«Характеристика инфекционных осложнений, вызванных Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с заболеваниями системы крови»

Научная работа включает ретро- и проспективные данные, состоит из четырех частей. Первая часть диссертации посвящена изучению этиологии и спектра инфекционных осложнений у больных с впервые диагностированной инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз. Во второй части изучены антибиотики, использованные для лечения инфекции, и факторы, оказывающие влияние на исход инфекции. В третьей части научной работы проведен анализ предикторов инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с заболеваниями системы крови при наличии колонизации слизистой оболочки кишечника данными микроорганизмами. В заключительной, четвертой части, проведен мониторинг карбапенемазопродуцирующих Enterobacterales, выделенных со слизистой оболочки
кишечника, проанализирована вероятность деколонизации и реколонизации данных бактерий у больных с заболеваниями системы крови.
Характеристика больных
В первую и вторую часть исследования было включено 63 пациента с впервые диагностированной инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз (2014- 2019 гг.).
Третья часть исследования включала 111 больных с впервые выявленной колонизацией слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз (2015-2019 гг.).
В четвертой части проведено проспективное исследование (мониторинг) колонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз у 60 больных в течение 6 месяцев (2018-2019 гг.).
Все пациенты, включенные в научную работу, находились на лечении в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (Генеральный директор, академик РАН В.Г. Савченко) в следующих гематологических отделениях:
– отдел интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения с круглосуточным стационаром (руководитель отдела д.м.н. Е.Н. Паровичникова), включающий: отделение химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения (заведующий отделением к.м.н. В.В. Троицкая) и отделение интенсивной высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга с круглосуточным стационаром (заведующий отделением к.м.н. Л.А. Кузьмина); – отделение интенсивной высокодозной химиотерапии гематологических заболеваний с круглосуточным и дневным стационарами (заведующий отделением к.м.н. Е.О. Грибанова);
– отделение интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов с круглосуточным стационаром (заведующий отделением к.м.н. С.К. Кравченко);
– отделение интенсивной высокодозной химиотерапии лимфом с круглосуточным и дневным стационарами (заведующий отделением д.м.н. Е.Е. Звонков);
-отделение орфанных заболеваний (заведующий отделением д.м.н., проф. Е.А. Лукина);
-отдел химиотерапии парапротеинемических гемобластозов (руководитель отдела д.м.н., проф. Л.П. Менделеева), включающий отделение интенсивной высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов (заведующий отделением к.м.н. М.В. Соловьев); -отделение реанимации и интенсивной терапии (заведующий отделением д.м.н. Г.М. Галстян).
Алгоритм обследования больных
Ведение больных с заболеваниями системы крови проводили согласно алгоритмам диагностики и лечения заболеваний системы крови, принятым в «НМИЦ гематологии» [Савченко В.Г., 2018]. Оценку тяжести состояния больных, включенных в исследование,
определяли по индексу коморбидности M.E. Charlson на момент госпитализации [Charlson M.E., 1994].
При появлении температуры от 38°С и более у больных забирали кровь из вены и из центрального венозного катетера (ЦВК) в 2 коммерческих флакона (“Becton-Dickinson”, США) перед назначением антибиотиков. Компьютерную томографию (КТ) легких выполняли при наличии клинических признаков пневмонии или сохранении температуры более 38°С в течение 3–4-х суток. Исследование гемокультуры повторяли каждые 5-7 дней при сохранении температуры тела более 38°C. Инкубирование флаконов с кровью проводили в автоматическом анализаторе для гемокультур (BD BACTEC FX, Becton Dickinson, США). Диагностически значимым считали однократное выделение Enterobacterales с продукцией карбапенемаз из гемокультуры при наличии симптомов инфекции. Диагноз пневмонии, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, устанавливали при выделении данных микроорганизмов из жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), инфекции мочевыводящих путей – при выделении из мочи в монокультуре (≥103 КОЕ/мл), менингита – при детекции из спинномозговой жидкости (СМЖ), раневой инфекции – при обнаружении с поверхности ран, перитонита – при выделении из асцитической жидкости. Критерием катетер-ассоциированной инфекции кровотока являлось выделение Enterobacterales с продукцией карбапенемаз при микробиологическом исследовании удаленного ЦВК (≥103 КОЕ/мл) и наличие симптомов инфекции.
Мазки со слизистой оболочки прямой кишки для бактериологического исследования брали стерильным зонд-тампоном и помещали их в транспортную среду. В лаборатории исследование мазков проводили одновременно на агаризованных средах, предназначенных для выделения грамотрицательных бактерий, и на хромогенной селективной среде CHROMagarТМESBL (CHROMagar, Франция) с целью выявления Enterobacterales с продукцией β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Чашки Петри с образцами инкубировали в термостате при температуре 36oС в течение 18-24 часов. Идентификацию микроорганизмов проводили методом матрично-ассоциированной лазерной десорбции/ионизации – времяпролетной масс- спектрометрии (MALDI-TOF MS) на анализаторе Microflex (Bruker Daltonics, Германия).
