Клинико-лабораторная характеристика генерализованных форм менингококковой инфекции у детей

Общая характеритистка больных и методов исследования

Под наблюдением находилось 136 пациентов с ГФМИ в возрасте от 1 месяца до 17 лет,
госпитализированных в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России за период 2014 – 2020 гг. Из них у 97
пациентов с ГФМИ была установлена серогруппа Nm (c NmA было 10 пациентов, с NmB – 52,
с NmC – 17, с NmW – 16, с NmY – 2), 13 детей было с летальным исходом (с NmB – 11 детей,
с NmW – 2). Наблюдение за пациентами проводилось в период госпитализации в стационар в
остром периоде. Кроме того, проведен анализ 15 выписных эпикризов детей с ГФМИ,
вызванными NmW, госпитализированных в стационары г. Москвы (Инфекционная
клиническая больница №2 Департамента здравоохранения города Москвы и Детская
городская клиническая больница имени З.А. Башляевой Департамента здравоохранения
города Москвы) за период 2017 – 2019гг. В детальный анализ включено 112 пациентов с
ГФМИ с установленной серогруппой Nm, а также проведен анализ 25 историй болезни (форма
№003/у) и 20 протокол патолого-анатомических исследований детей с ГФМИ с установленной
серогруппой Nm с летальным исходом, госпитализированных в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА
России за период с 1995 по 2020гг. Серогрупповой пейзаж ГФМИ у пациентов с летальным
исходом был представлен NmB (n=17), NmC (n=5) и NmW (n=3). Работа выполнена в
соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской
ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с
участием человека» с поправками 2013 года и «Правилами клинической практики в
Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 года № 266.
Диагностика МИ основывалась на наличии общеинфекционных, общемозговых,
менигеальных симптомов, экзантемы. Степень тяжести ГФМИ определялась с учетом
выраженности общеинфекционного и общемозгового синдромов, менингеальной и очаговой
неврологической симптоматики, а также наличия или отсутствия осложнений острого
периода: интракраниальных (отек головного мозга (ОГМ), дислокационный синдром, инсульт,
вентрикулит, субдуральный выпот, абсцесс, эмпиема и другое) и экстракраниальных (некроз
мягких тканей, артриты, миокардит, миокардиодистрофия, септический шок, синдром
полиорганной недостаточности (СПОН), ДВС-синдром). Средняя степень тяжести
диагностировалась при отсутствии осложнений и необходимости наблюдения пациента в
условиях профильного отделения (отделение нейроинфекций и органической патологии
нервной системы ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России). Тяжелая степень тяжести определялась при
отсутствии осложнений, требующих интенсивной терапии в условиях отделения реанимации
с применением искуственной вентиляции легких (ИВЛ). Крайне тяжелая степень тяжести
диагностировалась при наличии осложнений, требующих интенсивной терапии в условиях
отделения реанимации с применением ИВЛ. Степень нарушения сознания оценивали по
шкале ком Глазго (1974 г. в модификации) в баллах, где 15 баллов — ясное сознание, 10 – 14
баллов — умеренное и глубокое оглушение, 8 – 10 баллов — сопор, 6 – 7 баллов — умеренная
кома, 4 – 5 баллов — терминальная кома, 3 балла – гибель коры головного мозга. Медиана
возраста детей с ГФМИ, госпитализированных в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с 2014 по
2020 гг., составила 2 года (Q25 – Q75 – дети до года – 4 года) с преобладанием детей раннего
возраста (71,3%, n=97). У 61,8% (n=84) пациентов имела место тяжелая степень тяжести, тогда
как крайне тяжелая – в 27,9% (n=31). В 58,1% (n=79) случаев имела место сочетанная форма
(СФ) (менингококцемия (МКЦ) + БГМ), в 24,3% (n=33) – МКЦ и в 17,6% (n=24) – БГМ. В
детальный анализ включено 112 пациентов с ГФМИ с установленной серогруппой Nm.
