Осложнения после эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза

Материал и методы исследования
Проанализировано 3497 историй болезни пациентов, прооперированных в
по поводу аденомы гипофиза сотрудниками 8 нейрохирургического отделения
НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко с применением методики
«эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухоли» в
период с января 2005 года по декабрь 2016 года.
Распределение больных с аденомами гипофиза по возрасту и полу
В исследуемую группу вошли пациенты от 2 до 81 года (Рисунок 1), из них
– 1417 мужчин в возрасте от 7 до 78 лет (средний возраст 47 лет) и 2080 – женщин
в возрасте от 2 до 81 года (средний возраст 48 лет). Соотношение мужчин и
женщин в исследуемой группе было 1:1,5.

40%

30%

20%
Мужчины
10%
Женщины
0%
2 ‐ 14 лет
14 ‐ 20 лет
21 ‐ 40 лет
41 ‐ 60 лет
61 ‐ 81 год

Рисунок 1 – Распределение пациентов в исследуемой группе по полу и возрасту

Висследуемойгруппебольныхбыло60(1,7%)пациентовс
микроаденомами, небольших и средних опухолей было 2218 (63,3%), больших –
1079 (31%), и гигантских опухолей – 140 (4%) (Рисунок 2).
Из всех 3497 аденом было 481 эндоселлярных (13,8%) и 3016 –
эндоэкстраселлярных (76,2%). Из 3016 эндоэкстраселлярных аденом, 1513
(50,2%) было с эндо-супраселлярным ростом, а в 1503 (49,8%) случаях
отмечалась инвазия опухоли в структуры основания черепа.

25002218

2000
1500
1079
1000
50060

0140
Микро
Средние и
небольшиеБольшие
Гигантские

Рисунок 2 – Распределение пациентов в зависимости от размера опухоли
У 282 (9,4%) пациентов опухоль распространялась инфраселлярно, то есть
врастала в основную пазуху и/или носоглотку. В 1383 (45,9%) случаях выявлен
латероселлярный рост аденомы гипофиза в кавернозный синус. Инвазия в
структуры основания черепа сочеталась с супраселлярным распространением
опухоли у 1138 (37,7%) больных.

Распределение пациентов по гормональной активности аденом гипофиза
Погормональнойактивностиаденомыгипофизараспределялись
следующим образом: гормонально-неактивных аденом было 64,9% (n=2269) , а
гормонально-активных АГ – 35,1% (n=1228), среди которых большинство
составили соматотропиномы – 27,7% (n=969) от общего числа пациентов; АКТГ-
секретирующих аденом было 124 (3,5 %), ТТГ-секретирующих – 7 (0,2%).
Смешанных гормонально-активных опухолей было 15 (0,5%). Из них 11
СТГ/ПРЛ-секретирующих,2СТГ/ТТГ-секретирующих,однаСТГ/АКТГ-
секретирующая, и одна АКТГ/ПРЛ-секретирующая. Также в исследование
вошло 113 (3,2%) ПРЛ-секретирующих опухолей (Рисунок 3).

3,20%0,20%0,50%
3,50%ГНА
СТГ
27,70%
АКТГ
65%ПРЛ
ТТГ
Смешанные

Рисунок 3 – Распределение аденом гипофиза по гормональной активности

Методы хирургического лечения
Для удаления опухолей применялись 0, 30, 45, 70-градусные ригидные 4-
мм эндоскопы. Микроскоп и носорасширитель не использовались. Удаление
опухолей проводилось по общепринятой методике с помощью различных
отсосов, опухолевых кусачек и кюреток.

Осложнения после эндоскопического эндоназального удаления
аденом гипофиза
Носовые кровотечения
Среди3497пациентовсаденомамигипофиза,перенесших
эндоскопическую эндоназальную операцию, было 12 (0,34%) человек, которым
потребовалась повторная госпитализация из-за носового кровотечения.
В двух случаях для остановки кровотечения было достаточно тампонады
полости носа марлевой турундой. Однако, у одного из этих пацинетов
дополнительно применялась гемостатическая губка.
У 10 больных после удаления тампона кровотечение возобновилось, в связи
с чем, для осуществления гемостаза проводили эндоскопическую ревизию
полости носа. У большинства пациентов (n=6) источником кровотечения была
клиновидно-небная артерия в зоне сфеноэтмоидального кармана (Рисунок 4). У
двоих из них также было обнаружено кровотечение из задних решетчатых
артерий. У одного больного было повреждение клиновидно-небной артерии с
противоположной от доступа стороны. Наиболее вероятно, что артерия в этом
случае была повреждена бором во время резекции сошника. В двух случаях при
осмотре полости носа кровотечения не было, но в проекции клиновидно-небной
артерии удавалось обнаружить тромб, покрытый налетом фибрина. В таких
случаях коагуляцию производили в зоне тромба. У двух больных наблюдалось
диффузное кровотечение из слизистой оболочки полости носа. После
эндоскопической ревизии рецидивов кровотечения не было.
Рисунок 4 – Расположение ветвей правой клиновидно-небной артерии, 0°
эндоскоп. 1 – перегородка носа, 2 – латерализованная средняя носовая
раковина, SpA – клиновидно-небная артерия, npa – небно-носовая артерия,
pna – латеральная задняя носовая артерия (стрелкой указано соустье
клиновидной пазухи)

