Клинико-лабораторные проявления поражения скелетно-мышечной системы при ВИЧ-инфекции

Исследования проводились в период 2015-2021 гг. на базах кафедры инфекционных
болезней ФГБОУ ВО «Волгоградский медицинский университет» и ГБУЗ «Областной
центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в г.
Волгограде. Для характеристики распространенности ВИЧ-инфекции в Волгоградской
области проанализированы отчеты Волгоградского областного и Федерального центров
СПИД.
В соответствии с целью исследования был проведен анализ: удельного веса и структуры
основных видов вторичных заболеваний 604 больных ВИЧ-инфекцией, в том числе у 379
больных в стадии 4А-В, имеющих клинико-лабораторные проявления патологии скелетно-
мышечной системы. У всех обследованных пациентов диагноз ВИЧ/СПИД ставили на
основании данных исследования сыворотки крови в ИФА с последующим подтверждением
в реакции иммуноблоттинга. В исследованиях использовали диагностические тест-системы
на ВИЧ-I и ВИЧ-II отечественного и импортного производства. При постановке
клинического диагноза ВИЧ-инфекции руководствовались российской классификацией
[Покровский В.И., 2006].
Обследование больных включало: а) клинический анализ крови; б) исследование крови на
белок, холестерин, глюкозу, креатинин, билирубин и активность аланиновой и
аспарагиновой трансфераз (АлАТ, АсАТ), щелочную фосфатазу; г) исследование кала на
яйца гельминтов и простейшие, бактериологическое исследование: посевы на возбудители
кишечной группы. У всех больных проводили методом ИФА исследование на маркеры
гепатитов В и С (HВsAg, анти-HВsAg, Ig M к HВcAg и HВeAg; анти-HCV, IgM и IgG, в
ПЦР определяли ДНК и РНК вирусов гепатитов В и С. Туберкулез выявляли обнаружением
микобактерий в мокроте при бактериоскопическом и бактериологическом исследованиях,
герпесвирусную инфекцию, токсоплазмоз – методом ИФА с применением тест-систем для
определения антител классов М, G к возбудителям этих инфекций. Данные лабораторных
исследований у больных сравнивали с соответствующими значениями, полученными при
обследовании 35 здоровых лиц.
При выполнении исследований по саркопении и оценке статуса питания применили
рекомендованные EWGSOP (2015) диагностические критерии: снижение мышечной
массы, мышечной силы и мышечной функции. Мышечную силу оценивали с помощью
кистевого динамометра ДК-25 с учетом индекса массы тела (ИМТ). Мышечную функцию
оценивали по скорости ходьбы на дистанцию 4 м. Для оценки функциональных
возможностей использовали в каждом случае один из рекомендованных тестов (табл. 1).
На первом этапе данного раздела исследования диагностику саркопении проводили с
использованием антропометрических, инструментальных и лабораторных методов
исследования. Было обследовано 495 ВИЧ-инфицированных пациентов.

Таблица 1. Использованные методы оценки компонентов саркопении

Методы диагностики
Мышечная массаМышечная силаМышечная функция
Биоимпедансный анализДинамометрияТест: «Встань и иди»
Степеньсгибанияи Тест: «Подъем по лестнице»
Антропометрияразгибанияколенного Определениескорости
суставаходьбы

Определение массы тела производили взвешиванием на медицинских весах, рост
определяли на ростомере.
По данным антропометрии определяли величину окружности запястья и плеча,
рассчитывали окружность мышц плеча, величину функционально активной тощей массы
тела и жировой массы тела, окружность талии и бедер и рассчитывали индекс талия/бедро.
Величину тощей массы тела рассчитывали путем вычитания из общей массы тела жировой
массы тела в организме участников исследования. Содержание жира в организме
определяли расчетным методом по кожно-жировой складке, измеренных с помощью
калипера в четырех стандартных точках, с последующим расчетом процентного
содержания жира в организме. Толщину кожной жировой складки определяли над
серединой двух- и трехглавой мышцы правого плеча, под правой лопаткой, по ходу
естественной складки кожи, и в правой паховой области, параллельно пупартовой связке.
Величина тощей массы тела рассчитывалась путем вычитания абсолютного количества
жира из общей массы тела.
На втором этапе исследования для объективной количественной оценки саркопении
использовали биоимпедансный анализ, преимущество которого заключается в
возможности неинвазивной оценки широкого спектра компонентов состава тела, это
«золотой стандарт» определения содержания в организме жира, активной клеточной массы,
тощей массы тела, общей массы белков и жидкости, включая внутриклеточную и
экстрацеллюлярную жидкость в туловище и конечностях (табл. 2).
Таблица 2. Показатели состава тела у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4

ПоказателиБольные ВИЧ-Здоровые (n=29)
инфекцией (n=62)

Жировая масса, кг14,9±1,116,4±1,0
(6,8 – 18,4)(11,7 – 19,1)
Масса скелетной мускулатуры,26,4±2,134,5±1,4
кг(22,7 – 34,1)(30,3 – 35,8)
Общая жидкость, кг37,2±0,836,9±0,7
(35,8 – 39,8)(34,2 – 39,3)
Минеральные вещества, кг3,1±0,23,8±0,2
(2,8 – 3,5)(3,3 – 4,1)

Биоимпедансный анализ, был выполнен на комплексе КМ-АР-01 «Диамант» 60 800-00 у 62
пациентов с ВИЧ-инфекцией и 29 здоровых лиц.
Результат исследований обрабатывались общепринятыми методами вариационной
статистики. Значимость различий показателей в сравниваемых группах оценивали с
помощью критерия χ² при уровне значимости р>0,05. Формирование базы данных и
графическую обработку результатов исследования выполняли при помощи ПЭВМ с
помощью программ MicrosoftWord 10.0 и Microsoft Excel 10.0.
Условные обозначения статистических параметров в тексте и в таблицах представлены
следующим образом: n ‒ объем выборки, М ‒ средняя арифметическая, m ‒ ошибка
репрезентативности (средняя ошибка для средних или относительных величин), t ‒
критерий Стьюдента, Р‒ доверительная вероятность (уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Решая первую из поставленных задач было установлено, что регион переживает 3-й
этап эпидемии ВИЧ-инфекции: 1-й этап – нозокомиальная вспышка – 277 чел.
инфицированы в стационарах ЮФО, в основном дети – 1989-1994 гг.; 2-й этап – с 2000 г.:
инъекционное распространение среди ПИН; 3-й этап– переход эпидемии с групп риска на
основную популяцию с ростом полового пути передачи и рост распространения среди лиц
старше 30 лет: в 2000 году 86% в возрасте до 30 лет, в 2019 году 46% старше 30 лет, а
18,8%старше 40 лет. Данные характеристики современного этапа эпидемии
предрасполагают к увеличению продолжительности жизни пациентов, постарению
популяции ВИЧ-инфицированных и растущей коморбидности ВИЧ/СПИД. За 20 лет
эпидемии изменилась характеристика портрета больного ВИЧ-инфекцией (табл. 3).

Таблица 3. Портрет коморбидной ВИЧ-инфекции в 2019 году

Средний возраст вновь выявленного больного ‒ 32 года.
Удельный вес женщин – 41.1% против 28,8% в 2000 году.
Выявлена стадия 4 у 54% против 65,8% в 2000 году.
Потребитель инъекционных наркотиков в 4,3%, против 98,1% в 2000 году.
Инфицировано HCV в 43,7% против93,7% в 2000 году.
Удельный вес взятых на АРВТ среди выявленных 67 в % против 8%
выявленных в 2000 году.

В результате происходит ускорение инволюционных процессов, которое оценивается в 10
лет, следовательно, более раннее развитие геронтологического, астенического синдромов и
саркопении, как одной из их составляющих.
На начало 2020 года группу вторичных заболеваний инфекционного генеза,
характеризующих коморбидность,среди больных в стадии 4В определяли как
классические инфекции туберкулез и вирусный гепатит С, так и группа условно-
патогенных инфекций. Оценка степени коморбидности по данным индекса Charlson
показала значимость соматических заболеваний: при обследовании 81 пациента с ВИЧ-
инфекцией в стадии 4В, средний балл индекса Charlson составил 9,72, в том числе за счет
сопутствующей патологии – 3,72 балла. Динамику поражения ведущих систем у больных
ВИЧ-инфекцией нашего региона отражает табл. 4, данные которой свидетельствуют, что
вовлечение в патологический процесс скелетно-мышечной системы сопоставимо с
патологией нервно-психического статуса, бронхо-легочной системы, системы органов
кровообращения с четко выраженной динамикой прогрессирования по мере нарастания
иммунодефицита.
Таблица 4. Частота поражения ведущих систем при ВИЧ-инфекции