Характер течения ГФМИ оценивали с учетом исходов болезни. Наличие в исходе
заболевания легкого неврологического дефицита в виде астеноневротического синдрома
определялось как благоприятное течение. Наличие в исходе глубоких некрозов мягких тканей,
требующих проведения хирургического вмешательства (ампутация конечностей, пальцев),
наличие грубой или умеренно выраженной энцефалопатии, сенсоневральной тугоухости,
перикардита и другое оценивалось как неблагоприятное течение.
Этиологические методы: Этиологическая верификация заболевания включала в себя
выделение культуры Nm (кровь и/или ЦСЖ, и/или отделяемое носоглотки) и определения
антибиотикорезистентности.Методом мультилокусного секвенирования-типирования
определяли сиквенс-тип (ST) и клональный комплекс (сс). Определение серогруппы Nm
проводилось путем использования молекулярных (полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и
серологических с использованием типоспецифических сывороток методов. В качестве
экспресс метода использовалась реакция латекс-агглютинации (BIO-RAD) (Таблица 1). Под
термином «фенотипическая характеристика возбудителя» подразумевали культуральные
свойства штаммов Nm, включающие в себя анализ антибиотикорезистентности путем
определения минимальной ингибирующей концентрации. Под термином «генотипическая
характеристика возбудителя» подразумевали детекцию уникальных мишеней (PorA и SodC)
характерных только для Nm, определение ST и сс.

Таблица 1. – Перечень и объем выполненных исследований у пациентов с ГФМИ

Перечень исследованийn
Клинико-неврологический мониторинг136
Клинический и биохимический анализ крови / ЦСЖ, посев, ПЦР, экспресс-метод РЛА136
Исследование фенотипа (определение антибиотикорезистентности путем определения34
МИК) и генотипа Nm (МЛСТ, ПЦР)
Исследование плазменного звена системы гемостаза (определение фибриногена (г/л),70
МНО, АЧТВ (сек.), ПТИ (%), тромбиновое время (сек.), протромбиновое время (сек.) /
антитромбин III (%), плазминоген (%), антиплазмин (%), протеин С (%), Д-димер мкг/мл)
Определение десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов в сыворотке крови по58
методу J. Hladovec (1978) в модификации Н.Н. Петрищева и соавторов (1999)
CD31+ клетки в ЦСЖ (ИЦХ методом)57

Клиническая лабораторная диагностика.
Стандартное исследование крови, ЦСЖ и системы гемостаза осуществлялось в
лаборатории отдела клинической лабораторной диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России.
Пациентам с ГФМИ в обязательном порядке проводилось исследование клинического анализа
крови (SYSMEX XP-300, Япония), мочи (AUTION ELEVEN AE-4020, Япония), развернутый
биохимический анализ крови проводили на биохимическом анализаторе TAURUS (Италия).
Рутинные исследования ЦСЖ включали подсчет и дифференциацию клеток в камере Фукса-
Розенталя, исследование уровня белка, глюкозы, калия, натрия, хлоридов.
Методы исследования плазменного звена гемостаза.
Исследование плазменного звена гемостаза проводилось в остром периоде (при
поступлении, на 1-2 сутки болезни). Показатели плазменного звена гемостаза определяли на
автоматическом гемокоагулометрическом анализаторе STAC compact (Франция) с
использованием реагентов фирмы Stago (Франция). Исследование Д-димера проводилось в
острый период (при поступлении на 1-3 день болезни) на базе СПбГМУ имени академика
И.П.Павлова. Содержание Д-димера определяли методом латексной агглютинации с
использованием тест-систем «D-Dimer Test» компании Ф. Хоффман Ля-Рош (Швейцария) на
иммунохимическом экспресс анализаторе Cardiac Reader, производитель Roche Diagnostics
(Швейцария). В норме показатели Д-димера составляют менее 550 мкг/мл. 550-3000 мкг/мл
указывают на умеренную, а выше 3000 мкг/мл – на выраженную гиперкоагуляцию.
