным
методом профилактики рецидивов ДППГ, целесообразно создание более круп-
ной выборки и больший период наблюдения за пациентами.

Актуальность темы исследования
Жалобы на головокружение являются одной из самых частых причин обра- щения пациента к врачу-неврологу [5, 12]. Традиционным является подразделе- ние на системное и несистемное головокружение [7]. Системное головокружение зачастую характеризуется острым дебютом и крайне выраженными клиническими проявлениями, что вынуждает пациента обращаться за экстренной и неотложной медицинской помощью. Установление причины системного головокружения не- редко является клинической дилеммой для врача приемного отделения и сопро- вождается ошибками [4, 98]. Эти ошибки обусловлены как объективными причи- нами (например, гетерогенность феномена головокружения, низкая степень ин- формативности инструментальных и лабораторных методов исследования, воз- можность сочетания нескольких форм головокружения), так и субъективными причинами (малая информативность врачей о причинах головокружения, недо- статочный объективный осмотр, неиспользование специфических вестибулярных диагностических тестов). Крайне важно исключить потенциально жизнеугрожа- ющие заболевания с поражением центральной нервной системы, такие как ин- сульт, аномалии краниовертебрального перехода, объемные образования, инфек- ционные и токсические поражения. Тем не менее, согласно литературным дан- ным, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) может быть ошибоч- но не диагностировано у 35% пациентов на этапе приемного отделения [99].
Самой частой причиной системного головокружения по данным многочис- ленных исследований является доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ). По данным различных авторов, на ДППГ приходится до 35% всех причин головокружения, а примерно каждый третий человек старше 70 лет хотя бы раз испытывал приступ позиционного головокружения [5]. В более чем 90% случаев этиология заболевания остается неизвестной – идиопатическое ДППГ . Ведущим патогенезом ДППГ, согласно теории каналолитиаза, является наличие свободно плавающих в эндолимфе полукружных каналов отолитовых ча- стиц, отделившихся от отолитовой мембраны утрикулюса (эллиптический мешо- чек) [139]. Остается открытым вопрос, почему отолиты отделяются от отолитовой мембраны. Еще в начале XXI века была обнаружена взаимосвязь между ДППГ, остеопорозом и остеопенией [183]. С тех пор ряд независимых исследований под- твердили взаимосвязь между дефицитом витамина D и развитием ДППГ, указы- вая, что наиболее выраженный дефицит витамина D встречается у пациентов с рецидивирующими формами ДППГ [56, 92, 95]. По данным ряда авторов, назна- чение витамина D способствует улучшению функционального исхода у пациентов с ДППГ [50, 101, 174]. Также имеются данные, что наибольшее количество реци- дивов ДППГ случается в весенние месяцы, в период наибольшего дефицита вита- мина D [48, 102, 161]. Вышеописанные данные становятся еще более весомыми, если учитывать, что среди больных ДППГ превалируют женщины 50–70 лет [5, 19, 163], а отолит по своему химическому строению близок к костной ткани и ос- новной неорганический матрикс состоит из карбоната кальция [110, 117].
Однако данная теория не является доказанной. Так некоторые исследовате- ли отмечают, что, несмотря на выявленную взаимосвязь между дефицитом сыво- роточного витамина D и ДППГ, выявленные изменения не коррелировали с полом и возрастом [91, 92, 166]. Имеются данные и об отсутствии корреляции между дефицитом витамина D и ДППГ [97]. Некоторые авторы считают, что взаимосвязь между ДППГ и остеопорозом есть, но она не является причинно-следственной [151].
Степень разработанности темы
На сегодняшний день существуют противоречивые данные о структуре ве- стибулярных нарушений. Так, согласно данным литературы, от 5% [126] до 25% [101] всех причин головокружения могут носить потенциально жизнеугрожаю- щие состояния. Чрезвычайно противоречивы данные о вкладе ОНМК в структуру вестибулярных расстройств: от 0,7% [99] до 20% [148]. Информация о взаимосвя- зи между ДППГ и дефицитом витамина D не изучена в отечественной литературе и является также противоречивой согласно данным зарубежной литературы. Ряд исследований свидетельствуют о наличии корреляционной связи между дефици- том витамина D и ДППГ, ряд исследований не подтверждают данную теорию. На основании вышеперечисленного, можно сделать вывод, что патология вестибу- лярной системы и взаимосвязь ДППГ с дефицитом витамина D, представляется актуальной темой исследования.
