Частота выявления и клиническое значение аутоиммунного синдрома при хроническом гепатите С

Исследование выполнено в период 2015–2019 гг. на кафедре инфекционных болезней
взрослыхиэпидемиологииФГБОУВО«Санкт-Петербургскийгосударственный
педиатрический медицинский университет» Минздрава России, клинической базе кафедры –
СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина».
Проведено «углубленное» обследование 708 пациентов с клинико-лабораторными
проявлениями хронического вирусного гепатита, направленных врачом-инфекционистом
поликлиники по месту жительства. Для проведения дальнейшего анализа выделено 555
пациентов с ХГС, в том числе с циррозом печени (ЦП), в возрасте 19 – 79 лет (45,0 ± 12,3),
60,7% (n=337) женщин и 39,3% (n=218), (p=0,1803) мужчин, не получавших ранее этиотропную
терапию.
Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов включало сбор жалоб и
анамнез заболевания, клинический осмотр по органам и системам, выполнение клинического и
биохимического анализа крови. Степень нарушения функций печени у пациентов с циррозом
определяли с использованием классификации Child-Tutcotte-Pugh.
РНК ВГС в плазме крови (качественно и количественно) проведено методом
полимеразной цепной реакции (ПЦР). Всем пациентам с РНК ВГС+ определен генотип вируса.
Приопределениититрааутоантителиспользованметоднепрямойреакции
иммунофлюоресценции (н-РИФ) на тройном субстрате, c определением 6 типов свечения,
включающем ткани печени, почек, желудка крысы и Hep 2 клеточную линию человека.
При наличии показаний пациентам проводили инструментальное обследование:
ультразвуковоеисследованиеоргановбрюшнойполостиищитовиднойжелезы,
фиброгастродуоденоскопия. Степень выраженности фиброза печени определяли методом
непрямой транзиторной ультразвуковой эластометрия печени при помощи аппарата FibroScan
(Echosens, Франция) по стандартной методике. Оценка результатов проводилась по баллам от 0
до 4 баллов (по Метавир) и соответствовало стадии поражения печени: 0 — отсутствие
фиброза, 4 — цирроз печени.
ПВТ проведена с использованием пролонгированных ИФН: пег-ИФН-альфа-2а и пег-
ИФН-альфа-2b в сочетании с рибавирином (РИБ). Пациентам с ВГС 1b генотипом и
компенсированным поражением печени назначали комплексную терапию пег-ИФН, НРВ,
бустированным ритонавиром в сочетании с РИБ. Схема терапии включала приём препаратов в
стандартных дозировках в соответствии с инструкциями фирмы-производителя.
Для оценки эффективности различных тактик терапии ХГС в схемах с препаратом НРВ
нами использован метод фармакоэкономического анализа – «затраты-эффективность» (CEA –
cost-effectiveness analysis). В качестве критерия оценки экономической эффективности
лекарственной терапии принята стоимость одного излеченного пациента, рассчитанная по
формуле: стоимость одного излеченного пациента = стоимость курса ПВТ / эффективность
режима ПВТ.
Определение рекомендуемой длительности ПВТ и оценка эффективности проводилась
путем анализа результатов многоцентровых рандомизированных клинических исследований, а
также их использования в реальной клинической практике.
Оценка эффективности ПВТ произведена на основании определения концентрации ВГС
в плазме крови спустя 12 недель после завершения приема лекарственного препарата (УВО12)
для безинтерферонового режима ПВТ или спустя 24 недели после завершения приема
лекарственного препарата (УВО24) для ИФН-содержащего режима.
Стоимость лекарственных препаратов рассчитывали, исходя из цен заключенных
контрактов, размещенных на едином портале государственных закупок на 20.09.2020г.
(http://zakupki.gov.ru).
При оценке затрат на проведение ПВТ не учитывали стоимость сопроводительной
терапии, а также затрат на лабораторный мониторинг.
При статистической обработке данных использовали программы Statistica и SPSS 22.0.
