Хирургическое лечение нейрогенных болевых синдромов

В проспективно-ретроспективное исследование вошли 80 пациентов (51
мужчин и 29 женщин) в возрасте от 18 до 77 лет с тяжелым нейрогенным
болевым синдромом, некупируемым методами консервативной терапии.
Все исследуемые пациенты получили специализированную медицинскую
помощь на клинических базах кафедры нейрохирургии РМАНПО (ГКБ им.
С.П. Боткина и ЦКБ Гражданской авиации) в период с 2004 по 2019 года.
В зависимости от локализации процесса пациенты были разделены на 3
группы (Рисунок 1).
Группа I — 24 пациента (22 мужчины, 2 женщины) с авульсией корешков
с нейрогенным деафферентационным болевым синдромом, которым была
выполнена высокочастотная деструкция апикальных отделов задних рогов
(сулькомиелотомия)синтраоперационнымнейрофизиологическим
мониторингом.
Группа II – 18 пациентов (9 мужчин, 9 женщин) с постганглионарными
поражениями с нейрогенным деафферентационным болевым синдромом,
которымбыла выполнена ризосулькомиелотомия с интраоперационным
нейрофизиологическим мониторингом.
Группа III – 38 пациентов (20 мужчин, 18 женщин) с поражением нервных
сплетений и периферических нервов с нейрогенным ноцигенным болевым
синдромом, получивших персонифицированные схемы лечения, такие как
невролиз стволов плечевого сплетения или периферических нервов (n=22),
удалениеопухолейнервов(n=7),перкутанныедеструкцииконцевых
чувствительных веток нервов (n=2), микродекомпрессия нервных структур
(n=7).

Рисунок 1 — Структура исследуемой когорты пациентов

Обследование пациентов включало тщательный сбор жалоб, анамнеза,
оценку клинического и неврологического статуса, дополнительные методы
исследования (УЗИ нервов и сплетений, ЭНМГ, МСКТ, МРТ области
интереса).
Особое внимание уделялосьоценкеболевогосиндрома,его
выраженности,локализации,распространенности,характеристикболи,
зависимости боли от возможных влияющих факторов на выраженность
болевого синдрома.
Длясамооценкиинтенсивностиболииспользоваливизуальную
аналоговую шкалу, представляющую градации боли от 0 (нет боли) до 10
(нестерпимая боль) баллов.
Для графического отображения болевого синдрома составлялась болевая
карта для каждого пациента. В болевой карте отображались частота болевых
пароксизмов за сутки (от одного до 50 и более), длительность пароксизма (от
мгновенного до 5 минут и более), количество времени между болевыми
пароксизмами (от суток до 5 минут), проводилась субъективная оценка болевых
ощущений (от слабой до невыносимой) и постоянной боли (от слабой до
невыносимой), оценивались дескрипторы постоянной боли (жгучая, ноющая,
выворачивающая, холодная, горячая, пульсирующая, давящая, ломящая),
производиласьэмоционально-аффективная оценкаболевогосиндрома
(мешает ли спать, работать, жить), оценивалась эффективность приема
анальгетиков(эффектотнаркотическихиненаркотических
анальгетиков). Графические отображения при составлении болевых карт до и
после операции имеют психологический компонент для пациента в оценке
динамики регресса болевого синдрома.
Поскольку, по данным многих авторов (Вакс Н.Н., 1974; Древаль О.Н.,
2013), отмечается тенденция к уменьшению эффективности лечения у
пациентов с повышенной тревожностью и наличием депрессии (психогенной
составляющей болевого синдрома), поэтому степень тревожности и депрессии
были оценены по шкалам и опросникам (рейтинговой шкалы депрессии
Гамильтона (HRSD), шкалы тревожности Гамильтона (HAMA), шкалы
самооценки тревожности (SAS), и шкале самооценки депрессии (SDS),
опросник SF-36).
Исследование неврологических нарушений было выполнено с помощью
электронейромиографии (ЭНМГ) методом стимуляции с помощью аппарата
Нейрософт нейро-МВП микро. При этом, оценивали электрическую активность
мышц и нервную проводимость.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) нервов было выполнено на аппарате
Alpinion Ecube i7 для определения точного места, степени и вида повреждения
нервов и нервных сплетений. На УЗИ визуализировались псевдоменингоцеле
при преганглионарном поражении плечевого сплетения.
При мультиспиральнойкомпьютернойтомографии(МСКТ)
оценивались преимущественно костные структуры, признаки компрессии
корешков спинного мозга, у пациентов с травматическим анамнезом
оценивалисьпризнакиспондилодеза,осуществлялосьпредоперационное
планирование.
С целью исключения и для подтверждения наличия псевдоменингоцеле
выполнялось МРТ необходимого отдела позвоночника. С развитием методов
дообследования, у некоторых пациентов проводилось исследование нервов
методом МРТ, при этом оценивалось место компрессии, рубцово-спаечные
изменения вокруг нерва, изменения внутри нерва. С помощью МРТ
оценивалось место возможной компрессии невральных структур при развитии
тяжелого фармакорезистентного нейрогенного болевого синдрома после
повторных вмешательств на позвоночнике
В группе пациентов с нейрогенным болевым синдромом при авульсии
корешков выполнялась операция – высокочастотная сулькомиелотомия
апикальных отделов задних рогов с использованием интраоперационного
нейрофизиологическогомониторинга.Уровеньиобъемвмешательства
определялся с учетом распространения боли по дерматомам, неврологического
статуса, данных ЭНМГ, УЗИ, а также с учетом признаков псевдоменингоцеле
по данным МРТ.
Послеконтроляуровнясиспользованиеминтраопреационной
флюороскопии выполнялся доступ с выполнением гемиляминэктомии для
формирования костного окна с доступом к спинному мозгу.
Дальнейших ход операции с использованием интраоперационного
микроскопа «Opmi Pentero» (с увеличением 8-20 раз), микрохирургического
инструментария. При осуществлении доступа отмечался выраженный рубцово-
спаечныйпроцесс.Вэпидуральномпространствеобнаруживались
варикознорасширенные эпидуральные вены. В зоне авульсии отмечались
выбухания твердой мозговой оболочки с полостями, заполненными ликвором,
расположенными латерально от средней линии.
После вскрытия твердой мозговой оболочки и арахноидальной оболочки
С целью декомпрессии спинного мозга, помимо выделения его из спаек
пересекализубовидныесвязки.Далеепроводиласьдиссекциязаднее-
латеральной борозды, то есть места входа задних корешков в спинной мозг. В
проекциизаднее-латеральнойбороздывизуализировалисьжелтоватые
вкрапления, свидетельствующие о наличии кровоизлияния при отрыве
корешков от спинного мозга. Этот признак так же позволяет косвенно
идентифицировать заднее-латеральную борозду.
Додеструкциивыполнялсяинтраоперационныйнейромониторинг
аппаратом Viking Select Nicolet Biomedical с применением подкожного
спиралевидногоигольчатогоэлектрода,плоскогокорковогоэлектрода,
исследовались сомато-сенсорные потенциалы с поверхности спинного мозга.
До деструкции отмечались очаги гиперактивности в задних рогах, что
подтверждало наличие зон патологически усиленного возбуждения. Выявление
зонгиперактивностисповерхностизаднихроговсоответствовало
скелетотопически зоне распространения боли по дерматомам.
После деструкции явления гиперактивности с поверхности задних рогов
отсутствовали (Рисунок 2). Сулькомиелотомия апикальных отделов задних
рогов выполнялась с применением высокочастотного деструктора Sὅring МВС
600 на минимальной силе тока (5-10 Вт).
Техника сулькомиелотомии заключается в продольной деструкции
апикальных отделов задних рогов спинного мозга на глубину залегания
микрополостей с их вскрытием и дезинтеграцией спонгиозно измененной
мозговой ткани. Деструкция апикальных отделов задних рогов осуществлялась
под углом 25 градусов по направлению к задней поверхности спинного мозга,
строго в проекции задней боковой борозды на глубину измененной мозговой
ткани. После деструкции производили краткосрочную тампонаду задней
боковой борозды узким ватником, смоченным раствором 0,9% натрия хлорида.

