“Исследование минимальной остаточной болезни и реконституции натуральных киллерных клеток у больных острыми лейкозами на разных этапах трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток”

В исследование был включен 241 пациент: 143 пациента с ОМЛ и 98 пациентов с ОЛЛ, которым была выполнена алло-ТГСК в ФГБУ «НМИЦ гематологии» в период с сентября 2015 года по июль 2021 года. Все пациенты были в клинико-гематологической ремиссии перед алло- ТГСК. Включение пациентов в исследование проводилось после подписания ими информированного согласия.
Предтрансплантационное кондиционирование, алло-ТГСК и последующее наблюдение осуществлялось в отделениях интенсивной высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга с круглосуточным и дневным стационарами ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава РФ (руководитель отдела, д.м.н. Паровичникова Е.Н., заведующая отделением, к.м.н. Кузьмина Л.А.) и интенсивной высокодозной химиотерапии гемобластозов и депрессий кроветворения (зав. отделением к.м.н. Троицкая В.В).
Характеристики пациентов приведены в Таблице 1. Перед началом кондиционирования у всех пациентов была подтверждена клинико-гематологическая ремиссия заболевания. 143 пациента с ОМЛ (у 117 пациентов была 1-ая ремиссия, у 26 – 2-ая или 3-я ремиссия), 98 пациентов с ОЛЛ (у 58 пациента была 1-ая ремиссия, у 40 – 2-ая или 3-я ремиссия). Медиана наблюдения составила 19,3 месяцев (диапазон 1,5-58) для ОМЛ и 11,7 месяца (диапазон 1-65,5) для ОЛЛ.
Профилактическая посттрансплантационная терапия была проведена 55 пациентам (31 пациенту с ОМЛ и 24 – с ОЛЛ). В качестве посттрансплантационной терапии использовались трансфузии лимфоцитов донора в сочетании c гипометилирующими агентами (n=24) и без них
Таблица 1 – Характеристика пациентов, включенных в исследование
(n=7) или «таргетные» препараты, которые применялись у пациентов, имевших биологические «мишени» для них, например, BCR/ABL (n=16) или FLT3 (n=9).
Параметры
Медиана наблюдения, мес
Пол (мужской/женский) Возраст (медиана, интервал)
ОМЛ (n=143) 19,3 (1,5-58)
57/86 38 (18-66)
ОЛЛ (n=98) 11,7 (1-65,5)
49/49 31 (17-63)
Статус заболевания
 Ремиссия 1
 Ремиссия 2 и более
Вариант ОЛЛ
• Т-клеточный
• В-клеточный
• Ph-позитивный
Режим кондиционирования
 Миелоаблативный
 Пониженной интенсивности
Дизайн исследования
Непосредственно перед началом кондиционирования (n=241) и далее в контрольные точки (+30, +60, +90, +180 дни) пациентам выполнялось исследование МОБ методом МПЦ.
117 (82%) 26 (18%)
34 (24%) 109 (76%)
58 (59%) 40 (41%)
Цитогенетическая группа риска (для ОМЛ) • благоприятная
• промежуточная • неблагоприятная
25 (17%) 81 (57%) 37 (26%)
– – –
– – –
22 (22%) 46 (47%) 30 (31%)
37 (38%) 61 (62%)
Вид донора
 Родственный совместимый
 Неродственный совместимый
 Неродственный частично-совместимый
 Гаплоидентичный
47 (33%) 35 (24%) 22 (16%) 39 (27%)
19 (20%) 23 (23%) 18 (18%) 38 (39%)
Источник трансплантата
 Костный мозг
 Периферические стволовые клетки
56 (39%) 87 (61%)
23 (23%) 75 (77%)
Режимы профилактики РТПХ  АТГ-содержащие
 ЦФ-содержащие  TCR-деплеция  Другие
75 (52%) 34 (24%) 20 (14%) 14 (10%)
44 (45%) 26 (27%) 21 (21%) 7 (7%)

На основании имеющихся литературных данных была сформулирована гипотеза: выполнение трансплантации от гаплоидентичного донора может способствовать снижению вероятности развития рецидива у пациентов из группы высокого риска, что может быть обусловлено НК-аллореактивностью на основе KIR. Руководствуясь этим предположением, и с целью объяснения биологического механизма «противорецидивного» эффекта гапло-ТГСК, в 62 случаях из 77 трансплантаций от гаплоидентичного донора было проведено генотипирование по генам KIR. Исследование функциональной реконституции НК-клеток удалось провести у 29 пациентов с ОЛ после гапло-ТГСК в контрольные сроки: на 0 (проводили исследование трансплантата), +14, +30, +60, +90, +180 дни, также оценивали субпопуляционный состав НК-клеток у пациентов перед алло-ТГСК. Для этого использовали нативные образцы периферической крови.