Наиболее адекватным способом лечения послеоперационных носовых
кровотечений является эндоскопическая ревизия полости носа с коагуляцией
источника кровотечения. Тампонада полости носа должна рассматриваться лишь
как временная процедура, позволяющая провести транспортировку больного в
специализированный стационар. Эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии
не требуется.
Дляуменьшениярискаразвитияпослеоперационныхносовых
кровотечений следует пытаться не повреждать и тщательно коагулировать в
случае обнажения клиновидно-небную артерию при доступе.

Назальная ликворея
В нашем исследовании назальная ликворея в первые 30 суток после
операции была обнаружена у 44 (1,2%) пациентов.
Проанализированывозможныефакторырискаразвития
послеоперационной ликвореи среди первично оперированных пациентов.
Выявлена статистически значимая зависимость послеоперационной ликвореи от
интраоперационной ликвореи и дефектов опухолевой капсулы (р<0,05). Учитываявыявленнуюзакономерность,всепациентыданного исследования были разделены на две группы. В первую группу вошло 2975 пациентов с низким риском послеоперационной ликвореи. У этих пациентов интраоперационно не было выявлено ликвореи и дефектов опухолевой капсулы. Во вторую группу, соответственно, вошло 522 пациента с интраоперационной ликвореей и дефектами капсулы (группа с высоким риском послеоперационной ликвореи). Послеоперационная ликворея у пациентов в группе с низким риском возникла в 0,9%. Наибольшая частота ликворей в группе с низким риском наблюдалась после пластики исключительно фибрин-тромбиновым клеем (3,7%) и при отсутствии пластики (2,2%). У пациентов, которым пластика выполнена сочетанием Тахокомба с дополнительным пластическим компонентом (клей, кость) послеоперационная ликворея возникала не чаще чем в 1% случаев (Рисунок 5). Однако, статистически значимой взаимосвязи метода пластики с развитием послеоперационной ликвореи в этой группе не выявлено. 4,0% 3,7% 3,5% 3,0%2,2% 2,5%1,6%1,6% 2,0% 1,5%0,7% 1% 1,0% 0,5% 0% 0,0% Рисунок 5 - Частота ликвореи при каждом виде пластики у пациентов в группе низкого риска В группе с высоким риском частота послеоперационной ликвореи составила 3,25%. Чаще всего ликворея наблюдалась у пациентов с пластикой исключительно Тахокомбом (8%). Наилучший результат был достигнут при использовании сочетания фасции, мукопериостального лоскута и различных алломатериалов. Среди 39 пациентов с таким видом пластики ни у кого не было послеоперационнойликвореи(Рисунок6).Однако,статистическине подтверждено преимущество какого-либо метода пластики. 8%8%5,9%5,5% 3% 3,3%3,4% 7% 6% 5% 4% 3% 2%0% 1% 0% Рисунок 6 - Частота ликворей при каждом виде пластики у пациентов в группе высокого риска Назальная ликворея после удаления аденом гипофиза достоверно чаще развиваетсяупациентовсдефектамиопухолевойкапсулыи/или интраоперационной ликвореей (р<0,05). Создается впечатление (хотя и нет статистической достоверности), что многослойнаяпластикасприменениемширокойфасциибедра, мукопериостального лоскута, жира, Тахокомба и фибрин-тромбинового клея является одной из наиболее эффективных у пациентов с интраоперационной ликвореей и дефектами опухолевой капсулы. У пациентов с цельной капсулой без интраоперационной ликвореи для пластики достаточно использования Тахокомба в сочетании с клеем и/или костью. Использование люмбального дренажа не приводит к снижению частоты послеоперационной ликвореи (p<0,05). Менингит Было выявлено 39 (1,12%) пациентов с послеоперационным менингитом. Верифицировать возбудителя менингита удалось у 20 из них, у остальных 19 пациентов поставлен диагноз: менингит неясной этиологии. Выявленастатистическидостовернаявзаимосвязь(p<0,05) послеоперационного менингита с использованием люмбального дренажа вне зависимости от срока его удаления, интра- и послеоперационной ликворей, наличием психических нарушений и продолжительностью операции более 2 часов среди первично прооперированных пациентов. Необходимо взвешенно относиться к использованию расширенных доступов (когда заведомо предполагается установка люмбального дренажа и интраоперационная ликворея) у пациентов с уже имеющимися психическими расстройствами.Нерадикальноеудалениеопухолипозволитизбежать интраоперационной ликвореи, что значительно снизит риск такого смертельно опасного осложнения как менингит. В качестве второго этапа лечения у таких пациентов возможно рассмотреть проведение лучевой терапии на остатки опухоли. Учитывая наличие возможности управлять капсулой опухоли инфузией гипертонического раствора хлорида натрия, отсутствие влияния люмбального дренажа на послеоперационную ликворею (р<0,05), и достоверное повышение риска менингита у пациентов с люмбальным дренажом (р<0,05), использование люмбального дренажа во время эндоназального удаления аденом гипофиза нецелесообразно. Интракраниальные абсцессы Интракраниальный абсцесс ‒ редкое осложнение транссфеноидального удаленияаденомгипофиза(Рисунок7).