аб
Рисунок 2 – Данные интраоперационного нейромониторинга:
а) до деструкции (признаки гиперактивности с уровня С7 слева);
б) после деструкции (уменьшение активности с уровня С7 слева)

Ввторойгруппеснейрогеннымболевымсиндромомпри
постганглионарныхпораженияхвыполняласьоперация-
сулькоризомиелотомия.Послеконтроляуровнясприменением
интраоперационной флюороскопии, разрез мягких тканей, скелетирование
костных структур, далее для формирования костного окна выполнялась
гемиляминэктомия на стороне поражения с сохранением дугоотростчатых
суставов.
Дальнейших ход операции с использованием интраоперационного
микроскопа (с увеличением 8-20 раз), микрохирургического инструментария.
Припостганглионарныхпораженияхотмечалсяумеренно-выраженный
рубцово-спаечный процесс. После вскрытия твердой мозговой оболочки
отмечалось истончение корешков, обеднение васкуляризации корешков,
рубцовый процесс под корешками.
Далее проводился интраоперационный нейромониторинг с применением
аппарата. При этом использовались подкожный спиралевидный игольчатый
электрод и корковый электрод, при необходимости – монополярные игольчатые
электроды и/ или одноразовый клеящийся электрод.
Проводилось исследование спонтанных сомато-сенсорных, вызванных и
спонтанных моторных потенциалов. До деструкции с задних рогов отмечались
очагигиперактивности,чтослужилоориентиромпривыполнении
вмешательства (Рисунок 3). После идентификации задней боковой борозды и
выделения корешочка, после коагуляции корешочковых сосудов производилось
клиновидное иссечение корешочка с последующей деструкцией апикальных
отделовзаднихрогов.Глубинадеструкциисоответствовалаглубине
измененной ткани мозга.

аб
Рисунок 3 – Данные интраоперационного нейромониторинга:
а) до деструкции (признаки повышенной активности с уровня С5, С6, С7 слева);
б) после деструкции (значимое уменьшение импульсов с апикальных отделов
задних рогов спинного мозга)

В третьей группе при поражении периферических нервов и сплетений
выполнялись различные малоинвазивные вмешательства в зависимости от
локализации поражения.
Припораженииплечевогосплетениявзависимостиотуровня
локализации патологического процесса выполнялись над-, подключичные,
трансаксиллярный доступы. Выделяя стволы плечевого сплетения отмечался
рубцово-спаечный процесс. В местах компрессии отмечалось проксимальное
утолщение и дистальное уменьшение диаметра нервного ствола. Также в месте
поражения нервные стволы были гиперемированы, в некоторых случаях
отмечалась атрофия нервных стволов, бледность, синюшность. При выделении
нервных стволов использовался интраоперационный нейромониторинг, с
применением биполярных электродов, монополярных игольчатых электродов,
проводилась стимуляция и запись вызванных потенциалов. Далее выполнялся
невролиз, эндоневролиз стволов плечевого сплетения.
Выполняя вмешательства на периферических нервах отмечался в разных
случаях более и менее выраженный рубцово-спаечный процесс. В части
случаев нерв был обильно васкуляризован, иногда отмечались варикозно
расширенные вены, в некоторых случаях нерв был атрофирован, с обедненной
васкуляризацией. До выделения нерва использовался интраоперационный
нейрофизиологический мониторинг для верификации места компрессии нерва.
Невролиз нерва производился от здоровых тканей, эндоневролиз 0,9%
растворомнатрияхлорида.Послевыделениянервапроизводился
нейрофизиологический мониториг для оценки эффективности вмешательства и
оценки адекватности декомпрессии нерва.
При удалении опухоли нервов и стволов нервных сплетений после
невролизапередудалениемопухоливыполнялсяинтраоперационный
нейромониторинг, с применением биполярных электродов, монополярных
игольчатых электродов, проводилась стимуляция и запись вызванных
потенциалов для определения объема нервных фасцикул не пораженных
опухолевой тканью для планирования объема резекции опухоли.
