Клинические и психосоциальные особенности женщин репродуктивного возраста с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС

Исследование проводилось на кафедре социально значимых инфекций и фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова МЗ РФ с использованием клинических, эпидемиологических и лабораторных баз ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, ГКУЗ ЛО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», ФГБУН Института мозга человека имени Н.П. Бехтеревой Р АН.
Основная группа исследования была представлена 200 женщинами с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС. Критериями включения в исследование были: женский пол, возраст от 18 до 45 лет, наличие подтвержденной сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС, отсутствие настоящей беременности. В группу сравнения вошли 200 женщины схожего возрастного диапазона с подтвержденным диагнозом «ВИЧ-инфекция» (таблица 1). Все женщины состояли на диспансерном учёте в ГКУЗ ЛО Центре СПИД.
Основные показатели
Возраст Продолжительность заболевания ВИЧ
Женщины
с ВИЧ/ВГС, n=200 34,9±4,2 10,9±4,4
180 (90%)
20 (10%)
1 (0,5%)
6 (3%)
187 (93,5%)
3 (1,5%)
3 (1,5%) 475,5
194 (97%)
188 (96,9%)
11,3±4,7 180 (90%) 15 (7,5%) 5 (2,5%) 181 (90,5%) 43 (21,5%)
Женщины с ВИЧ- инфекцией, n=200 35,35±5,3 7,04±3,98
194
4
114
19
539,0
166 (83%)
144 (86,8%)
– – – – – –
Путь инфицирования ВИЧ
Стадия ВИЧ- инфекции (Покровский В.И., 2006)
Парентеральный Половой
Не установлен 2А, 2Б
4А
4Б
4В
Количество CD4-лимфоцитов (медиана) Пациенты, получавшие АРТ Пациенты с неопределяемой РНК ВИЧ в крови (менее 40 коп/мл) Продолжительность заболевания ХГС
Путь инфицирования ВГС:
Парентеральный Половой
Не установлен
Пациенты с определяемой РНК ВГС в крови Пациенты, получившие ПВТ ХГС
Из основной группы исследования 100 женщин получали специально разработанную компьютерную программу психологического вмешательства, направленную на повышение информирования о своих заболеваниях, поддержание приверженности к диспансерному наблюдению и лечению, формирование мотивации к здоровому образу жизни. Женщины с ВИЧ/ВГС, не получавшие данное вмешательство, вошли в группу сравнения. Всем пациенткам с сочетанной инфекцией была выдана информационно-просветительская брошюра о ВИЧ и ВГС.
Дизайн исследования предполагал следующую последовательность: изучение на предварительном этапе эпидемиологической и клинической ситуаций в группе женщин с ВИЧ/ВГС, находящихся под динамическим диспансерным наблюдением в ГКУЗ ЛО Центр СПИД с выделением и включением в исследование пациенток молодого возраста согласно критериям; комплексное лабораторное и инструментальное обследование; в дальнейшем – регулярное наблюдение и междисциплинарное ведение пациенток подготовленными специалистами: врачом-инфекционистом, врачом-психиатром-наркологом и психологом в течение 9 месяцев (рисунок 1).
Первый визит
• осмотр специалистов
• анкетирование
• лабораторые и
инструментальные
исследования
• выдача брошюры
Второй визит
• осмотр специалистов
• анкетирование • лабораторные и
инструментальные
исследования • внедрение
программы психологического вмешательства (n=100)
•
• •
•
Третий визит
осмотр специалистов анкетирование лабораторные и инструментальные исследования Компьютерное психологическое
вмешательство (n=100)
Четвертый визит
• осмотр специалистов
• анкетирование • лабораторные и
инструментальные
исследования • Подведение
итогов
Рисунок 1. Общий дизайн исследования женщин с сочетанной инфекций ВИЧ/ВГС (n=200)
Дополнительно 36 женщинам с сочетанной инфекцией из основной группы были проведены исследования структуры и метаболизма ЦНС: МРТ и ПЭТ/КТ с ФДГ. Аналогичные исследования проводились 36 ВИЧ-инфицированным женщинам, имеющим равносильные критерии по основному заболеванию.
