Эндоскопическая эндоназальная хирургия новообразований основания черепа, распространяющихся в вентральные отделы задней черепной ямки, с использованием транскливального доступа

Работа основана на результатах проведенного краниометрического исследования и анатомического исследования, а также на детальном анализе результатов хирургического лечения пациентов, оперированных с применением эндоскопического эндоназального заднего расширенного (транскливального) доступа.
Клиническим материалом исследования стали 140 пациентов с труднодоступными срединно расположенными новообразованиями области основания черепа, распространяющимися в заднюю черепную ямку (65 мужчин и 75 женщин), возраст пациентов составил от 3 до 74 лет (медиана 46 лет). Все пациенты оперированы в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» Минздрава России за период с 2008 г. по декабрь 2017 г.
В анатомическую часть исследования включены 125 мацерированных паспортизированных человеческих черепов (из краниометрической лаборатории «Анатомического музея» кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского), головы 25 кадаверов, артериальное и венозное русло головного мозга и основания черепа которых наполнялось цветным силиконом по оригинальной авторской методике с целью изучения его анатомических особенностей.
С целью оптимизации выполнения эндоскопического доступа к опухолям ската и изучения основных параметров ската произведено краниометрическое исследование на 125 человеческих черепах с определением параметров области ската и окружающих ее костных образований, а также определением площади максимально возможной и безопасной резекции костных структур ската, в том числе спинки седла (рисунки 1 – 3). Средняя длина ската составила 29,0 мм (σ=2,72), средняя ширина ската в верхнем, среднем и нижнем его отделах составила 21,1 мм (σ=2,38), 23,1 мм (σ=2,24) и 30,3 мм (σ=3,14) соответственно, где σ – средняя ошибка выборки. Минимальная площадь транскливального доступа составляет 5,52 см2, средняя площадь – 8,1 см2, а максимально возможная площадь резекции ската (без резекции спинки седла) составляет 11,36 см2. Угол трансназального доступа к скату составляет 20-23°, а при дополнительной резекции спинки седла максимально возможная площадь доступа увеличивается на 2,45 см2 , а угол операционного доступа расширяется на 6 – 8° (Рисунок 3).
Рисунок 1 – Основание черепа, вид снаружи (собственное наблюдение). 1 – длина ската, 2 – ширина ската в нижней трети, 3 – длина мыщелка, 4 – ширина мыщелка, 5 – длина большого отверстия, 6 – ширина большого отверстия, 7 – супракондилярная борозда.

Рисунок 2 – Зона безопасной резекции костных структур на наружной (а) и внутренней (б) поверхностях ската (собственное наблюдение). На рисунке «а» черным цветом на наружном основании черепа выделена область максимально возможной резекции ската; на рис «б» красным цветом выделена область резекции спинки седла, синим – области средней и нижней трети ската.
Рисунок 3 – Угол операционного действия при эндоскопическом эндоназальном доступе к скату и с резекцией спинки седла (препарат изготовлен совместно с сотрудниками кафедры нормальной анатомии ВМА им. С.М. Кирова): А – точка, соответствующая границе базилярной части затылочной кости с основанием спинки седла (clition); А1 – точка, соответствующая верхней границе спинки седла; В – середина вертикального размера грушевидного отверстия; С – точка, соответствующая нижней границе ската; АВС – угол операционного доступа к скату (20-23°); А1ВС – расширение угла операционного доступа после резекции спинки седла (28-30°).
Основные сосудисто-невральные образования, расположенные в проекции ската, отображены на рисунках 4 – 6.

Рисунок 4 – Эндоскопическая фотография структур ретроселлярной области после резекции спинки седла (собственное наблюдение): 1 – базилярная артерия, 2 – правая задняя мозговая артерия, 3 – левая задняя мозговая артерия, 4 – левая задняя соединительная артерия, 5 – левый глазодвигательный нерв, 6 – сосцевидные тела, 7 – средний мозг, 8 – ТМО области ската.