Внашемисследовании интракраниальный абсцесс выявлен у 4 (0,1%) из 3497 пациентов. Учитывая малое количество интракраниальных абсцессов после удаления аденом гипофиза, на данный момент нет однозначного алгоритма их лечения. В связи с высоким риском возникновения менингита и ликвореи, мы считаемнецелесообразнымиссечениекапсулыабсцессакак транссфеноидальным, так и транскраниальным доступом. Учитывая риск повреждения крупных сосудов и зрительных нервов при глубинном расположении небольших абсцессов в хиазмально-селлярной области, стереотаксическая аспирация их чрезвычайно рискованна. Однако, при большом размере абсцесса стереотаксическая аспирация может быть методом выбора. Рисунок 7 - МРТ головного мозга с контрастным усилением. Супраселлярный абсцесс А: Сагиттальная проекция; T1 режим; Б: Коронарная проекция; T1 режим. Привысокомрискеоперативноголеченияследуетначинатьс эмпирической антибактериальной терапии (например, меронем 1,0 гр. 3 раза в сутки и ванкомицин 1,0 гр. 2 раза в сутки внутривенно в течение 21 дня) и при положительной клинической и рентгенологической динамике продолжать курс пероральным препаратом широкого спектра действия (например, абактал 800 мг/сут) до полного разрешения абсцесса. Привыявлениивозбудителя,вызвавшегообразованиеабсцесса, назначается этиологическая антибактериальная терапия. Транссфеноидальное дренирование рекомендовано при эндоселлярном или эндосупраселлярном однокамерном округлом абсцессе. При высоком риске интракраниального распространения гноя во время операции (при глубинных внутримозговых, многокамерных, абсцессах с тонкой шейкой и перегибами между полостями) от дренирования следует воздерживаться при отсутствии экстренныхпоказаний(быстроразвившиесягрубыезрительныеили глазодвигательные нарушения, дислокационный синдром). МРТ в Т1, Т2 и DWI-режимах для контроля за эффективностью лечения назначается не реже 1 раза в 7 дней до выявления признаков стойкого уменьшения абсцесса. Для профилактики развития абсцессов не рекомендовано выполнять плановое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза у пациентов с острой воспалительнойпатологией.Всемпациентамследуетпроводить антибиотикопрофилактику препаратом широкого спектра действия в день операции, а пациентам с люмбальным дренажом и носовыми тампонами ‒ до их удаления. После операции назначаются антисептики интраназально (мы используем мирамистин) 3‒5 раз в день курсом не менее 14 дней. Нарушение мозгового кровообращения Повреждение крупных сосудов – одно из наиболее опасных осложнений в транссфеноидальной хирургии. Ранение сосудов может приводить к развитию внутримозговых гематом, субарахноидальных кровоизлияний и ишемических нарушений после операции. В нашем исследовании было 4 (0,1%) пациента с повреждением крупных артерий. Во всех случаях была повреждена ВСА. У двух пациентов повреждение ВСА произошло в связи с неправильным определением средней линии из-за изменения анатомии структур основания черепа. В одном случае измененная анатомия была вызвана деструкцией кости опухолью, а во втором – акромегальными изменениями. У третьего пациента причиной повреждения было медиальное смещение кавернозного сегмента ВСА опухолью. В четвертом случае к ранению ВСА привели агрессивные манипуляции в кавернозном синусе на этапе гемостаза в полости синуса ватником. Во всех случаях повреждения внутренних сонных артерий кровь быстро заполняла полость носа, и во время остановки кровотечения для лучшей визуализации использовалось 2 вакуумных отсоса. Кровопотеря составила от 1500 до 2500 мл. У одного пациента не удалось остановить кровотечение под контролем эндоскопа, в связи с чем, был использован микроскоп. При повреждении крупных сосудов, летальный исход был у двух их четырех пациентов. В 2-х случаях пациенты были выписаны без ухудшения. Крайне важным аспектом подготовки к операции является изучение данных нейровизуализации. По данным предоперационных МРТ и КТ можно определить расположение внутренней сонной артерии относительно опухоли, степень ее включения в опухоль, размер основной пазухи. Во время оперативного вмешательства следует придерживаться средней линии. Основным ориентиром средней линии является перегородка полости носа, сошник. Перегородка основной пазухи зачастую смещена в ту или иную сторону и не является ориентиром средней линии. Также ориентирами являются скат, расположенный под турецким седлом, костные выступы переднего колена ВСА и оптико-каротидные карманы, расположенные по бокам от турецкого седла. Повышенный риск повреждения ВСА существует при измененной анатомии полости носа и основания черепа. Такие изменения встречаются у пациентов с акромегалией и у повторно оперируемых больных. Вышеописанные анатомические ориентиры могут отсутствовать. В таких случаях рекомендуется использование интраоперационной навигации, улучшающей ориентацию в операционной ране. При удалении опухоли из кавернозного синуса полезной