Особенности диагностики и хирургического лечения пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате падения с высоты

В период с 01.01.11г. по 01.04.2016г. в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского
госпитализированы 544 пациента с ПСМТ. В структуре причин повреждений превалировали
ДТП – 278 (51,1%) и падения с различной высоты – 181 (33,3%). Среди пациентов с высотной
травмой у 80 (44,2%) была изолированная травма, у 101 (55,8%) – сочетанная. При ДТП у 148
(53,2%) пострадавших выявлена изолированная травма, у 130 (46,8%) – сочетанная. Из 181
пострадавших в результате падений с различной высоты в основную группу были включены
пациенты, упавшие с двух метров и выше. Таких оказалось 98 человек. Методом случайной
выборки в контрольную группу включены 98 пациентов, пострадавших в результате ДТП
(водители) за тот же период времени, так как данный вид травмы является также
высокоскоростным и высокоэнергетическим, и сопровождается тяжелыми повреждениями тела
человека. Но вектор силы при этом – горизонтальное повреждение, а при падении –
вертикальное.
Всего проанализированы данные историй болезни 196 пациентов.
Проведено сравнительное ретроспективное исследование в параллельных группах, в
рамках которого анализировали данные пострадавших 2 групп:
группа 1 (основная), n=98 – пациенты, получившие кататравму;
группа 2 (контрольная), n=98 – пациенты, пострадавшие в ДТП.
Также нами был проведен анализ историй болезни группы больных, состоящей из 21
человека, поступивших в НИИ СП в период с 2006 по 2011 гг. – дополнительная контрольная
группа. Все они были после падений с различной высоты после суицидальной попытки. Это
пациенты с нагноением послеоперационной раны, и в целом – с неблагоприятными исходами.
В группе больных, пострадавших в результате высотной травмы мужчин было 58
(59,2%), женщин – 40 (40,8%). В контрольной группе было 54 (55,1%) мужчин и 44 (44,9%)
женщин.
В дополнительной контрольной группе мужчин было 10 (47,6%), а женщин – 11 (52,4%).
Пострадавшие основной группы чаще падали c 2-го (13,3%), 3-го (15,3%), 4 (30,6%) и 5-
го (13,3%) этажей (рисунок 1).
Этажность
2
05101520253035
Количество пациентов, %

Рисунок 1 – Распределение пострадавших, упавших с различных этажей
В дополнительной контрольной группе большинство упали с 13-го этажа – 6
пострадавших (28,6%) (рисунок 2).
28,6

Количество пациентов, %
1919
2014,2
159,529,5
02468101214
Этажи

Рисунок 2 – Распределение пострадавших, упавших с различных этажей в группе
больных, поступивших до 2011г, n=21

Анализ сроков поступления пострадавших обеих групп с момента травмы показал, что в
основной группе 74 (75,5%) пациента поступили в первые 1-6 часов, 14 (14,3%) – в срок от 6 до
24 часов. Спустя 25-72 ч поступили 2 (2,0%) пострадавших, через 4-14 суток – 5 (5,1 %) человек,
а после 14 суток – 3 (3,1 %) пострадавших (таблица 1).

Таблица 1 – Распределение пострадавших по сроку поступления
Основнаягруппа Контрольная
Срок поступления(n=98)группа (n=98)φ*эмпр
n%n%
1-6 часов7475,55657,12,75*0,01*
6 – 24 часа1414,32424,51,82*0,05*
25 – 72 часа221010,22,56*0,01*
4 – 14 суток55,144,10,33-
После 14 суток33,144,10,38-
Всего9810098100–
Примечание: * – критерий Фишера

Все пострадавшие в дополнительной контрольной группе (n=21) были доставлены в
первые 6 часов.
Из 196 пациентов обеих групп в отделение реанимации сразу при поступлении были
госпитализированы 93 (47,4%) пациентов, из которых 61 (31,1%) – больные основной группы.
В контрольной группе всего 32 (32,7%) человек были госпитализированы в отделение
реанимации. Остальные 66 (67,3%) – в приемно-диагностическое отделение.
В дополнительной контрольной группе в отделение реанимации поступили 13 (62%)
пациентов, а 8 (38%) – в ПДО.
К особенности пациентов после кататравмы относится более тяжелое состояние при
поступлении, чем у больных после ДТП, требующее госпитализации в отделение реанимации у
62,2% больных.
Из 98 пациентов с высотной травмой пострадали:
1. В результате суицидальной попытки – 20 (20,4%) человек – прыгали с высоты, из них 18
– были женщинами;
2. Упали по неосторожности на фоне алкогольного или наркотического опьянения – 27
(27,6%);
3. На фоне психического заболевания – 8 (8,2%);
4. В результате случайной травмы – 43 (43,8%) пациента (рисунок 3). В числе последней
категории было 14 (14,3%) пациентов, пострадавших при выполнении строительных работ.
Количество пострадавших, %
30
10
На фонеСуицидальнаяАлкогольноеСлучайная
психическогопопыткаопьянениесамотравма
заболевания
Причины траматизации

Рисунок 3 – Распределение пострадавших основной группы по причине травмы (n=98)

В контрольную группу были включены водители автомобилей – всего 98 пострадавших.