Критерии для проведения радиологической диагностики включали в себя: женский пол; наличие подтвержденной сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС или моноинфекции ВИЧ (для группы сравнения); возраст от 18 до 45 лет; стадии ВИЧ-инфекции 1, 2А, 2Б, 3 и 4А (Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции, 2006), количество CD4-лимфоцитов свыше 350 кл/мкл; отсутствие приема АРТ или ее применение не более 12 месяцев; отсутствие проведения ПВТ ХГС (для основной группы); отсутствие факта употребления внутривенных ПАВ в течение 6 месяцев до проведения исследований; отсутствие настоящей беременности.
Основные методы исследования, которые были использованы в работе, приведены в таблице 2.
Лабораторная диагностика с целью решения поставленных задач включала общеклинические, биохимические, иммунологические и вирусологические методы исследования.
Диагноз «ВИЧ-инфекция» был установлен на основании выявления специфических антител к ВИЧ при серологическом исследовании крови в реакциях иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блоттинга. Были использованы тест-системы «АXSYM HIV 1,2 AG/AT Combo» и «АRCHITECT HIV 1,2 AG/AT Combo» (Abbott, США), тест-системы «Genscreen Ultra HIV Ag/Ab» и «NEW LAV-BLOT» (Bio-Rad, Франция). У всех обследуемых заболевание было обусловлено ВИЧ 1-го типа. Диагноз ХГС был подтвержден выявлением суммарных антител к ВГС методом ИФА с помощью анализатора «STAT-FAX», США. РНК
ВГС определяли с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с помощью комплекта реагентов «АмплиСенс» HСV-Monitor (FRT, Россия, ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва) с электрофоретической детекцией 1а, 1b, 2 и 3а генотипов.
Таблица 2. Общая характеристика методов обследования больных
Методы исследования
Клинические Психологические Лабораторные:
общеклинические биохимические ИФА ВИЧ-1 CD4-лимфоциты РНК ВИЧ
ИФА вирусных гепатитов (Anti-HCV, HbsAg, HbcorIgM+IgG)
РНК ВГС качественный
РНК ВГС количественный Генотипирование ВГС
Выявление этилглюкоронида в моче Определение содержания УДТ в крови
Инструментальные: МРТ
ПЭТ/КТ с ФДГ
УЗИ
Непрямая эластометрия печени
Анализ паров этанола в выдыхаемом воздухе
Количество Количество пациентов исследований
400 1600 400 1600
400 1600 400 1600 400 400 400 1600 400 1600 400 400
200 200 200 181 200 181 200 800 200 40
72 72
72 72 400 400 200 200 200 800
В оценку иммунного статуса входило исследование абсолютного количества и процентного содержания Т-лимфоцитов: CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+ методом проточной цитометрии на приборе «FACSCalibur» (Becton Dickinson, США) с помощью комбинаций прямых моноклональных антител «Simultest IMK PLUS» (Becton Dickinson, США).
Степень репликативной активности ВИЧ измерялась с использованием ПЦР при помощи тест-системы «Abbott m2000rt», США.
Для оценки течения сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС, а также вторичных и сопутствующих заболеваний, использовались следующие лабораторные исследования: общеклинический анализ крови с использованием гематологического анализатора «HEMALIT-3000» (Urit Medical Electronic Co., Ltd., Китай), биохимическое исследование крови на тест-системе «Thermo Electron» на автоматическом анализаторе «Konelab 20i» (Thermo Electron corpora, США).
Определение углевод-дефицитного трансферрина (УДТ) в сыворотке крови проводилось с использованием автоматической системы капиллярного электрофореза с
функцией определения гликированного гемоглобина (HbA1c) производителя «Sebia Electrophoresis», Франция.
Выявление прямого маркера этилглюкуронида производилось с помощью тест-полосок и анализатора для химико-токсикологических исследований, основанного на методе высокоэффективной жидкостной хроматографии – «IK 200609» компании «T&D Innovationen GmbH», Германия.
Всем женщинам с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС для определения степени фиброзных изменений тканей печени была выполнена непрямая фиброэластометрия на аппарате «Fibroscan 402 Echosens», Франция. Заключения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек были получены из амбулаторных карт женщин.