Рисунок 5 – Эндоскопическая фотография этапа доступа к сосудисто-невральным структурам, проецирующимся на нижний отдел ската (0° и 45°- эндоскоп) (собственное наблюдение): 1 – базилярная артерия, 2 – левая ПНМА, 3 – левый отводящий нерв, 4 – ТМО, 5 – левая ЗНМА, 6 – сосудистое сплетение IV желудочка, 7 – каудальная группа нервов, 8 – левая позвоночная артерия, 9 – правая позвоночная артерия, 10 – продолговатый мозг, 11 – нижний отдел моста, 12 – правый отводящий нерв.

Рисунок 6 – Эндоскопическая фотография нейроваскулярных структур в проекции среднего отдела ската и левого мостомозжечкового угла (собственное наблюдение): 1 – мостомозжечковая цистерна, 2 – левый лицевой нерв, 3 – отверстие левого внутреннего слухового прохода, 4 – левый преддверно-улитковый нерв, 5 – миндалина мозжечка, 6 – левый языкоглоточный нерв, 7 – каудальная группа нервов, 8 – ветви левой ЗНМА, 9 – сосудистое сплетение бокового выворота IV желудочка, 10 – базилярная артерия, 11 – левая ПНМА, 12 – нижние отделы моста.
Размеры новообразований (рисунок 7): гигантские (более 60 мм) – 35 (25%), большие (35 – 59 мм) – 83 (59,3%), средние (21 – 35 мм) – 21 (15%), небольшие (менее 20 мм) – 1 (0,7%). Распределение новообразований по гистологической структуре представлено следующим образом (рисунок 8): хордомы – 103 (73,57%), менингиомы – 12 (8,57%), аденомы гипофиза – 9 (6,43%), фиброзная дисплазия – 4 (2,86%), эпидермоидные кисты – 3 (2,14%), краниофарингиомы – 2 (1,43%), плазмоцитомы – 2 (1,43%), другие опухоли (гигантоклеточная опухоль, глиома нейрогипофиза, остеома, карциноид, хондрома) – 5 (3,57%).
Рисунок 7 – Распределение новообразований по размеру (n=140)
100 80 60
40 20 0
Гигантские Большие (n=35; 25%) (n=83;
59,3%)
35
1
Средние (n=21; 15%)
Небольшие (n=1; 0,7%)

Распределение новообразований соответственно их распространению относительно отделов ската является одним из аспектов топографо- анатомической классификации срединно расположенных опухолей основания черепа, распространяющихся в заднюю черепную ямку. Это важно знать и при планировании доступа к скату, и при его выполнении. Встретившиеся в нашем клиническом материале сведения о локализации новообразований по отделам ската представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Локализация новообразований по отделам ската Количество случаев %
6 4.29 68 48.57 41 29.29
(верхний, средний, нижний)
Отдел (ы) ската Средний
Верхний и средний Весь скат
Верхний
9.29
Нижний
1
0.7
Средний и нижний
11
7.86
Общее количество
140
100%
Рисунок 8 – Распределение новообразований по гистологической структуре (n=140)
На рисунке 8 представлено распределение встретившихся в нашем клиническом материале новообразований по их гистологической картине. Как следует из представленной круговой диаграммы, наибольший процент встречаемости приходится на хордомы (73,57%), на втором месте по встречаемости – менингиомы (8,57%), на третьем месте – аденомы гипофиза (6,43%), фиброзная дисплазия встретилась в 4 случаях, эпидермоидная киста – в трех случаях, краниофарингиома – в 2 случаях. Единичные опухоли (которые встретились 1 раз) – глиома нейрогипофиза, карциноид, гигантоклеточная опухоль, остеома, хондрома.
Всем пациентам проведено эндоскопическое эндоназальное транскливальное удаление срединно расположенных опухолей области ската, распространяющихся в заднюю черепную ямку . Пациентам проводились офтальмологическое, неврологическое, эндокринологическое обследование. Перед выполнением операции всем пациентам производилась КТ – исследование высокого разрешения в 3-х проекциях. Для определения взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами выполнялась МР- томография с внутривенным контрастированием, МР-ангиография, а также СКТ-ангиография.