опцией является использование доплерографического датчика, при помощи которого возможно определение точного расположения ВСА. При повреждении ВСА возникает интенсивное кровотечение, которое может привести к геморрагическому шоку. Остановка такого кровотечения требует слаженной работы всей операционной бригады. Для лучшей визуализации операционной раны необходимо подключить 2 вакуумных аспиратора. Необходимо использовать все возможные гемостатические средства для тампонады места ранения. Однако, при чрезмерно тугой тампонаде может произойти повреждение зрительных и глазодвигательных нервов, внутренней сонной и основной артерии. В случае повреждения ВСА после остановки кровотечения необходимо в срочном порядке выполнить ангиографию для определения состоятельности коллатерального кровоснабжения и определения тактики дальнейшего лечения. У 3 из 4 пациентов после ангиографии была выполнена эндоваскулярная окклюзия места ранения ВСА. Повреждение ВСА при транссфеноидальной хирургии является редким, но потенциально смертельным осложнением. Основными причинами повреждения ВСА является вариабельная анатомия её интракавернозного сегмента. ВСА может значительно смещаться у пациентов с аденомами гипофиза, неправильная ориентация хирурга в операционной ране и чрезмерно агрессивные действия в кавернозном синусе. Тщательнаяподготовкакоперации–изучениеданных нейровизуализации, отработка техники выполнения транссфеноидального доступа в условиях анатомической лаборатории позволяет уменьшить риск возникновения данного осложнения. Интракраниальные гематомы в зоне операции Выявлено 25 (0,7%) пациентов, у которых, по данным выписных эпикризов, послеоперационное появление или нарастание неврологической симптоматики сопровождалось наличием геморрагических осложнений в зоне операции (Рисунок 8). Рисунок 8 - КТ-контроль головного мозга после удаления аденомы гипофиза. Гематома в зоне удаленной опухоли В 12 (46%) случаях после обнаружения гематом выполнялась ревизия послеоперационной области и удаление гематомы, в 14 (54%) - лечение было консервативным. Также был один пациент, у которого при плановой послеоперационной КТ выявлена значительного размера интракапсулярная гематома без неврологической симптоматики, потребовавшая ревизии. Как у первичных, так и у повторно оперированных больных, на возникновение послеоперационных гематом достоверно влиял размер опухоли. Обнаружена статистически значимая взаимосвязь большого и гигантского размера опухоли и послеоперационных гематом (р<0,05). Также у первично прооперированных пациентов фактором риска являются вторичные опухолевые узлы (р<0,05). У повторно оперированных пациентов риск послеоперационных гематом достоверно выше (р<0,05). При манифестации клинической картины гематомы с угнетения сознания исходы лечения наименее перспективные. Отдаленные интракраниальные гематомы после операции были обнаружены у 6 (0,17%) пациентов. У одной пациентки на 5 сутки после операции на фоне менингита возникли небольшие кровоизлияния (до 1,5 см) в височной, затылочной доле и под наметом мозжечка. Пациентка погибла от менингита. В другом наблюдении при послеоперационной КТ обнаружена зона геморрагического пропитывания мозгового вещества в правой затылочной доле, не вызывающая неврологической симптоматики. Еще у одной пациентки после удаления эндо-супра-латероселлярной опухоли в первые сутки после операции обнаружена гематома в правой лобной доле с выраженным полушарным отеком. Была выполнена декомпрессивная трепанация черепа. Пациентка погибла через 6 дней после операции. В двух наблюдениях на 1 и 3 сутки (соответственно) после операции произошло интравентрикулярное кровоизлияние без гематомы в зоне операции, послужившее причиной угнетения сознания до комы и послужило причиной их смерти на 38 и 54 сутки (соответственно) после удаления аденомы гипофиза. Еще в одном наблюдении после операции возникло пропитывание кровью глубинных подкорковых структур, проявившееся гемипарезом. Четверо из шести (57%) пациентов, у которых возникли отдаленные гематомы, погибли. Таким образом, наличие интравентрикулярного или внутримозгового кровоизлияния после операции является признаком крайне неблагоприятного прогноза у пациентов с отдаленными гематомами. Субарахноидальноекровоизлияниепослетранссфеноидального удаления аденомы гипофиза было у 3 (0,08%) пациентов. В одном наблюдении причиной субарахноидального кровоизлияния (САК) было повреждение ВСА. Еще в двух случаях достоверной причины САК не обнаружено. Возможно, САК возникло из-за повреждения экстракапсулярных сосудов при удалении опухоли. Симптоматический церебральный вазоспазм после эндоскопического удаления аденом гипофиза был выявлен лишь у 1 больного (0,03% от общего числа пациентов). Однако, повышение линейной скорости кровотока в церебральных сосудах без очаговой неврологической симптоматики возникает чаще (1,7%). Основным фактором риска церебрального вазоспазма