Цель исследования: изучить структуру и клинические особенности острых вестибулярных расстройств, а также оценить наличие взаимосвязи между ДППГ и дефицитом витамина D.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру и оценить распространенность жизнеугрожающих состояний среди пациентов с острым системным головокружением в приемном покое неврологического профиля.
2. Оценить уровень витамина D у пациентов с ДППГ.
3. Определить взаимосвязь между дефицитом витамина D и вероятностью
рецидивирующего течения заболевания ДППГ.
4. Определить влияние дефицита витамина D на тяжесть клинического
течения заболевания у пациентов с ДППГ.
5. Оценить клинический эффект восполнения дефицита витамина D у па-
циентов с ДППГ.
Научная новизна
Впервые в Российской Федерации было проведено нейровестибулярное об- следование у пациентов с острыми вестибулярными нарушениями, обратившими- ся за экстренной и неотложной медицинской помощью. Изучена нозологическая структура у данной группы больных. Самой частой причиной острого системного головокружения является ДППГ – 57% всех случаев, среди которых у 42% забо- левание имело рецидивирующий характер. Выявлена распространенность жиз- неугрожающих причин системного головокружения – 11%.
Впервые пациентам с ДППГ было проведено исследование дефицита вита- мина D и его взаимосвязь с течением заболевания. Выявлено, что дефицит вита- мина D является фактором риска развития ДППГ, в особенности способствует развитию рецидивирующих форм заболевания, а также вызывает более тяжелое течение заболевания и более выраженную интенсивность приступов головокру- жения.
Теоретическая и практическая значимость работы
В работе представлена структура острых вестибулярных нарушений, с ко- торыми сталкивается врач приемного покоя неврологического отделения, в том числе показана распространенность жизнеугрожающих причин вестибулярных расстройств. Выявлено, что дефицит витамина D ассоциирован не только с разви- тием ДППГ в целом, особенно рецидивирующих форм заболевания, но и с более тяжелым течением заболевания. Наличие данной взаимосвязи позволяет выделять группу риска пациентов и прогнозировать степень тяжести течения заболевания. Выявляя дефицит витамина D и проводя его восполнение, ожидается более эф- фективное лечение и профилактика ДППГ, а также осуществляется профилактика прочих заболеваний, которые связаны с дефицитом витамина D.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Периферическая и функциональная причина вестибулярных нарушений со- ставляет 84% у острым системным головокружением в приемном покое невро- логического профиля в Российской Федерации. Среди них ДППГ диагностиру- ется у 57% пациентов. 11% пациентов имеют жизнеугрожающую причину острого системного головокружения. Очаговая неврологическая симптоматика является основным «красным флагом» жизнеугрожающего состояния.
2. Пациенты с ДППГ имеют статистически значимый низкий уровень витамина D по сравнению с больными, страдающими иной вестибулярной патологией
(p=0,014), на основании чего можно предположить, что дефицит витамина D
является фактором риска ДППГ.
3. Дефицит витамина D является фактором риска развития рецидивирующего те-
чения ДППГ. Больные с рецидивами ДППГ имеют статистически значимый уровень дефицита витамина D по сравнению с пациентами, имеющими 1 атаку ДППГ в анамнезе (p=0,008).
4. Дефицит витамина D вызывает более интенсивные приступы ДППГ и создает предпосылки к более тяжелому течению заболевания.
Личный вклад автора
Автором была проанализирована современная отечественная и англоязыч-
ная литература по изучаемой проблеме, сформированы и обоснованы цель, зада- чи, основные положения, выносимые на защиту.
Автором лично проводился набор материала в основную и контрольную группы с анализом жалоб и анамнеза, проведением клинического, неврологиче- ского и инструментальных методов обследования, интерпретацией результатов и данных дополнительных методов исследования, проводимых смежных консуль- таций, а также проведение специфической терапии системного головокружения. Выполнена статистическая обработка результатов исследования с применением компьютерных программ, сформулированы выводы и практические рекоменда- ции.