Методы исследования эндотелиальной димфункции.
Для оценки степени выраженности повреждения эндотелия сосудистой стенки в
сыворотки крови определяли десквамированные циркулирующие эндотелиоциты (ДЦЭЦ) у
пациентов с ГФМИ в острый период (при поступлении, на 1-3 сутки болезни). Исследование
ДЦЭЦ проводилось на базе СПбГМУ имени академика И.П.Павлова. Определение количесвта
ДЦЭЦ в сыворотки крови проводили по методу J. Hladovec (1978) в модификации Н.Н.
Петрищева и соавторов (1999). В норме количество ДЦЭЦ в плазме крови составляет от 2 до
4 кл/мкл (Hladovec, 1978). При значениях количества ДЦЭЦ от 6 до 10 клеток повреждение
стенок сосудов расценивается как умеренное, от 11 до 25 – как выраженное.
Патоморфологические и иммуногостохимические методы.
Патоморфологические и иммуногистохимические методы проводились в лаборатории
патоморфологии ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Объектом исследования был аутопсийный
материал детей с ГФМИ, и анализировались медицинские документы (медицинские карты
стационарного больного, протоколы патологоанатомического вскрытия). Фиксированные
10% нейтральным формалином образцы тканей, полученные при аутопсийном исследовании,
обезвоживали посредством последовательной инкубации в изопропаноле, имбибировали
парафином по стандартной методике и заливали в парафин. Для гистологического
исследования использовали серийные парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и
эозином. Для приготовления цитологических препаратов использовалась центрифуга Cytospin
4 (Thermo), позволяющая получить на предметном стекле клеточный монослой ЦСЖ и
лейкоцитарной взвеси, выделенной из периферической крови путем лизирования эритроцитов
и центрифугирования. Цитологические препараты, фиксированные 70% этиловым спиртом,
окрашивались в аппарате Autostainer A480 (Thermo), предназначенном для
иммуноцитохимических и иммуногистохимических исследований. Использовались мышиные
моноклональные антитела (Thermo, США) к CD31+. При проведении исследования
использовалась полимерная иммуногистохимическая система UltraVision Quanto (Thermo,
США)). Для визуализации продукта реакции ангиген-антитело в качестве оптически плотной
метки использовали диаминобензидин. По завершении ИЦХ реакции осуществляли
докрашивание цитологических препаратов. Учет результатов проводили при микроскопии (х
400) в проходящем свете в 5 полях зрения и позитивные CD31 имели отчетливое коричневое
окрашивание, в отличие от остальных клеточных элементов, имеющих синий цвет после
окрашивания гематоксилин-эозином. Проводилось определение процентного соотношения
клеток, экспрессирующих CD31+ к общему количеству клеточных элементов в препарате (за
исключением эритроцитов).
Инструментальные методы диагностики.
Всем пациентам с ГФМИ в обязательном порядке сотрудниками отделения
функциональных методов диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России проводилось
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, головного мозга, почек и
мочевыводящих путей (аппарат Mindzey M7, Logiq Е9), регистрировалась
электрокардиограмма (аппарат Fukuda), проводилась эхокардиография (аппарат Philips
EPIQ5). По показаниям (наличие очаговой неврологической симптоматики, подозрение на
вторичную природу БГМ, образование субдурального выпота и другое) в ФГБУ ДНКЦИБ
ФМБА России выполнялись экспертные методы нейровизуализации: мультиспиральная
компьютерная томография и магнитно-резонансная томография на сверхвысокопольном
томографе 1,5 Тесла. С целью изучения функционального состояния центральной нервной
системы у детей с БГМ сотрудниками отделения функциональных методов диагностики ФГБУ
ДНКЦИБ ФМБА России проводилось исследование зрительных вызванных потенциалов и
акустических коротколатентных стволовых вызванных потенциалов на 4-х канальном
электромиографе «Нейро-МВП-4» фирмы «Нейрософт».
Математико-статистические методы исследования.
Математико-статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью
программы STATISTICA 12 (StatSoft Inc., США). При анализе качественных признаков
вычисляли относительную частоту признака (распространенность) в процентах. При
нормальном распределении совокупности для описания групп вычислялось среднее значение,
стандартная ошибка средней, стандартное отклонение. В выборках, не подчиняющихся закону
нормального распределения, вычислялась медиана и интерквартильный размах (Q25–Q75). Для
сравнения количественных признаков применялись t-критерий Стьюдента, тест Манна-Уитни.
Сравнение частоты встречаемости признаков в группах и анализ таблиц сопряженности
выполняли с помощью χ2–Пирсона и точного метода Фишера. Сравнение трех и более групп
количественных признаков проводилось с применением параметрических (дисперсионный
анализ ANOVA) и непараметрических (Kruskall-Wallis ANOVA тест) критериев. Данные
считались статистически достоверными при величине p <0,05, высоко достоверными при p < 0,01 и p < 0,001, недостоверными при p > 0,05. Также применялся корреляционный анализ
(критерии Спирмена и Пирсона). Связь между явлениями расценивали как сильную при
значении r ≥ 0,7; умеренную при r = 0,69 – 0,31; слабую при r ≤ 0,3. Таким образом, для всех
выводов, сделанных в работе, применялись современные вычислительные средства и
программное обеспечение.

Результаты собственных исследований

Клиническая характеристика ГФМИ в зависимости от фенотипических и
генотипических особенностей различных серогрупп Nm

В ходе проведенного исследования установлено, что в возрастной структуре
преобладали (71,5%, n=82) дети первых 3-х лет жизни. Выявлено, что между возрастом
пациента и серогруппой Nm, вызвавшей заболевание, существует связь (2-критерий Пирсона
23,6; p<0,05; r=0,36). Так, у детей до 1 года причинно-значимым фактором МИ является NmB (57,1%, n=20) и NmW (25,7%, n=9), у детей до 3-х лет - NmB (55,6%, n=25), NmC (20,0%, n=9) и NmW (39,1%, n=9), тогда как у детей до 12 лет - NmW (8,0%, n=9) (Таблица 2). Таблица 2. – Структура пациентов с ГФМИ в зависимости от серогруппы Nm (n=112) Пол ВозрастмжNmANmBNmCNmWNmYИтого (n/%)(n/%)(n/%) До 119/16,916/14,342019135/31,3 года До 3 лет28/25,017/15,222599-45/40,2 До 1215/13,48/7,14459-23/20,5 лет До 184/3,65/15,2-32419/8,0 лет Итого66/58,946/41,710/100,052/100,017/100,031/100,02/100,0112/100 (n/%) В ходе исследования установлено, что клинические проявления ГФМИ у детей различались в зависимости от генотипических и фенотипических особенностей причинно- значимой серогруппы Nm. Заболевания, вызванные NmW, характеризовались подострым началом в 29% случаев (2-критерий Пирсона 15,7; p<0,01) и симптоматическими судорогами в 22,6% случаев (2-критерий Пирсона 14,3; p<0,01; r=0,31), тогда как при NmB в 65,3% случаев имели место множественные геморрагические элементы сыпи с формированием некрозов мягких тканей в 46,2% случаев (2-критерий Пирсона 22,4; p<0,0001; r=0,42 и 2- критерий Пирсона 9,5; p<0,05; r=0,3 соответственно), а при NmC в 23,5% случаев отмечалась очаговая неврологическая симптоматика (Таблица 3). Полученные результаты позволяют усовершенствовать клиническую диагностику ГФМИ у детей. Таблица 3. - Характеристика клинических проявлений ГФМИ у детей в зависимости от серогруппы Nm (n=112) NmANmBNmCNmWNmYИтого Клинические(n=10)(n=52)(n=17)(n=31)(n=2) симптомыn%n%n%n%n%n/% Общеинфекционный