Этиопатогенетически ориентированная технология лечения приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение…………………………………………………………………………………6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………14
1.1. Общее анатомическое строение век…………………………………………….14
1.2. Клиническая характеристика птоза верхнего века…………………………..18
1.3. Морфологические исследования комплекса леватора при птозе
верхнего века………………………………………………………………………….19 1.4. Клиническая характеристика птоза, обусловленного патологией
верхней тарзальной мышцы………………………………………………………….21 1.5. Морфологические исследования верхней тарзальной мышцы в
норме и патологи………………………………………………………………………..22 1.6. Хирургическое и терапевтическое лечение при птозе, обусловленном патологией верхней тарзальной мышцы…………………………………………….23 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………..30 2.1 Характеристика клинической группы…………………………………………..30 2.2 Клинические методы диагностики (биометрические
параметры век)…………………………………………………………………………..32
2.2.1. Определение MRD1 …………………………………………………………….32
2.2.2. Определение экскурсии верхнего века ……………………………………….34
2.2.3. Высота и симметричность пальпебральных складок…………………………35
2.3. Хирургический метод………………………………………………………….36
2.4. Гистологический метод………………………………………………………..36
2.5. Морфометрический метод……………………………………………………….37 2.6. Статистическая обработка……………………………………………………….39 ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ
3
ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ ВЫЯВИТЬ ЖИРОВУЮ ДИСТРОФИЮ ВЕРХНЕЙ ТАРЗАЛЬНОЙ МЫШЦЫ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ…………………………………………………….41 3.1. Диагностические методы исследования для определения жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы на дооперационном этапе………………..41 3.1.1. Визуальная оценка верхней тарзальной мышцы со стороны конъюнктивы…………………………………………………………………………..41 3.1.2. Определение феномена «просвечивания» радужки………………………….44 3.1.3. Проведение ультразвуковой биомикроскопии верхней тарзальной мышцы………………………………………………………………………………….46 ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ
ОРИЕНТИРОВАННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПТОЗА
ВЕРХНЕГО ВЕКА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ЖИРОВОЙ ДИСТРОФИЕЙ ВЕРХНЕЙ ТАРЗАЛЬНОЙ МЫШЦЫ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ УДАЛЕННЫХ БИОПТАТОВ И СРАВНЕНИЕМ С БИОПТАТАМИ
НЕИЗМЕНЕННОЙ ВЕРХНЕЙ ТАРЗАЛЬНОЙ МЫШЦЫ……………………53 4.1. Метод хирургического лечения………………………………………………….53
4.1.1. Техника выделения верхней тарзальной мышцы……………………………..54
4.1.2. Определение объема иссечения верхней
тарзальной мышцы…………………………………………………………………….58 4.1.3 Техника адаптации апоневроза леватора к верхней тарзальной пластинке……………………………………………………………………………….61 4.1.4. Макроскопическая характеристика удаленных биоптатов верхней тарзальной мышцы…………………………………………………………………….64 4.2. Морфологическое строение неизмененной верхней тарзальной
мышцы у пациентов с приобретенным апоневротическим птозом
верхнего века………………………………………………………………………….65 4.3. Сравнение биоптатов верхней тарзальной мышцы у пациентов с
4
жировой дистрофией и верхней тарзальной мышцы у пациентов с апоневротическим птозом верхнего века на основании
гистологического метода исследования и их морфометрическая характеристика…………………………………………………………………………………………………70 4.3.1. Гистологические особенности верхней тарзальной мышцы
при приобретенном птозе, обусловленном жировой дистрофией и
ВТМ не вовлеченной в патологический процесс……………………………………70 4.3.2. Морфометрическое исследование с использованием сетки Автандилова……………………………………………………………………………76 ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННОГО ПТОЗА
ВЕРХНЕГО ВЕКА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ЖИРОВОЙ
ДИСТРОФИЕЙ ВЕРХНЕЙ ТАРЗАЛЬНОЙ МЫШЦЫ
ПРЕДЛОЖЕННЫМ МЕТОДОМ …………………………………………………78 5.1. Анализ биометрических показателей до и через 36 месяцев после лечения…………………………………………………………………………………78 5.1.1. Сравнительный анализ показателей MRD1……………………………………..78 5.1.2. Сравнительный анализ показателей экскурсии верхнего века………………81 5.1.3. Сравнительный анализ показателей высоты и симметричности орбитопальпебральных складок………………………………………………………83 5.2. Результаты биометрических показателей глазной щели в динамике за
весь период наблюдения………………………………………………………………85 5.3. Результаты сравнительного анализа биометрических параметров
глазной щели на стороне приобретенного птоза верхнего века и
контрлатеральной стороне……………………………………………………………86 5.4. Особенности послеоперационного периода…………………………………….89 Клинический пример No1……………………………………………………………..91 Клинический пример No2……………………………………………………………..97 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………..106 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………….117
5
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………….118 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….119 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………120
Материал и методы исследования
Работа проводилась в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. До включения в
исследование от всех участников было получено добровольное
письменное информированное согласие на проведение лечения и
использование данных исследования в научных целях.