В исследование были включены 21 пациент, пострадавшие в результате суицидальной
попытки – прыжок с высоты, поступившие в НИИ СП до 2011г. Большинство падений
произошли в летние месяцы – 12 (57,1%) пострадавших, (p<0,05). К особенностям высотной травмы можно отнести тот факт, что большинство падений пациентов произошли в весенние и летние месяцы (р≤0,05) (с апреля по август, 80 (81,6%) пациентов), в то время как в контрольной группе наибольшее количество пострадавших были в зимние месяцы (рисунок 4). Количество больных, % 151616 1010 224 6236563 63 832 Месяцы основнаяконтрольная Рисунок 4 - Распределение пострадавших обеих групп по времени (n=196) Наибольшее число падений происходило с 00:00 часов полуночи до 6:00 утра - 44 (44,9%) пациента. В контрольной группе ДТП чаще происходили с 14:00 до 21:00 – 52 (53,1%) пострадавших. При поступлении в стационар, пациентов обследовали по разработанному в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского алгоритму (рисунок 5). Пациентов осматривала мультидисциплинарная бригада специалистов – нейрохирург, хирург, травматолог. В условиях реанимационного отделения в эту бригаду включался врач анестезиолог – реаниматолог. При подозрении на суицидальную попытку – в бригаду включался врач психиатр, при алкогольном опьянении – врач-токсиколог. Оценивали: 1.Витальные функции; 2.При нарушении функции дыхания – проводилась интубация трахеи и подключение пациента к аппарату ИВЛ; 3.Оценку уровня бодрствования осуществляли с помощью шкалы комы Глазго (ШКГ), тяжесть повреждений оценивали по шкале ISS (Injury Severity Score). 4.При оценке степени повреждения спинного мозга у пострадавших использовали шкалы ASIA/ ISNCSCI (пересмотр 2015г.), MRC (Medical Research Council Scale, 1981). В случае смерти пациента проводили детальный общеклинический и внутренний разбор для выяснения причины летального исхода. Оценка бытовых возможностей повседневной жизни пациентов в период реабилитации после травмы была проведена с использованием шкалы Саттон и Мертон. Катамнез отслеживали в течение 3 лет. Исходы оценены у 62 пациентов основной и 46 пациентов контрольной групп. Всем пациентам проводили лабораторные исследования. При подозрении на алкогольное опьянение – анализ на содержание уровня этанола в крови, а также токсикологическое исследование мочи. В отделении реанимации и ПДО в обеих группах пациентам выполняли рентгенографию костей скелета, ребер, таза по показаниям при наличии внешних повреждений и боли в соответствующих областях. Выполняли МСКТ головного мозга и всех отделов позвоночника (грудного, поясничного отделов), а также КТ костей таза на спиральном компьютерном томографе «Aquilion» (Toshiba, Japan, 128 срезов). В основной группе 45 (46%) пострадавшим было выполнено КТ всего тела. При КТ позвоночника оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночного канала в %. МРТ позвоночника на уровне травмы была произведена перед операцией 38 (19,4%) больным обеих групп, в послеоперационном периоде - 53 (27%) пациентам в сроки от 4 дней до 2 недель. УЗИ брюшной полости и грудной клетки выполняли на аппаратах Logiq p6 (General Electric, США), с использованием конвексных датчиков 3-5 MГц и линейных датчиков 5-7 MГц при поступлении, через 2, 12 и 24 часа от момента поступления. При повреждениях легких или живота выполняли компьютерную томографию. В отделении реанимации при обнаружении угрожающих жизни кровотечений пациента транспортировали в экстренную операционную (49,5%). Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 10 for Windows (StatSoft, США). Для всех количественных параметров вычисляли средние значения и стандартные ошибки средних. Наше исследование показало, что обследование в условиях ПДО занимает достоверно больше времени, чем диагностика в реанимационном отделении. Поэтому пострадавший после кататравмы должен быть направлен в отделение реанимации, так как это позволяет в короткие сроки обследовать пациента и оказать ему необходимую медицинскую помощь. Так как у части больных дополнительной контрольной группы была запоздалая диагностика повреждений позвоночника и костей нижних конечностей, всем пациентам после кататравмы целесообразно выполнять спиральную КТ всего тела. В связи с высокой частотой многоуровневых повреждений позвоночника после падения с высоты, пациентам данной группы целесообразно выполнение не только КТ, но и МРТ позвоночника (рисунок 5). Рисунок 5 – Алгоритм обследования пациентов, пострадавших в результате кататравмы Больные с кататравмой чаще поступали в тяжелом (51%) и крайне тяжелом (11%) состоянии. В состоянии геморрагического шока поступили 15,3% пострадавших в результате падения с высоты. Большинство пациентов (37,7%) упали с 4 этажа, а частота кататравмы возрастает в весенние и летние месяцы (апрель-август) 81,6%). Наибольшее число падений происходило с 00:00 часов до 