ПЭТ-исследования скорости метаболизма глюкозы выполнялись на позитронно- эмиссионном томографе, совмещенном с рентгеновcким компьютерным томографом (ПЭТ/КТ) «Gemini TF Base», Philips по стандартной процедуре. МРТ-исследования выполнялись на высокопольном томографе «Achieva 3.0Т», Philips. Данные результатов: ПЭТ/КТ с ФДГ, МРТ головного мозга женщин с сочетанной инфекцией и моноинфекцией ВИЧ – были получены из историй болезней пациентов ФГБУН ИМЧ РАН, куда они были госпитализированы с целью дополнительного обследования.
Анализ паров этанола в выдыхаемом воздухе выполнялся с помощью автоматического прибора циклического действия Drivesafe II (ACS, Канада).
Статистическая обработка результатов исследования
Сбор, статистическая обработка результатов исследования и построение диаграмм производились на компьютере с помощью программ «MS Excel 2010» и «GraphPad Prism 8» (GraphPad Software, Inc., США) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики.
Для всех количественных показателей рассчитывались средние и среднеквадратические отклонения. Для качественных показателей приведены частоты и доли в процентах. Соответствие распределения выборочных данных гауссовому закону (проверку нормальности) проводили с использованием критерия Д’Агостино – Пирсона. Сравнение выборок проводилось с применением непараметрического U-критерия Манна – Уитни, а в случае сравнения более 2 групп использовали H-критерий Краскела – Уоллиса и апостериорный (post-hoc) тест Манна – Уитни с поправкой Бонферрони. Для определения статистически значимых различий номинальных показателей между зависимыми выборками (состояния до-после) применялся тест Мак-Немара. Сравнение частот встречаемости при анализе качественных переменных проводили с использованием точного теста Фишера (бинарные данные) и критерия Хи-квадрат (χ2). Для установления корреляционных взаимосвязей между параметрами высчитывался коэффициент корреляции Пирсона. Данные на столбчатых диаграммах представлены в виде медианы и квартилей. Критерием статистической достоверности получаемых выводов стала общепринятая в медицине величина р<0,01. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиологическая, социальная и клиническая характеристики женщин с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС Ленинградская область относится к территориям с высоким показателем распространенности ВИЧ-инфекции (1066,6 чел. на 100 тыс. населения). В ГКУЗ ЛО Центр СПИД на конец 2020 г. на диспансерном учете состояли более 2,5 тыс. пациентов, у 1⁄2 из которых диагностирован ХГС. В структуре ЛЖВ 42% приходилось на женщин. Возраст пациенток с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, вошедших в исследование, составил 34,9±4,2 лет. Почти половина женщин имели продолжительность заболевания ВИЧ и ХГС более 10 лет (48,2%), где парентеральный путь инфицирования был ведущим (90%). В ходе анализа путей распространения ВИЧ и ВГС было обнаружено увеличение роли полового пути передачи заболеваний с 2013 г. Большинство женщин имели приемлемый уровень социальной адаптации. Высшее образование имели 45% женщин, 26% – среднее специальное. Об отсутствии постоянной рабочей занятости сообщали 23 пациентки. Проживали в отдельной квартире 88%, 12% женщин – в коммунальной квартире или общежитии. У 2/3 пациенток (68%) имелось устойчивое благополучное семейное положение: они состояли в браке и у 28% были дети. Шесть женщин ранее отбывали срок заключения в местах лишения свободы. Анкетирование пациенток с ВИЧ/ВГС позволило определить наиболее важные социальные проблемы, которые выявлены у 76 (38%) опрашиваемых: 34,2% указывали на трудности в работе или безработицу, 26,3% сообщали о сложных семейных отношениях, 15,7% – на препятствия в организации нормального образа жизни. 