Во всех случаях птоз был односторонний. Максимальный срок
наблюдения после хирургического лечения составил 3 года.
Критерием отбора пациентов явился диагноз приобретенного птоза
верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней
тарзальной мышцы, который подтвержден клинически и при помощи
метода ультразвуковой биомикроскопии структур верхних век на
дооперационном этапе.
Из исследования исключены пациенты, ранее оперированные по
поводу птоза, пациенты с анофтальмом, приобретенным птозом
нейрогенной, миогенной, апоневротической, травматическойприроды
и пациенты с врожденным птозом.
Исследование проспективное, включало два этапа: клиническую
часть и морфологическое исследование.
В клиническую часть исследования включено 43 пациента (86
глаз). Средний возраст пациентов составил 44,98 ± 20,08 лет (min 17;
max 86), среди них мужчин 13 (30%), женщин 30 (70%). Пациенты
клинической части были распределены на 2 группы:
1 – основная группа, в которую вошли 43 пациента с диагнозом
приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой
дистрофиейверхнейтарзальноймышцы,подвергшиеся
хирургическому лечению по разработанной методике.
2– контрольная группа, которая была сформирована
здоровыми интактными глазами тех же 43 пациентов основной группы,
что является необходимым условием для объективной оценки
результата хирургического лечения, целью которого является
достижение максимальной симметрии с интактным глазом того же
пациента по всем биометрическим показателям.
Пациенты основной и контрольной групп также были распределены на
2 возрастные подгруппы для выявления зависимости между степенью
тяжести птоза и степенью жировой дистрофии верхней тарзальной
мышцы с возрастом пациентов. В первую подгруппу включено 23
пациента до 50 лет, во вторую – 20 пациентов старше 50 лет.
В морфологическую часть исследования было включено 79
биоптатов верхней тарзальной мышцы (79 глаз), из которых 43 биоптата
получены интраоперационно в ходе устранения приобретенного птоза
верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней
тарзальной мышцы, подтвержденной на дооперационном этапе, и 36
биоптатов резецированы в ходе устранения приобретенного птоза
верхнего века апоневротическойприроды (данные пациенты не вошли в
клиническую часть исследования). Препараты окрашивали по трем
методикам: гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон и Маллори.
Количественное соотношение мышечных волокон и жировой
ткани в различных отделах фрагментов верхней тарзальной мышцы
исследованыметодомгистостереометриис использованием
планиметрической сетки Г.Г. Автандилова (Автандилов Г.Г., 1990). В
настоящем исследовании на гистологических срезах с помощью сетки
Г.Г.Автандиловаручнымметодомподсчитывалидолю
сохранившейся мышечной и жировой тканей, а также фиброзные
элементы. Анализ мышечно-жировых взаимоотношений и удельный
объем основных компонентов каждого исследуемого фрагмента
осуществляли при рабочем увеличении х100 в 10 полях зрения с
помощью 25-точечной сетки. С помощью камеры Leica DFM 320
(Германия) отобранные методом случайной выборки поля зрения
фотографировали. На цифровые фотографии ручным методом
накладывалась 25-точечная сетка Г.Г.Автандилова, смоделированная в
электронном виде.
Помимо стандартного офтальмологического обследования, всем
пациентам проводилось определение специальных биометрических
параметров, необходимых для планирования хирургического лечения
блефароптоза: определение показателя MRD1 (был принят за целевой),
экскурсии верхнего века, высоты и симметричности пальпебральных
складок.
Биометрические показатели были определены до операции и через
1, 3, 6, 12, 24, 36 месяцев после нее. Измерения проводились при
помощи миллиметровой измерительной линейки. Показатель ширины
глазной щели был исключен из алгоритма исследования, так как на его
значение оказывает влияние положение нижнего века.
Статистическая обработка данных проведена в программе
«Statistica 10» (StatSoft, USA). Нормальность распределения определена
при помощи метода Шапиро-Уилка. Для статистической обработки
применен непараметрический критерий Манна-Уитни.
Разработка оптимального алгоритма предоперационной
диагностики жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы
Для решения данного вопроса, согласно первой задаче, были
проведены: визуальная оценка верхней тарзальной мышцы со стороны
конъюнктивы при вывороте верхнего века, определение симптома
«просвечивания» радужки и УБМ-исследование структур леватора
верхнего века.
Оценить состояние верхней тарзальной мышцы возможно при
вывороте верхнего века, так как верхняя граница тарзальной пластинки
является местом вплетения волокон верхней тарзальной мышцы.
У всех пациентов основной группы особенностью при осмотре области
проекции верхней тарзальной мышцы на конъюнктиву явилось
утолщение тарзоконъюнктивальной складки при вывороте верхнего
века большей или меньшей степени выраженности в сравнении с
интактным глазом.