Все изоляты Enterobacterales, выделенные на хромогенной селективной среде CHROMagarТМESBL, инокулировали на хромогенную селективную среду CHROMagarТМKPC (CHROMagar, Франция) с целью выделения бактерий, устойчивых к карбапенемам (рис. 1А). У всех изолятов, полученных на среде CHROMagarТМKPC, определяли чувствительность к меропенему (10 мкг, Becton Dickinson, США) диско-диффузионным методом. Для контроля качества использовали штаммы Escherichia coli ATCC®25922 и K. pneumoniae ATCC®700603. Среди изолятов Enterobacterales с зоной подавления роста бактерий меропенемом<28 мм (EUCAST, 2019) продукцию карбапенемаз подтверждали фенотипическим методом с помощью mCIM-теста (modified carbapenem inactivation method – модифицированный метод инактивации карбапенема) [Pierce V.M., 2017, EUCAST, 2019]. Если тест mCIM был положительным, проводили детекцию наиболее распространенных генов карбапенемаз – металло-β-лактамаз (blaNDM, blaIMP, blaVIM) и сериновых карбапенемаз (blaOXA-48, blaKPC) методом ПЦР в реальном времени с использованием диагностических наборов «АмплиСенс® MDR MBL-FL», «АмплиСенс® MDR KPC/OXA-48-FL» (ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия). В случае выделения Enterobacterales с продукцией карбапенемаз со слизистой оболочки кишечника, дополнительно у больных исследовали мазки со слизистой оболочки ротоглотки, образцы мочи, мазки с поверхности ран (при их наличии) на предмет детекции продуцентов карбапенемаз. При выделении Enterobacterales из клинически значимых образцов чувствительность к антибиотикам определяли на автоматическом анализаторе BD PhoenixTM M50 (Becton Dickinson, США) с использованием карт, включавших цефтазидим/авибактам (BD PhoenixTM NMIC-502, Becton Dickinson, США), рис. 1Б. Рисунок 1. Алгоритм детекции Enterobacterales с продукцией карбапенемаз среди: А) изолятов, выделенных со слизистой оболочки кишечника; Б) изолятов, выделенных из клинически значимых образцов Детекцию генов карбапенемаз методом ПЦР у изолятов, выделенных из клинически значимых образцов, проводили при значениях минимальной подавляющей концентрации (МПК) меропенема, превышавшей пороговые значения для скрининга > 0,125 мг/л [EUCAST, 2019]. У больных с известной колонизацией слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, исследование генов проводили непосредственно из клинически значимого образца (флакон с положительной гемокультурой, жидкость БАЛ) или культуры микроорганизмов, до получения результатов чувствительности.
Мультилокусное сиквенс-типирование (МЛСТ) осуществляли по схеме, основанной на анализе 7 генов домашнего хозяйства (rpoB, gapA, mdh, pgi, phoE, infB, tonB) [Diancourt L., 2005]. До проведения исследования изоляты Enterobacterales хранили при температуре -70°С в триптиказо-соевом бульоне с добавлением 30% глицерина. Для секвенирования использовали набор ABI Prism BigDye Terminator Cycle Sequencing Ready reaction Kit и системы ДНК-анализа «НАНОФОР-05» (Синтол, Россия). Анализ полученных нуклеотидных последовательностей, идентификацию аллелей проводили с использованием программы Vector NTI Advance 11 (Invitrogen Corp., США). Сиквенс-типы устанавливали в соответствии с аллельными профилями базы данных Института Пастера [http://bigsdb.pasteur.fr/klebsiella/klebsiella.html].
Дизайн проспективного исследования (мониторинг) колонизации представлен на рис. 2. У всех больных с впервые выявленной колонизацией слизистой оболочки кишечника продуцентами карбапенемаз повторяли мазки каждые 7±2 дней во время пребывания их в стационаре и при очередной госпитализации.
Рисунок 2. Дизайн исследования по мониторингу ректальных мазков у больных с колонизацией карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales
Хотя бы однократное выделение продуцентов карбапенемаз в мазках со слизистой оболочки кишечника рассматривали как колонизацию Enterobacterales с продукцией карбапенемаз. Исследование генов карбапенемаз проводили у первого изолята и далее каждые 14±2 дней при их выделении. Полагали, что произошла элиминация карбапенемазопродуцирующих бактерий со слизистой оболочки кишечника, если их не определяли в трех последовательно взятых ректальных мазках. В случае деколонизации

продуцентов карбапенемаз продолжали мониторинг каждые 2 недели. Если у этих больных вновь определялись карбапенемазопродуцирующие Enterobacterales со слизистой оболочки кишечника, то возобновляли мониторинг каждые 7 дней, и эти пациенты входили в группу «реколонизация».