Количественные статистические показатели представляли среднеквадратическими и средними
величинами (М±SD), а также медианами (Me; 25/75), рассчитывали относительный риск с 95%
достоверным интервалом (ДИ). Достоверный критический показатель нулевой статистической
гипотезы принимали равным 0,05.
Протокол исследования и форма информированного согласия были рассмотрены и
одобрены Этическим Комитетом при ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Установлено, что у включенных в исследование 708 пациентов, обратившихся за
специализированной медицинской помощью в дневной стационардляуглубленного
обследования, в 78,4% (n=568) случаев подтвержден диагноз ХГС, в 14,4% (n=102) –
хронический гепатит В (ХГВ). В 5,5% (n=39) случаев имел место хронический гепатит В + С, в
1,7% (n=11) – различные варианты микст-инфекции. У 2,4% (n=13) пациентов РНК ВГС в
плазме крови не было обнаружено и диагноз ХГС отменен. Таким образом, доля пациентов с
ХГС составила 76% (n=555).
При первичном осмотре, из 555 пациентов с ХГС, обратившихся в инфекционный
стационар, большинство (61,6%) пациентов жалоб не предъявляли, причиной обращения за
медицинской помощью послужило случайное выявление антител к ВГС.
Среди выявленной сопутствующей патологии у пациентов преобладали болезни
желчевыводящих путей и поджелудочной железы (52%), также регистрировались болезни
системы кровообращения (27%) и признаки печёночной энцефалопатии (29%). В 16% случаев
диагностированы болезни органов кроветворения (анемия, тромбоцитопения), в 17% – болезни
органов пищеварения, в 12% – заболевания почек (гломерулонефрит), 6% – аутоиммунный
тиреоидит.
По результатам клинического анализа крови у пациентов с ХГС, установлены
эритропения – 14% случаев (n=77), тромбоцитопения – у 18,7% (n=104), анемия – у 16% (n=89).
Лейкопения выявлена у 7% (n=39) пациентов, лейкоцитоз – у 2,5% (n=14). У 4,1% (n=23)
пациентов отмечена нейтропения.
Проанализированы показатели, полученные в ходе биохимического исследования
пациентов с ХГС. До начала ПВТ отмечалось незначительное повышение активности
аланинаминотрансферазы (АлАТ, 75,2 ± 12,3), аспартатаминотрансферазы (АсАТ, 54,4 ± 12,6) и
уровня общего билирубина (25,9 ± 3,9).
Всем пациентам проводили определение РНК ВГС в плазме крови (качественный и
количественный тест). У большинства пациентов (97,6%) уровень ВН находился в пределах
1,52 х 103 – 2,74 х 108 ME/мл. У 2% пациентов не удалось определить ВН, а у 0,4% – она
составляла <150 ME/мл. Средний возраст пациентов с ЦП составлял 47,3±7,5 лет, с F0-F3 – 38,9±10,6 лет. Данные различия были статистически значимы (p=0,0001). При оценке выраженности фиброза печениустановлено, что у большинства обследованных степень фиброза минимальна или вовсе отсутствует: F0 – 53% (n=294) пациентов, F1–F2 – 21% (n=116). Доля F3–F4 составила 26% (n=145). При определении генотипа ВГС у 555 пациентов, как с ЦП, так и с фиброза F0-F3, доминировал ВГС 1 Гт, что составляло 53,5%. ВГС 2 Гт выявлен у 11% пациентов (n=61), из них 5% (n=5) в стадии ЦП и 12,3% (n=56) с фиброзом F0-F3 (p=0,024). ВГС 3 Гт определен у 197 человек, что составляло 35,4% (рис. 1). Рисунок 1 – Структура распределения пациентов с ХГС в зависимости от молекулярно- генетической характеристики вируса и степени фиброза печени (METAVIR), %. (n=555) Полученные результаты свидетельствуют о том, что в общей структуре ХВГ у пациентов, обратившихся в дневной стационар для углубленного обследования, в большинстве случаев (74%) определена степень фиброза печени F0-F2. Практически половина пациентов с ХГС в возрасте от 19 до 74 лет (45,0 ±12,3 лет) были инфицированы ВГС 1 Гт – 53,5% (n=297). Доля пациентов, инфицированных ВГС 1 Гт и фиброзом печени F0-F2 составила 39,2% – наиболее часто встречаемые пациенты – «типичный профиль пациента с ХГС». Течениезаболеванияхарактеризовалосьцитолитическойактивностьюи гипербилирубинемией.