Для определения симптома просвечивания радужки проводилось
мануальное оттягивание верхнего века книзу за ресницы. При этом
взгляд пациента направлен вверх. Исследование проводилось для
дифференциальной диагностики апоневротического птоза и птоза,
обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы. При
приобретенном апоневротическом птозе из- за наличия дефекта
апоневроза леватора (или нарушения его анатомической фиксации к
тарзальной пластинке верхнего века) обнаруживается положительный
симптом просвечивания, при котором через толщу верхнего века при
его оттягивании книзу просвечивает радужка в виде темного разлитого
округлого пятна на коже.
У пациентов основной группы указанный симптом оказался
отрицательным. При этом характерным оказалось отсутствие
просвечивания роговицы при оттягивании верхнего века книзу.
Обнаруженная особенность была обусловлена утолщением верхней
тарзальной мышцы вследствие ее жировой дистрофии.
УБМ верхних век с целью визуализации верхней тарзальной
мышцы и оценки его состояния проводилась пациентам основной
группы на стороне птоза (43 пациента, 43 глаза) и контралатеральной
стороне (43 пациента, 43 глаза) для сравнительной характеристики
полученных показателей дистрофически измененной и нормальной
верхней тарзальной мышцы. Исследование проводилось в
горизонтальном и вертикальном положениях пациента. На кожу
пациентаспециальнымкожныммаркеромнаносились3
горизонтальных и 5 вертикальных линий по анатомическим
ориентирам.
В ходе УБМ-исследования обнаружено, что акустические
характеристики конъюнктивы не отличались от акустических
характеристик верхней тарзальной мышцы, в связи с чем эти две
структуры оценивали единым блоком, без дифференцировки. Средняя
толщина комплекса «верхняя тарзальная мышца-конъюнктива» у
пациентов в контрольной группе составила 0,77 ± 0,09 мм (min 0,65; max
0,91). Средняя толщина верхней тарзальной мышцы у пациентов
контрольной группы в подгруппе до 50 лет составила 0,75±0,08 мм (min
0,66; max 0,89), в подгруппе старше 50 лет средний показатель толщины
верхней тарзальной мышцы 0,78 ± 0,09 мм (min 0,65; max 0,91); р =
0,2887. Статистически значимых различий в возрастных подгруппах не
обнаружено, то есть УБМ параметры не вовлеченной в патологический
процесс верхней тарзальной мышцы остаются неизменными, толщина и
структура нормальной мышцы не меняются с возрастом пациентов.
У пациентов в основной группе средняя толщина комплекса
«верхняя тарзальная мышца-конъюнктива» составила 1,64 ± 0,22 мм
(min 1,28; max 2,0). Средняя толщина верхней тарзальной мышцы у
пациентов основной группы в подгруппе до 50 лет составила 1,67 ± 0,24
мм (min 1,28; max 1,98), в подгруппе старше 50 лет средний показатель
толщины верхней тарзальной мышцы 1,61 ± 0,20 мм (min 1,28; max
2,00); р = 0,3178. Статистически значимых различий в возрастных
подгруппах основной группы также нет, что указывает на отсутствие
связи патологических изменений верхней тарзальной мышцы с
возрастом пациентов.
У пациентов основной группы УБМ-картина продемонстрировала
увеличение толщины комплекса «верхняя тарзальная мышца-
конъюнктива» в среднем более чем в 2 раза (на 0,87 мм) в сравнении с
толщиной комплекса «верхняя тарзальная мышца-конъюнктива» у
пациентов контрольной группы. Кроме того, в толще верхней
тарзальной мышцы пациентов основной группы визуализировались
гиперэхогенные включения (включения жировыхклеток).
Оптимизация метода хирургического лечения приобретенного
птоза, обусловленного жировой дистрофией ВТМ с последующим
гистологическим исследованием биоптатов и сравнением с
неизмененной ВТМ.
На данном этапе исследования на основании обнаруженных
клинико-функциональных особенностей приобретенного птоза,
обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы,
требовалось оптимизировать тактику хирургического лечения, изучить
гистологическое строение верхней тарзальной мышцы при еежировой
дистрофии, а также сравнить с неизмененной верхней тарзальной
мышцей согласно 2-4 задачам исследования.
Метод хирургического лечения
После стандартной обработки операционного поля проводится
разрез кожи по пальпебральной складке (при наличии разной высоты
пальпебральной складки правого и левого глаза – симметрично
интактному глазу) и разведение волокон круговой мышцы тупым
методом. После установки ранорасширителя визуализируются
интересующие анатомические структуры и мобилизируется апоневроз
леватора путем его рассечения от верхней тарзальной пластинки, и
рассечения тарзоорбитальной фасции по границе сращения с
апоневрозом леватора. Основной этап операции заключался в
мобилизации дистрофически измененной верхней тарзальной мышцы с
сохранением конъюнктивы (рисунок 1А, Б). Характерными
интраоперационными особенностями мышцыявлялись ее ригидность,
желтоватый цвет и утолщение до 3 мм (рисунок 1В). Апоневроз
леватора был истончен и перерастянут, что связано с длительным
механическим воздействием на него утолщенной дистрофически
измененной верхней тарзальной мышцы (рисунок 1Б).