Для лечения нейрогенного болевого синдрома, связанного с компрессией
корешков,выполняласьмикродекомпрессиянервныхструктур.После
интраоперационного рентгенологического контроля уровня осуществлялся
доступпутемскелетированиякостныхструктур,приналичииранее
установленной металлоконструкции для спондилодеза производилось удаление
металлоконструкции.Далеесиспользованиеммикроинструментарияи
увеличения с использованием интраоперационного микроскопа выполнялась
микродекомпрессия нервных структур путем костной резекции и выделения
нервныхкорешковизспаек.Вовремявмешательствавыполнялся
интраоперационныйнейрофизиологическиймониториинг,производилась
стимуляция и запись вызванных моторных потенциалов.
При болевых синдромах, связанных с поражением веток чувствительных
нервов, под местной анестезией и ультразвуковым контролем выполнялась
пункция ветки нерва канюлей длиной 10см, на конце канюли активная часть
электрода длиной 0,5см. Использовался аппарат Cosman Radionics RFG-3B.
После стимуляции ветки нерва в режиме 1-2мА, 1мсек, 3Вт и получения ответа
в виде усиления боли, соответствующей зоне распространения боли,
выполнялась деструкция в режиме 80 градусов 60 секунд на точку.
Статистический анализ полученных в ходе исследования данных
выполнен с помощью программы IBM SPSS 23.0.
Поскольку количество пациентов в каждой изучаемой группе составило
менее 50, распределение количественных (параметрических) переменных на
нормальностьпроверена спомощью критерияШапиро–Уилкас
дополнительной оценкой асимметрии, эксцесса и гистограмм. При нормальном
распределении значения количественных (параметрических) переменных
представленыкаксреднееистандартноеотклонение(М±SD).При
распределении,отличномотнормального,значенияколичественных
переменных представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного интервала
(Q1–Q3).
При проверке статистических гипотез о наличии взаимосвязи между
переменными и изучении частот непараметрических переменных нами был
использован критерий x2 (Пирсона) с указанием его значения и уровня
значимости (p) для двустороннего (асимптоматического) теста. С помощью
таблиц сопряженности так же было рассчитано отношение шансов (ОШ).
Межгрупповые различия изучены с помощью критерия Стьюдента (для
количественных переменных в случае нормального распределения), U-
критерия Манна-Уитни (для количественных переменных при отличном от
нормального распределения и для непараметрических переменных), связь
междупеременнымиизученаспомощьюкритерияранговыхзнаков
Вилкоксона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Нулевая
гипотеза отвергалась при уровне значимости p<0,05. Результаты исследования Оценка результатов операций производилась по процентной шкале эффективности вмешательств. Хороший результат оценивался при полном регрессе болевого синдрома или уменьшении боли на 75% и более, средний результат – уменьшение болевого синдрома на 50%, а также случаи с регрессом пиковойболиприсохранениипостояннойфоновойболи, неудовлетворительный – уменьшение боли на 25% и менее. Наблюдение за пациентами после операции осуществлялось не менее 1 года. Средний катамнез составил 7 лет. В раннем послеоперационном периоде у пациентов группы I хорошие результаты (по процентной шкале эффективности вмешательства) составили 100%, в отдаленном периоде эффект сохранился у 22 (91,7%) из 24 пациентов. Анализируя динамику боли по шкале ВАШ до и после хирургического вмешательства у пациентов группы I (Рисунок 4). Обращает на себя внимание тот факт, что проведенное лечение привело к полному купированию пиковой боли у всех пациентов, но в отдаленном периоде пиковая боль появилась у 2 пациентов (8,3%): средний балл пиковой боли составил 1,1 балл. Среднеезначениефоновойболиуменьшилосьвраннем послеоперационном периоде в 2,9 раза (с 6,4 до 2,2 баллов), а в отдаленном периоде — в 3,5 раза (с 6,4 до 1,8 баллов), различия достоверны (p<0,05). Важно отметить, что снижение болевого синдрома продолжалось в позднемпослеоперационномпериоде(p<0,05),чтоможнообъяснить следующим. При