Основные результаты работы были представлены на V Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная помощь в современной ме- дицинской многопрофильной организации: проблемы, задачи, перспективы» (22-23 ноября 2018, г. Казань), III Всероссийской (с международным участием) конференции молодых ученых «Будущее неврологии» (11-12 февраля 2019 г., г. Казань), XI Всероссийском съезде неврологов и IV конгрессе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (15-19 июня 2019 года, Санкт-Петербург). Апробация работы проведена на заседании научной проблемной комис- сии «Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия. Медицинская реабилитация» ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Мини- стерства здравоохранения Российской Федерации (22 декабря 2020 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах по научной специальности, включенных ВАК при Министер- стве науки и высшего образования РФ в «Перечень периодических научных изда- ний, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого со- вета ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Мин- здрава России.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 110 страницах маши- нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики ма- териалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст сопровождается 18 таб- лицами и 19 рисунками, имеется 3 приложения. Указатель литературы включает 201 источников, в их числе 24 – отечественных, 177 – зарубежных.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Шиленок В. КГМУ 2017, Лечебный , выпускник
    5 (20 отзывов)
    Здравствуйте) Имею сертификат специалиста (врач-лечебник). На данный момент являюсь ординатором(терапия, кардио), одновременно работаю диагностом. Занимаюсь диссертац... Читать все
    Здравствуйте) Имею сертификат специалиста (врач-лечебник). На данный момент являюсь ординатором(терапия, кардио), одновременно работаю диагностом. Занимаюсь диссертационной работ. Помогу в медицинских науках и прикладных (хим,био,эколог)
    #Кандидатские #Магистерские
    13 Выполненных работ
    Анна С. СФ ПГУ им. М.В. Ломоносова 2004, филологический, преподав...
    4.8 (9 отзывов)
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания... Читать все
    Преподаю англ язык более 10 лет, есть опыт работы в университете, школе и студии англ языка. Защитила кандидатскую диссертацию в 2009 году. Имею большой опыт написания и проверки (в качестве преподавателя) контрольных и курсовых работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    16 Выполненных работ
    Яна К. ТюмГУ 2004, ГМУ, выпускник
    5 (8 отзывов)
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соот... Читать все
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соответствии с Вашими требованиями.
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Анна В. Инжэкон, студент, кандидат наук
    5 (21 отзыв)
    Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссе... Читать все
    Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссертаций. Работала в маркетинге. Практикующий бизнес-консультант.
    #Кандидатские #Магистерские
    31 Выполненная работа
    Екатерина С. кандидат наук, доцент
    4.6 (522 отзыва)
    Практически всегда онлайн, доработки делаю бесплатно. Дипломные работы и Магистерские диссертации сопровождаю до защиты.
    Практически всегда онлайн, доработки делаю бесплатно. Дипломные работы и Магистерские диссертации сопровождаю до защиты.
    #Кандидатские #Магистерские
    1077 Выполненных работ
    Егор В. кандидат наук, доцент
    5 (428 отзывов)
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.
    #Кандидатские #Магистерские
    694 Выполненных работы
    Вики Р.
    5 (44 отзыва)
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написан... Читать все
    Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написание письменных работ для меня в удовольствие.Всегда качественно.
    #Кандидатские #Магистерские
    60 Выполненных работ
    Елена С. Таганрогский институт управления и экономики Таганрогский...
    4.4 (93 отзыва)
    Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на напис... Читать все
    Высшее юридическое образование, красный диплом. Более 5 лет стажа работы в суде общей юрисдикции, большой стаж в написании студенческих работ. Специализируюсь на написании курсовых и дипломных работ, а также диссертационных исследований.
    #Кандидатские #Магистерские
    158 Выполненных работ
    Виктор В. Смоленская государственная медицинская академия 1997, Леч...
    4.7 (46 отзывов)
    Имеют опыт грамотного написания диссертационных работ по медицине, а также отдельных ее частей (литературный обзор, цели и задачи исследования, материалы и методы, выв... Читать все
    Имеют опыт грамотного написания диссертационных работ по медицине, а также отдельных ее частей (литературный обзор, цели и задачи исследования, материалы и методы, выводы).Пишу статьи в РИНЦ, ВАК.Оформление патентов от идеи до регистрации.
    #Кандидатские #Магистерские
    100 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Диагностика и лечение миофасциальных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинические и молекулярно-генетические особенности гепатолентикулярной дегенерации, оптимизация диагностики и динамического наблюдения
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико–диагностическая характеристика миофасциальной боли
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Постинсультная спастичность нижней конечности. Ботулинотерапия на разных этапах реабилитации
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Особенности двигательных нарушений у взрослых пациентов с детским церебральным параличом
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-нейрофизиологическая оценка нарушений сна и их влияние на медико-социальные особенности качества жизни водителей
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Дисфункция руки в клинике лакунарного инсульта
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации