Дисфункция руки в клинике лакунарного инсульта

Материалы и методы исследования
В настоящее исследование были включены 139 пациентов в остром периоде
лакунарного инсульта в возрасте от 38 до 80 лет (средний возраст – 64,7±10,9 лет),
79 мужчин и 60 женщин, поступивших в Нижегородский региональный сосудистый
центр №2.
Критериями включения являлись: возраст от 18 до 80 лет, первый клинически
манифестный инсульт в жизни больного, лакунарный патогенетический вариант
инсульта в соответствии с критериями TOAST, наличие острого лакунарного очага
ишемии в головном мозге по данным магнитно-резонансной томографии;
праворукость пациента, подписание информированного согласия. Критериями
исключения служили: инсульт в анамнезе, коморбидная соматическая и/или
психическая патология в стадии декомпенсации, наличие речевых и зрительных
нарушений, препятствующих полноценному клиническому исследованию,
выраженные когнитивные нарушения, делающее невозможным понимание
инструкций (умеренная или тяжелая деменция), отказ пациента от продолжения
участия в исследовании.
Методы обследования включали:
1. Клинико-неврологический осмотр с дополнительной количественной
оценкой тяжести инсульта по Шкале инсульта Национальных институтов здоровья
(National Institutes of Health Stroke Scale), силы мышц по Шкале оценки
двигательного дефицита (Medical Research Council Weakness Scale), оценкой
поверхностной и глубокой чувствительности, атаксии по субшкалам «Атаксия
конечностей» и «Атаксия ходьбы» из шкалы Куртцке.
2. Нейропсихологическое обследование с дополнительным применением таких
количественных тестов, как «Батарея лобной дисфункции» (Frontal Assessment
Battery, сокр. FAB), Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal
Cognitive Assessment, сокр. MoCA) и проб для выявления нарушений
пространственного («Рисования стола и куба»), кинетического («Кулак-ребро-
ладонь») и кинестетического праксиса («Копирование положений кисти руки
экзаменатора», «Воспроизведение позы пальцев руки»).
3. Оценку функции руки при помощи двух методик: «Теста двигательной
активности руки» (Action Research Arm Test, сокр. ARAT) и «Теста с девятью
колышками» (9-Hole Peg Test, сокр. 9НРТ).
4. Оценку повседневной активности по Шкале Бартель (англ. Bartel Scale),
(Mahoney F. I., Barthel D., 1965).
5. Магнитно-резонанснуютомографиюголовного мозга(магнитно-
резонансный томограф General Electric Signa Infinity HiSpeed Plus с величиной
магнитной индукции 1,5 Тесла) с дополнительной оценкой выраженности
гиперинтенсивности белого вещества (ГИБВ) по шкале Fazekas.
Варианты ЛИ в зависимости от клинических проявлений были разделены на
«типичные» и «атипичные» в соответствии с классификацией C. M. Fisher (1982).
К типичным относились изолированный гемипарез (синдром изолированного
гемипареза), изолированный сенсорный вариант (изолированный сенсорный
синдром), сенсо-моторный вариант (сенсо-моторный синдром), атактический
гемипарез (синдром атактического гемипареза) и синдром «дизартрия-неловкая
рука». Иные клинические проявления ЛИ были отнесены к его атипичным
вариантам, среди которых дополнительно был выделен «апрактический» вариант,
характеризующийся развитием контралатеральной апраксии в руке (либо в обеих
руках), как сочетающейся, так и не сочетающейся с легким монопарезом и/или
моногипестезией. В перечисленных обозначениях слова «вариант» и «синдром»
являются взаимозаменяемыми терминами, указывающими на тот синдром
неврологических нарушений, который доминирует в клинической картине ЛИ.
Выбор из них того или другого в представленной работе определялся исторически
сложившимися названиями соответствующих разновидностей ЛИ.
Интегральным критерием нарушения функции руки служили суммарная
оценка ARAT 54 балла (Hoonhorst M.H. и соавт., 2015) и менее и/или время
выполнения задания по 9НРТ, превышавшее на 1,95 стандартных отклонения
соответствующее нормативное значение (Mitchell A. и соавт., 2010, Bertoni R. и
соавт., 2015).
Резко выраженная и выраженная степени нарушения функции руки
диагностировались при оценках ARAT, равных 0-10 и 11-21 баллам,
соответственно; умеренная степень — при оценке ARAT, равной 22-42 баллам
(Hoonhorst M. H. и соавт., 2015). Легкая степень дисфункции руки устанавливалась
при оценке ARAT 43-54 балла (Hoonhorst M. H. и соавт., 2015), либо при оценке
ARAT 55-57 баллов (норма) при условии, что время выполнения 9НРТ превышало
более чем на 1,95 стандартных отклонения соответствующие нормативные
показатели, установленные для лиц каждого пола и возраста для доминантной и
недоминантной руки (Mitchell A. и соавт., 2010, Bertoni R. и соавт., 2015).
Обследование пациентов осуществлялось дважды: на 4-5 сутки ЛИ (Т1) и на
14-15 сутки после развития ЛИ (Т2). На момент Т1 использовались все
вышеперечисленные методики, а на момент Т2 проводилось повторное клинико-
неврологическое исследование, количественная оценка функции руки и
повседневной активности.
За период Т1-Т2 ЛИ все больные получали терапию в соответствии с
клиническими рекомендациями по ведению больных в остром периоде
ишемического инсульта.
Полное восстановление функции руки диагностировалось на момент Т2 при
выполнении двух условий: 1) оценка ARAT, составлявшая 55-57 баллов; 2) время
выполнения 9НРТ, отличавшееся от нормативных показателей на 1,95 или менее
стандартных отклонения.
Неполным существенным восстановлением считалось увеличение оценки по
ARAT за период Т1-Т2 на 6 и более баллов (Van der Lee J. H. и соавт. 2002) и/или
снижение времени выполнения 9 НРТ на 20% от исходного показателя (Bosma L. V.
и соавт., 2010), если только при этом не выполнялись критерии полного
восстановления функции руки.
Неполное несущественное/отсутствие восстановления диагностировалось в
случае, если увеличение оценки по ARAT на момент Т2 составляло менее 6 баллов
(Van der Lee J. H. и соавт., 2002), и/или время выполнения 9 НРТ снижалось менее
чем на 20% от исходного (Bosma L. V. и соавт., 2010).
При оценке степени восстановления повседневной активности у пациентов с
ЛИ после курса ранней медицинской реабилитации на момент Т2 полным
восстановлением считалось достижение суммарного результата в 100 баллов,
неполным значимым восстановлением – увеличение (по сравнению с исходным на
момент Т1) показателя шкалы Бартель на 20 баллов и более, неполным
незначимым/отсутствием восстановления – увеличение (по сравнению с исходным
на момент Т1) показателя шкалы Бартель на 0-19 баллов (Hsieh Y. W. и соавт., 2007,
Hong I. и соавт., 2017).
Накопление, систематизация и корректировка исходных данных
осуществлялась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.
Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных
программ STATISTICA 10.0 для Windows (StatSoft Inc., USA) и IBM SPSS Statistics
17.0 (разработчик – IBM Corporation).
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия
нормальному распределению с использованием критерия Шапиро-Уилка и
критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении признака
вычислялось среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Для
количественныхпоказателей,имеющихненормальноераспределение,
рассчитывалась медиана и интерквартильный размах в виде 25% и 75% квартилей
(Me [Q1;Q3]). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных
значений и процентных долей. С целью изучения связи между явлениями,
представленными количественными данными вычислялся коэффициент ранговой
корреляции Спирмена. Для попарного сравнения количественных признаков в
случае ненормального распределения данных использовался U-критерий Манна-
Уитни. Сравнительный анализ трех и более групп по одному количественному или
порядковому признаку осуществлялся с применением критерия Краскела-Уоллиса.
Анализ различий частот признаков в независимых выборках проводился с помощью
точного критерия Фишера. Структура сопряженности двух и более категориальных
переменных изучалась с использованием таблиц сопряжённости, и вычислением
критерия Пирсона Хи-квадрат. Критическим уровнем значимости принималось
значение p<0,05. При множественном сравнении данных, когда возрастала вероятность возникновения ошибок первого типа, проводилась корректировка уровня значимости по методу Бенджамини – Хохберга. Для количественной оценки эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель относительного риска (ОР), который отражает во сколько раз риск исхода при наличии фактора риска выше риска исхода при отсутствии фактора риска. С целью проецирования полученных значений ОР на генеральную совокупность рассчитывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). Значимость взаимосвязи исхода и фактора риска считалась доказанной в случае нахождения ДИ за пределами 1, т.е. границы отсутствия эффекта. Результаты обследования и их обсуждение На основании проведенного обследования все больные были разделены на 2 группы: 1) пациенты с дисфункцией руки в остром периоде ЛИ (110 человек, 65 мужчин, 45 женщин, возраст 65,0 [57,0;72;0] лет); 2) пациенты без дисфункции руки в остром периоде ЛИ (29 человек, 14 мужчин, 15 женщин, возраст 60,0 [60,0;76;0] лет). Тот факт, что дисфункция руки была выявлена у 110 из 139 (79%) обследованных в начале острого периода ЛИ больных, согласуется с данными H. Nakayama и соавт. (1994), однако этот показатель существенно выше того (48 %), который приводится в работе H. C. Persson и соавт. (2012). Такая высокая частота встречаемости дисфункции руки может быть объяснена тем, что при обследовании больных учитывалось даже легкое ухудшение мануальных функций, которое могло бы остаться незамеченным в случае применения менее чувствительных тестов. Причиной дисфункции контралатеральной руки у больных с ЛИ в 79% случаев являлся парез/плегия, что сравнимо с частотой двигательных нарушений при инсульте в целом (Nakayama H. и соавт., 1994, Persson H. C. и соавт., 2012). Частота выявления сенсорного дефицита разной модальности в контралатеральной руке у обследованных больных с ЛИ (56%) существенно не отличалась от показателей, приводимых другими авторами для всех постинсультных больных (67%) (Carey L. M., Matyas T. A., 2011). Другими причинами дисфункции контралатеральной руки служили атаксия (36%) и апраксия (9%). У половины пациентов с нарушением праксиса была диагностирована изолированная кинестетическая апраксия, и у второй половины – кинестетическая апраксия в сочетании с пространственной или кинетической. Нарушение праксиса у пациентов с острым ЛИ описано впервые. Выявленный факт не противоречит современным научным данным, указывающим на возможность развития апраксии при поражении глубинных отделов головного мозга (Park J. E., 2017). Возникновение нарушений праксиса у пациентов с ЛИ может быть объяснено перерывом кортико-субкортикальных связей и, как следствие, развитием феномена «разобщения» коры и подкорковых структур головного мозга. Обращало внимание, что, по данным применения тестов АRАТ и 9НРТ, 31 (22,3%) пациент в остром периоде ЛИ имел дисфункцию не только контралатеральной, но также и ипсилатеральной очагу руки. Этот факт представляетсязначимым,посколькуотуровняфункционирования ипсилатеральной руки при наличии выраженного неврологического дефицита в контралатеральной руке зависит уровень повседневной активности пациента (Kwon Y. и соавт., 2019). В научных публикациях имеются указания на развитие дисфункции ипсилатеральной руки у пациентов с ишемическим инсультом в целом, проявлявшейся в виде снижения мануальной ловкости, нарушения контроля траектории движения или нарушения праксиса в ипсилатеральной церебральному очагу руке (Verstynen T. и соавт., 2005, De Groot-Driessen D. и соавт., 2006, Morris J.H., Van Wijck F., 2012, Kwon Y. и соавт., 2019). Нами установлено, что дисфункция ипсилатеральной руки при ЛИ во всех случаях является легкой, и ее причиной служит апраксия. Неврологической основой дисфункции контралатеральной ЛИ руки у обследованных больных чаще являлись не изолированные неврологические синдромы (парез, гипестезия, атаксия, апраксия), а их сочетания (68% случаев). Такие констелляции возникающих при ЛИ неврологических синдромов далее обозначаются как «клинический вариант» ЛИ (Рисунок 1). 5; 4%16; 14%Изолированный гемипарез 3; 3% Изолированный сенсорный вариант 24; 21%10; 9% Сенсо-моторный вариант Атактический гемипарез Синдром "дизартрия-неловкая рука" 18; 16%"Апрактический" вариант 37; 33% Другие варианты ЛИ Рисунок 1 – Варианты лакунарного инсульта у больных с дисфункцией руки (абсолютная частота; относительная частота в %) Полученные результаты свидетельствуют о том, что чаще всего к дисфункции руки у пациентов с ЛИ приводил сенсо-моторный вариант ЛИ. Это вполне объяснимо, поскольку парез и гипестезия, составляющие суть этого варианта ЛИ, чаще всего затрагивают именно руку и в таком случае облигатно приводят к ее дисфункции (Fisher C.M., 1982, Venkataraman P. и соавт., 2021). Вторым по частоте встречаемости вариантом ЛИ, приводящим к дисфункции руки (21%) был синдром «дизартрия-неловкая рука». Ранее указывалось на небольшую частоту данного синдрома в структуре ЛИ в целом (от 1 до 6%) (Fisher C. M., 1982, Arboix A. и соавт., 2004). В данной работе этот синдром был выявлен у 17% больных с ЛИ. Такая высокая частота встречаемости синдрома «дизартрия- неловкая рука» может быть объяснена использованием широкого спектра чувствительных диагностических методик объективизации разных видов неврологического дефицита. Кроме того, имеет значение тот факт, что в настоящее исследование были включены лишь пациенты с первым клинически манифестным инсультом, что облегчало распознавание указанного синдрома. Особое внимание было уделено уточнению неврологической сущности синдрома «дизартрия-неловкая рука», поскольку сочетания составляющих его неврологических нарушений описываются различными авторами по-разному (Fisher C. M., 1967, Fisher C. M.,1982, Grandas F. и соавт., 1991, Arboix A. и соавт., 2004, Venkataraman P. и соавт., 2020). Как следует из самого названия синдрома, нарушение функции руки является его неотъемлемым компонентом. Согласно полученным результатам, неврологическую основу «неловкости» в руке при синдроме «дизартрия-неловкая рука» составляли мозжечковая атаксия (83%), легкий парез (71%) и кинестетическая апраксия (29%), которые могли встречаться как изолированно, так и в комбинации друг с другом (Рисунок 2). 1; 4%Изолированная мозжечковая атаксия 6; 25% 6; 25%Изолированный легкий парез Мозжечковая атаксия+легкий парез Мозжечковая атаксия+легкий 3; 13%парез+кинестетическая апраксия Легкий парез+кинестетическая апраксия 8; 33% Рисунок 2 – Структура неврологических нарушений, приводящих к дисфункции руки у пациентов с синдромом «дизартрия-неловкая рука» (абсолютная частота; относительная частота, %) Обращает внимание, что апраксия служила причиной неловкости движений руки почти у одной трети пациентов с синдромом «дизартрия-неловкая рука». Этот факт ранее описан не был, по-видимому, в связи с тем, что изучавшие данный синдром авторы не исследовали праксис. Кинестетическая апраксия в руке у наблюдавшихся больных была обусловлена именно ЛИ, поскольку возникала в четкой временной связи с его развитием, а затем постепенно регрессировала, исчезая к середине острого периода ЛИ. В данном исследовании впервые был выделен «апрактический» вариант ЛИ, отличавшийся от синдрома «дизартрия-неловкая рука» тем, что апраксия не сопровождалась нарушением речи и центральным прозопарезом. Что касается тяжести дисфункции руки у пациентов с ЛИ, то она могла варьировать от легкой до резко выраженной (Рисунок 3). Хотя более чем у половины (62%) обследованных пациентов диагностировалось легкое нарушение мануальных возможностей, у четверти (25%) были выявлены выраженные или резко выраженные нарушения функции руки, что подтверждает значимость изучения дисфункции руки при ЛИ. Полученные результаты согласуются с данными других исследований, показавших, что до 30% пациентов с ЛИ имеют выраженные неврологические нарушения в целом (Del Bene A. и соавт., 2012, Mantero V. и соавт., 2018). 16; 14% Легкая степень дисфункции руки 68; 62% 12; 11%Умеренная степень дисфункции руки Выраженная степень дисфункции руки 14; 13%Резко выраженная степень дисфункции руки Рисунок 3 – Степень дисфункции руки в дебюте (Т1) лакунарного инсульта (абсолютная частота; относительная частота в %) Анализ таблицы сопряженности с применением критерия Хи-квадрат указал на наличие статистически значимой взаимосвязи между степенью выраженности дисфункции руки (легкие/умеренные vs выраженные/резко выраженные нарушения) и клиническим вариантом ЛИ (Хи-квадрат=27,8, р=0,000) (Рисунок 4). 100% 90%21 80% 817Выраженная/ резко 70% 60%выраженная 50% 40%8 1824 дисфункция руки 30%20 20% 10% Легкая/умеренная 0%дисфункция руки Атактический "дизартрия-неловкая Изолированный сенсорный вариант Другие варианты ЛИ Сенсо-моторный Изолированный гемипарез гемипарез вариант Синдром рука" Рисунок 4 – Степень дисфункции руки при разных вариантах лакунарного инсульта (абсолютная частота; относительная частота в %) Результаты попарного анализа оценок ARAT по методу Манна-Уитни (с поправкой по методу Бенджамини-Хохберга) показали, что наиболее выраженная дисфункция руки отмечалась у пациентов с изолированным гемипарезом (Рисунок 5). Полученные результаты можно объяснить тем, что снижение мышечной силы влияет на функцию руки в большей степени, чем атаксия и сенсорный дефицит (Nakayama H. и соавт., 1994, Koh C. L. и соавт., 2015). Наименее выраженная дисфункция руки при ЛИ имелась у пациентов с синдромом «дизартрия-неловкая рука», что неудивительно, поскольку сам термин «неловкость» предполагает легкую выраженность тех расстройств, которые составляют его основу (Рисунок 5). 52,5 [51,0;56,0] 49,0 [41,0;51,0] 45,0 [41,0;54,0] 35,0 [11,0;53,0] 25,5 [1,0;41,5] Клинические варианты лакунарного инсульта Рисунок 5 – Оценка ARAT у пациентов с дисфункцией руки при типичных вариантах лакунарного инсульта (Me, 25 и 75 % квартили): 1 – синдром «дизартрия-неловкая рука», 2 – изолированный сенсорный вариант, 3 – атактический гемипарез, 4 – сенсо-моторный вариант, 5 – изолированный гемипарез Анализ нейровизуализационных коррелятов дисфункции руки показал, что у пациентов с дисфункцией руки по сравнению с пациентами без дисфункции чаще встречалась локализация ЛИ в стволе головного мозга (40 из 110 или 36,4% и 5 из 29 или 17,2%, соответственно, р=0,038) и реже — в субкортикальном белом веществе (15 из 110 или 13,6% и 12 из 29 или 41,4%, соответственно, р=0,002) (Рисунок 6). Анализ многопольных таблиц сопряженности подтвердил статистически значимую связь между локализацией очага острого ЛИ (базальные ядра/таламус versus пери/юкставентрикулярное белое вещество versus внутренняя капсула versus субкортикальное белое вещество versus ствол головного мозга) и фактом развития дисфункции руки (Хи-квадрат 14,9; р=0,005). 1 группа2 группа 37;5; 17,2%Базальные ядра/таламус 40;11; 37,9% 36,4%33,6% Пери/юкставентрикулярное белое вещество Субкортикальное белое вещество Внутренняя капсула 10;8; 1; 3,4% 9,1%15;7,3%12; 41,4%Ствол головного мозга 13,6% Рисунок 6 – Локализация лакунарного инсульта у пациентов с дисфункцией и без дисфункции руки (абсолютная частота; относительная частота, %) Дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса выявил статистически значимое различие показателей выполнения ARAT у пациентов с разной локализацией ЛИ (Kruskal-Wallis test 27,6; р=0,000). Результаты попарного сравнения оценок ARAT у больных с разными вариантами локализации очага инсульта показали, что более выраженное нарушение функции руки наблюдалось при поражении ствола головного мозга и внутренней капсулы, чем при поражении базальных ганглиев/таламуса (р=0,002 и р=0,001, соответственно) и субкортикального белого вещества (р=0,001 и р=0,000, соответственно) (Рисунок 7). 52,0 [41,0;55,0]53,0 [44,0;55,0] 51,0 [44,0;54,0] 35,0[15,0;52,0]42,5 [6,0;45,5] Варианты локализации лакунарного инсульта Рисунок 7 – Средняя оценка ARAT у пациентов с дисфункцией руки при разной локализации лакунарного инсульта (Me, 25 и 75 % квартили): 1 – базальные ядра/таламус, 2 – пери/юкставентрикулярное белое вещество, 3 – внутренняя капсула, 4 – субкортикальное белое вещество, 5 – ствол головного мозга Это можно объяснить тем, что при сравнимом размере очага инсульта объем поражения проводящих путей разной модальности, в том числе волокон кортико- спинального тракта, больше в области их компактного расположения (то есть во внутренней капсуле и стволе головного мозга), и, следовательно, при локализации ЛИ в указанных структурах выше вероятность развития дисфункции руки и ее исходная выраженность. В данном исследовании была проведена оценка когнитивных функций и их связи с нарушением функции руки. Умеренные и выраженные КН были диагностированы у 69% пациентов с ЛИ, как имевших дисфункцию руки, так и без нее. Частота регуляторной дисфункции разной степени выраженности у обследованных больных с ЛИ (62%) приближалась к ее частоте у постинсультных больных в целом (75%) (Chung C. S. Y. и соавт., 2013). Это может быть объяснено тем, что обследованные больные с ЛИ имели церебральную микроангиопатию, которая, как известно, может приводить к поражению нейрональных систем еще задолго до развития первого клинически манифестного ЛИ (Захаров В. В., Вахнина Н. В., 2018). То есть регуляторная дисфункция с высокой вероятностью имелась у этих больных и ранее, еще до развития ЛИ. Было выявлено, что больные с дисфункцией руки имели более низкий показатель FAB, то есть более выраженное снижение регуляторных функций, чем больные без дисфункции руки. Однако средняя оценка по МоСА у пациентов 1 и 2 групп статистически не различалась (Рисунок 8). р=0,037р=0,648 MoCA, баллы 14,0 [13,0;16,0]16,0 [14,0;17,0] FAB, баллы 25,0 [22,0;27,0] 24,0 [22,0;27,0] Рисунок 8 – Средние показатели FAB и МоСА (Me, 25 и 75 % квартили) у больных с лакунарным инсультом и с дисфункцией (1) и без дисфункции руки (2) Связь между регуляторными нарушениями и дисфункцией руки при ЛИ является не прямой, а опосредованной преморбидным поражением корково- подкорковых связей, возникающим на фоне длительно существующей болезни мелких сосудов. Согласно результатам настоящего исследования, у пациентов с ЛИ и дисфункцией руки ограничение повседневной активности наблюдалось чаще (108 из 110 или 98,2% и 16 из 29 или 55,2%, р=0,000), и оно было более выражено, чем у пациентов без дисфункции руки (Рисунок 9). У пациентов 1 группы была выявлена умеренная прямая корреляционная связь между оценкой АRАТ и показателем шкалы Бартель: коэффициент корреляции Спирмена +0,67 (р<0,05), то есть чем тяжелее была дисфункция руки, тем зависимость больного от посторонней помощи была более выражена (Рисунок 10). Шкала Бартель, баллы Шкала Бартель, баллы 95,0 [85,0;100,0] 75,0 [50,0;90,0] р= 0,000 r= 0,67 Оценка ARAT, баллы Рисунок 9 – Оценка по шкале Бартель уРисунок 10 – Корреляция между пациентов 1 (с дисфункцией руки) и 2показателем шкалы Бартель и (без дисфункции руки) групп, Ме [1; 3суммарным баллом ARAT в остром квартили]периоде (Т1) лакунарного инсульта у больных с дисфункцией руки (110 человек) В начале острого периода ЛИ у пациентов с дисфункцией руки в 32 из 110 (29,1%) случаев отмечалось полное или выраженное ограничение повседневной активности (оцениваемое по шкале Бартель), в 58 из 110 (52,7%) – умеренное, в 18 из 110 (16,4%) – легкое ограничение повседневной активности и в 2 из 110 (1,8%) случаев – оно отсутствовало. На момент Т2 из 110 исходно имевших дисфункцию больных она сохранилась (по данным АРАТ и/или 9НРТ) у 76 (69,1%) человек. Степень восстановления функции руки за период Т1-Т2 представлена на рисунке (Рисунок 11). Полученные данные согласуются с результатами J. F. Rothrock и соавт. (1995), согласно которым полный регресс неврологического дефицита в целом в остром периоде ЛИ происходит у 36% пациентов. 20; 18%34; 31%Полное восстановление Неполное существенное восстановление Неполное несущественное/отсутствие восстановления 56; 51% Рисунок 11 – Восстановление функции руки за период Т1-Т2 у больных с острым лакунарным инсультом (абсолютная частота; относительная частота, %) Для выявления факторов, влияющих на восстановление функции руки, наличие такого исхода, как «неполное несущественное или отсутствие восстановления функции руки» было противопоставлено отсутствию указанного исхода (последнее, в свою очередь, предполагало полное восстановление или неполное существенное восстановление функции руки). Соответственно, рассчитывался относительный риск (ОР) неполного несущественного/отсутствия восстановления функции руки при условии наличия предполагаемого фактора риска (Рисунок 12). ОР [95% ДИ] МоСА < 26 баллов3,21 [1,15-8,99] FAB < 16 баллов3,38 [1,10-17,85] Изолированный гемипарез1,04 [0,34-3,14] Синдром «дизартрия-неловкая рука»0,63 [0,20-1,98] Резко выраженная дисфункция руки3,92 [1,91-8,05] ГИБВ по Fazekas 2-3 ст.3,24 [1,10-10,37] ЛИ во внутренней капсуле0,53 [0,08-3,53] ЛИ в стволе головного мозга3,25 [1,41-7,47] Правополушарный ЛИ2,26 [0,55-9,30] Сахарный диабет1,56 [0,71-3,41] Дислипидемия0,55 [0,23-1,33] Пол женский0,62 [0,26-1,49] Возраст ≥ 60 лет3,86 [0,95-15,69] 0,010,101,0010,00 Рисунок 12 – Относительный риск неполного несущественного/отсутствия восстановления функции руки для бинарных градаций изучавшихся факторов риска Результаты анализа показали, что риск неполного несущественного/ отсутствия восстановления функции руки у пациентов с ЛИ выше в 3,9 раза при исходно резко выраженной степени дисфункции руки, в 3,3 раза – при локализации очага ишемии в стволе, в 3,2 раза – при наличии гиперинтенсивности белого вещества головного мозга 2-3 степени, в 3,4 раза – при наличии умеренной/выраженной регуляторной дисфункции. Тот факт, что исходно резко выраженная степень нарушения функции руки являлась фактором риска несущественного или отсутствия восстановления, отражает общую закономерность, согласно которой успешность восстановления обратно пропорциональна исходной тяжести повреждения (Kong K. H., Lee J., 2013, Coupar F. и соавт., 2012, Wu J. и соавт., 2020). Что касается нейровизуализационных факторов, то предиктором неполного несущественного/отсутствия восстановления функции руки была стволовая локализация лакунарного очага ишемии. Необходимо отметить, что пациенты с данной локализацией ЛИ исходно имели более выраженное нарушение функции руки. Однако прогноз восстановления у больных с поражением внутренней капсулы, также имеющих исходно более тяжелое нарушение, не отличался от других вариантов локализации ЛИ, полученный результат противоречит выводам F. N. Shelton и соавт. (2001). Данное расхождение может быть обусловлено тем, что, в настоящее исследование в отличие от работы F. N. Shelton и соавт. (2001) были включены пациенты исключительно с ЛИ. Так в работе C-L. Chen и соавт. (2000) было показано, что функциональные исходы сопряжены в большей степени ни с размером очага ишемии и ни с определенной его локализацией, а с комбинацией данных факторов. Наличие ГИБВ 2-3 степени служило неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления функции руки. Выявленный факт согласуется с данными исследования A. M. Auriat и соавт. (2018), показавшего наличие корреляционной связи между объемом поражения глубокого белого вещества и восстановлением двигательных функций. Это связано, по–видимому, с тем, что имевшееся у пациентов до развития ЛИ повреждение нейрональных систем снижало возможности их адекватной функциональной перестройки в ответ на острое ишемическое повреждение головного мозга. Наличие выраженной или умеренной регуляторной дисфункции влияло на прогноз полного или неполного существенного восстановления функции руки в остром периоде ЛИ. Эти результаты подтверждают мнение A. A. Mullick и соавт. (2015) о том, что уровень регуляторных функций тесно связан с процессом обучения человека новым движениям руки и мануальным навыкам. На момент Т2 у пациентов с ЛИ и исходно нарушенной функцией руки выраженное ограничение повседневной активности наблюдалось в 11% случаев, умеренное или легкое – в 46%, отсутствие ограничений – в 43% случаев. Была обнаружена сильная прямая корреляционная связь между ограничением повседневной активности у пациентов с дисфункцией руки и выраженностью этой дисфункции на момент Т2: коэффициент корреляции Спирмена между оценкой по шкале Бартель и показателем АRАТ составил + 0,74 (р<0,05). Нами была проанализирована степень восстановления повседневной активности у пациентов с острым ЛИ (Рисунок 13). 24; 22% Полное восстановление 45; 42% Неполное значимое восстановление 39; 36%Неполное незначимое восстановление Рисунок 13 – Восстановление повседневной активности к моменту Т2 (абсолютная частота; относительная частота, %) по шкале Бартель Анализ многопольной таблицы сопряженности показал наличие статистически значимой связи между степенью восстановления функции руки и степенью восстановления повседневной активности по шкале Бартель у пациентов с ЛИ на момент Т2 (Хи-квадрат=34,1, р=0,000). Это представляется вполне закономерным, поскольку выполнение большинства бытовых действий требует участия руки. ВЫВОДЫ 1.В остром периоде лакунарного инсульта нарушение функции контралатеральной ишемическому очагу руки выявляется у 79 % больных, и более чем у трети из них эта дисфункция является умеренной, выраженной или резко выраженной. 2.Тяжесть дисфункции руки статистически значимо различается у пациентов с разными клиническими вариантами лакунарного инсульта (Хи-квадрат=27,8, р=0,000), будучи наиболее выраженной при синдроме изолированного гемипареза, а наименее выраженной при синдроме «дизартрия-неловкая рука». Одной из причин нарушения функции руки у пациентов с лакунарным инсультом может являться апраксия (9% случаев), отмечающаяся при апрактическом варианте либо синдроме «дизартрия-неловкая рука». 3.Наличие дисфункции руки при лакунарном инсульте сопряжено с выраженностью регуляторных нарушений, но не с общей выраженностью когнитивного дефицита. 4.Тяжесть дисфункции руки более выражена при локализации острого лакунарного очага ишемии в области внутренней капсулы и ствола головного мозга, чем в области базальных ганглиев/таламуса (р=0,002 и р=0,001, соответственно) и субкортикального белого вещества (р=0,001 и р=0,000, соответственно). 5.В остром периоде лакунарного инсульта после курса ранней медицинской реабилитации полное восстановление функции руки наблюдается у 31 % пациентов, неполное, но существенное восстановление — у 51% пациентов. Факторами риска неполного несущественного/отсутствия восстановления функции руки являются исходно резко выраженная степень нарушения функции руки (OР=3,92; ДИ [1,91- 8,05]), наличие выраженной или умеренной регуляторной дисфункции (ОР=3,38; ДИ [1,10-17,85]) и такие нейровизуализационные признаки, как стволовая локализация очага ишемии (OР=3,25; ДИ [1,41-7,47]) и гиперинтенсивность белого вещества головного мозга 2-3 степени по Fazekas (OР=3,24; ДИ [1,10-10,37]). 6.В начале острого периода лакунарного инсульта у пациентов с дисфункцией руки почти в 82% случаев отмечается умеренное, выраженное или полное ограничение повседневной активности. Восстановление повседневной активности больных с дисфункцией руки статистически значимо сопряжено с восстановлением функциональных возможностей руки (Хи-квадрат=34,1, р=0,000), и к середине острого периода инсульта происходит полностью в 42% случаев, но отсутствует или является незначительным в 22 % случаев. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У пациентов с острым лакунарным инсультом целесообразно количественно оценивать функцию руки (например, с помощью «Теста двигательной активности руки» и «Теста с девятью колышками») для выявления ее нарушений, чтобы своевременно включать соответствующие реабилитационные мероприятия в программы восстановительного лечения. Прояснение неврологического дефицита, лежащего в основе дисфункции руки у пациентов с лакунарным инсультом, представляется важным для индивидуализации подходов к их медицинской реабилитации. В неврологическое обследование больных с лакунарным инсультом важно включать тесты на праксис, поскольку одной из причин нарушения функции руки у данной категории пациентов служит изолированная кинестетическая апраксия либо ее сочетания с кинетической и пространственной апраксией. Регуляторная дисфункция оказывает неблагоприятное влияние на восстановление функции руки у пациентов с лакунарным инсультом, что целесообразно учитывать при составлении индивидуальных программ реабилитации, уделяя особое внимание содействию пациентам в постановке значимых для них реабилитационных целей и планированию путей достижения этих целей. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Установление того факта, что гиперинтенсивность белого вещества головного мозга 2-3 степени по Fazekas служит индикатором риска нарушения восстановления функциируки,определяетперспективностьизучения других нейровизуализационных маркеров болезни мелких сосудов как предикторов функционального восстановления при инсульте. Прояснение нейровизуализационных биомаркеров, прогностически значимых для восстановления функции руки, указывает на важность разработки дифференцированных алгоритмов реабилитационных мероприятий, учитывающих этот прогноз.