высокочастотной деструкции апикальных отделов задних роговпроисходитполнаядезинтеграцияочаговпатологической гиперактивности в задних рогах спинного мозга, что подтверждается данными интраоперационного нейромониторинга. При количественной оценке симптомов депрессии и тревожности у пациентов группы I в послеоперационном периоде у пациентов не отмечено появление симптомов депрессии и тревожности. Рисунок 4 — Динамика боли по шкале ВАШ в группе I до и после хирургического лечения, среднее значение баллов Оценивая количественные показатели опросника SF-36 в группе I отмечено достоверное улучшение (p<0.05) показателей «интенсивности боли», «жизнеспособности», «физического функционирования», «психологического здоровья» в отдаленном периоде после операции. В группе II результат лечения как «хороший» (по процентной шкале эффективности вмешательства) отмечен у 24 пациентов (100%). В отдаленном периоде эффект операции сохранился у 14 из 18 пациентов (77,77%). При оценке динамики боли по шкале ВАШ до и после хирургического вмешательства у пациентов группы II (Рисунок 5). Следует отметить, что оперативное лечение привело к полному купированию пиковой боли у всех пациентов (100%) в раннем послеоперационном периоде. Однако в отдаленном периоде у пациентов 4 (22,23%) этот вид боли появился вновь (среднее значение боли по шкале ВАШ — 2,8 балла). Средние показатели фоновой боли в раннем послеоперационном периоде уменьшились в 2,8 раза (с 6,6 до 2,4 баллов, p<0,05), но несколько увеличились (до 2,8 балла) в отдаленном периоде, однако эти различия не признаны статистически значимыми (p>0,05).
Эффективностьпримененияинтраоперационногонейромониторинга
подтверждаетдостоверноеуменьшениеболевогосиндромавраннем
послеоперационном периоде (p<0,05). Рисунок 5 — Динамика боли по шкале ВАШ в группе II до и после хирургического лечения, среднее значение баллов Выполнение вмешательства дестуктивного характера не оказывало негативного влияния на психическое состояние пациентов. В группе III в раннем послеоперационном периоде хороший эффект операции отмечен у 35 пациентов (92,10%). В отдаленном периоде эффект операции сохранялся у 29 пациентов из 38 пациентов (76,31%). При анализе динамики боли по шкале ВАШ до и после хирургического вмешательства у пациентов группы III (Рисунок 6) были получены следующие результаты: по сравнению с дооперационным этапом пиковая боль была полностью купирована в раннем послеоперационном периоде, однако в отдаленном периоде пиковая боль рецидивировала у 9 з 38 пациентов (23,7%) и составила в среднем 1,4 балла. Средний показатель фоновой боли в раннем послеоперационном периоде уменьшился в 1,9 раза (с 4,1 до 2,2 баллов, p<0,05), а в отдаленном периоде несколько увеличился (до 2,7 баллов), однако эти изменения не признаны статистически значимыми (p>0,05). Статистически
достоверноеуменьшениевыраженностиболевогосиндромавраннем
послеоперационномпериоде(p<0,05)говоритопользеприменения интраоперационного нейромониторинга. Рисунок 6 — Динамика боли по шкале ВАШ в группе III до и после хирургического лечения, среднее значение баллов При количественной оценке симптомов депрессии и тревожности у пациентов группы III не отмечено отрицательной динамики изучаемых показателей психического здоровья после операции. Резюмируя полученные данные, следует отметить, что качество жизни всех исследуемых пациентов улучшилось после хирургического лечения. Данныерезультатысвидетельствуютовысокойэффективности патогенетически обоснованных вмешательств при пре-, и постганглионарных поражениях, что отражает обоснованность их применения. При лечении хронических нейрогенных болевых синдромов важен мультимодальный подход, включающий привлечение смежных специалистов. Наоснованииполученныхрезультатовразработаналгоритм индивидуально подобранного патогенетически обоснованного хирургического лечения пациентов с нейрогенным болевым синдромом (Рисунок 7). Рисунок 7 — Алгоритм выбора метода хирургического лечения тяжелого нейрогенного болевого синдрома Применение данного