является повреждение крупных интракраниальных артерий. Ишемия головного мозга выявлена у 11 (0,3%) пациентов после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза (Рисунок 9). Ишемическиеизмененияголовногомозгавозникаливследствие геморрагических осложнений у 5 (45%) пациентов: у 2 из них - из-за кровоизлияния в остатки вторичного опухолевого узла; у 2 - из-за перенесенного внутрижелудочкового кровоизлияния; у 1 пациента ишемия развилась в зоне экстракапсулярной гематомы. Кислородная недостаточность во время эпилептических приступов с эпизодами апноэ послужила причиной ишемии головного мозга у 2 (18%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу возникло во время приступа аритмии в 1 (9%) наблюдении. Еще в одном (9%) наблюдении небольшие ишемические очаги образовались на фоне менингита и гидроцефалии. Рисунок 9 - СКТ головного мозга. Ишемический очаг в бассейне правой СМА после эндоназального удаления аденомы гипофиза. Лишьудвух(0,06%)пациентов,включенныхвисследование, ишемический очаг возник сразу после операции и не был причиной сопутствующих осложнений. В обоих наблюдениях очаг находился в области подкорковых узлов. У одного пациента опухоль была гигантского, у второго – большого размера. У обоих гормонально-неактивная. Вторичные опухолевые узлы были только у пациента с гигантской опухолью. Учитывая близость подкорковых узлов к супраселлярной части больших и гигантских аденом гипофиза, можно предположить, что ишемия развилась в результате хирургических манипуляций в этой области. Наиболее часто (в 82% случаев) ишемические нарушения после удаления аденом гипофиза являются следствием других осложнений (геморрагических и соматических). Лишь в 2 случаях из 3497 (0.06%) ишемия головного мозга возникла после операции не вследствие других осложнений. В обоих случаях очаг ишемии находился в области подкорковых узлов. Зрительные нарушения В нашем исследовании только у 170 (4,9%) пациентов отмечена отрицательная динамика зрительных функций на один или оба глаза. Оценка динамикизрительныхфункцийпроводиласьпосхеме,предложенной Кадашевым Б.А. Вгруппепервичнопрооперированныхпациентовобнаружена статистически значимая связь между частотой нарастания послеоперационных зрительных нарушений и супраселлярным распространением опухоли, большим и гигантским размером опухоли, гормональной активностью (при гормонально- неактивныхопухоляхчастотазрительныхнарушенийбылавыше), геморрагическими осложнениями и вторичными опухолевыми узлами (р<0,05). Среди повторно прооперированных пациентов выявлена статистически значимая взаимосвязь зрительных нарушений и возраста более 65 лет, большим и гигантским размером опухоли и геморрагическими осложнениями. Сам факт повторной операции также статистически достоверно связан с нарастанием частоты послеоперационных зрительных нарушений (р<0,05). Статистически значимую взаимосвязь частоты зрительных нарушений после удаления гормонально-неактивных опухолей у первично оперированных пациентов можно объяснить тем, гормонально-неактивные опухоли зачастую обнаруживаются при достижении бо́льших размеров, чем гормонально- активные. Зачастую первым симптомом гормонально-неактивных аденом являются зрительные нарушения, в отличие от гормонально-активных, где чаще на первом плане оказываются эндокринные нарушения. Для появления зрительных нарушений опухоль должна значительно превысить в объеме турецкое седло и дорасти до хиазмы, в то время как при акромегалии и болезни Иценко-Кушинга выраженные эндокринные нарушения могут возникать при микроаденомах, что в большинстве случаев позволяет обнаружить аденому до появления зрительных нарушений. Послеоперационные геморрагические осложнения статистически значимо влияют на частоту нарастания зрительных нарушений после операции. Анализ пациентов с наиболее тяжелыми зрительными нарушениями Отдельно проанализирована группа пациентов с наиболее тяжелыми зрительными нарушениями после операции. К этим пациентам мы отнесли тех, у кого после операции отмечалось снижение зрения до светоощущения или полной слепоты на один или оба глаза, если острота зрения на ухудшихся глазах до операции была более 0,1. Выявлено 19 (0,5%) пациентов с «критическим» снижением зрения после операции. У пациентов с двухсторонним «катастрофическим» снижением зрения после операции (n=5) выполнялась ревизия послеоперационной области. Пациентам с сохранным зрением на один глаз проводилась сосудорасширяющая терапия. В одном случае сосудистая терапия сочеталась с электростимуляцией зрительных нервов. Выполнен анализ результатов лечения пациентов с резким снижением зрения после операции. За удовлетворительный результат принят частичный регресс зрительных нарушений, возникших после операции. За хороший результат – полный регресс новой симптоматики. За неудовлетворительный – отсутствие регресса симптоматики. Среди 5 пациентов, которым выполнена ревизия послеоперационной области, в 2 (40%) случаях достигнут удовлетворительный результат и в 3 (60%) случаях - хороший.Из 14 больных, которым проводилась консервативная терапия, в 2 (14%) случаях результат был хорошим, в 6 (43%) - удовлетворительным и в 6 (43%) - неудовлетворительным. У 3 из 5 пациентов, которым выполнялась ревизия, зрение восстановилось до дооперационного уровня, а в группе консервативной терапии такой результат достигнут лишь у 2 из 14 пациентов. Также, в группе хирургического лечения не было неудовлетворительных результатов в отличие от консервативной группы (43%). Таким образом, в хирургической группе достигнуты лучшие результаты лечения (Таблица 1). Таблица 1 - Результаты лечения пациентов с выраженным зрительными нарушениями МетодНеудовлетворительный УдовлетворительныйХороший лечениярезультатрезультатрезультат (без динамики)(частичный регресс)(полный регресс) Ревизия-40%60% Сосудистая 43%43%14% терапия Таким образом, при возникновении выраженных зрительных нарушений после операции, ревизия послеоперационной области и удаление разбухших гемостатическихматериаловможетповыситьшансыпациентана восстановление зрительных функций даже при отсутствии геморрагического содержимого при КТ. Глазодвигательныенарушенияпослеоперациивозниклиили усугубились у 89 (2,5%) пациентов. В группе первично прооперированных пациентов глазодвигательные нарушения чаще возникали при удалении опухоли из кавернозного синуса, при гигантском её размере, высокой плотности и тотальном её удалении (р<0,05). У больных, чья операция была повторной, выявлена взаимосвязь глазодвигательных нарушений с гигантским размером опухоли, удалением опухоли из кавернозного синуса и гормональной активностью (у пациентов с гормонально-неактивнымиопухолямиосложнениябыличаще).Также значимым оказался сам факт повторной операции (р<0,05). Таким образом, пациенты с гигантскими опухолями, у которых предполагается удаление опухоли из кавернозного синуса, имеют высокий риск послеоперационных глазодвигательных нарушений при повторных операциях (р<0,05). Возможно, стоит воздержаться от радикального удаления аденомы гипофиза из кавернозного синуса в случае ее высокой плотности и прибегать к лучевой терапии на остатки опухоли в таком случае. Водно-электролитные нарушения Наиболеечастымиэндокринныминарушениямипосле транссфеноидальной аденомэктомии являются гипопитуитаризм, несахарный диабетигипонатриемиявследствие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, церебрального сольтеряющего синдрома или гипокортицизма. Гипонатриемия - снижение уровня натрия менее 135 ммоль/л хотя бы 1 раз в послеоперационном периоде. Среди изученных нами пациентов выявлено 228 (6,5%) пациентов c гипонатриемией. Средипервичнопрооперированныхпациентовфакторамириска послеоперационнойгипонатриемииявляютсягигантскийразмер, супраселлярный рост опухоли, отсутствие гормональной активности, высокая плотность, наличие вторичных опухолевых узлов, пангипопитуитаризм до операции,послеоперационныйвазоспазм,менингитигеморрагические осложнения (p<0,05). У повторно оперированных факторами риска являются эндо-, эндо-инфра- супра- и эндо-инфралатероселляное распространение опухоли, гигантский размер,наличиепангипопитуитаризмадооперации,менингити послеоперационные геморрагические осложнения (p<0,05). Для своевременного обнаружения и коррекции гипонатриемии необходим ежедневный контроль электролитов у таких пациентов в послеоперационном периоде. Особое внимание следует обращать на контроль за электролитами крови у больных с менингитом, послеоперационными гематомами и повышенной линейной скорости кровотока в церебральных сосудах. Выраженная гипернатриемия (более 150 ммоль/л) после эндоскопического эндоназального удаления аденом гипофиза встречается в 5,7% случаев. Факторами риска гипернатриемии среди первично прооперированных пациентов являются вторичные опухолевые узлы, гиперсекреция АКТГ, гидроцефалия, гигантский размер опухоли, повышенная кровоточивость из опухоли,послеоперационныегеморрагическиеосложнения,вазоспазм, менингит и гидроцефалия до операции. У первично прооперированных пациентов с СТГ-секретирующими опухоли частота послеоперационной гипернатриемии достоверно ниже (p<0,05). Среди повторно прооперированных пациентов факторами риска являются гигантский размер опухоли, послеоперационные геморрагические осложнения и менингит (p<0,05). При выявлении факторов риска необходимо осуществлять постоянный контроль электролитов крови в послеоперационном периоде. После выписки пациента рекомендован учет диуреза и электролитов крови не менее 4 недель. Анализ пациентов с осложненным течением послеоперационного периодаинеобходимостьюдлительногопребываниявотделении реанимации В эту группу вошло 23 пациента, которые после операции длительно находились в отделении реанимации и интенсивной терапии и нуждались в замещении и протекции витальных функций (искусственная вентиляция легких, симпатомиметическая терапия). Выявлено несколько