синдром: - Т 37,1 – 38°С11059,6317,726,515012/10,7 - Т выше 38,1°С9904790,41482,32993,5150100/89,3 - бледность кожных9904586,51164,72374,215089/79,5 покровов - отказ от еды101005210017100311002100112/100 Общемозговой синдром: - рвота / срыгивания7702751,91270,62270,9210070/62,5 - выбухание2201325--39,715019/16,9 большого родничка - беспокойство2202140,4423,51238,715040/35,7 ребенка - вялость4403159,6847,11651,615060/53,6 - головная боль3301223,1741,21341,915036/32,1 - нарушение2202955,81058,82064,5--61/54,5 сознания Менингеальный7703363,51694,12797,1210083/74,1 синдром - Наличие сыпи9904586,51588,21238,715082/73,2 - Единичные7701121,21376,5929,015041/36,6 элементы сыпи - Множественные2203465,3211,739,7--41/36,6 элементы сыпи - Формирование2202446,25,939,7--30/26,8 некрозов1 Очаговая--23,8423,5413,315011/9,8 неврологическая симптоматика Судорожный--11,915,9722,6--9/8,0 синдром Прочие симптомы: - диарея11047,715,9516,1--11/9,8 - конъюнктивит--11,9211,8----3/2,7 - боли в животе----15,939,7--4/3,6 - боли в конечностях / суставах--11,915,9619,4--8/7,1 В ходе проведенного исследования выявлено, что структура клинических форм ГФМИ имеет различия в зависимости от серогруппы Nm (2-критерий Пирсона 36,9; p≤ 0,001; r=0,7). Так для ГФМИ, вызванных NmA, характерным было преобладание СФ (МКЦ + БГМ), для NmB – СФ (МКЦ + БГМ) и МКЦ, для NmW – БГМ (Таблица 4). Таблица 4. – Клинические формы ГФМИ у детей в зависимости от серогруппы Nm (n=112) СерогруппаСФМКЦБГМ (n/%)(n/%)(n/%) NmA (n=10)6/10,93/11,51/3,5 NmB (n=52)25/45,420/76,97/24,1 NmC (n=17)14/25,51/3,92/6,9 NmW (n=31)10/18,22/7,719/65,5 NmY (n=2)1/50,0-1/50,0 Благодаря проведенному исследованию установлено, что у 67,9% пациентов с ГФМИ развивались осложнения. Интракраниальные осложнения наиболее часто диагностировались у детей с ГФМИ, вызванными NmB (36,0%) и NmC (24%), однако экстракраниальные при NmB (50%), а интракраниальные + эстракраниальные – при NmW (26,8%) и NmB (51,2%). В связи с чем своевременная диагностика МИ, в том числе, основанная на учете клинических особенностей ГФМИ, имеющих различия в зависимости от серогруппы Nm, позволяет прогнозировать характер течения заболевания. В ходе анализа клинических и биохимических показателей крови и ЦСЖ у детей с ГФМИ в зависимости от заболевания, вызванного различными серогруппами Nm, установлено, что для NmA (18,5±2,17 109/л) и NmC (17,9±1,71 109/л) свойственен более высокий лейкоцитоз, однако для NmB - лимфоцитоз (28,1±2,92%). Установлено, что в биохимическом анализе крови при NmW достоверно выше уровень кальция (1,39±0,09 ммоль/л; p<0,05) и СРБ (211,5±27,1 мг/л). В клиническом анализе ЦСЖ выявлен достоверно более высокий уровень плеоцитоза (8235,5±2803,4 106/л) и белка при БГМ и CФ (БГМ + МКЦ), вызванных NmW. Благодаря изучению фенотипической и генотипической характеристики возбудителя установлено, что в настоящее время среди циркулирующих Nm появились гипервирулентные штаммы NmW (ST-11, cc11) близко расположенные к Англо-французской и шведской подруппе Хадж-кластера (5 штаммов из 9), а также штаммы со сниженной чувствительностью и/или резистентностью к антибактериальным препаратам (54,1%, n=20). Так, преобладала в 52,9% случаев (18 штаммов из 34) умеренная устойчивость по пенициллину (NmB – 10 штаммов, NmW – 5, NmA – 1, NmC – 2), устойчивость к рифампицину выявлена у 4 штаммов (NmC – 2, NmB - 2), умеренная к ампициллину – у 2 штаммов (NmA – 