Тактика антимикробной терапии
При появлении температуры выше 38°С или выявлении очага инфекции назначали внутривенно антибиотики первого этапа (цефоперазон/сульбактам или пиперациллин/тазобактам), при тяжелом течении инфекции – антипсевдомонадный карбапенем (имипенем/циластатин по 500 мг через каждые 6 ч, меропенем по 1-2 г через каждые 8 ч, дорипенем по 0,5-1 г каждые 8 ч). Модификацию антибактериальной терапии проводили согласно результатам микробиологических исследований и клинических симптомов. При детекции группы карбапенемаз у Enterobacterales назначали антибиотики согласно их потенциальной активности до результатов чувствительности. Лечение считали эффективным при наличии стойкой нормализации температуры, регрессе клинических симптомов и очагов инфекции. Применение антибиотиков считали неэффективным в случаях сохранения симптомов инфекции или летального исхода. Отмену антибиотиков проводили в соответствии с рекомендациями ECIL-4, независимо от числа гранулоцитов, по следующим критериям: при микробиологически доказанной инфекции – не ранее чем через 7 суток, если длительность нормальной температуры составляла не менее 96 ч, констатирована регрессия симптомов инфекции и микробиологическая эрадикация возбудителя [Averbuch D., 2011].
Методы исследования
Бактериологические и молекулярные исследования
Бактериологические исследования были выполнены в лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (заведующий лабораторией – д.м.н., проф. Г.А. Клясова). Детекцию групп карбапенемаз выполняли под руководством старшего научного сотрудника, к.б.н. С.А. Хрульновой (заведующий лабораторией – д.м.н., проф. Г.А. Клясова). МЛСТ выполняли совместно со ст.н.с., к.б.н. С.А. Хрульновой (заведующий лабораторией – д.м.н., профессор Г.А. Клясова) и ст.н.с. лаборатории молекулярной гематологии, к.б.н. Б.В. Бидерман (заведующий лабораторией – д.б.н. А.Б. Судариков).
Другие диагностические исследования
Морфологическое исследование крови проводилось сотрудниками централизованной клинико-диагностической лаборатории (заведующий лабораторией – к.м.н. В.Н. Двирнык).
Вирусологические исследования проводились сотрудниками отдела вирусологической диагностики (заведующий отделом – д.м.н. Т.А. Туполева).
Гистологическое исследование осуществлялось сотрудниками патологоанатомического отделения (заведующий отделением – д.б.н. А.М. Ковригина).
КТ проводилась сотрудниками отделения рентгенологии и компьютерной томографии (заведующий отделением – к.м.н. И.Э. Костина).
Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование проводились сотрудниками отделения магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики (заведующий отделением – к.м.н. Г.А. Яцык).
Статистические понятия и методы исследования
Для проведения исследования была создана база данных. Все анализируемые клинические и лабораторные параметры были внесены в базу с последующим статистическим анализом с использованием пакета программ Microsoft Excel 2019, IBM SPSS Statistics 23, SAS v9.13 и Prism 8. Статистическая обработка выполнялась при содействии заведующего информационно- аналитического отдела к.т.н. С.М. Куликова. Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами, количественных признаков – медианами. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводили с использованием точного критерия Фишера, оценки ОШ и ОР. Многофакторный анализ был проведен методом логистической регрессии. Для сравнения двух несвязанных групп по количественным признакам применялся U-критерий Манна-Уитни. Анализ вероятности проводился по методике Каплана-Мейера, для оценки статистической значимости различий использовали тест log-rank. Статистически значимыми считали различия при степени вероятности безошибочного прогноза 95% (p ≤ 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инфекционные осложнения, вызванные Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с заболеваниями системы крови
В исследование было включено 63 пациента (мужчин 35, женщин 28) с впервые диагностированной инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз (табл. 1). Медиана возраста больных составила 46 лет (разброс от 18 до 79 лет). Основную долю составили пациенты с ОЛ (n = 30; 47,6%), прежде всего за счет больных острыми миелоидными лейкозами (n = 20; 31,7%), далее следовали больные НХЛ (n = 17; 27%). На момент возникновения инфекции, вызванной продуцентами карбапенемаз, противоопухолевую терапию получали 34 (54%) больных, после ТГСК были 18 (28,6%) больных, в основном после алло-ТГСК, n = 16, 25,4%. Лейкопения наблюдалась у 46 (73%) больных, из них разрешение лейкопении отмечено у 28 (60,9%). Медиана лейкопении в случае разрешения составила 11,5 дней (разброс 1-144).