Рисунок 1 – Процесс мобилизации апоневроза леватора и верхней тарзальной
мышцы
А. 1 – верхняя тарзальная пластинка; 2 – Пинцетом захвачена утолщеннаяверхняя
тарзальная мышца (жировая дистрофия)
Б. Верхняя тарзальная мышца отсепарована на всю высоту от подлежащей
конъюнктивы и апоневроза леватора. 1 – истонченный апоневроз леватора
верхнего века; 2 – дистрофически измененная верхняя тарзальная мышца
В. Этап полной резекции дистрофически измененной верхней тарзальной мышцы.
Объем резекции верхней тарзальной мышцы определялся
интраоперационно. Распространенность патологического процесса
визуально определялась в виде значительного утолщения верхней
тарзальной мышцы и ее ригидности. Верхняя тарзальная мышца
резецируется практически полностью, на высоту 8 – 10 мм, тем самым
полностью устраняется этиологический фактор приобретенного птоза
верхнего века. На завершающем этапе проводилась адаптация
апоневроза леватора на место его анатомического прикрепления.
Апоневроз леватора фиксируется к верхней границе тарзальной
пластинки тремя биодеградируемыми полигидроксиацетиловыми
швами 6,0. Контроль высоты верхнего века проводился
интраоперационно в положении пациента лежа и сидя в разных
позициях взора (при взгляде прямо, вверх, вниз), что позволяет
получить более высокий косметический результат и достичь полной
симметрии с интактным глазом. В ряде случаев, после полной резекции
верхней тарзальной мышцы, требуется не только
рефиксация апоневроза леватора к тарзальной пластинке, но и его
частичная резекция. Это необходимо для достижения максимальной
симметрии с интактным глазом в случаях слабого и перерастянутого
апоневроза леватора верхнего века. Рана ушивается послойно. На кожу
накладываетсянепрерывныйшов(Полипропилен6,0),
противовоспалительная, антибактериальная мазь и сухая асептическая
повязка.
Гистологическое строение не вовлеченной в патологический процесс
ВТМ и сравнение с ВТМ при жировой дистрофии
В 36 препаратах верхней тарзальной мышцы, изученных с
помощью гистологического метода с окрашиванием по трем методикам,
мышца была представлена плотно расположенными пучками гладких
мышечныхволокон,разделенныхфиброзными
соединительнотканными перегородками. В результате исследования
выявлено, что не вовлеченная в патологический процесс верхняя
тарзальная мышца не содержит включения адипоцитов. Имеющиеся
литературные данные о нормальном строении верхней тарзальной
мышцы, описанные в исследовании Я.О. Груши с соавт. (2015) совпали
с полученными данными о строении неизмененной верхней тарзальной
мышцы в ходе настоящего исследования.
Гистологическое исследование 43 биоптатов верхней тарзальной
мышцы, полученных в ходе операции по устранению птоза,
обусловленногожировойдистрофией,приокрашивании
гематоксилином и эозином продемонстрировали, что нормальная
структура мышцы и её компактность нарушаются вследствие
инфильтрации плотно расположенных миоцитов жировыми клетками,
приводя к выраженной деформации и разделению на пучки. При
окрашивании пикрофуксином по методике Ван-Гизон соединительная
ткань после окраски приобрела ярко-красный (малиновый) цвет, а все
остальные ткани — буровато-желтый или желто-оранжевый. Метод
позволил достоверно дифференцировать гладкомышечные клетки от
соединительнотканных. При трехромном окрашивании по Маллори,
получены следующие результаты: коллагеновые волокна окрашены
темно-синим, ядра, эритроциты, эластические волокна — красным,
мышечная ткань — оранжевым.
Во всех 43 препаратах выявлена заместительная частичная
жировая дистрофия мышечной ткани, при которой происходило
замещение гладкомышечных волокон на жировые клетки при
сохранении объема самой мышцы. Сохранившиеся мышечные волокна
имели нормальное строение, но нарушение архитектоники и
целостности самой мышцы приводило к нарушению адекватного
функционирования и выполнения основной роли верхней тарзальной
мышцы как важного элемента «поднимателя» верхних век. Таким
образом, выявлен патогенез заболевания – заместительная жировая
дистрофия гладкомышечной ткани верхней тарзальной мышцы,
приводящая к нарушению нормальной работы верхней тарзальной
мышцы и ее утолщению, что, в свою очередь, обуславливало птоз
верхнего века. Адипоциты располагались как кпереди и кзади от
мышцы, так и в самой толще мышцы, нарушая ее анатомическую
целостность, архитектонику, и вызывая нарушение функции.