Вклиническоманализекровинаиболеечастовыявлялись тромбоцитопения и изменения в процентном соотношении лимфоцитов и нейтрофилов. Для дальнейшего проведения ПВТ, у 98 пациентов с ХГС в сыворотке крови определяли неорганоспецифические аутоантитела (НОСА). В исследовании частота антинуклеарных антител (АNА) в общей популяции составляла 32,7%. На втором месте по встречаемости были антитела к гладкой мускулатуре (ASMA) – 7,1% и антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (Anti-LKM-1) – 6,1%, антимитохондриальные антитела (AMA) определены только в 1% случаев. В данной выборке пациентов (n=98), аутоантитела чаще выявлялись у женщин (59%) чем у мужчин (41%), (p>0,05). Частота выявления ANA (64,1%) была наиболее высокой в
общей структуре аутоантител, что влияло на стадию заболевания и скорость прогрессирования
фиброза печени, а также определяла эффективность ПВТ.
В результате проведенного сравнительного анализа пациентов с циррозом печени (n=29)
и без него (n=69), НОСА встречались в два раза чаще при F4 изолированно или в сочетании с
другими аутоантителами – 58,6% пациентов с циррозом и у 31,8% – c фиброзом печени F0–F3
(p=0,0009). Число мужчин в данной выборке (n=98) составляло 44,0%, женщин – 56% (p>0,05).
Для определения возможных особенностей клинического течения заболевания и
результатов лабораторного исследования были сформированы две группы: 1 группа – пациенты
с наличием в сыворотке крови аутоантител (n=39); 2 группа – пациенты, в сыворотке крови
которых аутоантитела не обнаружены (n=59).
При анализе частоты печеночных аутоантител (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM-1) в
зависимости от гендерной принадлежности, было выявлено, что в группе с наличием НОСА,
число женщин превышало число мужчин, что составляло 59% (n=23), число мужчин составляло
41% (n=16), данные различия являлись статистически значимыми (p=0,01).
В клиническом анализе крови выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов
у НОСА-положительных (Ме 129,0 (102,0/174,0)) относительно НОСА-отрицательных (Me
154,0 (121,0/205)) пациентов (p=0,0001). Показатели гемоглобина в сравниваемых группах
статистически не различались (Me 124,0 (104,0/130,0)) и 129,0 (106,0/142,0), (p>0,05).
В группе пациентов без наличия аутоантител, активность АлАТ превышала в два раза
показатель НОСА-положительных пациентов (Ме 98,0 (56,7/114,7) и 52,4 (40,0/72,0) Ед/л,
(р=0,01).
Уровень общего белка у НОСА-положительных пациентов соответствовал Me 53,0
(50,0/57,0), у НОСА-отрицательных 63,0 (57,0/75,0), (p=0,001). Медиана альбумина у пациентов
с наличием аутоантител была Me 50,7 (52,3/59,3), а в группе без них – Me 58,2 (41,0/62,0),
(p=0,01), показатель гамма-глобулина – Me 26,6 (19,8/31,7) и Me 20,3 (18,4/22,8), (p=0,04)
соответственно.
При статистическом анализе расчета относительного риска (RR) c 95% доверительным
интервалом (ДИ), у пациентов с наличием аутоантител (n=39) и без них (n=59), до старта ПВТ,
установлено, что степень выраженности фиброза печени у пациентов с наличием аутоантител
выше в три раза по сравнению с пациентами без них (RR 3,0 (1,6–5,7)). Отмечено, что ВН у
пациентов с наличием НОСА, была в 2,6 раза выше (RR 2,6 (1,4–5,0)). Число женщин
превышало число мужчин в 1,4 раза, что являлось статистически значимо. Показатели фиброза
печени и ВН являлись статистически достоверными, что вероятно связано с присутствием
аутоантител в сыворотке крови.