Основным проявлением инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, явилась инфекция кровотока (71,4%), из них у 19 (42,2%) больных была констатирована диссеминация в другие органы, чаще в легкие – у 18 (39,9%), рис. 3.
Рисунок 3. Спектр инфекционных осложнений, вызванных Enterobacterales с продукцией карбапенемаз
Далее следовали пневмонии (19%), инфекции мочевыводящих путей (7,9%). В одном случае (1,6%) была диагностирована обширная по площади инфекция кожи и мягких тканей у больного с первичной кожной анапластической крупноклеточной ALK-негативной лимфомой.
У 38 (84,4%) из 45 больных с инфекциями кровотока было проведено микробиологическое исследование удаленного ЦВК. Катетер-ассоциированная инфекция кровотока была диагностирована у 6 (15,8%) из 38 больных.
У больных после ТГСК достоверно реже возникала диссеминация в сравнении с больными без ТГСК (22,2% против 33,3%, p = 0,02). У больных НХЛ и ОЛ не были диагностированы инфекции мочевыводящих путей. Диссеминацию в центральную нервную систему и брюшную полость регистрировали только среди больных ОЛ (n = 3).
В табл. 2 представлены особенности течения инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, в зависимости от локализации инфекционного процесса. Температура < 38°С на момент диагностики инфекции была зарегистрирована статистически значимо реже у больных с инфекцией мочевыводящих путей, чем у больных с инфекцией кровотока (p = 0,02) и инфекцией кровотока с диссеминацией (p = 0,04). Частота возникновения септического шока была выше у больных с инфекцией кровотока и диссеминацией и составила 47,4% по сравнению с больными, имевших только инфекцию кровотока (30,8%, p = 0,2) или только пневмонию (8,3%, p = 0,02). Таблица 1. Общая характеристика больных с инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз Показатель Больные, n = 63 35 (55,6%)/28 (44,4%) 46 (18-79) 24 (38,1%) 27 (42,9%) 12 (19%) 30 (47,6%) 20 (31,7%) 10 (15,9%) 17 (27%) 4 (6,3%) 3 (4,8%) 2 (3,2%) 2 (3,2%) 5 (7,9%) 34 (54%) 18 (28,6%) 16 (25,4%) 2 (3,2%) 6 (9,5%) 4 (6,3%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 5 (7,9%) 46 (73%) 28/46 (60,9%) 11,5 (1-144) 12 (1-144) 36 (57,1%) Вальденстрема (n = 1), хроническое миелопролиферативное заболевание (n = 1), лимфома Ходжкина (n = 1), синдром Фишера-Эванса (n = 1). Инфекция кровотока с диссеминацией, вызванная Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, чаще являлась причиной перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) по сравнению с изолированной инфекцией кровотока (38,8% против 7,7%, p = 0,02) и изолированной пневмонией (38,8% против 16,7%, p = 0,6), табл. 2. Пол Мужчины/женщины Возраст, медиана, годы (разброс), из них 18-39 лет 40-59 лет 60-79 лет Диагноз Острый лейкоз - Острый миелоидный лейкоз - Острый лимфобластный лейкоз Неходжкинская лимфома Множественная миелома Печеночная порфирия Апластическая анемия Хронический лимфолейкоз Другие* Терапия заболеваний системы крови до инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз Противоопухолевая терапия ТГСК - Алло-ТГСК - Ауто-ТГСК Другая терапия - Применение глюкокортикостероидов ± ритуксимаб - Спленэктомия - Циклоспорин А Не было противоопухолевой терапии Лейкопения (лейкоциты < 1,0 × 109/л) на момент диагностики инфекции, из них Разрешение лейкопении Длительность лейкопении при разрешении, дни, медиана (разброс) Общая длительность лейкопении, дни, медиана (разброс) Перевод из другого стационара, из них при поступлении в «НМИЦ гематологии» с инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз Индекс коморбидности М.Е. Charlson, медиана, баллы (разброс) *Примечание. В категорию «другие» вошли гемолитическая анемия (n = 2), макроглобулинемия 6/36 (16,7%) 3 (0-15) Таблица 2. Особенности течения инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, в зависимости от локализации инфекционного процесса Параметр Инфекция кровотока, n = 26 Инфекция кровотока + диссе- минация, n = 19 Пневмо- ния, n = 12 Инфекция мочевыводя- щих путей, n=5 Температура ≥ 38°С Температура 37,0-37,3°С Септический шок Диагностика инфекции В ОРИТ При поступлении В гематологических отделениях, из них -Перевод в ОРИТ (инфекция) *Примечание. р < 0,05. 