вариантов течения осложнения послеоперационного периода. Изначально у всех пациентов с наиболее тяжелым течением послеоперационного периода происходило угнетение сознания до сопора или комы, а дальнейшее течение послеоперационного периода проходило в зависимости от причины ухудшения. Вариант 1. Пациенты с гематомами В 9 случаях ухудшение состояния пациентов происходило сразу или через несколько часов после операции. При КТ выявлялась интракраниальная гематома, чаще всего в ложе удаленной опухоли. Также гематомы выявлялись в желудочковой системе, гипоталамусе. У двух пациентов гематома потребовала нескольких ревизий. Вариант 2. Пациенты с менингитом В 6 случаях причиной отсроченного ухудшения состояния пациента и, соответственно, длительного пребывания в отделение реанимации, являлся менингит. Вариант 3. Пациенты, поступающие в клинику в декомпенсированном состоянии В 4 случаях пациенты поступали в клинику в декомпенсированном состоянии, что и являлось причиной тяжелого послеоперационного периода. Первым проявлением неблагоприятного течения послеоперационного периода является угнетение сознания до сопора или комы после операции. Для предотвращения осложненного течения послеоперационного периода необходимо проводить правильный отбор пациентов на операцию, тщательно соблюдать алгоритм профилактики назальной ликвореи и менингита. Пациенты, находящиесявизначальнодекомпенсированномсостоянии,требуют тщательной подготовки к операции. Так же особое внимание нужно уделять гемостазу, особенно при удаление гигантских опухолей. Анализ летальных исходов Летальность после эндоскопического эндоназального удаление аденом гипофиза составила 0,9%. В группу пациентов с повышенным риском летального исхода входят пациенты с большими и гигантскими гормонально-неактивными опухолями и с гидроцефалией (р<0,05). Факторами, повышающими риск летального исхода, являютсянерадикальноеудалениеопухоли,послеоперационные геморрагические, электролитные нарушения, послеоперационная назальная ликворея и менингит (р<0,05). Сравнение частоты осложнений после транссфеноидального удаления аденом гипофиза с применением микроскопа и эндоскопа Проведено сравнение полученных результатов с данными, полученными Григорьевым А.Ю. в 2003 году. В исследовании Григорьева А.Ю. приводится анализ результатов и осложнений хирургического лечения аденом гипофиза: в 1331 случае применялся транссфеноидальный микрохирургический доступ, в 839 случаях – транскраниальный доступ и еще 39 больных оперированы двухэтапным методом (сочетание микрохирургического транссфеноидального и транскраниального доступов). Полученные нами результаты сравнивались с данными пациентов, оперированных транссфеноидальным микрохирургическим доступом. Сравнение нашего исследования с исследованием Григорьева А.Ю. проведено с некоторыми оговорками. Клинические случаи в исследовании Григорьева А.Ю. были проведены в 1990-х и начале 2000-х годов. В то время не было современных гемостатических средств и пластических материалов, использующихся во время эндоскопических эндоназальных операций. Кроме того, количество больших и гигантских опухолей в нашей серии несколько больше, чем в серии Григорьева А.Ю. (больших – 31 и 23,7%, гигантских – 4 и 2,2% соответственно), так как раньше эти пациенты были оперированы транскраниально. Однако, методика микрохирургического трансназального удаления аденом гипофиза на момент исследования Григорьева А.Ю. была полностью отработана. Остальные распределения, полученные в обоих исследованиях, соответствуют показателям во всей популяции аденом гипофиза (Таблица 2). Таблица 2 - Частота основных осложнений при эндоскопической и микроскопической методике ОсложнениеПервичныеПовторные Эндоскоп МикроскопЭндоскопМикроскоп n=3074n=239n=423n=14 Носовое0,4%0,4%0,2%Нет данных кровотечение Назальная ликворея1,3%8,4%1,2%14,3% Менингит1%2,9%1,9%Нет данных Гематомы в ХСО0,5%0,8%2,4%Нет данных Ранения крупных0,1%--Нет данных артерий САК0,1%--Нет данных Симптоматический0,03%--Нет данных церебральный вазоспазм Зрительные4%4,2%10,4%28,6% нарушения Глазодвигательные2,2%2%4,7%Нет данных нарушения Психические0,7%0,8%0,7%Нет данных нарушения Пирамидные0,7%0,4%1,2%Нет данных нарушения Речевые нарушения0,13%0,4%0,2%Нет данных Летальные исходы0,9%1,9%0,7%2,2% При анализе полученных данных, частота осложнений при использовании эндоскопическойметодикиниже,чемпримикроскопической.Риск послеоперационной ликвореи и менингита среди первично оперированных пациентов достоверно ниже после эндоскопических транссфеноидальных операций (р<0,05). Исключением являются лишь глазодвигательные нарушения (что можно объяснить большей радикальностью эндоскопических операций) и пирамидные нарушения. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, летальность при эндоскопических операциях ниже, чем при микрохирургических. Такимобразом,эндоскопическаяметодикатранссфеноидальных аденомэктомий более безопасна, чем микроскопическая. Анализнаиболееопасныхзначимыхфакторовриска послеоперационных осложнений Длявыявлениягрупппациентовснаиболеевысокимриском послеоперационных осложнений, проанализированы дооперационные факторы риска. В группе первично прооперированных пациентов факторами риска трех и более осложнений оказались гигантский размер опухоли, наличие вторичных опухолевых узлов и гормональная неактивность опухоли. Как уже говорилось, гормонально-неактивные опухоли имеют более стертую клиническую картину, чем гормонально-активные и достигают большего размера. Пациенты с гигантскими опухолями и гидроцефалией до операции имеют повышенный риск двух видов осложнений и значимо влияют на летальный исход. Среди повторно прооперированных пациентов факторами риска 3 и более осложнений являлся гигантский размер опухоли и сам факт повторной операции. Наиболее подвержены послеоперационным осложнениям пациенты с гигантскими опухолями, вызывающими гидроцефалию и имеющими вторичные опухолевые узлы (р<0,05). При повторных операциях у таких пациентов риск осложнений особенно высок (р<0,05). Возраст более 65 лет не является фактором риска неблагоприятного исхода (р<0,05). ВЫВОДЫ 1. Частота летальных исходов после транссфеноидальных аденомэктомий составила 0,9%; частота послеоперационных ликворей - 1,2%; менингитов - 1,12%; повреждений крупных сосудов - 0,1 %, что соответствует общемировым показателям. 2. Выявлена зависимость частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов от данных пациента (пол, возраст, соматический статус), факторов, связанных с опухолью (размер, гормональная активность, топографо- анатомическийвариантстроенияопухоли)иотинтраоперационных особенностей (плотность опухоли, ее кровоточивость, целостность опухолевой капсулы,интраоперационногоиспользованиелюмбальногодренажа, радикальность операции). 3. Развитие осложнений в послеоперационном периоде наиболее вероятно в группе пациентов с гигантскими аденомами гипофиза, вызывающими гидроцефалию, имеющими вторичные опухолевые узлы (p<0,05). Повторное оперативное вмешательство у таких пациентов дополнительно увеличивало риск развития осложнений в послеоперационном периоде (p<0,05). 4. Основными причинами летального исхода явились НМК различного типа, менингит и развитие соматических осложнений. Возраст старше 65 лет не является фактором риска неблагоприятного исхода. 5.Длительноепребываниепациентовпослеэндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза в отделении реанимации [13 – 209 суток, медиана 41 сутки], отмечалось у 23 (0,7%) пациентов. Основными причинами длительного пребывания в реанимации являлись интракраниальные геморрагические осложнения, менингит и изначально декомпенсированное состояние пациента. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для лечения послеоперационных носовых кровотечений следует проводить ревизию полости носа с коагуляцией источника кровотечения. Тампонада полости носа должна рассматриваться лишь как временная процедура,позволяющаяпровеститранспортировкубольногов специализированный стационар. Эмболизации ветвей верхнечелюстной артерии не требуется. 2. При эндоселлярном или эндосупраселлярном однокамерном округлом абсцессе показано его транссфеноидальное дренирование. При высоком риске интракраниального распространения гноя во время операции (при глубинных внутримозговых, многокамерных, абсцессах с тонкой шейкой и перегибами между полостями) от дренирования следует воздерживаться при отсутствии экстренных показаний (быстро развившиеся грубые зрительные и/или глазодвигательныенарушения,дислокационныйсиндром)ипроводить консервативное лечение. 3. При возникновении выраженных зрительных нарушений после операции,показанаревизияпослеоперационнойобластииудаление гемостатическихматериалов,дажеприотсутствиигеморрагического содержимого на КТ. 4. Учитывая возможность управлять капсулой опухоли инфузией гипертонического раствора хлорида натрия, отсутствие влияния люмбального дренажа на послеоперационную ликворею, и достоверное повышение риска менингита у пациентов с люмбальным дренажом, использование люмбального дренажа во время эндоназального удаления аденом гипофиза нецелесообразно. 5. При выявлении факторов риска (вторичные опухолевые узлы, гиперсекреция АКТГ, гидроцефалия, гигантский размер опухоли, повышенная кровоточивость из опухоли, послеоперационные геморрагические осложнения, менингит) необходимо осуществлять постоянный контроль электролитов крови в послеоперационном периоде. После выписки пациента рекомендован учет диуреза и электролитов крови не менее 4 недель. 6. У пациентов с интраоперационной ликвореей и дефектами опухолевой капсулы рекомендована многослойная пластика с применением широкой фасции бедра, мукопериостального лоскута, жира, Тахокомба и фибрин-тромбинового клея. У пациентов с цельной капсулой без интраоперационной ликвореи для пластики достаточно использования Тахокомба в сочетании с клеем и/или костью.