Пациенты с наличием неорганоспецифическими аутоантителами чаще жаловались на
постоянную слабость (56%), кожный зуд и артралгию.
У НОСА-положителных пациентов течение заболевания характеризовалось значимым
нарушениембелково-синтетическойфункциипеченисгипергаммаглобулинемиейи
тромбоцитопенией, и коррелировало с высокой ВН и степенью фиброза печени. При
сравнительном анализе биохимических показателей выявлено, что у пациентов с наличием
НОСАопределенанедостаточностьбелково-синтетическойфункциипечени,которая
проявлялась гипопротеинемией и гипоальбуминемией.
Пациентам с ХГС наличием/отсутствием аутоантител была проведена ПВТ, в схему
которой включали ПИФН. У 33% пациентов, инфицированных ВГС Гт1, использовали
препарат НРВ, бустированный РТВ, что могло увеличить эффективность терапии без
дополнительных нежелательных явлений. Доля ответивших на ПВТ с использованием ПИФН
вне зависимости от генотипа ВГС и наличия НОСА, определена эффективность, составившая
81,6%. ВН в данный срок наблюдения в группе пациентов НОСА-положительных была
положительной в 28,2% случаев, а у НОСА-отрицательных – в 11,8% случаев.
В конце проведенного лечения (24 недели) в группе пациентов с наличием НОСА,
установлена эффективность ПВТ, которая составила 71,8%. В данной группе пациентов на ПВТ
не ответили 11 человек (28,2%), восемь из которых были инфицированы ВГС Гт3 и
цирротической стадией заболевания и трое – ВГС Гт1 и фиброзом печени F0- F2.
У ответивших на ПВТ пациентов из группы с наличием аутоантител (n=28) активность
АлАТ достоверно снизилась. До и после лечения, в клиническом анализе крови выявлена
статистическая разница по уровню тромбоцитов, Me 129,0 ×109/л (102,0/174,0) и Ме 158,0
×109/л (102,0/184,0) соответственно, р=0,0001. А также прослеживалась положительная
динамика в нормализации белково-синтетической функции печени.
В конце проведенного лечения (24/48 недель) в группе пациентов без аутоантител
эффективность ПВТ составила 88,1%. В данной группе семь пациентов не ответили на ПВТ,
что составило 11,9%.
После проведенного лечения у 52 пациентов также отмечалось снижение активности
АлАТ Me 98,0 Ед/л (56,7/114,7) и Me 54,5 Ед/л (48,0/84,0), p=0,0001 и рост уровня тромбоцитов
Ме 154,0 ×109/л (121,0/205) и Ме 181,0 ×109/л (106,0/208,0) соответственно, p=0,0001. В обеих
группах установлено статистически значимое снижение активности АлАТ и повышение уровня
тромбоцитов. Активность АлАТ до ПВТ составляла Me 98,0 Ед/л (56,7/114,7), а после лечения –
Me 54,5 Ед/л (48,0/84,0), p=0,0001. В клиническом анализе крови показатель тромбоцитов до и
на фоне проведенного лечения достоверно увеличился с Ме 154,0 ×109/л (121,0/205) до Ме
181,0 ×109/л (106,0/208,0) соответственно, p=0,0001.
Отмечено, что у двух пациентов с наличием ANA на старте ПВТ, после проведенного
лечения печеночные антитела не определялись. Титры AMA, ASMA, Anti-LKM-1 до и на фоне
ПВТ оставались без изменений.
В обеих группах установлено статистически значимое снижение активности АлАТ и
повышение уровня тромбоцитов. У двух пациентов с наличием аутоантител (с ЦП и без
цирроза) после ПВТ выявило снижение титра ANA в сыворотке крови ниже диагностического
значения. Следует отметить, что в трех случаях титр ANA увеличился в восемь раз (у одного
пациента с ЦП не ответившего на терапию, у двух – ответивших на ПВТ с F1). В одном
наблюдении у пациента с F2 зафиксировано снижение титра ANA в четыре раза. Так же на
фоне ПВТ и УВО выявлено снижение ASMA в два раза у одного пациента. Нарастание уровня
титров аnti-LKM-1 в восемь раз и УВО на 24 неделе лечения выявили у одного пациента. У
пациентов безпеченочных аутоантител на фоне ПВТ в нашем исследовании не
зарегистрировано появление аутоантител ни в одном случае.