1, NmW - 1), 4 штамма (NmA – 1, NmB – 2, NmW - 1) обладали резистентностью одновременно к нескольким антибактериальным препаратам. Полученные результаты являются научным обоснованием для совершенствования антибактериальной терапии при ГФМИ у детей, вызванных менингококками различных серогрупп. Характеристика плазменного звена гемостаза и эндотелиальной дисфункции, патоморфологических особенностей при ГФМИ у детей в зависимости от степени тяжести и серогруппы Nm В ходе проведенного исследования выявлено, что у детей с ГФМИ в независимости от клинической формы заболевания и серогруппы причинно-значимого менингококка в острый период имело место достоверное повышение фибриногена до 5,3 ± 2,9 г/л и МНО до 1,7 ± 0,9, выраженная степень изменения которых отмечалась при крайне тяжелой степени тяжести по сравению с тяжелой (5,3±0,5г/л и 1,8±0,2 соответственно), что подтверждает выраженный дисбаланс плазменного звена гемостаза (Таблица 5). Установлено, что степень выраженности повреждения сосудистого эндотелия и наличие фенотипических маркеров CD31+ в ЦСЖ определяются тяжестью болезни. Так, у пациентов с крайне тяжелой степенью тяжести содержание ДЦЭЦ в сыворотке составило 12,4±1,3 кл/мкл, тогда как при тяжелой степени тяжести - 6,8±0,6 кл/мкл (p<0,001). Наличие у детей с ГФМИ тяжелой степени тяжести CD31+ клеток (11,9%) в ЦСЖ подтверждают выраженноеповреждениеэндотелиальнойвыстилкикровеносныхсосудов интракраниального русла, что приводит к негладкому течениюм болезни (Таблица 5). Таблица 5. – Характеристика состояния плазменного звена гемостаза и сосудистого эндотелия у детей в зависимости от степени тяжести ГФМИ (n=70) ПоказательРеферентноеТяжелаяКрайне тяжелаяP3-4 значение 12345 Фибриноген2,0 – 4,0 г/л5,3±0,45,3±0,5p<0,05 МНО0,95 – 1,11,4±0,11,8±0,2p<0,01 ПТИ70-120%69,6±10,358,6±3,8p≥0,05 АЧТВ24,0 – 35 сек.36,9±3,647,7±4,1p≥0,05 Тромбиновое время14,0 – 21,0 сек16,1‫ׅ‬±0,822,8±2,2p<0,05 Протромбиновое12,0 – 16,0 сек21,5±15,924,8±15,9p≥0,05 время Антитромбин III80 – 120%85,9±9,599,5±8,5p≥0,05 Плазминоген80 – 120%83,0±10,265,1±12,7p≥0,05 Антиплазмин80 – 120%126,0±6,9107,2±9,9p≥0,05 Протеин С70 – 130%78,0±10,349,1±5,5p<0,05 Д -димерМенее 550 мкг/мл1411,1±146,72440,0±826,4p<0,01 ДЦЭЦ2 – 4 кл/мкл6,8±0,612,4±1,3p<0,001 Полученные результаты являются научным обоснованием для раннего включения в комплексную терапию препаратов, улучшающих реологические свойства крови и функциональное состояние сосудистого эндотелия. Патоморфологические особенности органных поражений при ГФМИ у детей в зависимости от серогруппы Nm В ходе проведенного исследования установлено, что непосредственной причиной смерти у детей с ГФМИ, вызванной NmB и NmC, в 55,5% (n=10) случаев был синдром Уотерхауса-Фридериксена, тогда как при NmW – отек и набухание головного мозга с дислокационным синдромом (2 из 2-х случаев). Выявлено, что морфологические органные изменения при ГФМИ, вызванные различными серогруппами Nm, имеют как общие черты, так и различия. У всех пациентов с ГФМИ с летальным исходом в месте «входных ворот» определялись полнокровие и отек стромы, диффузная необильная полиморфноклеточная инфильтрация эпителиальной выстилки и подслизистых отделов (Рисунок 1 А, Б), а также экссудативные воспалительные изменения мягких мозговых оболочек с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов по мере увеличения длительности болезни (Рисунок 2 А, Б). АБ Рисунок 1. - Морфологические проявления острого экссудативного воспалительного процесса в области «входных ворот» у пациента Т., 2 лет: острый катаральный фарингит (А), острый катаральный тонзиллит (Б) – полнокровие и отек стромы, диффузная необильная полиморфноклеточная инфильтрация эпителиальной выстилки и подслизистых отделов. Окр.