Клинические характеристики вестибулярных нарушений и оценка уровня витамина D у пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением

Материалы и методы
Набор пациентов основной и контрольной группы осуществлялся парал-
лельно в следующих клиниках г. Казани: ГАУЗ «Городская клиническая боль-
ница №7 г. Казани», ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница
№18 г. Казани», ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»,
а также ООО «Научно-исследовательский медицинский комплекс «Ваше здо-
ровье»» с 2016 по 2020 гг.
Всего было обследовано 106 пациентов с острым системным головокру-
жением. Нозологическое распределение пациентов представлено в таблице 1.
Таблица 1 – Распределение пациентов с вестибулярными нарушениями

ЗаболеваниеКоличество пациентов (n)

ДППГ60

Вестибулярный нейронит13

Ишемический инсульт и ТИА11

Вестибулярная мигрень5

Болезнь Меньера5

Постурально-перцептивное (функци- 5
ональное) головокружение

Синдром Рамзея-Ханта3

Перилимфатическая фистула1

Вестибулярная пароксизмия1

Двусторонняя вестибулопатия1

Аномалия Арнольда-Киари1

Были сформированы 2 группы сравнения: 1 группа – 60 пациентов с
ДППГ, 2 группа – 46 пациентов с прочими установленными заболеваниями
вестибулярного характера (центрального и периферического генеза). Демогра-
фическая и возрастная структура основной контрольной группы отображена в
таблице 2.
Таблица 2 – Распределение обследованных лиц в зависимости от демографи-
ческих показателей

ГруппаN (чел) Ме,возраст Пол (чел)
(лет)
Мужской Женский

Основная группа6060,5 [50, 67]18 (30%)42 (70%)

Контрольная группа4661 [45, 68]15 (32%)31 (68%)