26 (100%)* - 8 (30,8%) 10 (38,5%) 1 (3,8%) 15 (57,7%) 2 (7,7%)* 19 (100%)* - 9 (47,4%)* 10 (52,6%) 1 (5,3%) 8 (42,1%) 7 (38,8%)* 12 (100%) - 1 (8,3%)* 5 (41,7%) 2 (16,7%) 5 (41,7%) 2 (16,7%) 3 (60%)* 2 (40%) 1 (20%) 10 (40%) 1 (20%) 2(40%) 0 У 1 (1,6%) больного с инфекцией кожи и мягких тканей инфекционный процесс протекал на фоне нормотермии, а инфекция была диагностирована при поступлении. На момент диагностики инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у 19 (30,2%) больных возник септический шок. У 38 (60,3%) из 63 больных с инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, регистрировали сопутствующие микробиологически доказанные инфекции, из них у 21 (55,3%) – одну, а у остальных 17 (44,7%) – две и более ко-инфекции. Среди сопутствующих инфекций преобладали бактериальные инфекции (58,3%), из них у 18 (30%) – инфекции кровотока, у 14 (23,3%) – бактериальные пневмонии другой этиологии. Третью позицию занимали инвазивные микозы (25%) с преобладанием инвазивного аспергиллеза (13,3%). У 44 (69,8%) из 63 больных были детектированы Enterobacterales с продукцией карбапенемаз из одного образца, у 19 (30,2%) – из двух и более. Enterobacterales с продукцией карбапенемаз чаще выделяли из гемокультуры (41,3%) и жидкости БАЛ (19%). У 19 (42,2%) больных продуценты карбапенемаз были выделены не только из гемокультуры, но и из других клинически значимых локусов (из жидкости БАЛ n = 18, СМЖ n = 2, асцитической жидкости n = 1, биоптата кожи n = 1). Частота выделения Enterobacterales с продукцией карбапенемаз из других клинически значимых образцов, кроме гемокультуры, составила 42,2%. Не было зарегистрировано ни одного случая выделения данных бактерий из других образцов, если первым образцом выделения была жидкость БАЛ (p = 0,005). Распределение микроорганизмов при инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у 63 больных было следующим: K. pneumoniae – у 61 (96,8%), E. coli – у 1 (1,6%), Serratia marcescens – у 1 (1,6%). Были детектированы следующие гены карбапенемаз: blaOXA-48 – у 55 (87,3%) больных, blaNDM – у 3 (4,8%), blaOXA-48 + blaNDM – у 2 (3,2%), blaKPC – у 2 (3,2%) пациентов, blaOXA-48 + blaNDM + blaKPC – у 1 (1,6%). МЛСТ было проведено среди 60 первых выделенных штаммов K.pneumoniae (из гемокультуры n = 44, 73,3%, из жидкости БАЛ n = 12, 20%, из мочи n = 3, 5%, с поверхности раны на коже n = 1, 1,7%). Всего было детектировано 10 сиквенс-типов, из которых преобладали два – ST395 и ST23, включавшие 70% исследованных штаммов K. pneumoniae. Терапия инфекций, вызванных Enterobacterales с продукцией карбапенемаз Для противомикробной терапии инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, применяли режимы на основе карбапенема с антипсевдомонадной активностью у 40 (63,5%) больных, цефтазидима/авибактама – у 16 (25,4%), других антибиотиков – у 7 (11,1%). У 59 (93,7%) больных было использовано сочетание антибиотиков. Частота назначения антипсевдомонадных карбапенемов достоверно уменьшилась с 88,2% (2014-2017 гг.) до 34,5% (2018-2019 гг., p < 0,0001). Сравнительный анализ режимов противомикробной терапии на основе антипсевдомонадных карбапенемов и цефтазидима/авибактама представлен в табл. 3. В сочетаниях использовали цефтазидим/авибактам во всех случаях, карбапенем – кроме одного (в 39 из 40). В обеих группах наиболее часто в комбинациях применяли колистин (81,3-85%). Тигециклин достоверно чаще назначали в режимах на основе антипсевдомонадного карбапенема (67,5% против 37,5%, р = 0,04). Выживаемость на 30-й день от даты диагностики инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, составила 56,9% (рис. 4А). Выживаемость была статистически значимо выше при использовании цефтазидим/авибактам-содержащих режимов для лечения в сравнении с режимами на основе антипсевдомонадного карбапенема (75% против 43,6%; p = 0,04), рис. 4Б. Рисунок 4. Общая 30-дневная выживаемость при инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз А) у всех больных; Б) в зависимости от режима антимикробной терапии Таблица 3. Сравнение режимов антибактериальной терапии, использованных в лечении больных с инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз Показатель Карбапенем с антипсевдомонадной активностью, всего n = 40 Цефтазидим/ авибактам, всего n = 16 p Монотерапия Сочетание антибиотиков Антибиотики в сочетаниях Колистин Тигециклин Амикацин Фосфомицин Эртапенем Азтреонам Меропенем/дорипенем Количество антибиотиков в сочетаниях Два Три Четыре и более 1 (2,5%) 39 (97,5%) 34 (85%) 27 (67,5%) 10 (25%) 3 (7,5%) 3 (7,5%) 1 (2,5%) - 12 (30%) 16 (40%) 11 (27,5%) 0 1,0 10 (100%) 1,0 13 (81,3%) 1,0 6 (37,5%) 0,04 8 (50%) 0,1 0 - 0 - 2 (12,5%) 0,2 5 (31,3%) - 4 (25%) 0,4 8 (50%) 0,2 2 (12,5%) 0,3 Выживаемость при пневмонии была