Таким образом, эффективность ПВТ с использованием ИФН вне зависимости от
генотипа ВГС и наличия НОСА составила 81,6%.
Эффективность ПВТ с использованием ИФН составила 71,8 % (ДИ 69,08-74,26) у
НОСА-положительных и 88,1% (ДИ 85,28-92,16) у НОСА-отрицательных пациентов.
Снижение заболеваемости и смертности, связанных с ХГС, может быть возможным
только при увеличении охвата населения высокоэффективной и доступной ПВТ.
В настоящее время в РФ широко используется отечественный препарат НРВ как в
сочетании с интерфероном, так и без него: ИФН-содержащая схема – НРВ/ритонавир
(РТВ)+ПИФН в сочетании с РИБ; Безинтерфероновая схема – НРВ/РТВ в сочетании с
даклатасвиром (ДТВ) либо с софосбувиром (СОФ). Обе схемы зарегистрированы в настоящее
время МЗ РФ и разрешены к применению на территории РФ.
Применение при ХГС ПППД в безинтерфероновых схемах позволяет значительно
увеличить терапевтическую эффективность. Схемы с включением НРВ вне зависимости от
наличия ИФН предназначены для пациентов с ХГС, инфицированных ВГС Гт1 без ЦП.
Эффективность зависит от характеристики заболевания пациентов – фиброза печени, а также по
получению противовирусных средств в анамнезе (первично леченные пациенты или ранее
леченные).
Схема НРВ/РТВ + ДТВ в течение 12 недель была эффективна у 89,5% [82,0–94,7] c F0-
F2. Клиническое исследование применения данной схемы было проведено с включением 105
пациентов [Климова Е.А. и др.,2019].
Эффективность схемы НРВ/РТВ + СОФ применяемой в течение 12 недель у 60
пациентов составила 100% [94,0–100,0%], а в течение 8 недель у 25 пациентов – 96,0% [79,6%–
99,9%].
Клиническое исследование проведено у 60 и 25 пациентов соответственно [Климова
Е.А., и др., 2020; Гусев Д.А. и др., 2020]. ИФН-содержащий режим ПВТ, с включением НРВ
бустированного РТВ остается наиболее длительным и составляет 24 недели.
Для расчета затрат на противовирусные препараты использовали сведения о средних
ценах на основании заключенных контрактов, размещенных в единой информационной системе
в сфере закупок – МНН: нарлапревир, софосбувир, даклатасвир.
Стоимость курсов ПВТ с учетом рекомендуемой длительности лечения приведена на
рисунке 2.
НРВ/РТВ+ПИФН (W24)356,0

НРВ/РТВ+СОФ (W8)310,0

НРВ/РТВ+СОФ (W12)459,0

НРВ/РТВ+ДТВ (W12)345,0

0,050,0 100,0 150,0 200,0 250,0 300,0 350,0 400,0 450,0 500,0
стоимость курса (тыс. рублей)

Рисунок 2 – Стоимость курсов ПВТ с включением препарата НРП на одного излеченного
пациента
Обращает на себя внимание незначительная разница в стоимости одного курса ПВТ для
режимов, содержащих и не содержащих интерфероны (356 000 против 345000 и 459000 рублей
соответственно).
ИФН-содержащий режим ПВТ с использованием НРВ у пациентов с ХГС с выраженным
фиброзом печени и ранее леченых пациентов, которые развили в последствие рецидив
использовать экономически не обосновано.
Проведение ПВТ с использованием НРВ/РТВ в сочетании с ПИФН и РИБ является
низкоэффективной и высокозатратной по сравнению с безинтерфероновыми схемами.