Пациенты, включенные в основную группу, соответствовали всем критериям
включения и характеризовались отсутствием всех критериев исключения.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: согласие паци-
ента, возраст старше 18 лет, установление несомненного диагноза ДППГ, от-
сутствие приема препаратов витамина D. Критериями исключения пациентов
из исследования были следующие: наличие смешанных форм головокруже-
ния, наличие в анамнезе прогрессирующей патологии периферической и/или
центральной нервной системы, некоррегируемые расстройства зрения и
опорно-двигательного аппарата, тяжелой декомпенсированной соматической
патологии, наличие психических заболеваний, вторичные формы ДППГ; нали-
чие в анамнезе таких заболеваний как туберкулез, саркоидоз, хронические
грибковые инфекции, лимфомы, что исключало прием препаратов витамина
D.
После определения сывороточного витамина D, все больные основной
группы были разделены на 2 подгруппы: первая – с уровнем витамина D менее
12 нг/мл (включительно) (n=19 человек), вторая – с уровнем витамина D более
12 нг/мл (n=41 человек).
Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе выполнялось под-
писание информированного согласия, сбор данных анамнеза, проведение
неврологического осмотра, определение уровня витамина D в лаборатории
ИНВИТРО, при необходимости инструментальные и прочие лабораторные
методы обследования и консультации смежных специалистов. На каждого па-
циента заполнялась индивидуальная регистрационная карта. Пациентам ос-
новной группы проводилось тестирование для оценки интенсивности голово-
кружения по визуальной аналоговой шкале головокружения (ВАШ-Г), шкалы
оценки головокружения (DHI), госпитальной шкале тревоги и депрессии
(HADS). Часть пациентов (n=19 человек) основной группы получали терапию
витамином D при наличии показаний по схеме, которая показана пациентам
при уровне витамина D менее 20 нг/мл (50000 ЕД еженедельно в течение 8
недель внутрь). Подгруппу контроля составили 29 пациентов.
На втором этапе проводилось динамическое наблюдение за пациентами
основной группы, сравнение первой и второй подгрупп. При возникновении
повторных приступов ДППГ проводилась повторная консультация и проведе-
ние диагностических и лечебных мероприятий.
Статистическая обработка данных исследования проводилась с исполь-
зованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Были использованы не-
параметрические методы и параметры. В качестве описательных параметров
использовались Ме – медиана (оценка середины выборки), Мин, Макс – ми-
нимальное и максимальное значение выборки, LQ и UQ – квартили нижний
(25%) и верхний (75%), характеризующие размах выборки, интерквартильный
размах.
Для выявления различий данных между группами использовался реко-
мендованный критерий непараметрической статистики – критерий Вилкок-
сона-Манна-Уитни, или U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми
различия считались при р<0,05 (уровень вероятности более 95%). Для выявле- ния статистически значимых различий между подгруппами пациентов, кото- рые получали или не получали терапию витамином D, использовался хи-квад- рат Пирсона. Конечной точкой в данных подгруппах был факт рецидива ДППГ. Наличие корреляционных связей выявлялось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Данный метод является также непараметри- ческим, что позволяет его использование при распределении, отличном от нормального, для оценки силы, направления и тесноты связи между исследу- емыми явлениями. Сила связей определялась с использованием шкалы Чеддока, где теснота r<0,1 расценивается как незначимая, r = 0,1-0,3 – слабая, r = 0,3-0,5 – умеренная, r = 0,5-0,7 – заметная, r = 0,7 - 0,9 – высокая, r = 0,9- 0,99 – весьма высокая. Результаты. При анализе жалоб пациентов с острой вестибулярной па- тологией, было выявлено, что в 100% случаев пациенты ожидаемо жаловались на нарушение равновесия, 98% пациентов жаловались на ощущение вращения окружающего пространства. Более 50% пациентов предъявляли жалобы на тошноту/рвоту, ощущение сердцебиения, потливость. Также частыми симпто- мами являлись чувства паники, головная боль, шум в ухе/ушах. Редко (менее 10%) пациенты предъявляли жалобы на ощущение потери сознания, снижение слуха, слабость в конечностях, асимметрию лица. Из 106 пациентов в основной и контрольной группе 11% (n=12) пациен- тов имели жизнеугрожающее состояние, которое обычно связано с ОНМК (таблица 1). Наличие очаговой неврологической симптоматики является ос- новным «красным флагом» в структуре вестибулярных нарушений. Среди данной группы пациентов, только у 17% пациентов не выявлялось очаговой симптоматики и был диагностирован изолированный острый вестибулярный синдром. В 50% очаговая симптоматика была представлена признаками дина- мической мозжечковой атаксии, которая зачастую вызывает трудности при объективном осмотре. 17% пациентам потребовалось жизнесохраняющее нейрохирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки). Были анализированы сопутствующие заболевания пациентов с ДППГ. Лишь 20% (n=12) пациентов считали себя здоровыми и не имели сопутствую- щих заболеваний. Чаще всего сопутствовала патология сердечно-сосудистой системы – у 60% (n=36) пациентов, среди которых преобладала гипертониче- ская болезнь – у 86% (n=31) пациентов. У 52% (n=31) пациентов выявлялось правостороннее поражение, у 38% (n=23) пациентов – левой стороны, у 10% (n= 6) пациентов выявлялось соче- танное поражение. У 4 пациентов было диагностировано поражение горизон- тального полукружного канала. Таким образом, в 83% (n=50 пациентов) встре- чалось поражение заднего полукружного канала (типичные формы ДППГ), у 17% (n=10) пациентов встречалось поражение горизонтального полукружного канала или двустороннее поражение (атипичные формы ДППГ). У одной па- циентки было диагностировано поражение сразу 3 полукружных каналов: обоих задних и правого горизонтального. На момент включения в исследование все пациенты согласно данным анамнеза были распределены по количеству рецидивов заболевания следую- щим образом: дебют заболевания (1 обострение) и рецидивирующие формы (1 более рецидив заболевания). В нашей выборке количество пациентов с реци- дивами заболевания составляет 42% (у 25 из 60 пациентов), что несколько выше среднестатистических цифр, где процент рецидивов составляет по дан- ным различных источников 20,5 - 37% (Bhattacharyya N., 2017; Luryi AL et al., 2018), хотя в некоторых исследованиях достигает 56% (Брандт Т. c соавт., 2009). Процент рецидивов ДППГ меньше в более современных исследованиях. В международных клинических рекомендациях ДППГ от 2008 года рецидивы составляют 37–50% (Bhattacharyya N., 2008), в то время как в рекомендациях 2017 года – 36% (Bhattacharyya N., 2017). Возможно, это связано с улучшением уровня диагностики заболевания. У мужчин рецидивы заболевания случались в 28% случаев (у 5 из 18), у женщин - 48% (у 20 из 42). Таким образом, в нашей выборке пациентов с ДППГ выявлен большой процент рецидивов головокру- жения, что, возможно, может быть связано с дефектом диагностики заболева- ния при предыдущих обострениях. Исследование параметров кальциевого обмена показало статистически значимое различие у пациентов основной и контрольной группы, исходя из уровня сывороточного витамина D. Таким образом, можно сделать вывод, что низкие цифры витамина D связаны с развитием ДППГ. При этом отсутство- вали статистически значимые различия по остальным параметрам кальциевого обмена (таблица 3). Таблица 3 – Сравнение результатов исследования параметров кальцие- вого обмена у обследованных лиц ПоказательОсновная группаГруппа сравненияp MeMe Витамин D (нг/мл)15 [11,5; 19]19,5 [14,5; 25]=0,014 Паратгормон (пмоль/л)5,02 [3,73; 5,98]4,30 [2,52; 5,11]>0,05