Методы Минимальная остаточная болезнь
Исследование МОБ проводили на образцах костного мозга. Для определения МОБ при ОМЛ использовались моноклональные антитела к антигенам CD38, CD7 , CD56 , CD4, HLA- DR, CD117, CD34, CD45, CD38, CD133, CD19, CD99, CD33, CD13, CD65, CD123, CD66b, CD14, CD36, CD11b (анализ проводили на 6-цветном цитометре с 2015 по 2020 гг, с февраля 2020 – на 12-цветном). Для В-ОЛЛ использовали моноклональные антитела к антигенам CD38, CD10, CD45, CD34, CD19, CD20, CD58 (10-цветный анализ). Для Т-ОЛЛ: антигены CD4, CD7, CD8, cytCD3, CD5, CD99, CD45(10-цветный анализ). МОБ выявляли с помощью сочетания методов “пустых мест” и поиска клеток с лейкоз-ассоциированным иммунофенотипом (если он был определен в лаборатории в дебюте заболевания). Результат исследования МОБ считали положительным, если выявляли кластер клеток (не менее 20) с сочетанием экспрессии нескольких антигенов, не встречающихся у здоровых доноров.
Исследование функциональной реконституции НК-клеток
Анализ функциональной реконституции НК-клеток проводили на образцах периферической крови с помощью 12-цветного проточного цитометра Cytoflex. При анализе субпопуляций НК-клеток были использованы моноклональные антитела к антигенам дифференцировки человека CD3, CD8, CD158a, CD158b, CD158e, CD159a, CD57, CD16, CD56, CD14, CD45, CD62L.
Генотипирование по генам KIR
KIR-генотипирование геномной ДНК проводили наборами KIR-Type SSP Kit (“BAG diagnostics”, Германия) в соответствии с рекомендациями производителя. Выявлялось
присутствие KIR-генов: 2DL1,2DL2, 2DL3, 2DL4, 2DL5A, 2DL5B, 2DS1, 2DS2, 2DS3, 2DS4, 2DS5, 3DL1, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DP1, 3DP1.
Статистический анализ данных
Статистический анализ проведен в лаборатории биостатистики ФГБУ «НМИЦ гематологии» МЗ РФ (руководитель, к.т.н. Куликов С.М.). Для статистической обработки данных применяли программное обеспечение «SAS 9.4» (Sas institute inc., Cary, NC, USA). Для анализа результатов использовали классические методы описательной статистики, частотный и регрессионный анализ. Анализ долгосрочных результатов алло-ТГСК проводили по методу Каплана-Мейера. В анализ вошли такие параметры, как 5-летние, 3-летние, 2-летние и 1-летние ОВ, БРВ и ВРР. Время ОВ рассчитывали от даты алло-ТГСК до даты смерти от любых причин. Время БРВ рассчитывали от даты алло-ТГСК до рецидива или смерти от любых причин. Точкой цензурирования считали дату последнего контакта с пациентом. Расчет ВРР также проводился от даты алло-ТГСК, событием считали только рецидив заболевания. Цензурировали всех пациентов, кто был жив в полной ремиссии в момент проведения анализа. Пациенты, живущие в состоянии ремиссии на момент анализа данных, были цензурированы 28.08.2021. Сравнение показателей выживаемости в группах выполняли при помощи log-rank теста. Для оценки влияния различных независимых факторов на вероятность рецидива/смерти от любых причин была использована модель пропорциональных рисков Кокса. В модель были включены следующие факторы: статус заболевания, вид алло-ТГСК, режим кондиционирования и иммуносупрессивной терапии, источник трансплантата, предтрансплантационный МОБ-статус, возраст. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. Изучение динамики исследуемых лабораторных измерений проводили с помощью методов анализа повторных наблюдений в общей линейной модели (SAS процедура MIXED). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с острыми лейкозами в зависимости от наличия детектируемой минимальной остаточной болезни В исследование был включен 241 пациент. Все пациенты на момент выполнения алло- ТГСК были в морфологической ремиссии заболевания. На разных сроках после трансплантации рецидив заболевания был констатирован у 53 пациентов (22%). Развитие острой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) было отмечено у 66 пациентов (27,4%), развитие хронической РТПХ у 64 пациентов (26,6%). 70 пациентов умерло на разных сроках после алло- ТГСК: от тяжелых инфекционных осложнений – 33 пациента, в результате рецидива заболевания – 26, вследствие рефрактерного течения острой РТПХ – 8, в связи с другими причинами – 3 пациента. 5-летняя ОВ пациентов с острыми лейкозами, включенных в исследование составила 60%, БРВ и ВРР в течение пяти лет после алло-ТГСК были 53% и 30%, соответственно. Вероятность развития несостоятельности трансплантата (включая первичную и вторичную несостоятельность) равнялась 14%. Вероятность развития острой РТПХ составила 30%, а хронической – 42%. Для анализа влияния МОБ-статуса на долгосрочные результаты алло-ТГСК мы разделили пациентов на 2 группы: в первой группе были пациенты только в 1-ой ПР, во второй группе - пациенты во 2-ой и 3-ей ремиссии. В 1-ой ПР на момент выполнения трансплантации были 117 пациентов с ОМЛ. МОБ-позитивный статус был установлен для 23 пациентов (19,7%) и на разных сроках после алло-ТГСК у 12 из них был выявлен рецидив заболевания (52%). Перед трансплантацией у 94 пациентов был МОБ-негативный статус, у 8 из них впоследствии был констатирован рецидив заболевания (8,5%). МОБ, определяемая с помощью МПЦ, показала себя, как независимый прогностический фактор риска развития рецидива и оказывает влияние на общую и безрецидивную выживаемость, как у пациентов с ОМЛ, так и ОЛЛ в первой ремиссии заболевания. 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость пациентов МОБ+ статусом перед алло-ТГСК с ОМЛ в 1 ПР заболевания была значимо хуже, чем у МОБ- (ОВ: 43% против 78%, р = 0,0004; БРВ: 26% против 67%, р < 0,0001) (Рисунок 1 А, Б), а вероятность развития рецидива у МОБ+ значима выше, чем у МОБ-негативных пациентов с ОМЛ (69% против 13%, р < 0,0001) (Рисунок 1 В). Рисунок 1 – 3-летняя общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость и вероятность развития рецидива в течение 3-х лет (В) пациентов с ОМЛ в первой ПР в зависимости от МОБ- статуса перед алло-ТГСК (красная кривая – МОБ+ перед алло-ТГСК, синяя кривая – МОБ- перед алло-ТГСК) Общая выживаемость МОБ-позитивных пациентов с ОЛЛ достоверно не отличалась от МОБ- у пациентов, которым была выполнена трансплантация в 1 ПР заболевания, хоть и была существенно хуже (28% против 78%, р = 0,09) (Рисунок 2 А). Были выявлены достоверные различия в БРВ МОБ+ и МОБ- пациентов: у пациентов с МОБ+ предтрансплантационным статусом в первой ПР она составила 20% против 56% для МОБ- (р = 0,0317) (Рисунок 2 Б), ВРР была также достоверно выше у МОБ+ пациентов с ОЛЛ – 73% против 22% у МОБ-негативных пациентов (р = 0,0079) (Рисунок 2 В). Рисунок 2 – 3-летняя общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость и вероятность развития рецидива в течение 3-х лет (В) пациентов с ОЛЛ в первой ПР в зависимости от МОБ- статуса перед алло-ТГСК (красная кривая – МОБ+ перед алло-ТГСК, синяя кривая – МОБ- перед алло-ТГСК) В данной диссертационной работе было продемонстрировано, что выявление МОБ перед алло-ТГСК имеет ключевое значение именно для пациентов с ОЛ в первой ремиссии заболевания, что подтверждается анализом долгосрочных результатов алло-ТГСК у пациентов с ОМЛ и ОЛЛ во второй и третьей ремиссии заболевания, в котором не было получено достоверных различий в зависимости от МОБ-статуса (Таблица 2). Таблица 2 – Результаты алло-ТГСК в течение 3-х лет пациентов во 2-ой и 3-ей ремиссии заболевания в зависимости от наличия детектируемой МОБ перед трансплантацией Диагноз Конечная точка р ОМЛ ОВ 0,3196 БРВ 0,2276 ВРР 0,4457 ОЛЛ ОВ 0,2552 БРВ 0,1946 ВРР 0,0969 ОР 2,128 2,246 1,912 1,876 2,032 2,606 95%-й ДИ 0,480–9,422 0,650–7,760 0,3857–9,476 0,534–6,586 0,564–7,320 0,656–10,35 При этом наличие МОБ перед алло-ТГСК не было ассоциировано с летальностью, не связанной с рецидивом заболевания. Было показано, что от предтрансплантационного МОБ- статуса напрямую зависит риск рецидива (Тест Грея р < 0,0001 для