Для объективизации данных с помощью сетки Г.Г. Авандилова
(1990) произведен подсчет структур верхней тарзальной мышцы. В
неизмененной верхней тарзальной мышце (36 биоптатов) удельный
объемгладкихмышечныхволоконсоставил97%,
соединительнотканные перегородки и сосуды – 3 %.
При подсчете количества жировых клеток и сохранившихся
мышечных волокон в 43 препаратах с подтвержденной гистологически
жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы обнаружено
уменьшение доли гладких миоцитов в сравнении с нормой.
Минимальное содержание жировой ткани в толще верхней
тарзальной мышцы составило 24%, максимальное – 68%. Среднее
значение доли сохранившихся мышечных волокон в основной группе в
подгруппе пациентов до 50 лет составило 52,2±14 (min 32; max 76), доля
жировой ткани в данной подгруппе составила 47,8±24 (min 24; max 68).
Среднее значение доли сохранившихся мышечных волокон в основной
группе в подгруппе пациентов старше 50 лет составило57,1±8 (min 45;
max 71), доля жировой ткани в данной подгруппе составила 42,4±8 (min
29; max 55). Количество жировых клеток, определяющих выраженность
патологического процесса, не была связана с возрастом пациентов.
Анализ результатов биометрических исследований
Основным критерием оценки эффективности проведенного
хирургического лечения являлся показатель MRD1. Среднее значение
MRD1 в основной группе до операции составил 0,59±1,03 мм (min -2;
max 2,5). Через 3 месяца после операции среднее значение MRD1
составило 4,26±0,49 мм (min 3,5; max 5). Значение р = 0,0093. В
контрольной группе среднее значение MRD1 составило 4,55±0,51 мм
(min 3,5; max 5). Таким образом, показатель MRD1 увеличился всреднем
на 3,67 мм и оставался стабильно высоким на протяжении всего периода
наблюдения.
Средний показатель экскурсии верхнего века до операции
составлял 11,02±1,64 мм (min 6; max 14), через 3 месяца после операции
он был равен 13,40±1,58 мм (min 10; max 16), что является статистически
значимым увеличением (р = 0,0002). В контрольной группе значение
среднего показателя экскурсии верхнего века было равно 14,74±1,43
(min 12; max 18). Таким образом, показатель практически сравнялся со
средним значением экскурсии верхнего века в контрольной группе.
Среднее значение высоты пальпебральных складок до операции в
основной группе составляло 6,05±0,93 мм (min 3; max12). Через 3 месяца
после операции среднее значение высоты пальпебральных складок
составило 5,72±0,93 мм (min 4; max 8). Статистически значимых
изменений не выявлено (р >0,05). Среднее значение высоты
пальпебральных складок в контрольной группе составило 5,93±0,74 мм
(min 5; max 7). Однако, в ходе хирургического лечения была достигнута
полная симметрия складок. Так, минимальная и максимальная высота
складки до операции составляли 3 и 12 мм соответственно, а после
операции – 4 и 8 мм соответственно, что является положительным
результатом.
У всех пациентов в течение 1 месяца после операции вследствие
имеющегося остаточного послеоперационного отека биометрические
параметры были незначительно уменьшены. Однако уже через 3 месяца
после полного купирования послеоперационного отека верхнее веко
приобрело стабильное положение. В течение всего периода наблюдения
(до 3-х лет) все биометрические показатели оставались без изменений.
При сравнении биометрических параметров глазной щели
контрлатеральной стороны и на стороне приобретенного птоза через
36 месяцев после операции значения MRD1, экскурсия верхнего века,
высота пальпебральной складки на стороне блефароптоза практически
не отличались от таковых на здоровой стороне. Средний показатель
MRD1 на стороне птоза 4,26 ± 0,49 мм (min 3,5; max5).
MRD1 на контрлатеральной стороне 4,55 ± 0,51 мм (min 3,5; max 5).
Статистически значимого различия нет (р >0,05). Данные
продемонстрированы в таблице 1.
Средний показатель экскурсии верхнего века через 36 месяцев
после операции составил 13,40 ± 1,58 мм (min 10; max 16), а на
интактном глазу этот показатель составил 14,74±1,43 (min 12; max 18)
мм, что также является высоким результатом (р > 0,05).
Средний показатель высоты пальпебральных складок через 36 месяцев
после операции у пациентов основной группы составил 5,72 ± 0,93 мм
(min 4; max 8). У пациентов контрольной группы 5,93 ± 0,74 мм (min 5;
max 7).
Таблица 1 – Средние значения биометрических параметров глазной щели
контрлатеральной стороны и на стороне птоза до операции и через 36 месяцев
после операции.