У 10 больных мы применили методику интраоперационного нейромониторинга черепных нервов с использованием разработанной в соавторстве технологии. Распространение новообразований в те или иные области оценивалось по данным предоперационных СКТ и МРТ с контрастным усилением, в ряде случаев сведения получены в результате интраоперационных находок. Использовалась система оценки состояния здоровья пациентов по шкале Карновского. В раннем послеоперационном периоде для контроля радикальности удаления опухоли выполнялось КТ- или МРТ-исследование. Степень радикальности удаления опухоли определялась по данным контрольных МРТ и КТ с контрастным усилением, а также по данным эндоскопической интраоперационной картины в связи с тем, что иногда эндоскопически видимые мелкие остатки опухоли не визуализируются на послеоперационных МРТ и КТ.
Клиническая картина заболевания в основной группе пациентов (n=140) представлена следующими видами неврологических расстройств. Глазодвигательные нарушения (в том числе комбинированное поражение III, IV, VI черепных нервов) до операции были отмечены у 89 пациентов (65,44%).
Тригеминальные сенсорные нарушения (различие сенсорных порогов на правой и левой стороне лица) проявились у 44 пациентов (32,3% от общего числа пациентов). У 24 пациентов (17,7% от общего числа пациентов) отмечались зрительные нарушения (в виде ограничения полей зрения, снижения остроты зрения). Застойные явления на глазном дне в виде отека дисков зрительных нервов, умеренного венозного полнокровия отмечены у 8 (5,88%) пациентов с гидроцефалией. Бульбарные расстройства до операции были выявлены у 36 пациентов (26,47%). Двигательные расстройства в виде снижения силы в конечностях по типу гемипареза отмечены у 12 пациентов (8,82%). Выпадение функции слуховой порции VIII нерва в виде снижения слуха отмечено у 15 пациентов (11,03%). Нарушение функции лицевого нерва выявлено у 11 пациентов. Мозжечковые расстройства в виде координаторных нарушений отмечены у 23 пациентов (16,9%). Стволовая симптоматика, в основном, в виде горизонтального нистагма, выявлена у 9 пациентов (6,7%). У 55 пациентов (40,44%) были отмечены проявления общемозговой симптоматики (в виде головной боли). У 5 (3,57%) пациентов опухоль прорастала в носоглотку и вызывала нарушение носового дыхания. Окклюзионная гидроцефалия развилась у 8 пациентов (5,88%). Проводниковые нарушения чувствительности отмечены у 5 пациентов (3,68%). Психические нарушения встретились у 10 пациентов (7,35%). Наиболее редким симптомом была артериальная гипертензия (обусловленная компрессией и ирритацией нейронов сосудодвигательного центра опухолевым процессом), которая характеризовалась «кризовым течением» и оказалась практически резистентной к медикаментозной терапии.
В нашем материале среди всех новообразований по гистологической структуре доминировали хордомы (Рисунок 8). При распределении новообразований по размеру отмечено преобладание больших опухолей (59,3%), то есть от 35 до 59 мм в наибольшем размере. Наибольший процент клинического проявления опухолей – это дефицит черепных нервов. Всем пациентам выполнено эндоскопическое эндоназальное транскливальное удаление опухоли основания черепа. На рисунках 9 – 11 представлены клинические примеры из числа пациентов исследуемой группы.
Рисунок 9 – Клиническое наблюдение 1. Пациентка Е., 22 года, гигантская хордома основания черепа, с грубой компрессией продолговатого и среднего мозга. А – В – дооперационные МРТ (на рисунке А красной прямой стрелкой указано направление трансназального доступа; на рисунках Б и В красными дугообразными стрелками отмечено направление доступа к задней части опухоли вокруг стволовых структур, желтой стрелкой на рисунке Б – указана позиция базилярной артерии). Г, Д – МРТ через 12 месяцев после операции: субтотальное удаление опухоли.
Рисунок 10 – Клиническое наблюдение 2, пациентка П., 63 года, гигантская менингиома области ската и левого мостомозжечкового угла (ранее была попытка удаления опухоли ретросигмовидным доступом) А, Б – МРТ до операции; В, Г – МРТ через 4 мес. после операции: субтотальное удаление опухоли.