гематоксилином и эозином, х200 (А), х100 (Б). АБ Рисунок 2. - Морфологические проявления острого экссудативного воспалительного процесса в мягких мозговых оболочках и веществе головного мозга – серозный менингит у пациента А., 1г. с ГФМИ, вызванной NmВ, первые сутки заболевания (А), БГМ у пациента А., 1 г. с ГФМИ, вызванной NmВ, третьи сутки заболевания (Б). Окраска гематоксилином и эозином, х200. АБ Рисунок 3. - Гнойный менингоэнцефалит у пациента А., 16 лет с ГФМИ, вызванной NmW, пятые сутки заболевания: диффузная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами мягкой мозговой оболочки и фокусы инфильтрации вещества кортикальных отделов полиморфноядерными лейкоцитами с формированием зон деструкции (А), экссудативный васкулит в кортикальных отделах головного мозга и очаговые периваскулярные кровоизлияния (Б). Окраска гематоксилином и эозином, х200 (А), х400 (Б). Тогда как для заболеваний, вызванных NmW, был характерен экссудативный (альтеративно-экссудативный) тип воспаления и поражение центральной нервной системы с вовлечением кортикальных отделов головного мозга с развитием деструктивного менингоэнцефалита (Рисунок 3 А, Б), а при заболеваниях, вызванных NmB и NmC, - изменения по типу септицемии с альтеративным типом воспаления, при заболеваниях, вызванных NmB, развитие тромбоза поперечных синусов с фатальными расстройствами кровообращения с последующим некрозом вещества головного мозга. Таким образом, благодаря проведенному исследованию научно обоснованы пути совершенствования тактики ведения ГФМИ у детей, предполагающие оптимизацию как клинической и лабораторной диагностики с обязательным молекулярно-генетическим анализом причинно-значимых менингококков, так и этиопатогенетической терапии с дифференцированным применением антибактериальных препаратов и обязательным ранним включением препаратов, улучшающих реологические свойства крови и функциональное состояниесосудистогоэндотелия,атакжецелесообразностьиспользования многокомпонентных вакцин для специфической вакцинопрофилактики. Внедрение данных предложений в практику будет иметь медико-социальный эффект. ВЫВОДЫ 1.ГФМИ в 71,5% случаев имеют место у детей первых 3-х лет жизни. Заболевания, вызванные NmW, имеют подострое начало в 29% случаев, симптоматические судороги в 22,6% случаях, протекают с осложнениями в 23,7% и в 80,6% случаев с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести соответственно, что коррелирует с наличием у NmW гипервирулентного ST-11, сс11 (5 из 9 штаммов) и умеренной устойчивостью по пенициллину (5 из 18 штаммов). Тогда как при МИ, вызванной NmB, в 65,3% случаев имеют место множественные геморрагические элементы сыпи с формированием некрозов мягких тканей в 46,1%случаев, наличием осложнений в 67,3% случаев с преобладанием умеренной устойчивости по пенициллину (10 из 18 штаммов) и рифампицину (2 из 4 штаммов), а при NmC - с наличием очаговых неврологических симптомов в 23,5% случаев, развитием осложнений в 21,1% случаев, умеренной устойчивостью к пенициллину (2 из 18 штаммов), а также к рифампицину (из 4 штаммов 2). 2.