Параметр, ммЧерез 36 месяцев после
До операции
M±SD (min; max) /Операции
срок наблюдения,
группаосновнаяконтрольнаяосновнаяконтрольная
0,59±1,03
4,55±0,514,26±0,494,55±0,51
MRD1(2;2,5)
(3,5;5)(3,5;5)(3,5;5)
Экскурсия11,02±1,6414,74±1,4313,40±1,5814,74±1,43
верхнего века(6;14)(12;18)(10;16)(12;18)
Высота
6,05±1,935,93±0,745,72 ± 0,935,93±0,74
пальпебральных
(3;12).(5; 7)(4; 8)(5; 7)
складок
Крайне важным моментом является косметический аспект: через1
месяц после операции у всех пациентов напряжение лобной мышцы
было полностью устранено, достигнута полная симметрия бровей,что
наглядно продемонстрировано на клинических примерах. Все пациенты
отметили высокий косметический эффект операции, этоположительно
сказалось на социальной активности пациентов и психоэмоциональном
состоянии.
В раннем послеоперационном периоде у 36 пациентов (84%)
отмечался небольшой послеоперационный лагофтальм, который в
среднем составил 0,92 ± 0,56 (min 0,5; max 2). Через 1 месяц после
операции среднее значение лагофтальма сохранялось на уровне 0,05 ±
0,15 мм у 4 пациентов (9%). Через 3 месяца лагофтальма отсутствовал
у 100% пациентов.
Следует отметить, что наличие послеоперационного лагофтальма
в пределах нормы не является послеоперационным осложнением и не
влечет осложнений со стороны роговицы.
Таким образом, у всех пациентов основной группы были выявлены
особенности клинической картины, ранее не описанные в
отечественной и зарубежной литературе и не характерные для всех
известных на сегодняшний день этиологических факторов, приводящих
к приобретенному птозу верхнего века. Стандартная процедура с
измерением базовых биометрических параметров была дополнена
новыми, ранее не описанными клиническими особенностями в виде
утолщения тарзоконъюнктивальной складки и положительного
симптома просвечивания радужки, а также УБМ- исследованием
комплекса «верхняя тарзальная мышца-конъюнктива» в ходе которой
обнаруживается утолщение верхней тарзальной мышцы до 2 мм.
Разработанный оптимизированный метод хирургического лечения
был направлен на исправление положения верхнего века и устранение
дистрофически измененной мышцы для максимального снижения риска
рецидива в отдаленном послеоперационном периоде. С целью
этиологического подхода резекция верхней тарзальной мышцы
проводилась в полном объеме (8-10 мм). Дистрофические изменения в
структуре ВТМ подтверждены в ходе гистологического исследования
удаленных биоптатов с последующей морфометрией по методу Г.Г.
Автандилова (1990). Эффективность и безопасность хирургического
метода подтверждена в ходе анализа биометрических данных. За весь
период наблюдения гипокоррекций, гиперкоррекций и рецидивов не
наблюдалось.
ВЫВОДЫ
1.Впервые на достаточном клиническом материале доказана роль
жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы как самостоятельной
причины, вызвавшей приобретенный птоз.
2.Дополненный алгоритм предоперационной диагностики позволяет
точно определить причину приобретенного птоза верхнего века –
жировую дистрофию верхней тарзальной мышцы.
3.Результаты патогистологического исследования на достаточном
количестве биоптатов подтверждают наличие жировой дистрофии
верхней тарзальной мышцы.
4.Усовершенствованный патогенетически ориентированный метод
резекции измененной верхней тарзальной мышцы (8 – 10 мм) позволил
устранить этиологический фактор приобретенного птоза верхнего века
и получить высокие послеоперационные результаты у всех пациентов
основной клинической группы.
5.Полученные результаты УБМ-исследования комплекса «верхняя
тарзальная мышца-конъюнктива», не описанные ранее, показали, что
средняя толщина верхней тарзальной мышцы с жировой дистрофией в
2 раза превышает толщину неизмененной верхней тарзальной мышцы.
Практические рекомендации
1.Разработанный дополненный алгоритм диагностики позволяет
определить на дооперационном этапе жировую дистрофию верхней
тарзальной мышцы, что помогает выбрать тактику хирургического
лечения пациента, направленную на устранение этиологического
фактора.
2.Для подтверждения жировой дистрофии верхней тарзальной
мышцы рекомендовано проведение УБМ структур верхних век на
стороне птоза и контрлатеральной стороне для сравнения показателей
и оценки состояния верхней тарзальной мышцы.
3.Для получения оптимального результата рекомендуется
резекция дистрофически измененной верхней тарзальной мышцы
мышцы на всю высоту (8-10 мм) с рефиксацией апоневроза леватора и
интраоперационным контролем высоты верхнего века в положении
пациента сидя.