93,5% пациенткам на момент исследования была установлена 4А стадия ВИЧ- инфекции (Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции, 2006), СПИД- ассоциированные состояния диагностированы у 1,5% женщин. В число наиболее часто регистрируемых оппортунистических инфекций входили: кандидоз различной локализации (40,2%), различные вирусные инфекции (8,5%). Шесть женщин ранее перенесли микобактериальную инфекцию. Количество CD4-лимфоцитов у женщин с ВИЧ/ВГС составило 476±118,5 кл/мкл, у большинства пациенток (84%) данный показатель был более 351 кл/мкл. В группе женщин, инфицированных ВИЧ, количество CD4-лифоцитов было достоверно выше и составило 587,7±314,1 кл/мкл (U=16034,0, p=0,0006) (рисунок 2). Рисунок 2. Содержание CD4-лимфоцитов в крови у женщин с ВИЧ и ВИЧ/ВГС, n=400 АРТ получали 194 (97%) пациенток с сочетанной инфекцией, у 96,9% количество РНК ВИЧ в крови не превышало 40 коп/мл. Неэффективность АРТ вследствие нарушения приверженности отмечалась у 2 человек. Проведение качественной ПЦР-диагностики позволили выявить репликативную активность вируса гепатита С в крови у 90,5% исследуемых (рисунок 3). Качественная ПЦР- диагностика ВГС РНК ВГС обнаружена - 90,5% РНК ВГС не обнаружена - 9,5% Количественная ПЦР- диагностика ВГС Контроль ПЦР ВГС 1 раз в 6 месяцев РНК ВГС более 4х105МЕ/мл - 91,2% РНК ВГС менее 4х105МЕ/мл - 7,2% Низкое количество РНК ВГС - 1,7% Рисунок 3. ПЦР-диагностика ВГС у женщин с ВИЧ/ВГС (n=200) Таблица 3. Степень фиброза печени у женщин с ВИЧ/ВГС по данным непрямой фиброэластометрии (n=200) Степень фиброза Количество % F 0-1 146 73 F2 41 20,5 F 3-4 13 6,5 Рисунок 4. Связь между РНК ВГС и степенью фиброза печени согласно шкале METAVIR у женщин с ВИЧ/ВГС (n=200) При изучении генотипов ВГС отмечено, что 58,4% женщин имели 1 генотип, 40,5% – 3 генотип и 1,1% - 2 генотип. При проведении непрямой фиброэластометрии печени у 27% женщин с ВИЧ/ВГС определялись умеренные или выраженные фиброзные изменения согласно шкале METAVIR (таблица 3). Вместе с этим, было отмечено, что с увеличением репликативной активности ВГС возрастала вероятность формирования умеренной и высокой степеней фиброза печени (рисунок 4). 100% 80% 60% 40% 20% 0% F 0-1 РНК ВГС не обнаружена F 2-4 РНК ВГС обнаружена 100% 80% 60% 40% 20% 0% F 0-1 F 2-4 РНК ВГС не обнаружена РНК ВГС менее 500 тыс. МЕ/мл РНК ВГС более 500 тыс. МЕ/мл Из 200 женщин за период наблюдения ПВТ ХГС получили 43 человека, рецидив заболевания наблюдался в двух случаях. Исследование данных биохимического анализа крови позволило выявить увеличение показателей маркеров повреждения печени: аланинаминотрансферазы (АлАт) в 87% (медиана 64 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АсАт) в 75,5% (медиана 49,5 Ед/л) случаях. При этом наблюдалось достоверное различие с группой сравнения (p<0,0001) (рисунок 5). Рисунок 5. Показатели АлАт и АсАт у женщин с ВИЧ и ВИЧ/ВГС, n=400 Результаты гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) у пациенток с ВИЧ/ВГС были выше референсных значений в 82% случаев (медиана 71 Ед/л). У 18,5% женщин наблюдалось снижение общего белка крови, в двух случаях - альбумина (менее 34 г/л). Средний показатель холестерина составил 5,5±0,7 ммоль/л. В клиническом анализе крови тромбоцитопения различных степеней тяжести была отмечена у 12,5% женщин. Коморбидные состояния у женщин с ВИЧ/ВГС Было установлено, что женщины с ВИЧ/ВГС подвержены развитию коморбидных состояний соматического профиля (49,5%). В число наиболее часто встречаемых входили: заболевания органов пищеварения (61,6%), мочеполовой системы (47,5%), системы кровообращения (13,1%), болезни крови (9,09%), представленные анемиями и тромбоцитопенией различной этиологии. Заболевания эндокринной системы, расстройства питания и обменных процессов, а также органов дыхания наблюдались у 4,04% (таблица 4). Таблица 4. Сопутствующие заболевания у женщин с ВИЧ/ВГС, n=99 (МКБ-10) Код МКБ-10 C00-D48 Новообразования D50-D89 Болезни крови E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания I00-I99 Болезни системы кровообращения J00-J99 Болезни органов дыхания K00-K93 Болезни органов пищеварения N00-N99 Болезни мочеполовой системы N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов N80-N98 Невоспалительные болезни женских тазовых органов Количество % 2 2,02 9 9,09 4 4,04 13 13,1 4 4,04 61 61,6 47 47,5 2 2,02 3 3,03 УЗИ брюшной полости и почек позволило выявить патологические отклонения от нормы у 189 женщин с сочетанной инфекцией. Наиболее часто обнаруживались диффузные изменения печени (95,2%) и поджелудочной железы (90%), спленомегалия (12,7%), желчнокаменная болезнь (6,9%). Женщины, инфицированные ВИЧ, демонстрировали относительно низкую встречаемость патологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта (28%). Психологический и наркологический статусы женщин с ВИЧ/ВГС Было проведено углубленное изучение наркологического статуса пациенток с выявлением факторов, способных оказывать влияние на течение ВИЧ и ХГС, а также формирование когнитивных нарушений. Об опыте употребления различных ПАВ (опиоиды, каннабиоиды, стимуляторы и др.) сообщали 184 женщины, где средний стаж составил 6,2±4,2 года (от 1 до 21 года). К моменту исследования 178 (96,7%) женщин находились в ремиссии. При оценке психопатологического состояния женщин с ВИЧ/ВГС 89% из них высказывали жалобы астенического характера, тревожные переживания определялись у 115 (57,5%) пациенток, у 9(4,5%) они были представлены навязчивыми мыслями/страхами. Расстройства сна фиксировали 9 (4,5%) женщин. У 4,5% женщин клинически подтверждалась депрессивная симптоматика. Суицидные попытки демонстративно-шантажного характера в анамнезе совершали 5 человек (2,5%). Результаты сравнительного анализа психических статусов пациенток с ВИЧ- инфекцией и женщин с ВИЧ/ВГС представлены в таблице 5. Таблица 5. Сравнение психических статусов пациенток с ВИЧ-инфекцией и сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, n=400 Показатель ВИЧ ВИЧ/ВГС ВИЧ,% ВИЧ/ВГС,% Повышенная Нет 72 22 36 11 p Достоверность <0,0001 **** 0,0092 ** 0,2589 ns 0,2589 ns <0,0001 **** 0,0009 *** 0,0331 * 0,071 ns утомляемость Тревога Депрессия Расстройство сна Снижение памяти Снижение интеллекта Рассеянность Навязчивые мысли/страхи Есть 128 178 64 89 Нет 112 85 56 Есть 88 115 44 57,5 42,5 Нет 196 191 98 Есть 4 9 2 4,5 95,5 Нет 196 191 98 Есть 4 9 2 4,5 95,5 Нет 139 76 69,5 Есть 61 124 30,5 62 Нет 171 143 85,5 71,5 Есть 29 57 14,5 28,5 Нет 155 135 77,5 Есть 45 65 22,5 32,5 Нет 196 191 98 94 Есть 4926 67,5 Установлено, что употребление алкоголя являлось основной формой зависимости от ПАВ у 85% женщин, при этом 147 человек употребляли алкоголь более 2 раз в неделю. Полученные в ходе опроса и анкетирования данные подтверждались клинически и лабораторно. При осмотре врачом-психиатром-наркологом совокупность различных клинических признаков алкопотребления определялась у 152 (76%) женщин. Пары этанола в выдыхаемом воздухе были выявлены у 153 пациенток, в 152 случаях был обнаружен прямой маркер употребления алкоголя – этилглюкуронид в моче. УДТ в крови у 39 женщин, с необнаруженным этилглюкуронидом в моче, концентрация в крови менее 1,6% выявлялась у 33 женщин, более 1,6% – у 6 женщин. Влияние внешних и внутренних факторов на психический статус женщин с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС Среди пациентов, у которых обнаружена РНК ВГС, в сравнении с пациентами, у которых РНК ВГС не обнаружена, достоверно выше частота выявления расстройства сна (p и снижения памяти (p=0,0058). Изменения в ЦНС у женщин с ВИЧ/ВГС Среди морфологических изменений головного мозга по результатам МРТ у женщин с ВИЧ/ВГС