ОМЛ, р = 0,013 для ОЛЛ), но нет достоверной зависимости риска летальности, не связанной с рецидивом (Тест Грея р = 0,88 для ОМЛ, 0,86 для ОЛЛ) (Рисунок 3). А Смерть, Б Gray's Test =0.88 Рецидивы, Gray's Test <0.0001 Смерть, Gray's Test =0.86 МОБ- МОБ+ МОБ- МОБ+ Рисунок 3 – Анализ вероятности рецидива и смертности, не связанной с рецидивом, как конкурирующих рисков после алло-ТГСК в зависимости от МОБ-статуса перед трансплантацией. Представлена кумулятивная частота конкурирующих событий в зависимости от МОБ-статуса перед алло-ТГСК у пациентов с ОМЛ (А) и с ОЛЛ (Б) Мониторинг МОБ методом МПЦ после алло-ТГСК также позволяет дополнительно выявить пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом. Так, например, при выявлении МОБ на +30 день после алло-ТГСК безрецидивная выживаемость МОБ+ пациентов была достоверно хуже (29% против 52%, р = 0,0035) (Рисунок 4 А), а вероятность развития рецидива заболевания значимо выше (66% против 37%, р = 0,003) (Рисунок 4 Б), по сравнению с МОБ-негативными пациентами на этом сроке. Необходимо отметить, что у четверти МОБ-негативных после алло- ТГСК пациентов (34 из 129) перед алло-ТГСК был установлен МОБ-позитивный статус, что также могло повлиять на долгосрочные результаты трансплантации. Однако и среди МОБ-негативных после алло-ТГСК пациентов было большое количество рецидивов, но здесь необходимо отметить, что на ранних сроках после алло-ТГСК на этапе восстановления иммунной системы мониторинг МОБ является сложной задачей и совершенствование методов, как МПЦ, так и молекулярных, в дальнейшем может помочь более эффективно выявить пациентов с высоким риском развития рецидива заболевания. Учитывая полученные данные, ключевой точкой определения МОБ с целью прогнозирования долгосрочных результатов и стратификации риска трансплантации является точка «до ТГСК», Рецидивы, Gray's Test = 0.013 МОБ-позитивные перед трансплантацией пациенты нуждаются в более тщательном мониторинге на посттрансплантационном этапе. АБ М ОБ- 52% (n= 129) М ОБ+ 29% (n=7) p=0,0035 p=0,0030 М ОБ- 37% (n= 129) Время от+30 дня после алло-ТГСК, месяцы М ОБ+ 66% (n=7) Время от +30 дня после алло-ТГСК, месяцы Рисунок 4 – Безрецидивная выживаемость (А) и вероятность развития рецидива (Б) в зависимости от посттранплантационного МОБ-статуса на +30 день после алло-ТГСК. (красная кривая – МОБ+ после алло-ТГСК, синяя кривая – МОБ- после алло-ТГСК) Таким образом, исследование МОБ методом МПЦ перед алло-ТГСК может помочь выявить пациентов, которые могут получить преимущество от изменения терапевтической тактики, как на этапе трансплантации (выбор донора, изменение режима кондиционирования и иммуносупрессивной терапии), так и после с использованием разных стратегий профилактической посттрансплантационной терапии. Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов в зависимости от режима кондиционирования и иммуносупрессивной терапии, вида донора и минимальной остаточной болезни В ходе диссертационной работы были проанализированы результаты алло-ТГСК пациентов из выделенной группы неблагоприятного прогноза в зависимости от применения разных подходов к снижению вероятности рецидива. После статистического анализа данных диссертационной работы были получены неожиданные результаты для пациентов с ОМЛ: использование миелоаблативного режима кондиционирования негативно повлияло на 1-летнюю ОВ для пациентов с ОМЛ (МАС - 17% против RIC - 73%, р = 0,0017). Но это не было связано с избыточной токсичностью и повышением смертности, связанной с проведением трансплантации. БРВ при MAC составила 17%, а при RIC – 51% (p = 0,0382) (Рисунок 5 А), ВРР у МОБ+ пациентов, у которых в качестве предтрансплантационной подготовки использовался миелоаблативный режим Безрецидивная выживаемость Вероятность рецидива АБ RIC p=0,0382 время после алло-ТГСК, месяцы MAC RIC p=0,0403 кондиционирования была крайне высокой и составила 78% против 40% при