достоверно выше и составила 83,3% в сравнении с инфекцией кровотока и диссеминацией (27,8%; р = 0,01), рис. 5. Выживаемость при инфекции кровотока без диссеминации занимала промежуточное положение и составила 59%. Рисунок 5. Общая 30-дневная выживаемость в зависимости от варианта инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales У 1 из 5 больных с инфекцией мочевыводящих путей констатировали летальный исход в результате септического шока, ассоциированного с другой инфекцией (инфекция кровотока, вызванная полирезистентной Pseudomonas aeruginosa). Общая выживаемость при инфекции, вызванной штаммами K. pneumoniae, принадлежащими к ST23, была достоверно ниже и составила всего 38,9% в сравнении с K. pneumoniae, принадлежащими к ST395 (75%; p = 0,01), рис. 6. Рисунок 6. Общая 30-дневная выживаемость в зависимости от сиквенс-типа (ST) K. pneumoniae c продукцией карбапенемаз На 30-й день от диагностики инфекции независимым предиктором летального исхода явилось развитие септического шока (ОР 2,584; 95% ДИ 1,067-6,256; p = 0,0035) при возникновении инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, в то время как единственным протективным фактором было восстановление числа лейкоцитов более 1,0 × 109/л (ОР 0,284; 95% ДИ 0,093-0,871; p = 0,028). Излечение инфекции было достигнуто у 29 (46%) из 63 больных. Единственным независимым фактором излечения по данным многофакторного анализа явилось использование режимов антибактериальной терапии, включавших цефтазидим/авибактам (ОР 0,096; 95% ДИ 0,022-0,426; p = 0,002). После излечения инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, терапия заболевания системы крови была продолжена у 20 (70%) из 29 больных (у 10 – противоопухолевая, у 4 проведена ТГСК (n = 2 – алло-ТГСК, n = 2 – ауто-ТГСК), у 6 – иммуносупрессивная терапия (у 5 по поводу РТПХ, у 1 – циклоспорином А после алло-ТГСК), табл. 4. Рецидив инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, возник у 5 (25%) из 20 больных, из них у 4 – в ремиссии заболевания системы крови. Медиана дней до возникновения рецидива от окончания противомикробной терапии первого эпизода инфекции составила 80 дней (разброс 53-316 дней). У всех больных с рецидивом инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, отмечалось сохранение колонизации слизистой оболочки кишечника продуцентами карбапенемаз. Летальный исход констатировали у 3 из 5 больных. Таблица 4. Рецидив инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз Показатель Рецидив инфекции Летальный исход Вариант специфической терапии Всего n = 20 5 (25%) 3 (15%) Противоопухолевая терапия, n = 10 2 (20%) 1 (10%) ТГСК, n = 4 0 Иммуносупрессивная терапия, n = 6 3 (50%) 2 (33,3%) Факторы риска возникновения инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с заболеваниями системы крови Для анализа факторов риска больные были разделены на две группы: одна группа включала пациентов с инфекцией, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз (n = 55), а вторая объединяла больных без инфекции данными микроорганизмами (n = 56). В исследование было включено 111 пациентов (мужчин 57, женщин 54) с впервые детектированной колонизацией слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз. Почти половину (n = 52; 46,8%) составляли больные ОЛ, 26 (23,4%) – НХЛ. На момент диагностики инфекции противоопухолевую терапию получали 72 (64,9%) больных. После ТГСК были 24 (21,6%) пациента, из них 20 (83,3%) были реципиентами алло-ТГСК. Лейкопению (лейкоциты < 1,0 × 109/л) регистрировали у 72 (64,9%) пациентов. Медиана индекса коморбидности M.E. Charlson составила 3 балла. У 111 больных были выделены 118 карбапенемазопродуцирующих Enterobacterales со слизистой оболочки кишечника, которые были представлены 6 видами Enterobacterales с преобладанием K. pneumoniae (n = 102; 86,4%). Далее следовали E. coli – 8 (6,8%), Enterobacter cloacae – 4 (3,4%), Citrobacter freundii – 2 (1,7%), Morganella morganii – 1 (0,8%), S. marcescens – 1 (0,8%). Среди карбапенемаз преобладали OXA-48 – 91 (77,1%), реже определяли NDM – 14 (11,9%), OXA-48 + NDM – 8 (6,8%), KPC – 5 (4,2%). У 5 (9,1%) из 55 больных с инфекцией было определено расхождение по виду Enterobacterales и/или по генам карбапенемаз, детектированным из клинически значимых образцов и со слизистой оболочки кишечника. У 50 (45%) больных определялась колонизация более одного образца продуцентами карбапенемаз, из них у 40 (36%) – двух образцов, а у 10 (9%) – трех. При детекции