Кальций общий (ммоль/л)2,31 [2,26; 2,40]2,33 [2,26; 2,43]>0,05

Кальций ионизированный1,13 [1,11; 1,15]1,16 [1,12; 1,19]>0,05

Далее пациенты с ДППГ были разделены на 2 подгруппы: пациенты с
дебютом заболевания (n=25), и пациенты с рецидивирующим течением забо-
левания (n=35) (таблица 4).
Таблица 4 – Сравнение результатов исследования параметров кальцие-
вого обмена у пациентов в зависимости от рецидивов заболевания

ПоказательПациенты без ре- Пациенты с реци-P
цидивов, Медивами, Me

Витамин D (нг/мл)18 [15, 23]12 [10, 14]=0,008

Паратгормон (пмоль/л)3,47 [2,99; 5,39]5,02 [3,72; 6,23]>0,05

Кальций общий (ммоль/л) 2,40 [2,33; 2,49]2,35 [2,24; 2,42]>0,05

Кальций ионизированный 1,12 [1,11; 1,16]1,14 [1,12; 1,18]>0,05

Как видно из таблицы, у пациентов с рецидивами ДППГ высокий уро-
вень статистической значимости различий (р<0,01), что означает, что дефицит витамина D вызывает рецидивирующие формы заболевания. Полученные ре- зультаты подтверждают данные большинства научных исследований о взаи- мосвязи между рецидивирующими формами ДППГ и дефицитом витамина D. Были сравнены пациенты с типичным (n=50 человек) и атипичным тече- нием ДППГ (n=10 человек). Несмотря на более низкие цифры уровня вита- мина D у пациентов с атипичным течением ДППГ, не было достигнуто стати- стической разницы между 2 группами. Далее сравнивался уровень витамина D у мужчин и у женщин – стати- стически значимых различий получено не было. Таким образом, резюмируя полученные результаты, можно сделать вы- вод, что низкое содержание витамина D является фактором риска развития ДППГ, в особенности рецидивирующего течения заболевания вне зависимо- сти от пола пациента. Все пациенты с ДППГ были разделены на 2 подгруппы: пациенты с уровнем витамина D менее 12 нг/мл (включительно) (n=21 человек) и паци- енты с уровнем дефицита витамина D более 12 нг/мл (n=39 человек). Всем па- циентам проводилось тестирование по визуальной аналоговой шкале голово- кружения (ВАШ-г), шкале оценки головокружения (Dizziness Handicap Inven- tory – DHI) и госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) (таблица 5). Таблица 5 – Сравнение степени выраженности головокружение в зависимо- сти от уровня витамина D ШкалаВитамин D≤12Витамин D>12P
МеМе