алгоритма лечения пациентов позволило получить качественно хороший результат как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции, уменьшить сроки реабилитации, социальной адаптации, улучшить психоэмоциональное состояние пациентов. Осложнения операций В первой группе у 3 (12,5%) пациентов наблюдались нарушения проприоцептивной чувствительности в нижней конечности на стороне вмешательства, в первые 2-3 недели после операции данные нарушения полностью регрессировали. В второй группе на стороне вмешательства наблюдались нарушения проприоцептивной чувствительности в верхней конечности – у 1 (5,55%) пациента, в нижней конечности – у 2 (11,11%) пациентов; гипестезия с гиперпатическим компонентом в гомолатеральной половине грудной клетки – 2 (11,11%) пациента. Осложнения в данной группе пациентов носили временный характер и регрессировали в сроки до 4 недель. В третьей группе осложнения не наблюдались. ВЫВОДЫ 1. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг позволяет верифицироватьточки-целивовремяхирургическоговмешательства, интраоперационно оценить эффект операции и снизить риск возможных послеоперационных осложнений. 2. Привыполнениипатогенетическиобоснованныхметодов хирургического лечения отмечена положительная динамика в виде регресса болевого синдрома у пациентов с нейрогенным деафферентационным болевым синдромом. Проведенное лечение привело к полному купированию пиковой боли у всех пациентов, но в отдаленном периоде пиковая боль появилась у 2 пациентов (8,3%) группы I и у 4 пациентов (22,23%) группы II. Среднее значение фоновой боли по ВАШ уменьшилось в раннем послеоперационном периоде в группе I в 2,9 раза (с 6,4 до 2,2 баллов, p<0.05), в группе II – в 2,8 раза (c 6,6 до 2,4 баллов, p<0.05), а в отдаленном периоде — в группе I уменьшилось в 3,5 раза (p<0,05), в группе II несколько увеличилось (до 2,8 баллов, p>0,05).
Оценивая качество жизни пациентов по опроснику SF-36 достоверное
улучшение показателей (p<0,05) в отдаленном послеоперационном периоде отмечено у пациентов группы I. 3. Применение методов хирургического лечения с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга позволяет улучшить результаты, физический статус, социальную адаптацию у пациентов с нейрогенным ноцигенным болевым синдромом. Оценивая динамику боли по шкалеВАШпиковаябольбылаполностьюкупированавраннем послеоперационном периоде, однако в отдаленном периоде пиковая боль рецидивировала у 9 з 38 пациентов (23,7%). Средний показатель фоновой боли в раннем послеоперационном периоде уменьшился в 1,9 раза (с 4,1 до 2,2 баллов, p<0,05), а в отдаленном периоде несколько увеличился (до 2,7 баллов), однако эти изменения не признаны статистически значимыми (p>0,05).
4. Использованиеразработанногоалгоритмаиндивидуального
подобранногопатогенетическиобоснованногохирургическоголечения
позволяет избежать хирургических ошибок, повысить качество оказываемой
медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При лечении пациентов с нейрогенным болевым синдромом в
зависимости от уровня поражения необходимо применять индивидуально
подобранный,патогенетическиобоснованныйметодхирургического
вмешательства, так как это дает возможность сократить сроки реабилитации и
улучшить отдаленные результаты.
2. До хирургического вмешательства необходимо тщательно изучить
анамнез, сроки возникновения, длительность, характер, выраженность болевого
синдрома,оценитьпсихическийстатус,провестидообследование
дополнительными методами диагностики (УЗИ, ЭНМГ, МРТ, МСКТ).
Обязательным условием является детальное планирование предстоящей
операции соблюдение техники вмешательства.
3.Применениеинтраоперационногонейрофизиологического
мониторинга при хирургическом лечении пациентов с нейрогенным болевым
синдромом целесообразно для снижения риска развития послеоперационых
осложнений.
4. Хирургическоелечениенейрогенныхболевыхсиндромовс
применениеминтраоперационногонейрофизиологическогомониторинга
рекомендуется для уменьшения частоты рецидива болевого синдрома в
отдаленном периоде.