06:00 утра (44,9%). Треть пострадавших (36%) с кататравмой падали в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или обострении психического заболевания. При кататравме отмечена высокая частота сочетанных повреждений (61%). После паденийсвысотычащеповреждаютсяпоясничныепозвонки(44%),встречается многоуровневая травма позвоночника (11%), переломы позвонков типа С (по АО, 13,3%), выявлены более тяжелые ЧМТ (21,4%), ЗТЖ (26,6%), чаще повреждается пяточная кость (14,3%) (таблица 2). При кататравме чаще выявляется осложненная травма позвоночника (63,3%), которая нарастает с высотой падения. Таблица 2 - Частота сочетанных повреждений нижних конечностей в обеих группах больных с ПСМТ (n=196) ОсновнаяКонтрольная Повреждениянижних группагруппаφ*эмпр конечностей n%n% Чрезвертельные переломы99,266,10,82- Переломы большеберцовой и 1111,277,11,00- малоберцовой костей Переломы пяточной кости1414,311,04,03*0,01 Всего3414 Примечание: * - различия между группами достоверны, p<0,05 В основной группе у 21 (21,4%) пострадавшего были выявлены черепно-мозговые травмы. Количество пациентов, % 1213,3 8,2*8,2 7,1**6,1 112 САКСДГЭДГПКЧ Виды ЧМТ *** Основная группаКонтрольная группа Примечание: * - различия между группами достоверны, p<0,05 ** - различия между группами достоверны, p<0,05 *** - CАК – субарахноидальное кровоизлияние, CДГ – субдуральная гематома, ЭДГ – эпидуральная гематома, ПКЧ – переломы костей черепа Рисунок 6 – Виды ЧМТ в обеих группах (n=196) Закрытая травма грудной клетки была выявлена у 20 (33,3%) пострадавших основной группы, тогда как в контрольной группе - эта травма наблюдалась - у 16 (16,3%) больных, при этом у 4 (4,08%) из них были выявлены ушибы сердца. У пациентов основной группы таких повреждений не было. В группе пациентов, пострадавших в результате кататравмы, у 16 (26,6%) была отмечена закрытая травма живота. Частота закрытой травмы брюшной полости в контрольной группе была ниже - 6 (6,1%) пострадавших (рисунок 7). Количество пациентов, % 20,4 16,316,3 15* 6,1 ЗТГЗТЖ Локализация повреждений ** Основная группаКонтрольная группа Примечание: * - различия между группами достоверны, p<0,05 **- ЗТГ – закрытая травма груди, ЗТЖ – закрытая травма живота Рисунок 7 - Распределение пациентов в основной (n=98) и контрольной (n=98) группах c повреждениями груди и живота Операции на позвоночнике выполнены в различные сроки. В первые 24 часа оперированы: 1. В основной группе: а) пострадавшие с изолированной осложненной ПСМТ - 12 (12,2%) человек; б) пациенты с изолированной неосложненной ПСМТ - 8 (8,2%) (менее тяжелое состояние пациентов, отсутствие сочетанных повреждений), в) пациенты с сочетанной осложненной ПСМТ (из них – 12 (12,2%) пострадавших после суицидальной попытки) - 20 (20,4%); 2. В контрольной группе: а) пострадавшие c изолированной осложненной ПСМТ - 8 (8,2%); б) с изолированной неосложненной ПСМТ - 22 (22,4%); в) с сочетанной осложненной ПСМТ - 14 (14,3%). Остальные пострадавшие с изолированной травмой были оперированы в срок от 24 ч до 3 суток. У 32 (32,6%) больных основной группы с повреждениями позвоночника типа «А» был выполнен задний спондилодез с декомпрессией невральных структур. После стойкой стабилизации состояния этим пациентам была выполнена реконструкция переднего опорного комплекса – проведены различные варианты переднего спондилодеза. У 18 (18,4%) пациентов с повреждениями позвоночника типа А состояние позволило выполнить передний доступ с передним спондилодезом. В основной группе 13 (13,3%) пострадавшим требовалась одномоментная задняя и передняя стабилизации, которые удалось выполнить лишь 6 (6,1%) больным. После стабилизации состояния больных были оперированы 7 (7,1%) пациентов в 2 этапа. Остальным 22 (22,4%) пострадавшим выполнена только задняя декомпрессия и стабилизация. Учитывая тяжесть состояния больных основной группы с повреждениями позвоночника типа «С» (13,3%) этапы операции были разделены по времени – первым этапом им выполнена задняя декомпрессия спинного мозга и стабилизация задним доступом, и после стойкой стабилизации состояния больного – передний спондилодез. При травме ШОП – операцию выполняли из переднего или заднего доступов в полном объеме в максимально ранние сроки. В дополнительной контрольной группе 3 (14,3%) пострадавшим выполнен ПС, 11 (52,3%) пострадавшим – ПС+ТПФ, 7 (33,3%) пострадавшим – ТПФ. Из 198 пациентов обеих групп в отсроченном порядке второй этап операции с корпорэктомией тела позвонка и спондилодезом титановым протезом выполнен 45 (22,9%) пациентам, пластиной и аллокостью – 17 (8,7%) пациентам. В основной группе было 4 (2,5%) пациента с множественной и 11 (7%) – с многоуровневой травмой позвоночника, которые подверглись хирургическому вмешательству на всех уровнях. Нами был дополнен существующий в НИИ СП алгоритм лечения пациентов с кататравмой (рисунок 8). Рисунок 8 – Алгоритм хирургического лечения пациентов с ПСМТ, пострадавших в результате кататравмы Всего выявлено 12 (12,2%) послеоперационных осложнений: 7 (7,1%) в основной группе и 5 (5,1%) – в контрольной - нагноение послеоперационной раны у 5 (5,1%) пациентов в основной и 4 (4,1%) – в контрольной группах, дислокация фиксирующей системы – у 2 (2,0%) пострадавших основной и 1 (1,0%) – контрольной группе (таблица 3). Таблица 3 - Частота хирургических послеоперационных осложнений Основная группа Контрольная р– Осложнения(n=7)группа (n=5)φ*эмп уров. n%n% Дислокация фиксирующей системы22,011,00,14- Нагноение послеоперационной раны, 55,144,10,08- в том числе восходящий менингит Всего75 Установлено, что 4 (4,1%) пациента основной группы с нагноением послеоперационной раны находились в психосоматическом отделении и страдали тяжелыми психическими заболеваниями (р≤0,05). Общая смертность в группе пострадавших с кататравмой составила 8 (8,2%), в контрольной группе была ниже - 5 (5,1%) летальных исходов (таблица 4). Установлено, что наличие многоуровневых множественных повреждений позвоночника, а также травма шейного отделапозвоночника,являютсяфактораминеблагоприятногоисходаупациентов, пострадавших в результате кататравмы. Таблица 4 - Причины летальных исходов Основнаягруппа Контрольная Причины смерти(n=8)группа (n=5)Хи-кв. р n%n% Восходящий отек шейного отдела 22,011,00,3390,561 спинного мозга Двусторонняя пневмония22,022,00,2550,614 Гнойно-септическиеосложнения 22,011,00,3390,561 после операции на позвоночнике ТЭЛА22,011,00,3390,561 Всего8513 Средний балл по шкале ISS у пациентов с высотной травмой был значимо выше (p<0,05) при летальном исходе (35,8±4,9), чем среди выживших - (20,1±3,2). Наибольшее число летальных исходов у пациентов с полным повреждением спинного мозга (ASIA A) – у 6 (6,1%) пострадавших. Таким образом, наличие осложненной ПСМТ является риском неблагоприятного исхода у пациентов, пострадавших в результате кататравмы. Крайне тяжелое состояние при поступлении было определено у 4 (4,1%) больных с летальным исходом, (р≤0,05). Динамику неврологического статуса с оценкой по шкале ASIA A-D изучали у 62 пострадавших пациентов основной группы и 46 пациентов контрольной группы. Доля больных без динамики неврологической симптоматики была максимальной в основной группе - 37,1% (23 пациента), значение этого показателя было достоверно выше (p≤0,01) такового в контрольной группе, где отсутствие динамики наблюдалось только у 8 (17,4%) пациентов. Результаты лечения (ранние и поздние исходы) были оценены у 62 пациентов основной и 46 пациентов контрольной групп (не удалось связаться с частью больных). Среди пострадавших основной группы достоверно большее число пациентов получили инвалидность (р≤0,01). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Количество проводимых операций по поводу ПСМТ в городе Москва за последние годы увеличилось в 2,5 раза, количество спинальных больных при этом стало в 3 раза больше. Падения с высоты занимают третье место (15,7 %) в общей структуре причин травматизма, ее частота варьирует от 10 до 40%. Значительные сложности представляет диагностика и лечение пациентов, пострадавших в результате падений с высоты, что обусловлено такими факторами, как шоковое состояние пострадавших, расстройство сознания в результате сопутствующей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) или острой кровопотери, обширность повреждений различных органов и систем. Целью нашего исследования было улучшение исходов лечения пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате высотной травмы. В данной работе нами проанализированы данные историй болезни 196 пациентов. Из них 162 пациента поступили в НИИ СП в остром периоде ПСМТ, остальные – в позднем. Пациентов с кататравмой было 98 человек, женщин – 40, мужчин – 58. Из 98 пациентов основной группы - 20 (20,4%) человек пострадали в результате суицидальной попытки, из которых 18 – были женщинами; 27 (27,6%) упали по неосторожности на фоне алкогольного или наркотического опьянения, 8 (8,2%) - на фоне психического заболевания, 43 (43,8%) пациента пострадали в результате случайной травмы. К особенностям падений с высоты можно отнести: 1.Больные с кататравмой чаще поступали в тяжелом (51%) и крайне тяжелом (11%) состоянии. 2.В состоянии геморрагического шока поступили 15,3 % пострадавших в результате падения с высоты. 3.Большую частоту сочетанных повреждений (61%) по сравнению с таковой травмой при ДТП (47%); 4.Получение травмы в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или иных заболеваний более, чем у трети больных (36%); 5.Частота кататравмы возрастает в весенние и летние месяцы (апрель-август) 81,6%), а ДТП чаще происходят в зимнее время (41%); 6.Большинство пациентов (37,7%) падает с 4 этажа; 7.Пациенты с кататравмой поступают в более ранние сроки, чем после ДТП; 8.Превалируют повреждения поясничных позвонков (48,3%), в то время как при ДТП - повреждения грудных позвонков (57,1%); 9.Чаще встречается многоуровневая травма позвоночника (11,3%), чем после ДТП (5,1%); 10.Чаще выявляется осложненная травма позвоночника (63,3%), чем после ДТП (29%); 11.В основной группе выявлены более тяжелые ЧМТ (13,3%), чем после ДТП (8,2%). Установлено, что все пациенты (44,9%), упавшие с высоты 4 этажа и выше получили сочетанную осложненную ПСМТ. Согласно полученным данным, время, затраченное на обследование пациентов больше в ПДО, чем реанимационном отделении, что приводит к поздним диагностике и оказанию специализированной медицинской помощи. Учитывая большой объем производимых исследований, а также высокую частоту тяжелыхсочетанныхповреждений,пациентовсвысотнойтравмойцелесообразно госпитализировать и обследовать в реанимационном отделении. У большей части пациентов контрольной группы операция на позвоночнике была произведена в сроки от 24 до 72 часов; в основное группе – от 4 дней от 3 недель (р≤0,01). Задержка выполнения операций у 52 (53,1%) больных с высотной травмой и 33 (33,6%) пострадавших после ДТП была связана с наличием острых жизнеугрожающих состояний, открытых переломов костей скелета, переломов костей таза, тяжелыми психическими заболеваниями. Так как у части больных была выявлена задержка в диагностике повреждений позвоночника и костей нижних конечностей, а также время, затрачиваемое на выполнение рентгенографии костей скелета, всем пациентам после кататравмы целесообразно выполнять спиральную МСКТ всего тела. В первые 24 часа оперированы: в основной группе – 12 (12,2%) пострадавших с изолированной осложненной ПСМТ и 8 (8,2%) пациентов с изолированной неосложненной ПСМТ (менее тяжелое состояние пациентов, отсутствие сочетанных повреждений), а так же 20 (20,4%) пациентов с сочетанной осложненной ПСМТ (из них – 12 (12,2%) пострадавших после суицидальной попытки); в контрольной группе – 8 (8,2%) пострадавших c изолированной осложненной ПСМТ и 22 (22,4%) с изолированной неосложненной ПСМТ, и 14 (14,3%) с сочетанной осложненной ПСМТ. Остальные пострадавшие с изолированной травмой были оперированы в срок от 24 ч до 3 суток. Все пациенты основной группы после суицидальной попытки и с тяжелыми психическими заболеваниями с неосложненной ПСМТ были оперированы в период от 4 дней до 3-х недель – таких было 16 (16,3%) пострадавших – все операции проводились из заднего доступа с задней декомпрессией вне зависимости от типа травмы. Это было связано с тяжестью состояния, декомпенсированным психическим статусом, продолжающимися суицидальными мыслями, снижением критики к своему состоянию, отказ от лечения, невозможностью соблюдать послеоперационный режим, наличием тяжелых сочетанных повреждений. Эти пациенты на этапе реанимации ежедневно наблюдались нейрохирургом, после стабилизации состояния переводились в психосоматическое отделение, где пациента продолжал наблюдать нейрохирург. Лечение пациента было комплексным, проводилось совместно с психиатром. Пациентам основной группы было выполнено 108 операции на позвоночнике, контрольной – 101 операция. Операции на шейном отделе позвоночника у 21 (21,4%) пострадавшего основной и 25 (25,5%) контрольной групп выполняли из переднего (передний шейный спондилодез), заднего (транспедикулярная фиксация) и комбинированных доступов. Вмешательства на грудном отделе у 26 (26,5%) больных основной и 58 (59,2%) контрольной групп и поясничном отделе позвоночника у 51 (52%) пострадавшего основной и 15 (15,3%) – контрольной групп выполняли из заднего, переднего или комбинированного доступов и в разные сроки. Комбинированные вмешательства осуществляли в два этапа, при этом на 1 этапе выполняли задний доступ с задней декомпрессией и стабилизацией. Достоверные различия получены по типам операций: ТПФ + ПС и ПС. Операции ТПФ+ПС чаще проводились пациентам основной группы, а операции типа ПС – пациентам контрольной группы. При этом 10 (10,2%) пациентам выполнены и задняя декомпрессия со стабилизацией, и передний спондилодез в течение одного наркоза. Все эти пациенты были из контрольной группы. Из 196 пациентов обеих групп в отсроченном порядке второй этап операции с корпорэктомией тела позвонка и спондилодезом титановым протезом выполнен 45 (22,9%) пациентам, пластиной и аллокостью – 17 (8,7%) пациентам. В основной группе было 4 (2,5%) пациента с множественной и 11 (7%) – с многоуровневой травмой позвоночника, которые подверглись хирургическому вмешательству на всех уровнях. У 2 (1,3%) пациентов с осложненным переломовывихом С5 и С6 позвонка и компрессионно-оскольчатыми переломами L1, L3, L4 позвонков была выполнена экстренная операция на шейном отделе позвоночника, а переломы поясничных позвонков – в отсроченном порядке, что было связано с нестабильной гемодинамикой и тяжелым состоянием пациентов. Остальные пациенты были оперированы одноэтапно из заднего доступа. У 196 пациентов обеих групп было выявлено 12 (12,2%) послеоперационных осложнений: 7 (7,1%) в основной группе и 5 (5,1%) – в контрольной. К ним были отнесены: нагноение послеоперационных ран – 5 (5,1%) пациентов в основной и 4 (4,1%) – в контрольной группах, дислокация фиксирующей системы – у 2 (2,0%) пострадавших основной и 1 (1,0%) – контрольной группе. Достоверных различий между данными группами выявлено не было. Было установлено, что 4 (4,6%) пациентов с нагноением послеоперационной раны находилисьвпсихосоматическомотделенииистрадалитяжелымипсихическими заболеваниями. Общая летальность в группе пострадавших с кататравмой составила 8 (8,2%), в контрольной группе была ниже - 5 (5,1%) летальных исходов. Больше всего летальных исходов у пациентов с многоуровневыми повреждениями позвоночника - 5 человек (5,1%) из основной группы (из 15 человек с многоуровневым поражением).Полноеповреждениеспинногомозгасотсутствиемдвигательнойи чувствительной активности (тип А) было выявлено у 6 (6,1%) умерших пациентов, что также свидетельствует о том, что такой вид повреждения является существенным фактором риска летального исхода при кататравме. Таким образом, наличие многоуровневого повреждения позвоночника и травма шейного отдела позвоночника при кататравме является самым частым фактором риска летального исхода. Средний балл по шкале ISS у пациентов с высотной травмой был значимо выше (p<0,05) у умерших пациентов (35,8±4,9), чем среди выживших - (20,1±3,2). Достоверность различий была доказана с помощью критерия T – Стъюдента, Т = 1,987, при р≤0,05. Крайне тяжелое состояние при поступлении было определено у 4 (4,1%) больных, которые впоследствии умерли. Следовательно, наличие крайне тяжелого состояния являлось значимым фактором риска летального исхода (р≤0,05). Таким образом, основными факторами риска неблагоприятного исхода являются: многоуровневые повреждения позвоночника, травма шейного отдела позвоночника, высокий средний бал по ISS и осложненный характер ПСМТ, крайне тяжелое состояние при поступлении. Динамику неврологического статуса с оценкой по шкале ASIA A-D изучали у 62 пострадавших пациентов основной группы и 46 пациентов контрольной группы. Было установлено, что хороший регресс неврологической симптоматики наблюдался у 32 (5,16%) пациентов основной группы. Удовлетворительный результат был выявлен у 7 (11,3%) пострадавших с кататравмой, в контрольной группе было больше таких пациентов - 20 (43,5%), значимые различия при этом отмечены (р≤0,01). В то же время доля больных без динамики неврологической симптоматики была максимальной в основной группе - 37,1% (23 пациента), значение этого показателя было достоверно выше (p≤0,01) такового в контрольной группе, где отсутствие динамики наблюдалось только у 8 (17,4%) пациентов. Оценка бытовых возможностей повседневной жизни пациентов в период реабилитации после травмы была проведена с использованием шкалы Саттон и Мертон. Среди пострадавших основной группы, получивших кататравму, достоверно большее число пациентов получили инвалидность (р≤0,01), среди пациентов контрольной группы – большее число остались трудоспособными (р≤0,01). Выраженная потеря трудоспособности (инвалидность I группы) была отмечена у 27 человек в обеих группах - 13 (28,3%) пациентов контрольной и 14 (22,6%) - основной. II группа инвалидности была присвоена 15 (32,6%) пациентам контрольной группы и 20 (32,3%) пациентам основной группы (таб. 34). Первую группу инвалидности получили 18 (39,1%) больных контрольной группы и 28 (45,2%) больных основной группы. Использованные нами подходы в лечении пострадавших с высотной травмой позволили улучшить исходы лечения у данной группы больных. Количество осложнений (8%) и летальность (7%) уменьшились по сравнению с прошлыми годами. ВЫВОДЫ 1.В структуре пациентов с ПСМТ в многопрофильном стационаре мегаполиса, больные с кататравмой составляют 33%, а в структуре больных с сочетанной ПСМТ на их долю приходится 61%. В структуре повреждений позвоночного столба у пациентов с кататравмой преобладают переломы поясничных (48,3%) и грудных (24,5%) позвонков. У 11,3% больных наблюдались множественные и многоуровневые повреждения позвоночного столба. В алкогольном опьянении поступили 27,6% пострадавших, после суицидальной попытки – 20,4%, на фоне обострения психического заболевания – 8,2%. 2.В структуре сочетанных повреждений у пациентов с ПСМТ в результате кататравмы превалировала травма нижних конечностей (36%), живота (27%), ЧМТ (26%), и реже – травма грудной клетки (21%). Тяжесть сочетанных повреждений по ISS у больных с кататравмой в среднем составила 26 баллов. Осложненный характер ПСМТ выявлен у 63% больных, а их доля в группе сочетанной травмы составляет 81%. 3.Факторамирисканеблагоприятногоисходаявляются:многоуровневые повреждения позвоночника, травма шейного отдела позвоночника, высокий средний бал по ISS и осложненный характер ПСМТ, крайне тяжелое состояние при поступлении. 4.Пациентам с высотной травмой показана ранняя госпитализация в отделение реанимации, выполнение МСКТ всего тела. 5.Пациентов с психическими заболеваниями операции на позвоночнике следует оперировать в отсроченном порядке после стойкой стабилизации психического статуса. У больных с тяжелой сочетанной ПСМТ в первую очередь выполняют операции по поводу скелетной травмы, либо травмы внутренних органов, и только после стойкой стабилизации состояния – операцию на позвоночнике. При тяжелом состоянии и нестабильном характере перелома позвоночника типов А, B, C первым делом выполняют заднюю декомпрессию спинного мозга и стабилизацию задним доступом, и после улучшения состояния больного – передний спондилодез. При травме ШОП – операцию выполняют из переднего доступа при отсутствии витальных противопоказаний. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Всем пострадавшим в результате кататравмы следует выполнять иммобилизацию шейного отдела позвоночника с помощью жeсткого головодержателя и осуществление быстрой транспортировки на жестких носилках в ближайшее многопрофильное медицинское учреждение. 2.Всехбольных,поступающихвстационарпослекататравмы,следует рассматривать как пациентов с тяжелой сочетанной травмой, и госпитализировать сразу в отделение реанимации. 3.Всем пациентам после падений с высоты необходимо выполнять спиральную КТ всего тела. 4.Пациентам с тяжелыми психическими заболеваниями, продолжающимися суицидальными мыслями выполнение операции в экстренном порядке нецелесообразно. 5.Выявленные значимые предикторы исходов лечения пострадавших с кататравмой рекомендуется учитывать в ходе лечения этой категории пациентов, в частности, наличие сочетанных повреждений, выраженность неврологического дефицита и тяжести повреждения, послеоперационные осложнения, лабораторные показатели. 6.Операции проводят в зависимости от механизма: тип А – спереди; тип В – сзади, при необходимости дополнение 2 этапом спереди; тип С – и спереди, и сзади одномоментно (360 гр). Тактика лечения усложняется: а) из-за сочетанности; б) из-за многоуровневости. Переломы типа В оперируют сзади, 80% из которых дополняются 2 этапом спереди, переломы типа А оперируют спереди одноэтапно, переломы типа С необходимо оперировать одноэтапно с выполнением надежной транспедикулярной фиксации (ТПФ). Список опубликованных работ 1.Крылов, В. В. Особенности диагностики и хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате кататравмы / В. В. Крылов, А. А. Гринь, Э. Ю. Казакова // Поленовские чтения: сб. тезисов XV науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 13-15 апреля 2016г.). - Санкт-Петербург, 2016. – С. 21-22. 2.Казакова,Э.Ю.Особенностидиагностикиихирургическоголечения повреждений позвоночника и спинного мозга у пострадавших в результате кататравмы (обзор литературы) / Э. Ю. Казакова, А. А. Гринь // Нейрохирургия. - 2018.- № 1.- С. 76-85. 3.Влияние сроков хирургического вмешательства на исходы лечения пациентов с позвоночно-спинальной травмой: сравнительный анализ результатов лечения при различных сроках декомпрессии позвоночного канала / А. А. Гринь, А. Ю. Кордонский, И. С. Львов, А. К. Кайков, О. Ю. Богданова, Э. Ю. Казакова, А. В. Сытник, Д. В. Каменецкий, С. Е. Зуев, В. А. Каранадзе, Б. А. Абдухаликов // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. – 2018. – Спец. выпуск: Поленовские чтения: сб. материалов XVII Всерос. науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 23-25 апреля 2018 г.). – С. 64. 4.Гринь, А. А. Сравнительный анализ травмы и клинической картины пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате кататравмы и дорожно-транспортных происшествий / А. А. Гринь, Э. Ю. Казакова // VIII Всерос. съезд нейрохирургов, (Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2018г.): сб. тезисов [Электронный ресурс] / под ред. В. Е. Парфенова, И. В. Яковенко. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 70. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). - Загл. с этикетки диска. 5.Гринь, А.А.Особенности травмы и клинической картины пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате кататравмы и дорожно-транспортных происшествий / А. А. Гринь, Э. Ю. Казакова // Российский нейрохирургический журнал им. А. Л. Поленова. – 2018. – Спец. выпуск: Поленовские чтения: сб. материалов XVII Всерос. науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 23-25 апреля 2018 г.). – С. 62. 6.Зависимость хода лечения пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга от сроков проведения декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства / А. Ю. Кордонский, О. Ю. Богданова, Э. Ю. Казакова, С. Е. Зуев, В. А. Каранадзе, Б. А. Абдухаликов // Актуальные вопросы неотложной медицины: материалы 1-й научно-практической конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения ДЗ г. Москвы (Москва, 19 апр. 2018 г.). - Москва: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2018. - (Труды ин-та, Т. 239). - С. 23-24. 