Рисунок 11 – Клиническое наблюдение 3. Пациент Ж., 40 лет, гигантская пролактин- секретирующая аденома гипофиза, состояние после кровоизлияния в опухоль на фоне терапии агонистами дофамина: А – Б – дооперационные МРТ; В – Г – МРТ через 14 месяцев после операции, отсутствие признаков рецидива опухоли.
В нашей серии использовалось три метода пластики дефекта основания черепа: «gasket seal» (широкая фасция, кость, клей). Также использовалась методика наложения микрошвов с использованием двуигловых нитей (диаметр нити 5-0, 6-0 и 4-0). В случаях, когда удавалось сопоставить края рассеченной ТМО, они соединялись микрошвами. Следует отметить, что методы пластики дефекта основания черепа с наложением микрошвов на ТМО являются оригинальными авторскими разработками, новизна которых подтверждена Патентами РФ на изобретение.
Динамика клинической картины заболевания до и после операции выглядела следующим образом. Глазодвигательные нарушения (нарушения функции одного или комбинации III, IV, VI черепных нервов) до операции были отмечены у 89 пациентов (63,5% от общего числа пациентов), регресс глазодвигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде отмечен у 68 пациентов (что составило 76,4%), не отмечено никаких изменений у 14 пациентов (15,7%), ухудшение (выпадение функции указанных нервов) отмечено у 8 пациентов (8,99%). Нарушения функции тройничного нерва (в
основном в виде гипестезии) проявились у 44 пациентов (31,4% от общего числа пациентов), регресс гипестезии отмечен у 42 пациентов (95,45%), не отмечено изменений у 2 пациентов (4,55%). У 24 пациентов (17,4% от общего числа пациентов) отмечались зрительные нарушения (выпадение полей зрения, снижение остроты зрения), которые регрессировали у 18 пациентов и не изменились у 6 пациентов. Застойные явления на глазном дне в виде отека дисков зрительных нервов, умеренного венозного полнокровия отмечены у 8 (5,71% от общего числа) пациентов с гидроцефалией, которые регрессировали в послеоперационном периоде. Бульбарные расстройства до операции были выявлены у 36 пациентов (25,7%), у 30 из них (83%) отмечен регресс симптоматики, у 6 – без изменения и у 2 – отмечено ухудшение (5,5%). Двигательные нарушения в виде снижения силы в конечностях (гемипарез) отмечались у 12 пациентов (8,57%), при этом у всех отмечен полный регресс симптоматики после операции. Выпадение функции слуховой порции VIII нерва в виде нарушения слуха отмечены у 15 пациентов (10,7%), во всех случаях отмечен регресс симптоматики после операции. Нарушение функции лицевого нерва выявлено у 11 пациентов, полный регресс симптоматики отмечен во всех случаях. Мозжечковые расстройства в виде координаторных нарушений отмечены у 23 пациентов (16,4%), после операции они регрессировали у всех пациентов. Стволовая симптоматика в виде горизонтального нистагма выявлена у 9 пациентов (6,4%), которая также полностью регрессировала после операции. У 55 пациентов (39,3%) перед операцией отмечены проявления общемозговой симптоматики (в виде головной боли), которая регрессировала в 100% случаев после операции. У 5 (3,6%) пациентов опухоль прорастала в носоглотку, вызывая нарушения носового дыхания, и после операции отмечена нормализация носового дыхания. Эндокринные нарушения выявлены у 8 пациентов (5,7%), нормализация функций отмечена у 5 пациентов, ухудшение – у 3 пациентов. Окклюзионная гидроцефалия выявлена у 8 пациентов (5,7%), которая регрессировала у всех пациентов. Проводниковые нарушения чувствительности отмечены у 5 пациентов (3,61%). Психические нарушения встретились у 10 пациентов (7,1%), которые регрессировали у 9 пациентов, в 1 случае отмечено ухудшение симптоматики. Наиболее редким симптомом была артериальная гипертензия (обусловленная компрессией стволовых структур опухолью) которая имела «кризовое» течение, и была практически резистентна к
медикаментозной терапии. После операции во всех 4 случаях отмечен регресс артериальной гипертензии.
Основными осложнениями в послеоперационном периоде являлись глазодвигательные расстройства, причем наиболее частым было развитие дисфункции отводящего нерва (15 случаев: из них в 9 случаях регресс нарушения функции отмечен в период от 1 до 4 месяцев после операции, а у 6 пациентов – стойкий неврологический дефицит), парез глазодвигательного нерва отмечен у 4 пациентов, причем у 2 пациентов отмечен регресс симптоматики в период от 2 до 3 месяцев после операции, а у 2 пациентов дефицит оказался стойким).
Ликворея (назальная) отмечена в 9 случаях (6,43%), менингит – в 5 случаях (3,57%), (продолжительность операции у этих пациентов составила от 210 до 510 минут (среднее 380 минут, медиана 360 минут) и комбинация ликвореи и менингита – в 8 случаях (5.88%), (продолжительность операции у этих пациентов составила от 150 до 570 минут, (среднее 363,75 минут, медиана 340 минут). В целом продолжительность операции у всех пациентов (n=140) составила от 90 до 570 минут (среднее 271, 25 минут, медиана 255 минут). Для устранения ликвореи потребовалось проведение операций по пластике ликворной фистулы всех 9 пациентов: в общей сложности 11 операций было выполнено (двое пациентов оперированы дважды).
Летальный исход наступил в 2 (1,43%) случаях. В первом случае – у пациентки 27 лет после парциального удаления гигантской хордомы основания черепа (на фоне развития грубых бульбарных нарушений прогрессировала двусторонняя пневмония, летальный исход наступил на 40-е сутки после операции). Причина смерти – септический процесс, приведший к полиорганной недостаточности. Во втором случае – у пациентки 62 лет с синдромом Нельсона, после тотального удаления АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза на 5-е сутки после операции развился грубый стволовый дефицит, метаболические нарушения, приведшие к летальному исходу. Для снижения риска развития недостаточности функций черепных нервов в послеоперационном периоде с 2014 года А.Н. Шкарубо и соавт. разработана и внедрена в клиническую практику методика интраоперационного эндоскопического нейромониторинга черепных нервов. При удалении опухолей области ската (с использованием эндоскопического транскливального доступа) интраоперационный нейромониторинг применен у 11 пациентов. На рисунке 12 представлены
графики, отображающие статистические характеристики величины индекса Карновского до операции и ее динамику в послеоперационном периоде.
Состояние пациентов в дооперационном периоде было более тяжелым, чем в послеоперационном периоде (медиана составляет 75, среднее 71,69; размах значений составил 60 (разность между максимальным и минимальным значениями), межквартильный размах равен 10). В послеоперационном периоде характеристики распределения индекса Карновского среди пациентов следующие: медиана 90, среднее 86,18; межквартильный размах 20. Очевидна разница между показателем индекса Карновского у пациентов в послеоперационном периоде и до операции (величина средних значений составила 86,18 и 71,69 соответственно). При этом доверительный интервал исследования составил 95% при критическом уровне значимости (p<0,05). Катамнез прослежен у 121 пациента (86,4% от числа всех пациентов) в срок от 3, 5 месяцев до 10, 3 лет (медиана – 2,4 года). Рецидив заболевания (за счёт продолженного роста опухоли) произошел у 17-ти пациентов (15 пациентов с хордомами, 1 – с менингиомой, 1 – с фиброзной дисплазией), что потребовало проведения повторного вмешательства в срок от 17 месяцев до 10 лет (медиана – 22,7 мес.) после первой операции. На рисунке 13 представлены данные о выживаемости пациентов (в зависимости от гистологического строения опухоли). Средняя продолжительность операций составила 270 минут (медиана – 255 минут), минимальная продолжительность операции – 90 минут, максимальная – 570 минут. Средняя продолжительность госпитализации в исследуемой группе составила 21,25 суток (медиана 16,0 суток), минимальная продолжительность госпитализации составила 5,0 суток, максимальная – 162 суток (длительная госпитализация связана с развитием послеоперационной ликвореи, присоединившимся менингитом, прогрессированием бульбарных нарушений и пневмонией у пациентки с менингиомой (Рисунок 10). Рисунок 12 – Показатели индекса Карновского в исследуемой группе пациентов (nобщ=140) до операции и после операции. Обозначения: □ – медиана, ○ – выбросы, ⃰ – крайние точки. Рисунок 13 – График выживаемости пациентов (Каплан-Мейер). 