были описаны: неспецифические очаги сосудистого генеза (42,2%), признаки ВИЧ- ассоциированной энцефалопатии (27,8%), расширение наружных ликворных пространств (8,3%), кисты различных локализаций (8,3%). Проведенные исследования ПЭТ/КТ с ФДГ у женщин с ВИЧ/ВГС позволили выявить наиболее частые отклонения в следующих локализациях: лобные доли, где метаболизм глюкозы чаще имел левостороннюю локализацию; височные доли – чаще в проекциях левой доли и полюсных отделах (рисунок 6). Исследование наличия показало положительный результат в 15,4% случаев, при этом его Выявлено, что при более длительном периоде болезни ВИЧ и ВГС (с 1998-2010 гг.) в сравнении с более ранним выявлением ВИЧ и ВГС (в 2011-2019 гг.) выше частота снижения памяти (p=0,0083 для ВИЧ, p=0,0029 для ВГС) и интеллекта (p=0,0002). <0,0001) Среди пациентов, употребляющих ПАВ, по сравнению с лицами, не употребляющими ПАВ, достоверно выше доля лиц с депрессией (df=129,7,2, p<0,0001), снижением интеллекта (df=28,45,2, p<0,0001), рассеянностью (df=15,16,2, p=0,0005) и навязчивыми страхами (df=120,9,2, p<0,0001) при этом доля пациентов с расстройствами сна в этой группе ниже (df=34,39,2, p<0,0001). 25 20 15 10 5 0 Лобные доли Височные доли Двусторонний гипометаболизм Ствол мозга Левая доля Зрительные бугры Правая доля Мозжечок Теменные доли Рисунок 6. Гипометаболизм глюкозы в головном мозге по результатам ПЭТ/КТ с ФДГ у женщин с ВИЧ/ВГС, n=36 Нарушение метаболизма глюкозы также затрагивало теменные доли, где в 14 случаях процесс имел двусторонний характер или чаще задействовал левую сторону. У 11 пациенток гипометаболизм глюкозы разной степени наблюдался в стволе головного мозга, у 5 женщин – в мозжечке и в единичных случаях в зрительных буграх (5,56%). Достоверных различий между группами женщин с ВИЧ/ВГС и моноинфекцией ВИЧ по количеству отклонений, выявляемых с помощью МРТ, не было найдено (критерий Манна – Уитни: U=486,0, p=0,0557). Однако углубленное обследование с применением ПЭТ/КТ позволило обнаружить, что у пациенток с ВИЧ/ВГС частота встречаемости гипометаболизма глюкозы в различных отделах головного мозга была достоверно выше (критерий Манна – Уитни: U=353,5, p=0,0006), особенно в отношении следующих локализаций: лобные доли (точный критерий Фишера, p<0,0001), левая лобная доля (точный критерий Фишера, p=0,0278), теменные доли (точный критерий Фишера, p=0,0013), латеральная кора левой теменной доли (точный критерий Фишера, p=0,0002) и ствол мозга (точный критерий Фишера, p=0,0321) (таблица 6). Таблица 6. Значимые радиологические отклонения по результатам ПЭТ/КТ с ФДГ головного мозга у женщин с ВИЧ (n=36) и с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС (n=36) Радиологическое отклонение Количество p ВИЧ ВИЧ/ВГС Гипометаболизм глюкозы: лобные доли Нет 36 19 <0,0001 Да 0 17 Гипометаболизм глюкозы: левая лобная доля Нет 35 28 0,0278 Да 8 Гипометаболизм глюкозы: теменные доли Нет 34 22 0,0013 Да 2 14 Гипометаболизм глюкозы: латеральная кора теменных долей слева Нет 36 24 0,0002 Да 12 Гипометаболизм глюкозы: ствол мозга Нет 15 25 0,0321 Да 21 11 Установлена положительная корреляция между частотой встречаемости изменений, выявленных с помощью ПЭТ/КТ и МРТ, и длительностью употребления наркотических веществ у женщин с ВИЧ/ВГС (p=0,01) (рисунок 7). Показано положительное влияние компьютерной программы психологического вмешательства, разработанной для пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, на употребление алкоголя. Если на этапе скрининга доля лиц, алкоголизирующихся в большом объеме составляла 37%, то через 3 месяца их численность снизилось до 8%, а через 6 и 9 месяцев – до 0. Доля женщин, употребляющих алкоголь в умеренном количестве, увеличилась с 33% на этапе скрининга до 62% при явке через 3 месяца (за счет женщин, переставших