Enterobacterales с продукцией карбапенемаз из двух образцов преобладало выделение их со слизистой оболочки кишечника и ротоглотки у 35 (87,5%) из 40 пациентов, из трех образцов – кишечника, ротоглотки и мочи – у 8 (7,2%) больных. Вероятность возникновения инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с колонизацией данными бактериями от момента колонизации составила 51,7% (рис. 7А). Медиана времени от детекции колонизации до возникновения инфекции была 5 дней (разброс 1-166 дней). Наиболее высокая вероятность возникновения инфекции у колонизированных больных наблюдалась после ТГСК и составила 72,8% против 41,5% у больных ОЛ, рис. 7Б. Вероятность инфекции была несколько выше среди больных НХЛ (58,8%) по сравнению с больными ОЛ (41,5%). Рисунок 7. Вероятность возникновения инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с колонизацией: А) все больные, Б) различные категории больных В течение последних двух лет исследования (2018-2019 гг.) вероятность развития инфекции стала ниже у больных с колонизацией и достигла 43,3% против 62% (p = 0,09), рис. 8A. Вероятность развития инфекции была достоверно выше, если отмечалась колонизация трех (100%) или двух локусов (80%) в сравнении с колонизацией одного локуса (22%, p < 0,001), рис. 8Б. Дополнительным фактором риска возникновения инфекции у больных после алло-ТГСК явилась РТПХ. У всех больных с РТПХ (100%) возникла инфекция при наличии колонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, в то время как у больных без РТПХ – 47,8% (p = 0,016), рис. 8В. Рисунок 8. Вероятность возникновения инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, среди колонизированных больных: А) в течение двух периодов исследования – 2015-2017 гг. и 2018-2019 гг.; Б) в зависимости от количества локусов колонизации; В) у реципиентов алло-ТГСК с РТПХ и без РТПХ По результатам многофакторного анализа, независимыми предикторами возникновения инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, у больных с колонизацией данными микроорганизмами явились пребывание больных в ОРИТ (ОШ 45,5; 95% ДИ 4,2-482,6; р = 0,002) и колонизация более 1 образца продуцентами карбапенемаз (ОШ 19,6; 95% ДИ 5,6-68,6; р < 0,0001). Мониторинг колонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз В проспективное исследование мониторинга колонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз было включено 64 пациента, из них 4 были исключены по причине раннего летального исхода. Остальным 60 больным проводили микробиологические исследования мазков в течение 6 месяцев. Мониторинг прекращали раньше в случае завершения программы лечения заболевания системы крови или летального исхода. Медиана возраста больных составила 40,5 лет (разброс 18-74). Среди больных основная доля приходилась на пациентов с ОЛ (51,7%) и НХЛ (15%) За период мониторинга было выполнено 530 исследований ректальных мазков. Медиана числа мазков у одного больного составила 8 (разброс 2–27). За период наблюдения не было выявлено изменений по виду микроорганизма и типу карбапенемаз у одного и того же больного. Среди бактерий преобладали K. pneumoniae (83,9%) с продукцией карбапенемаз групп OXA-48 (64,5%) и NDM (21%). Вероятность сохранения колонизации продуцентами карбапенемаз составила 24,5% (рис. 9). Рисунок 9. Вероятность сохранения колонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз в процессе мониторинга Была продемонстрирована более высокая вероятность сохранения колонизации среди больных, у которых инфекция, вызванная Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, не развилась и составила 47% против 21% у больных с инфекцией (p = 0,3), рис. 10А. При использовании цефтазидима/авибактама колонизация Enterobacterales с продукцией карбапенемаз сохранялась лишь у 15,8% больных, в то время как среди больных, не получавших данный антибиотик, этот показатель был достоверно выше и составил 62,1% (p = 0,008), рис. 10Б. Рисунок 10. Вероятность сохранения колонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз А) среди больных с инфекцией и без инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales; Б) при терапии и без терапии цефтазидимом/авибактамом Вероятность реколонизации составила 42% (рис. 11). Реколонизация отмечалась микроорганизмами, которые имели идентичную принадлежность как по виду, так и по продукции карбапенемаз до констатации деколонизации. Рисунок 11. Вероятность реколонизации слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз ВЫВОДЫ 1. Основным проявлением инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, является инфекция кровотока (71,4%), при которой в 42,2% происходит диссеминация, преимущественно в легкие (39,9%); у 30,2% больных развивается септический шок; среди возбудителей преобладают K. pneumoniae (96,8%) с продукцией карбапенемаз группы OXA- 48 (87,3%) и принадлежностью к двум доминирующим сиквенс-типам – ST395 и ST23 (70%). 