ВАШ-г9 [8, 10]7 [5, 8]=0,009

DHI62 [50; 72]46 [34, 56]=0,006

HADS17 [10; 21]13,5 [11; 19]>0,05
При оценке степени выраженности головокружения по шкалам DHI и
ВАШ-г прослеживается статистически значимое различие интенсивности при-
ступов головокружения у пациентов с более низкими цифрами уровня вита-
мина D (p<0,01). Большинство пациентов с уровнем витамина D≤12 оценивали интенсивность приступов в 9–10 баллов. Выявлена умеренная корреляционная связь (r=0,41) между уровнем ви- тамина D и интенсивностью приступов головокружения (рисунок 1). При оценке степени шкалы выраженности головокружения DHI также прослежи- вается статистически значимое различие выраженности симптомов голово- кружения у пациентов с более низкими цифрами уровня витамина D (таблица 5). При этом пациенты с уровнем витамина D≤12 чаще испытывали выражен- ное головокружение, т.е. набирали по шкале DHI более 61 балла (рисунок 2). Рисунок 1 – Корреляционная связь между уровнем витамина D и оцен- кой по ВАШ-г Рисунок 2 – Сравнение выраженности головокружения у пациентов в зависимости от уровня витамина D по шкале DHI Выявлена умеренная корреляционная связь (r=0,36) между уровнем ви- тамина D и выраженностью головокружения (рисунок 3). Рисунок 3 – Корреляционная связь между уровнем витамина D и оцен- кой по DHI шкале Как пациенты основной, так и пациенты контрольной группы набирали высокий балл по шкале HADS, что лишний раз подчеркивает высокий уровень эмоциональных нарушений у пациентов с ДППГ. Однако статистической зна- чимости влияния дефицита витамина D достигнуто не было. Таким образом, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что у пациентов с уровнем витамина D≤12 нг/мл (выраженный дефицит вита- мина D) приступы ДППГ более интенсивные и приводят к большей степени выраженности симптомов головокружения. Всем пациентам проводилось классическое лечение ДППГ. Эффектив- ность лечения типичных форм ДППГ (50 пациентов) составила 100% в течение 1 месяца. 41 больной из 50 (82%) отмечали регресс системного головокруже- ния после 1 маневра Эпли. При необходимости через 1 неделю проводился 2 раз маневр Эпли. Данная процедура проводилась 9 пациентам. Наши резуль- таты соотносятся с литературными данными, согласно которым, эффектив- ность первого маневра Эпли составляет 32–90%, эффективность второго ма- невра Эпли приводит к излечению пациентов в 40–100% случаев (Bhattacharyya N., 2017). Анализированы факторы, предрасполагающие к не- эффективности первого маневра Эпли (таблица 6). Таблица 6 – Параметры пациентов с эффективным и неэффективным первым маневром Эпли ПараметрПациенты с эффек-Пациенты с необходимо-Р-уровень тивным первым ма- стью повторного маневра невром ЭплиЭпли Возраст, Ме59,5 [53, 67]58 [46, 68]>0,05

Витамин D, нг/мл17,5 [13; 20]14,5 [11, 25]>0,05

Балл по DHI45 [34, 59]66 [54, 80]=0,021

ВАШ-г8 [6, 9]8 [6, 10]>0,05

Исходя из таблицы 6, можно сделать вывод, что высокий балл по шкале
DHI соотносится с необходимости повторного лечения. Возможно, это связано
с тем, что пациенты с высоким баллом по DHI шкале требуют к себе более
щадящего подхода при проведении маневра Эпли. Уровень витамина D у па-
циентов с неэффективным первым маневром Эпли был ниже, чем у пациентов
с необходимостью повторного лечения, однако цифры не достигли статисти-
ческой значимой разницы.
Из 4 пациентов с диагностированным поражением горизонтального по-
лукружного канала, первый маневр «барбекю» был эффективен у двух паци-
ентов. Еще у двух пациентов головокружение регрессировало после второго
маневра. Согласно данным литературы, поражение горизонтального канала
тяжелее поддается общепринятому лечению (Bhattacharyya N., 2017). Из 6 па-
циентов с множественным поражением полукружных каналов, у 4 пациентов
было эффективно стартовое лечение. Двум пациентам потребовалось повтор-
ное лечение. Малая выборка пациентов не позволяет делать значимые выводы
об эффективности терапии у больных с атипичным течением ДППГ.
Средний период наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. Далее
было проведено клиническое проспективное рандомизированное исследова-
ние. Были сформированы две подгруппы таким образом, чтобы они не отли-
чались по клинико-демографическим и лабораторным показателям (таблица
7). Пациенты с уровнем витамина D более 20 нг/мл не включались в исследо-
вание (n=12 человек). Первую подгруппу составили пациенты, которые полу-
чали терапию витамином D (n=19 человек), вторую подгруппу составили па-
циенты без восполнения дефицита витамина D (n=29 человек).
Таблица 7 – Клинико-демографические и лабораторные показатели
обеих групп