употреблять массивно). Половина из употребляющих в среднем объеме через 9 месяцев перешли в категорию малопьющих. Через 9 месяцев абсолютное большинство женщин (189 человек) относились к категории малопьющих (с учетом того, что на скрининге их было 58). В группе мало употребляющих алкоголь вырос процент женщин, полностью прекративших потребление (на 2% между явками). Доля пациентов с запоями значительно сокращалась в динамике: на 26% с каждой новой явкой в группе сильно и на 19% в группе умеренно потребляющих. Рисунок 7. Влияние употребления парентеральных инъекционных наркотиков на частоту встречаемости патологических изменений по результатам ПЭТ/КТ и МРТ Состояние Расстройства сна Астенический синдром Дисмнестические расстройства Тревога Рассеянность Снижение интеллекта Навязчивые переживания Депрессия Коэффициент a (мало употребляющие) Коэффициент a (умеренно употребляющие) Коэффициент a (сильно употребляющие) головного мозга у женщин с ВИЧ/ВГС, n=36 В то же время снижение алкопотребления оказало существенное влияние на основные психопатологические симптомы: отмечалось уменьшение Таблица 7. Динамика встречаемости психопатологической симптоматики у женщин с ВИЧ/ВГС в зависимости от объемов алкоголизации доли пациенток, жалующихся на снижение интеллекта и нарушение концентрации, которые сокращалась на 46% и 45% соответственно в группе сильного потребления и на 36% и 42% в группе умеренного потребления каждые три месяца (таблица 7). -2% -42% -46% -7% -36% -45% -13% -31% -35% – -25% -32% -9% -24% -24% – -6% -13% – -14% -9% -1% – -1% На основании полученных результатов был усовершенствован и оптимизирован алгоритм диспансерного наблюдения за женщинами с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, целью которого является своевременное выявление отягощающих факторов, способных оказывать влияние на исход заболеваний и приверженность к лечению, а также ранняя диагностика нейрокогнитивных расстройств (рисунок 8). Примечание – ДН – диспансерное наблюдение; НКР – нейрокогнитивные расстройства; ОИ – оппортунистическая инфекция. Рисунок 8. Алгоритм диагностики нейрокогнитивных расстройств у женщин с ВИЧ/ВГС ВЫВОДЫ 1. ЛЖВ относятся к наиболее пораженной ВГС популяции вследствие употребления инъекционных наркотиков в прошлом и реализации полового пути передачи инфекции в настоящем. В группе исследования 90% женщин имели сочетание вирусных инфекций, Основой алгоритма является междисциплинарное взаимодействие врачей и специалистов с персонифицированным подходом к пациенту. Для него характерен пошаговый принцип действия как для впервые выявленных пациентов, так и продолжающих диспансерное наблюдение, с возможным применением современных и альтернативных методов диагностики. приобретенных в результате употребления ПАВ, из них 97% впоследствии находились в ремиссии по их использованию. Многие женщины (85%) имели склонность к употреблению алкоголя, что оказывало влияние на медицинские, психологические и социальные характеристики данной группы пациентов. 2. У женщин с ВИЧ/ВГС в 38% случаях зафиксированы социальные проблемы, которые связаны с работой, отношениями с близкими людьми, экономическими трудностями, организацией образа жизни. При этом обращает на себя внимание достаточно высокий образовательный уровень пациенток: 45% имели высшее образование, 26% – среднее специальное и 29% – среднее, что способно оказывать положительное влияние на проводимые диспансеризацию и лечение. 3. В процессе диспансерного наблюдения женщины с сочетанной инфекцией приобрели мотивацию к лечению: 97% получали АРТ и 96,9% имели подавленную вирусную нагрузку ВИЧ, удовлетворительные показатели иммунного статуса наблюдались в 84% случаев и количество CD4-лимфоцитов в крови превышало 351 кл/мкл. 4. Выявлена высокая репликативная активность вируса гепатита С в 90,5% случаев, умеренные и выраженные фиброзные изменения печени (согласно шкале METAVIR) обнаружены у четверти пациенток. Высокая концентрация вируса гепатита С в крови и недостаточный охват противовирусном лечением (21,5%) способны ускорить формирование фиброзных изменений печени. 