3-летняя выживаемость пациентов в группе с хордомами составила 98,3%, 5-летняя – 92,3%. 3-и 5-летняя выживаемость в группе с аденомами гипофиза составила 87%. 3-летняя выживаемость пациентов в группе с менингиомами и другими опухолями идентична и составляет 100%. При этом достоверность исследования составила 95%, доверительный интервал равен (p<0,05). Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, хирургическое лечение пациентов со срединно расположенными новообразованиями области основания черепа, распространяющимися в заднюю черепную ямку, является успешным с применением современных минимально инвазивных эндоскопических методик и сопровождается высокой радикальностью, низкой частотой развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью. Важным моментом настоящего исследования явилось уточнение показаний к применению эндоскопического эндоназального транскливального доступа, предварительная оценка методики интраоперационной идентификации черепных нервов, позволяющая сохранять черепные нервы без снижения степени радикальности удаления новообразований. В исследовании предложены различные варианты пластики дефекта основания черепа, нацеленные на снижение риска развития назальной ликвореи, а также обозначены перспективные пути дальнейшего развития темы. ВЫВОДЫ 1. Основные параметры эндоскопического эндоназального транскливального доступа, полученные при выполнении краниометрического исследования: минимальная площадь резекции – 5,52 см2, средняя площадь – 8,1 см2, максимально возможная площадь резекции ската – 11,36 см2. Угол операционного доступа составляет 20-23°. При резекции спинки седла угол доступа расширяется на 6-8°, а общая площадь доступа увеличивается на 2,45 см2. 2. Встречающийся в 5,7% случаев срединный канал ската содержит венозный эмиссарий – потенциальный источник интраоперационных осложнений (воздушной эмболии и кровотечения) на этапе трепанации ската, особенно при неизмененных костных структурах ската. 3. Сосудисто-невральные структуры, проецирующиеся на скат (изученные при топографо-анатомическом исследовании), в верхнем отделе – средний мозг, верхняя половина моста, глазодвигательный и тройничный нервы, развилка базилярной артерии и ее ствол, задняя мозговая артерия, верхняя мозжечковая артерия; в среднем отделе – нижняя половина моста, ствол базилярной артерии, короткие мостовые ветви базилярной артерии, ПНМА, отводящий, лицевой и преддверно-улитковый нервы; в нижнем отделе – продолговатый мозг, ЗНМА, IX,X, XI, XII ЧН, позвоночная артерия, парные передние спинальные артерии. 4. Показание для выполнения транскливального доступа – наличие новообразования области основания черепа срединной локализации или переднебоковое расположение опухоли с задним латеральным смещением базилярной артерии с компрессией стволовых структур. 5. Переднее срединное расположение базилярной артерии может явиться противопоказанием для выполнения транскливального доступа. 6. Разработанные оригинальные методы пластики дефекта основания черепа (применяемые нами на завершающем этапе операций с использованием транскливального доступа) могут оказаться эффективными в снижении риска развития назальной ликвореи. 7. Предварительная оценка идентификации черепных нервов при эндоскопической транскливальной хирургии демонстрирует перспективные ее возможности в снижении риска повреждения черепных нервов без снижения радикальности удаления новообразований. 8. Общая радикальность удаления новообразований области ската с использованием эндоскопического транскливального доступа: тотальное удаление – 60%, субтотальное – 26,43%, парциальное – 12,86%, недостаточное – 0,71%. Средний показатель состояния здоровья пациентов (индекс Карновского) повышается с 71,69 (до операции) до 86,18 (после операции). 9. Основными осложнениями в исследуемой группе пациентов являются недостаточность функции черепных нервов (III, VI, IX и X) – 2,86%, 10,71%, 0,71% соответственно. Ликворея возникла в 6,43% случаев, менингит – в 3,57% случаев, комбинация ликвореи и менингита составила 5,88%, летальный исход - 1,43%. 