7.Казакова, Э. Ю. Результаты исследований пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга, полученными в результате кататравмы и ДТП / Э. Ю. Казакова, А. А. Гринь // Сборник науч. трудов XXXX Юбил. итог. науч. конф. молодых ученых МГМСУ им. А. И. Евдокимова. – Москва: МГМСУ, 2018. – С. 227-228. 8.Результаты хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинальной травмой в зависимости от сроков хирургического вмешательства / А. А. Гринь, А. Ю. Кордонский, О. Ю. Богданова, А. В. Сытник, Э. Ю. Казакова, С. Е. Зуев, В. А. Каранадзе, Б. А. Абдухаликов // VIII Всерос. съезд нейрохирургов, (Санкт-Петербург, 18-22 сентября 2018г.): сб. тезисов [Электронный ресурс] / под ред. В. Е. Парфенова, И. В. Яковенко. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 71. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM). - Загл. с этикетки диска. 9.The results of surgical treatment at patients with complicated spinal injury depending on the level of injury and the time between trauma and surgery / A. Grin, A. Kordonskiy, I. Lvov, A. Kaykov, O. Bogdanova, A. Sytnik, E. Kazakova, V. Karanadze, B. Abdukhalikov [А.А. Гринь, А.Ю. Кородонский, И.С. Львов, А.К. Кайков, О.Ю. Богданова, А.В. Сытник, Э.Ю. Казакова, В.А. Каранадзе, Б.А. Абдухаликов] // Neurosurgery – Facts, Fiction and Future: abstr. Congr. EANS 2018, (Brussels, 21-25 оct. 2018). - Brussels, 2018. - ePoster EP2114. 10.Казакова, Э. Ю. Эпидемиология и особенности сочетанных повреждений у пострадавших с переломами позвоночника в результате падения с высоты / Э. Ю. Казакова, А. А. Гринь // Нейрохирургия. - 2019. - Т. 21, № 3. - С. 21-28. 11.External Multicenter Study of Reliability and Reproducibility for Lower Cervical Spine Injuries Classification Systems—Part 1: A Comparison of Morphological Schemes / A. Grin, V. Krylov , I. Lvov, A. Talypov, D. Dzukaev, A. Kordonskiy, V. Smirnov, V. Karanadze, B. Abdukhalikov, U. Khushnazarov, I. Aleynikova, E. Kazakova, O. Bogdanova, A. Peyker, V. Semchenko, A. Aksenov, A. Borzenkov, V. Gulyy, S. Torchinov, S. Bagaev, A. Toporskiy, A. Nikitin, S. Arakelyan, A. Martikyan, S. Oshchepkov, D. Hovrin, A. Kojev, M. Khalatyan [А.А. Гринь, В.В. Крылов, И. Львов, А.Э. Талыпов, Д. Дзукаев, А.Ю. Кордонский, В. Смирнов, В. Каранадзе, Б. Абдухаликов, У. Хушназаров, И. Алейникова, Э.Ю. Каазакова, О. Богданова, А. Пейкер, В. Семченко, А. Аксенов, А. Борзенков, В. Гулий, С. Торшинов, С. Багаев, А. Торопский, А. Никитин, С. Аракелян, А. Мартикян, С. Ощепсков, Д. Ховрин, А. Кожев, М. Халатьян] // Global Spine Journal. – 2019. – Vol.10, N. 6. – P. 682-691. 12.Гринь, А. А. Особенности хирургического лечения пациентов с ПСМТ, полученной в результате кататравмы / А. А. Гринь, Э. Ю. Казакова // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. – 2019. –Т.Х.-Спец. выпуск: Поленовские чтения: сб. материалов XVIII Всерос. науч.-практ. конф., (Санкт-Петербург, 15-17 апреля 2019 г.). – С. 220-221. 13.Казакова,Э.Ю.Особенностиклиническойкартины,диагностикии хирургического лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой, полученной в результате кататравмы / Э. Ю. Казакова // Актуальные вопросы неотложной медицины: материалы 2-й науч.-практ. конф. молодых специалистов мед. организаций ДЗ г. Москвы, (Москва, 26 апреля 2019г.). – Москва: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2019. – (Труды института, Т.242). – С. 35-36. Список сокращений АД – артериальное давление АНФ – аппарат наружной фиксации БПВ - большая подкожная вена БСМП – бригада скорой медицинской помощи ГОП - грудной отдел позвоночника ДАД - диастолическое артериальное давление ДТП - дорожно-транспортное происшествие ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МКБ – международная классификация болезней МРТ – магнитно-резонансная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОДА – опорно-двигательный аппарат ОДН – острая дыхательная недостаточность ПБВ - поверхностная бедренная вена ПДО – приемно-диагностическое отделение ПОП – поясничный отдел позвоночника ПСМТ – позвоночно-спинальная травма ПС – передний спондилодез ПШС – передний шейный спондилодез САД- систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СМП - скорая медицинская помощь ТПФ – транспедикулярная фиксация УЗИ – ультразвуковое исследование ШКГ – шкала комы Глазго ШОП – шейный отдел позвоночника ЧД – частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений ЧМТ – черепно-мозговая травма Эхо-ЭС - эхоэнцефалоскопия ASIA - (Аmerican Spinal Injury Association) шкала Американской ассоциации спинальной травмы ISS - (Injury Severity Score) шкала тяжести повреждения