5. В условиях сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС при удовлетворительных показателях иммунного статуса и отсутствии активного употребления инъекционных наркотиков у пациенток развиваются метаболические изменения в головном мозге с преимущественной локализацией зон гипометаболизма глюкозы в лобных долях (точный критерий Фишера, p<0,0001), левой лобной доле (p=0,028), теменных долях (p=0,001), латеральной коре левой теменной доли (p=0,0002) и стволе мозга (p=0,032). 6. Женщины с сочетанной инфекцией часто (49,5%) имеют сопутствующие заболевания преимущественно со стороны пищеварительного тракта (61,6%), мочеполовой (47,5%) и сердечно-сосудистой (13,1%) систем. У пациенток с сочетанной инфекцией в 89% случаев выявляется психопатологическая симптоматика. При длительном анамнезе ВИЧ- инфекции и ХГС чаще выявляются нарушения памяти (p=0,0083 для ВИЧ, p=0,0029 для ВГС) и снижение интеллекта (p=0,0002). Среди пациентов, у которых обнаружена РНК ВГС достоверно выше частота выявления расстройства сна (p<0,0001) и снижения памяти (p=0,006). Коморбидность заболевания определяет необходимость реализации персонализированного выбора препаратов, своевременной коррекции лечения и курирования пациентов специалистами смежного профиля. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В программу диспансеризации рекомендуется включать междисциплинарное наблюдение за женщинами с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС, привлекая врача-психиатра-нарколога, психолога, социального работника с целью выявления отягощающих факторов, способных влиять на лечебный процесс. 2. Учитывая, что употребление ПАВ, в том числе алкоголя, отрицательно влияет на течение ВИЧ и ХГС, следует уделять этому вопросу дополнительное внимание. Для скрининга употребления ПАВ возможно использование инструментальных и лабораторных тестов. 3. Целесообразно проводить скрининг когнитивных нарушений у женщин с ВИЧ/ВГС, при необходимости углубленное обследование функций ЦНС для ранней диагностики нарушений со стороны ЦНС и последующей коррекцией состояния. 4. В связи с высокой частотой выявления коморбидных состояний необходим индивидуальный подход в выборе схем лечения ВИЧ-инфекции с учетом возможных нежелательных явлений и лекарственных взаимодействий. 5. Женщин с сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГС следует рассматривать как приоритетную группу для назначения ПВТ ХГС. Учитывая высокую вероятность наличия когнитивных расстройств и сопутствующие заболевания, следует отдавать предпочтение ПППД. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Своевременное лечение ХГС у женщин с сочетанной инфекцией способно улучшить течение основного заболевания и снизить риски иммунологической неэффективности АРТ. Лечение ВИЧ и ВГС должно проводиться с учетом наличия и индивидуальных рисков развития коморбидных состояний с применением современных лекарственных препаратов. Выявлена необходимость тщательного изучения психосоциального и наркологического статусов пациенток с ВИЧ/ВГС, а также курации пациентов междисциплинарной командой специалистов с целью поддержания ремиссии по употреблению ПАВ, формированию приверженности к лечению, своевременной диагностики сопутствующей патологии. Перспективным является дальнейшее изучение сочетанных воздействий ВИЧ и ВГС на ЦНС с увеличением охвата обследуемых пациентов и формированием новых групп сравнения, а также продолжение усовершенствования организации диспансерного наблюдения за пациентами с ВИЧ/ВГС.