Актуальность птоза верхнего века
Птоз верхнего века является одной из наиболее распространенных патологий придаточного аппарата глаза и занимает ведущее место в структуре заболеваний век. Блефароптоз представляет собой нарушение положения верхнего века в виде его опущения, что связано с недостаточным или неадекватным функционированием структур – поднимателей. Клинически нелеченый приобретенный птоз сопровождается функциональными нарушениями в виде ограничения поля зрения сверху и связанную с этим постоянную усталость. Кроме того, имеет место риск развития некорригируемого транзиторного астигматизма и нарушение правильного тока слезной жидкости, что, в ряде случаев, может привести к пониженной устойчивости роговицы к микротравмам и микроорганизмам. Однако, помимо функциональных нарушений, приобретенный птоз приводит к косметическому дефекту и выраженной психологической нагрузке, что сказывается на социальной жизни пациентов, преимущественно молодого и трудоспособного возраста (Lake S. et al., 2003; Marcus M. Marcet et al., 2010; Guo Z. et al., 2019;).
Имеющийся на сегодняшний день массив публикаций охватывает главным образом один узкий вопрос – методику хирургического лечения и применение новых инструментов, улучшающих качество оперативного пособия. В настоящее время существует более сотни вариантов хирургического устранения птоза верхнего века. Однако основные методы включают: операции на самом леваторе верхнего века и ее апоневрозе; операции подвешивающего типа и операции на верхней тарзальной мышце (Краснов М.М., 2002; Коротких С.А. и др., 2009; Андреев Е.А., 2012; Кокорев В.Ю. и др. 2015; Катаев М.Г. и др., 2016; Джаруллазаде И.Ч., 2016; Ободов В.А., 2017; Иволгина И.В. и др., 2017; Катаев М.Г. и др., 2019; Лукьянова Е.Э. и др. 2019; Потемкин В.В. и др., 2019; Лукьянова Е.Э. и др., 2020; Гольцман Е.В. и др., 2020; Ming Chen, 2017).
Все эти методики, безусловно, в ряде случаев позволяют добиться положительных результатов, но далеко не всегда эффективны и оправданы в коррекции птоза верхнего века. Нередко выбор метода операции осуществляется без учета важных клинических особенностей того или иного вида птоза и точного определения этиологического фактора, вызвавшего опущение верхнего века. Таким образом, ни один из применяемых на сегодняшний день методов не может полностью решить проблему птоза верхнего века и избежать возможных недостатков в виде гипо- или гиперкоррекции, асимметрии верхней пальпебральной складки, опущения ресничного края века, появления лагофтальма и рецидивов в позднем послеоперационном периоде, что связано с недостаточной информацией о возможных этиологических факторах, приводящих к птозу верхнего века. В связи с этим сохраняется некоторая неясность в выборе метода хирургической тактики, которая напрямую зависит от особенностей птоза и природы ее возникновения (Филатова И.А. и др., 2016).
При небольшом блефароптозе и сохранной функции леватора верхнего века высокие результаты как функциональные, так и косметические достигаются при мюллерэктомии (Peter N.M. et al., 2013). Поэтому особый интерес вызывает
глубокая мышечная порция комплекса леватора верхнего века, представленная верхней тарзальной мышцей – мышцей Мюллера верхнего века (Khooshabeh R. et al., 2009).
Важнейшим фактором, определяющим положительный результат лечения, является исходное морфологическое состояние комплекса леватора верхнего века. Несмотря на очевидную востребованность знания микроскопической анатомии ВТМ и ее изменений при приобретенном птозе, исследования в данной области крайне ограничены и в большем количестве случаев выполнены поверхностно при изучении других анатомических структур глазницы. Различные аспекты морфологического строения ВТМ остаются объектом пристального внимания ученых и клиницистов (McCulley T.J. et al., 2003; Wong C.Y. et al., 2005.; Wong C.Y. et al., 2005; Khooshabeh R. et al., 2009).
Попытки объяснения роли вовлечения ВТМ в возникновении приобретенного птоза верхнего века рассматриваются в двух зарубежных публикациях. В них упоминается о жировой дистрофии ВТМ при приобретенном птозе, как возможном этиологическом факторе. Однако, предположение авторами не доказано, не определены клинические особенности, отличающие птоз, обусловленный жировой дистрофией ВТМ от других видов приобретенного птоза и не предложен метод хирургической коррекции обнаруженной патологии. Кроме того, исследования выполнены на небольшом количестве клинического материала и поверхностно. В работе K.V. Cahill (1986) автор упоминает о жировой дистрофии ВТМ у 9 из 115 пациентов. В публикации O. D. Gündisch (2004) автор указывает, что жировая инфильтрация ВТМ, вероятно, способствует возникновению приобретенного птоза и рекомендует резецировать измененную мышцу без описания метода хирургического лечения.
Исходя из вышеизложенного, можно констатировать, что имеется дефицит информации о гистологических особенностях ВТМ. В результате образовался большой пробел, фактически выпало из сферы интересов морфологическое исследование ВТМ, в частности ее состояние при приобретенном блефароптозе.
В то же время клиническая практика свидетельствует о наличии обособленной группы пациентов, у которых обнаруженные особенности не позволяют отнести имеющийся у них приобретенный птоз верхнего века к какому-либо из известных на сегодняшний день этиологических факторов.