10. Трехлетняя выживаемость пациентов в группе с хордомами составила 98,3%, пятилетняя – 92,3%. 3-и 5-летняя выживаемость в группе с аденомами гипофиза составила 87%. 3-летняя выживаемость пациентов в группе с менингиомами и другими опухолями составляет 100%. 11. Эндоскопический эндоназальный транскливальный доступ, являясь минимально инвазивным, обеспечивает удаление опухолей основания черепа срединной локализации (распространяющихся в заднюю черепную ямку), которые на протяжении ключевых периодов развития нейрохирургии признавались неоперабельными. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентов с новообразованиями основания черепа срединной локализации, распространяющимися в заднюю черепную ямку, следует рассматривать как объект для оперативного вмешательства с использованием эндоскопического трансназального транскливального доступа, поскольку данный вид операций является малотравматичным, прямолинейным и результатов применения методики сопровождающимся высокой радикальностью удаления опухолей, низкой частотой послеоперационных осложнений. 2. В эндоскопической хирургии основания черепа необходимо учитывать и оценивать данные КТ и МРТ, варианты наличия срединного канала ската, который может содержать в себе венозные выпускники. Эту индивидуальную особенность строения венозных сосудов ската необходимо учитывать в случае положения больного полусидя, т.к. это связано с риском развития интраоперационной воздушной эмболии и интенсивного интраоперационного кровотечения. 3. В клинико-диагностический спектр дооперационного обследования пациента должны включаться и детальное изучение сосудов основания черепа и области ската, поскольку в случае наличия срединного канала ската и находящегося в нем венозного эмиссария, важной опцией в предоперационной подготовке является выполнение пациенту ЭхоКГ для обеспечения безопасности анестезиологического пособия и предотвращения риска возникновения парадоксальной воздушной эмболии, т.к. головной конец пациента всегда располагается выше уровня его туловища. 4. Наличие новообразования области основания черепа срединной локализации, а также переднебоковое расположение опухоли, сопровождающееся смещением базилярной артерии кзади или латерально (с компрессией стволовых структур), является показанием для выполнения операции с применением эндоскопического транскливального доступа. 5. Противопоказанием для выполнения эндоскопического транскливального доступа является переднее срединное расположение базилярной артерии. 6. Одномоментная реконструкция и герметизация дефекта области ската после удаления опухоли является обязательным этапом выполнения оперативного вмешательства. 7. Пациентов со срединно расположенными новообразованиями области основания черепа, распространяющимися в заднюю черепную ямку, необходимо рассматривать на врачебных консилиумах и направлять их в ведущие специализированные учреждения для проведения эндоскопического эндоназального транскливального удаления опухолей. В качестве первого этапа хирургического лечения могут применяться варианты хирургического лечения в объеме паллиативных вмешательств (ликворошунтирование, декомпрессия задней черепной ямки). 8. Подобного рода операции должны выполняться в высокоспециализированных нейрохирургических центрах, а нейрохирурги должны обладать большим опытом (как микрохирургических, так и трансназальных эндоскопических) оперативных вмешательств по удалению новообразований этой сложной локализации. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ ТЕМЫ Перспективой развития и совершенствования эндоскопической эндоназальной транскливальной хирургии и эндоназальной хирургии основания черепа в целом, по нашему мнению, является внедрение в практику 3D- эндоскопии, метода идентификации черепных нервов, разработка альтернативных методов интраоперационной идентификации ключевых нейроваскулярных структур (черепных нервов и магистральных сосудов основания головного мозга); совершенствование методов пластики и герметизации дефекта основания черепа (с внедрением методики наложения микрошвов в области дефекта ТМО), а также разработка материалов, сочетающих в себе одновременно и герметизирующую, и каркасную функции.