2. Общая выживаемость в течение 30 дней у больных с инфекцией, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, составляет 56,9% и достоверно ниже при инфекции кровотока с диссеминацией (27,8%) в сравнении с пневмониями (83,3%, p = 0,01), при инфекции кровотока без диссеминации – 59%; выживаемость достоверно выше при использовании цефтазидим/авибактам-содержащих режимов для лечения в сравнении с режимами на основе антипсевдомонадного карбапенема (75% против 43,6%, p = 0,04) и достоверно ниже в случаях принадлежности K. pneumoniaе к сиквенс-типу 23 в сравнении с сиквенс-типом 395 (38,9% против 75%, p = 0,01). Излечение от инфекции отмечено у 46% больных. 3. Независимым предиктором неблагоприятного исхода на 30-й день инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, является развитие септического шока на момент манифестации инфекции (ОР 2,584; 95% ДИ 1,067-6,256; p = 0,035); протективным фактором – восстановление гранулоцитопоэза (ОР 0,284; 95% ДИ 0,093-0,871; p = 0,028); независимым предиктором излечения – использование режимов противомикробной терапии, включающих цефтазидим/авибактам (ОР 0,096; 95% ДИ 0,022-0,426; p = 0,002). 4. Вероятность развития инфекции, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, у больных с колонизацией слизистой оболочки кишечника данными микроорганизмами составляет 51,7%; независимыми факторами возникновения инфекции у больных, колонизированных карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, являются пребывание их в отделении реанимации (ОШ 45,5; 95% ДИ 4,2-482,6; р < 0,0001) и колонизация более одного локуса продуцентами карбапенемаз (ОШ 19,6; 95% ДИ 5,6-68,6; р < 0,0001) 5. Вероятность сохранения колонизации кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз в течение 6 месяцев составляет 24,5%. У 25% больных с сохраняющейся колонизацией данными микроорганизмами возникает рецидив инфекции с медианой 80 дней от излечения при продолжении лечения заболеваний системы крови. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В группе высокого риска возникновения инфекций, вызванных Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, необходимо проводить мониторинг колонизации данными микроорганизмами слизистой оболочки кишечника. 2. У штаммов Enterobacterales, нечувствительных к карбапенемам или с подтвержденной продукцией карбапенемаз, следует определять группы карбапенемаз. 3. Исследование генов карбапенемаз обязательно необходимо проводить среди штаммов, выделенных из клинически значимых образцов, не смотря на исследования их из кишечника. 4. Больным с инфекцией кровотока, вызванной Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, необходимо проводить КТ органов грудной клетки в связи с высокой частотой диссеминации этой инфекции в легкие; а также исключать катетер-ассоциированную инфекцию. 5. Колонизация слизистой оболочки кишечника Enterobacterales с продукцией карбапенемаз является предиктором в развитии инфекции, вызванной этими бактериями. В группе высокого риска возникновения инфекций (ОЛ, НХЛ и ТГСК) следует выполнять мазки со слизистой оболочки кишечника при поступлении больных в стационар, при возникновении фебрильной нейтропении, в случаях персистирующей фебрильной нейтропении с целью выявления колонизации Enterobacterales с продукцией карбапенемаз. В случае детекции колонизации слизистой кишечника следует выполнить мазок со слизистой оболочки ротоглотки и провести микробиологическое исследование мочи. 6. Препаратом выбора в лечении инфекции, вызванной карбапенемазопродуцирующими Enterobacterales, является цефтазидим/авибактам, который следует назначать в сочетании с другими антибиотиками, принимая во внимание группы карбапенемаз и результаты чувствительности возбудителя. Монотерапия возможна в случае инфекции мочевыводящих путей и инфекции кожи и мягких тканей. 7. Больным с РТПХ при возникновении лихорадки показано назначение сочетания противомикробных препаратов, активных в отношении штамма Enterobacterales с продукцией карбапенемаз, выделенного со слизистой оболочки кишечника.