Пациенты с ХГС, инфицированные ВГС Гт1, ранее не леченные и с выраженным фиброзом
(F3–F4) в настоящее время составляют 40% в общей структуре пациентов с ХГС и подлежат
ПВТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ. ПВТ данной категории пациентов позволит
снизить, прежде всего, летальность от данного заболевания и потребность в трансплантации
печени.
Схема НРВ/РТВ + ДТВ является оптимальным вариантом, как с точки зрения
эффективности, так и с точки зрения экономической составляющей при длительности лечения
12 недель. Также может быть использована схема НРВ/РТВ + СОФ при длительности терапии 8
недель минимальна по стоимости и максимальна по эффективности.
Пациенты с ХГС, инфицированные ВГС Гт1, ранее не леченные и без выраженного
фиброза (F0–F2) в настоящее время составляют 40% в общей структуре пациентов с ХГС и
подлежат ПВТ в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Комбинации НРП с ДТС и СОФ
наиболее актуальны для данной группы пациентов и обоснованы фармакоэкономически. ПВТ
данной категории пациентов позволит снизить, прежде всего, заболеваемость и обеспечат
профилактику прогрессирования фиброза печени.
ВЫВОДЫ
1. В ходе клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с ХГС
выявлено преобладание инфицированных ВГС 1 Гт (53,5%), без выраженного фиброза/цирроза
печени (74%) и проведения противовирусной терапии в анамнезе (100%). Установлен
клинический профиль типичных пациентов с ХГС, доля которых в общей структуре
обследованных составили 40,3%: инфицированные ВГС 1 Гт, F0-F2 и без ПВТ в анамнезе.
2. Встречаемость НОСА у пациентов с ХГС составляла 39,8%, с преобладанием ANA –
32,7% случаев.
3. При ХГС у пациентов с наличием маркеров аутоиммунного синдрома заболевание
характеризуется более тяжелым течением, а НОСА являются фактором, ассоциированным с
выраженностьюфиброзапеченииуровнемвируснойнагрузки,атакжеразвитием
внепеченочныхпроявлений(аутоиммунныйтиреоидит–28%,артралгии–49%,
гломерулонефрит – 23%, тромбоцитопения – 31%).
4. Установлено, что наличие НОСА у пациентов с ХГС в низких, но диагностических
титрах, не оказывает влияния на эффективность этиотропной терапии с использованием ИФН-
содержащих схем.
5. В ходе фармакоэкономического анализа определено, что ИФН- содержащая схема с
включением нарлапревира (НРВ/РТВ+ПИФН/РИБ) является низкозатратной, но только для
пациентов, инфицированных ВГС 1 Гт, первично леченным при степени фиброза F0-F2.
6. Доказано, что схемой ПВТ с включением нарлапревира, позволяющей максимально
снизить стоимость при высокой эффективности (96%) и минимальной длительности (W8),
можно рассматривать безинтерфероновую комбинацию с софосбувиром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для оптимизации тактики ведения пациентов с ХГС, а также для повышения
безопасности ПВТ, необходимо обследование всех пациентов на наличие НОСА как до старта
терапии, так и после ее завершения, при условии назначения ИФН-содержащих схем.
ВыборсхемыпротивовируснойтерапииприХГСдолженбытьобоснован
фармакоэкономическим анализом, позволяющим определить наиболее эффективную и
наименее материально затратную из них. Данный подход позволит снизить затраты на
проводимое лечение, расширить обеспечение лекарственными препаратами с прямым
противовирусным действием, что приведет к излечению конкретного пациента, а в
перспективе, к снижению заболеваемости и элиминации вирусного гепатита С.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Внедрение программ скрининга вирусных гепатитов, в частности гепатита С, позволит
выявлять пациентов на ранних сроках болезни, а своевременное проведение этиотропной
терапии может значительно снизить риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы, а также уменьшить вероятность распространения инфекции.
Дальнейшего изучения требуют вопросы ведение пациентов после проведения ПВТ с
использованием без ИФН-содержащих режимов, особенно пациентов с внепеченочными
проявлениями и с маркерами аутоиммунного синдрома.