использовании режима пониженной интенсивности (р = 0,0403) (Рисунок 5 Б). MAC Рисунок 5 – Безрецидивная выживаемость (А) и вероятность рецидива (Б) у МОБ- позитивных пациентов с ОМЛ, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования (синяя кривая – МОБ+ пациенты, которым проводилось кондиционирование в миелоаблативном режим, красная кривая – МОБ+ пациенты, у которых был использован режим пониженной интенсивности) Долгосрочные результаты алло-ТГСК у МОБ-позитивных пациентов с ОЛЛ в зависимости от режима кондиционирования существенно не отличались (Рисунок 6). АБ р=0,4 RIC RIC р=0,9 время после алло-ТГСК, месяцы время после алло-ТГСК, месяцы MAC MAC время после алло-ТГСК, месяцы Рисунок 6 – Безрецидивная выживаемость (А) и вероятность рецидива (Б) у МОБ- позитивных пациентов с ОЛЛ, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования (синяя кривая – МОБ+ пациенты, которым проводилось кондиционирование в миелоаблативном режим, красная кривая – МОБ+ пациенты, у которых был использован режим пониженной интенсивности) Исходя из имеющихся литературных и полученных в ходе нашего исследования данных, интенсификация кондиционирования, а именно применение в качестве Безрецидивная выживаемость Безрецидивная выживаемость Вероятность рецидива Вероятность рецидива предтрансплантационной подготовки миелоаблативного режима кондиционирования не улучшает результаты трансплантации у пациентов с МОБ-позитивным статусом перед алло- ТГСК. В зависимости от использования различных схем иммуносупрессивной терапии, реконституция иммунной системы происходит в разные сроки после алло-ТГСК. Дефекты реконституции влияют на развитие аллореактивного иммунного ответа на остаточные лейкемические клетки - РТПЛ, что в конечном итоге может приводить к рецидиву основного заболевания. В данной работе при использовании АТГ-содержащих режимов 2-летняя ОВ МОБ-позитивных пациентов с ОЛ, которым проводилась ИСТ была несколько хуже и составила 37%, по сравнению с пациентами из групп ПТ-ЦФ и TCR-деплеции, в которых этот показатель был 53% и 60%, соответственно, однако, данные различия не были статистически достоверны (р = 0,3). Схожие данные были получены и при разделении когорты пациентов по нозологиям (ОМЛ и ОЛЛ). Так, 1-летняя ОВ у пациентов с ОМЛ и МОБ+ статусом перед алло-ТГСК при использовании ПТ-ЦФ и TCR-деплеции составили 78% и 66%, соответственно, а в случае проведения АТГ-содержащих режимов иммуносупрессии – 45% (р = 0,6) (Рисунок 7 А). БРВ и ВРР можно было оценить только в течение первого года после алло-ТГСК. Существенных различий получено не было, однако, необходимо отметить, что БРВ была несколько лучше (TCR-деплеция – 66% против ПТ-ЦФ – 25% против АГТ 38%; р = 0,3) (Рисунок 7 Б), а ВРР – ниже в группе TCR-деплеции у МОБ+ пациентов с ОМЛ (TCR-деплеция – 33% против ПТ-ЦФ – 74% против АГТ 52%; р = 0,5). Рисунок 7 – 2-летняя общая (А) и 1-летняя безрецидивная (Б) выживаемость пациентов с ОМЛ в зависимости от иммуносупрессивной терапии (красная кривая – ИСТ на основе посттрансплантационного циклофосфамида, синяя кривая – АТГ-содержащие режимы ИСТ, зеленая кривая – TCR-деплеция) Вид донора Родственный совместимый (n = 66) Неродственный совместимый (n = 58) Неродственный частично- совместимый (n = 40) Гаплоидентичный (n = 77) р ОР 0,0493 2,902 0,0040 3,520 0,0129 3,640 0,4113 1,655 95%-й ДИ 1,003-8,395 1,493-8,302 1,315-10,071 0,498-5,500 Результаты алло-ТГСК у МОБ+ пациентов с ОЛЛ в течение первого года после трансплантации не различались в зависимости от проводимой ИСТ. При этом вероятность развития рецидива во всех трех группах была одинакова и составила 40% (Рисунок 8). Рисунок 8 – 1-летняя общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость пациентов с ОЛЛ в зависимости от иммуносупрессивной терапии (красная кривая – ИСТ на основе посттрансплантационного циклофосфамида, синяя кривая – АТГ-содержащие режимы ИСТ, зеленая кривая – TCR-деплеция) Определение наиболее «оптимального» вида донора для МОБ+ пациентов также является важной задачей. Было проанализировано влияние вида донора на результаты алло-ТГСК у МОБ-позитивных пациентов, было показано, что при выполнении гапло-ТГСК результаты трансплантации у МОБ-позитивных и МОБ-негативных пациентов существенно не различались (ОР 1,655 [95%-й ДИ 0,498–5,500], р = 0,4113) (Таблица 3). Таблица 3 – Вероятности развития рецидива заболевания у МОБ-позитивных пациентов по сравнению с МОБ-негативными пациентами с острыми лейкозами, в зависимости от вида донора (n=241) Таким образом, гапло-ТГСК может потенциально нивелировать неблагоприятное влияние МОБ+ статуса для пациентов с ОЛ, что вероятно, обусловлено аллореактивным НК-клеточным ответом на основе KIR. нет лиганда для KIR 93% (n=17) Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от потенциальной аллореактивности натуральных киллерных клеток Для подтверждения этой гипотезы в ходе диссертационной работы было проанализировано влияние варианта ингибирующего KIR и его лиганда: так 2-летние ОВ и БРВ пациентов с ОМЛ, у которых не было лиганда для ингибирующего KIR донора (потенциально аллореактивные НК-клетки), были достоверно лучше (ОВ: 93% против 47%, р = 0,0263; БРВ: 80% против 44%, р = 0,0245) (Рисунок 9 А, Б), а вероятность рецидива – существенно ниже (14% против 41%, р = 0,08), по сравнению с пациентами, которые имели лиганд для KIR, хотя различия в ВРР и не достигли статистической значимости. АБ p=0,0263 естьлиганддля KIR 47% (n=13) естьлиганддля KIR 44% (n=13) время после алло-ТГСК, месяцы время после алло-ТГСК, месяцы Рисунок 9 – Общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б) у пациентов с ОМЛ в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая – пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 17), красная кривая – пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 13)) АБ р=0,9 р=0,7 время после алло-ТГСК, месяцы время после алло-ТГСК, месяцы Рисунок 10 – Общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б) у пациентов с ОЛЛ в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая – пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 24), красная кривая – пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 8)) нет лиганда для KIR 80% (n=17) p=0,0245 естьлиганддля KIR 75% (n=8) нет лиганда для KIR 65% (n=24) есть лиганд для KIR 62% (n=8) нет лиганда для KIR 74% (n=24) При этом у пациентов с ОЛЛ результаты алло-ТГСК не различались в зависимости от НК- аллореактивности на основе KIR (Рисунок 10), что может быть обусловлено неспособностью НК-клеток уничтожать ОЛЛ клетки из-за отсутствия экспрессии молекул, обеспечивающих межклеточное взаимодействие, таких как ICAM-1. Функциональная реконституция натуральных киллерных клеток после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора В свою очередь, потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна лишь при функциональной реконституции НК-клеточного звена, которая существенно отличается при разных видах гапло-ТГСК. В случае выполнения гапло-ТГСК с TCRαβ-деплецией НК-клетки, быстрее (к +30 дню после ТГСК медиана доли CD56dimCD16+ НК-клеток при TCRαβ-деплеции – 57% против 9% при использовании ПТ-ЦФ, р = 0,0045) достигают зрелого иммунофенотипа, что свидетельствует об их быстрой функциональной реконституции (Рисунок 11). Рисунок 11 – Динамика восстановления зрелых НК-клеток (CD56dimCD16+) в зависимости от варианта деплеции Т-клеток (синяя кривая - TCRαβ-деплеция, красная кривая – ПТ-ЦФ), указан процент от всех НК-клеток. Достоверные различия получены на +30, +60 и +90 день после гапло-ТГСК При выполнении гапло-ТГСК с ПТ-ЦФ восстановление популяции зрелых НК-клеток происходит в более поздние сроки (от 3 до 6 месяцев) и такие пациенты могут получить преимущество от трансфузий НК-клеток донора на посттранплантационном этапе. Этот подход может