Цель исследования
Разработать этиопатогенетически ориентированную технологию лечения приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи
1. На основании клинических признаков и УБМ-исследования верхней тарзальной мышцы разработать оптимальный алгоритм предоперационной диагностики приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы.
2. На основании обнаруженного этиологического фактора приобретенного птоза верхнего века – жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы, разработать оптимизированную тактику хирургического лечения.
3. На основании гистологического метода исследования изучить морфологическое строение неизмененной верхней тарзальной мышцы у пациентов с приобретенным апоневротическим птозом верхнего века.
4. На основании гистологического анализа сравнить особенности верхней тарзальной мышцы при приобретенном птозе, обусловленном её жировой дистрофией и при приобретенном птозе без вовлечения верхней тарзальной мышцы в патологический процесс и провести морфометрическое исследование полученных гистологических препаратов.
5. На основании анализа результатов биометрических исследований подтвердить эффективность и безопасность разработанной методики хирургического лечения.
Научная новизна
1. Впервые на достаточном количестве клинического материала и максимальном сроке наблюдения обнаружена ранее неизученная причина приобретенного птоза верхнего века – жировая дистрофия верхней тарзальной мышцы.
2. Впервые разработан оптимальный алгоритм диагностики, дополненный новыми клиническими критериями, позволяющими определить диагноз жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы на дооперационном этапе. 3. Впервые с помощью гистологического исследования подтвержден диагноз жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы и проведено сравнение дистрофически измененной мышцы с неизмененной верхней тарзальной мышцей.
4. Впервые разработана оптимизированная тактика лечения птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы, направленная на полное устранение этиологического фактора.
Практическая значимость работы
1. Впервые разработан простой и достоверный алгоритм предоперационной диагностики новой причины, вызывающей приобретенный птоз верхнего века – жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы.
2. Проводимое гистологическое исследование удаленных фрагментов верхней тарзальной мышцы позволяет подтвердить диагноз ее жировой дистрофии после хирургического лечения.
3. Разработанная тактика хирургического лечения с учетом этиопатогенетического подхода позволяет свести к минимуму риск рецидивов в позднем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная этиопатогенетически ориентированная технология
лечения птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией верхней тарзальной мышцы, заключающаяся в полной изолированной резекции дистрофически измененной верхней тарзальной мышцы с рефиксацией (или дополнительной резекцией с последующей рефиксацией) апоневроза леватора к верхней границе тарзальной пластинки узловыми биодеградируемыми швами на необходимую высоту, определяемую интраоперационно в положении пациента сидя, с сохранением конъюнктивы, позволяет получить положительный результат лечения, который заключается в достижении полной симметрии по всем биометрическим показателям на стороне птоза верхнего века и интактного глаза и отсутствием осложнений в виде лагофтальма, что доказывает безопасность хирургического лечения. Элиминация этиологического фактора – жировой дистрофии верхней тарзальной мышцы, направлена на минимизирование рецидивов в раннем и позднем послеоперационном периодах.
2. Разработанные специфические клинико-функциональные методы диагностики, заключающиеся в визуальном осмотре области проекции верхней тарзальной мышцы на конъюнктиву при его вывороте, симптоме «просвечивания» радужки, а также УБМ исследование комплекса леватора верхнего века на дооперационном этапе помогают достоверно определить диагноз жировой дистрофии ВТМ, что позволяет выбрать этиопатогенетически ориентированную тактику лечения, направленную на устранение причины возникновения птоза верхнего века.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личный вклад автора состоит в проведении всех этапов клинических исследований, этапов операции, послеоперационном наблюдении, а также анализе результатов исследования, подготовке докладов и научных публикаций по теме диссертации.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм предоперационного метода диагностики приобретенного птоза верхнего века, обусловленного жировой дистрофией ВТМ и модифицированный метод хирургического лечения успешно применены в практической работе НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова. Апробация работы и публикация результатов диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийских и международных научно-практических конференциях: Всероссийская научно- практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2018), XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2018» (Москва, 2018), VII Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2018), 37th Annual Meeting of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery – ESOPRS (Бухарест, 2018), научная конференция НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. ак. С. Н. Федорова» (Москва, 2019), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2019), XVI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2019), VIII Национальный конгресс «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» (Москва, 2019 г.), 38th Annual Meeting of the European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery – ESOPRS (Гамбург, 2019).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве науки высшего образования РФ для публикации материалов, используемых в диссертационных работах на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (в том числе 3 в журналах, входящих в международную базу данных Scopus), 2 в зарубежной печати. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, клинических примеров, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 32 отечественных и 107 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 53 рисунками.
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.6 (522 отзыва)
4.8 (9 отзывов)
4.8 (13 отзывов)
5 (145 отзывов)
4.6 (30 отзывов)
4.2 (6 отзывов)
4.4 (59 отзывов)
4.9 (5 отзывов)
4.8 (2878 отзывов)