У детей с ГФМИ вне зависимости от клинической формы заболевания и серогруппы причинно-значимого Nm имеет место достоверное повышение фибриногена до 5,3 ± 2,9 г/л и МНО до 1,7 ± 0,9, выраженная степень изменения которых отмечалась при крайне тяжелой степени тяжести по сравлению с тяжелой (5,3±0,5г/л и 1,8±0,2 соответственно), что подтверждает дисбаланс плазменного звена гемостаза. 3.Установлено, что у больных с ГФМИ имеет место повреждение сосудистого эндотелия, причем степень выраженности повреждения и наличие фенотипических маркеров CD31+ в ЦСЖ определяются тяжестью болезни. Достоверно значимые нарушения сосудистого эндотелия отмечались при крайне тяжелой степени тяжести в отличие от тяжелой (12,4±1,3 кл/мкл и 6,8±0,6 кл/мкл ДЦЭЦ в сыворотке крови соответственно). 4.Выявлено, что морфологические органные изменения при ГФМИ, вызванные различными серогруппами Nm, имеют как общие черты, так и различия. У всех пациентов с ГФМИ с летальным исходом в месте «входных ворот» имело место полнокровие и отек стромы, диффузная необильная полиморфноклеточная инфильтрация эпителиальной выстилки и подслизистых отделов, а также экссудативные воспалительные изменения мягких мозговых оболочек с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов по мере увеличения длительности болезни. В то же время, для ГФМИ, вызванных NmW, характерным было преобладание альтеративно-экссудативного типа воспаления, поражение центральной нервной системы с вовлечением кортикальных отделов головного мозга и развитием деструктивного менингоэнцефалита, тогда как для ГФМИ, вызванных NmC и NmB, - наличие изменений по типу септицемии с альтеративным типом воспаления, причем в последнем случае с развитием тромбоза поперечных синусов и фатальными расстройствами кровообращения с последующим некрозом вещества головного мозга, что является научным обоснованием путей совершенствования тактики ведения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Принимая во внимание, что в формировании особенностей клинических проявлений ГФМИ имеет приоритетное значение инфекционный агент, рекомендуется при любых формах ГФМИ определять не только серогрупповую принадлежность актуальных менингококковов, таких как A, B, C, W и Y, но и их генотип и фенотип, что позволяет прогнозировать характер течения заболевания, выявлять как гипервирулентные штаммы, так и штаммы со сниженной чувствительностью к антибактериальным препаратам, тем самым оптимизировать этиотропную терапию. 2.Ввиду того, что при ГФМИ у детей имеет место выраженное повреждение сосудистого эндотелия и нарушение плазменного звена гемостаза, коррелирующих с тяжестью заболевания и характером течения, рекомендуется исследование в крови ДЦЭЦ и CD31+ клеток в ЦСЖ и раннее включение в комплексную терапию препаратов, улучшающих реологические свойства крови и функциональное состояние сосудистого эндотелия, что оптимизирует течение заболевания. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейшее изучение патоморфологических изменений у детей с ГФМИ в зависимости от причинно-значимой серогруппы Nm на больших выборках позволит расширить представления о патогенетической взаимосвязи серогруппы менингококка, вызвавшего заболевание, и особенностей клинический проявлений ГФМИ у детей. Необходимопроведениеисследований,направленныхнаоптимизацию патогенетической терапии, в частности оценки эффективности экстракорпоральных методов терапии ГФМИ у детей с рефрактерным септическим шоком и СПОН.