ПоказательПервая подгруппа Вторая подгруппа p-уровень
(n=19)(n=29)

ПолМ4 (21%)8 (28%)>0,05

Ж15 (79%)21 (72%)>0,05

Возраст (лет)65 [55, 68]59,5 [44, 65]>0,05

Уровень витамина D (нг/мл) 12 [10, 17]14 [11, 17]>0,05
Рецидив ДППГ случился у 17% (n=10) пациентов – 2 мужчины и 8 жен-
щин. Это соотносится с данными литературы, согласно которым процент ре-
цидивов в среднем в течение 1 года равен 10–18% (Bhattacharyya N., 2017).
При этом все пациенты распознали у себя симптомы ДППГ, и им не потребо-
вался вызов скорой помощи. У 7 пациентов рецидив случился на том же полу-
кружном канале, который был поражен ранее. У двух пациентов развилось по-
ражение противоположного заднего полукружного канала. У одной пациентки
с первоначально сочетанным поражением задних полукружных каналов также
случился рецидив с поражением правого заднего полукружного канала.
Среди пациентов с уровнем витамина D менее 20 нг/мл рецидив произо-
шел у 9 пациентов: у 2 пациентов в группе терапии витамином D (11%) и 7
пациентов в группе пациентов без терапии витамином D (24%) (рисунок 4).

Рисунок 4 – Рецидивы у пациентов в зависимости от терапии
витамином D
Несмотря на более частые рецидивы у пациентов в группе, не получав-
ших терапию витамином D, при проведении статистической обработки не
было получено значимых различий (p>0,05), возможно, ввиду малой выборки
пациентов с рецидивами заболевания.
Выводы
1. Периферическая или функциональная природа вестибулярных нарушений
была выявлена у 84% пациентов с острым системным головокружением в
приемном покое неврологического профиля. ДППГ диагностировано у 57%
пациентов. 11% пациентов имели жизнеугрожающую причину острого си-
стемного головокружения. Очаговая неврологическая симптоматика явля-
ется основным «красным флагом» жизнеугрожающего состояния.
2. Пациенты с ДППГ имеют статистически значимый низкий уровень вита-
мина D по сравнению с больными, страдающими иной вестибулярной па-
тологией (p=0,014), на основании чего можно предположить, что дефицит
витамина D является фактором риска ДППГ.
3. Дефицит витамина D является фактором риска развития рецидивирующего
течения ДППГ. Больные с рецидивами ДППГ имеют статистически значи-
мый уровень дефицита витамина D по сравнению с пациентами, имеющими
1 атаку ДППГ в анамнезе (p=0,008).
4. Дефицит витамина D вызывает более интенсивные приступы ДППГ по дан-
ным ВАШ-г (p=0,009) и создает предпосылки к более тяжелому течению
заболевания по шкале DHI (p=0,006).
5. Несмотря на тенденцию к более редким рецидивам ДППГ на фоне терапии
витамином D, полученные данные не позволяют в полной мере рассматри-
вать восполнение дефицита витамина D, как эффективный метод профи-
лактики приступов ДППГ.

Практические рекомендации
1. Пациентам с острой вестибулярной патологией на догоспитальном этапе в
первую очередь требуется исключать ДППГ, учитывая высокую распро-
страненность данного заболевания.
2. Примерно 1 из 10 пациентов в приемном покое неврологического профиля
будет иметь жизнеугрожающую причину острого системного головокруже-
ния. Объективный осмотр с высокой долей вероятности позволит исклю-
чить жизнеугрожающие состояния.
3. Пациентам с ДППГ, в особенности с рецидивирующим течением, показано
определение уровня сывороточного витамина D для выявления его дефи-
цита.
4. Полученные данные позволяют предположить, что дефицит витамина D ас-
социирован с более тяжелым течением заболевания с развитием более ин-
тенсивных приступов ДППГ.

Перспективы дальнейшей разработки темы
Для ответа на вопрос, является ли терапия витамином D эффективным
методом профилактики рецидивов ДППГ, целесообразно создание более круп-
ной выборки и больший период наблюдения за пациентами.