рассматриваться, как достойная альтернатива трансфузиям лимфоцитов донора. Известно, что применение посттранплантационной терапии (как фармакологической, так и клеточной) обладает значительным потенциалом в предотвращении рецидива заболевания. В диссертационном исследовании 5-летние ОВ (60% против 57%, р=0,4) и БРВ (42% против 52%, р=0,9) пациентов из группы высокого риска в случае применения ПТТ не отличались от результатов алло-ТГСК остальных пациентов. При этом применение посттрансплантационной терапии, в том числе включавшей трансфузии лимфоцитов донора, не было связано с увеличением риска развития острой РТПХ. Таким образом, применение посттранспланционной терапии является важной терапевтической опцией, которую необходимо использовать для того, чтобы нивелировать неблагоприятное влияние, как предтрансплантационного МОБ-статуса, так и других факторов неблагоприятного прогноза. ВЫВОДЫ 1. Минимальная остаточная болезнь, определяемая методом многоцветной проточной цитофлюориметрии перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических стволовых клеток – независимый неблагоприятный прогностический фактор для пациентов с ОМЛ (безрецидивная выживаемость 26% против 67%, р < 0,0001; вероятность развития рецидива 69% против 13%, р < 0,0001) и ОЛЛ (безрецидивная выживаемость 20% против 56%, р = 0,0317; вероятность развития рецидива 73% против 22%, р = 0,0079) в 1-ой полной ремиссии. 2. Применение миелоаблативного режима кондиционирования не улучшает долгосрочные результаты трансплантации у пациентов с МОБ-позитивным статусом. Безрецидивная выживаемость пациентов с ОМЛ при использовании миелоаблативного режима составила 17%, а при проведении кондиционирования в режиме пониженной интенсивности – 51% (p = 0,0382), а вероятность развития рецидива была 78% против 40%, соответственно (р = 0,0403). Результаты алло-ТГСК пациентов с ОЛЛ достоверно не различались в зависимости от режима кондиционирования (р = 0,9). 3. Результаты трансплантации у пациентов с МОБ-позитивным и МОБ-негативным статусом не различались только при выполнении гапло-ТГСК (р = 0,4113). Проведение трансплантации от гаплоидентичного донора может потенциально нивелировать неблагоприятное влияние МОБ+ статуса для пациентов с острыми лейкозами. 4. Выполнение трансплантации от гаплоидентичного с «несовпадением» между донором и реципиентом по варианту ингибирующего KIR достоверно улучшает общую (93% против 47%, р = 0,0263) и безрецидивную выживаемость (80% против 44%, р = 0,0245) и существенно снижает вероятность развития рецидива (14% против 41%, р = 0,08) у пациентов с ОМЛ, но не с ОЛЛ. 5. Потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна при функциональной реконституции НК-клеток, которая отличается при разных вариантах Т-клеточной деплеции при трансплантации от гаплоидентичного донора; при выполнении трансплантации с TCRαβ- деплецией созревание и дифференцировка НК-клеток проходит быстрее (к +30 дню после трансплантации доля зрелых НК-клеток при TCRαβ-деплеции – 57% против 9% при использовании посттрансплантационного циклофосфамида, р = 0,0045), при выполнении гапло- ТГСК с посттрансплантационным циклофосфамидом реконституция НК-клеток происходит в более поздние сроки (от 3 до 6 месяцев). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Определение МОБ у пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами в первой полной ремиссии непосредственно перед выполнением трансплантации аллогенного костного мозга необходимо для стратификации риска алло-ТГСК и выявления пациентов, которые будут нуждаться в проведении посттрансплантационной терапии с целью предотвращения рецидива заболевания. 2. Интенсификация режима кондиционирования у МОБ-позитивных пациентов не целесообразна. 3. У пациентов с ОМЛ и МОБ-позитивным статусом перед алло-ТГСК необходимо обсуждение выполнения трансплантации от гаплоидентичного донора и подбор донора по системе KIR.