Стадии ВИЧ-инфекции
Вид патологии34А4Б4В
Нервно-психический статус64,3±7,1 72,6±6,991,8±7,1100,0
Бронхо-легочная система37,1±4,666,0±8,983,7±7,8100,0
Система органов кровообращения43,9±6,463,7±6,898,4±11,4100,0
Система органов пищеварения26,5±4,148,5±5,788,3±10,4100,0
Скелетно-мышечная система43,9±4,263,7±6,198,4±7,73100,0

В ходе выполнения 2-й задачи исследования: «Дать характеристику артропатий и
дорсопатий у больных ВИЧ-инфекцией с учетом тяжести заболевания» было выявлено: при
обследовании 604 больных ВИЧ-инфекцией с акцентированным вниманием на патологию
суставного аппарата у 62,8% выявлены клинико-лабораторные проявления его патологии,
в том числе у 20,8% имели место артралгии, у 50,6% артропатии с клиническими
вариантами поражения (рис. 1). Как показал анализ, формирование артропатий в 7,8%
прямо связаны с ВИЧ-инфекцией, в 22,4% случаев диагностирован реактивный артрит,

Больные ВИЧ-инфекцией
Обследовано в стадии 4 А-В – 604 чел.

Выявлены артропатии – 379 чел. (62,8%)

Только артралгии – 79 чел. (20,8%)

Артриты – 192 чел. (50,6%)
Артриты (в том числе остеоартриты) конечностей:
-ВИЧ-ассоциированный остеоартрит-15 чел (7,8%)
– Реактивные артриты -43 чел. (22,4%);
– Псориатические артриты -– 21 чел. (10,9%);
– Артриты у больных подагрой – 10 чел. (5,2%);
-Туберкулезный остеоартрит – 8 чел. (4,2%);
– Мультиморбидные – 72 чел. (37,0%);
– Прочие остеоартриты – 23 чел. (11,9%).

Рисунок 1. Частота и структура артропатий у больных ВИЧ-инфекцией.

обусловленный,главным образом, кишечной инфекцией,у 10,9% пациентов
псориатический артрит, протекающий по типу системного процесса, у остальных больных
смешанный вариант (рис. 2).
8061
7057
4025
3018
2010
Рисунок 2. Варианты артритов конечностей и артралгии
у больных ВИЧ-инфекцией (абс. числа).

Дорсопатии, клинически характеризующиеся болевым синдромом и ограничением
подвижности в позвоночнике, в стадии 4А встречались в 61,1% случаев, в стадии 4В – в
83,3% случаев, в то время как в контроле (практически здоровые лица той же возрастной
группы) – в 8,1% случаев.
Среди патологии СМС у больных ВИЧ-инфекцией довольно тщательно изучены частота,
варианты, генез поражения костно-суставного аппарата [Рассохин В.В., 2012, 2014; Беляков
Н.А., Рассохин В.В., 2019] и мало изучена патология мышечной системы, хотя
физиологическая значимость ее выходит за рамки опорно-локомоторной функции
учитывая эндокринную составляющую: продукция цитокинов и миокинов [Holman G.M. et
al., 1999].
При решении 3 задачи «Определить виды и значимость поражения скелетной мускулатуры
у больных ВИЧ-инфекцией» было установлено:основная нозологическая форма
поражения – саркопения. При этом в стадии 3 пресаркопения и саркопения выявлены у 72
из 243 обследованных (29,6%), в стадии 4А у 64 из 105 больных (60,9%), в стадии 4Б у 81
из 89 обследованных (91%). В стадии 4В дефицит мышечной массы имел место у всех
больных, при этом у половины из них диагностирована тяжелая саркопения (52,1%) (рис.
3).
Проведенная оценка динамики состояния мышечной ткани выявила, что при первичном
обследовании масса тела в пределах нормы была у 33 из 107 пациентов (30,8%), индекс
массы тела у 34,5% больных, висцеральный жир в пределах нормы в 57,9% случаев, тощая
масса тела в 26,2% случаев, левой ноги – в 24,3% случаев. Через 11-12 мес. при повторном
обследовании выявлена четкая динамика ухудшения состояния мышечной массы тела
(табл. 5), так из 107 у 74 (69,1 %) пациентов имел место уменьшение массы тела, у 70
больных (65,4% ) снижение индекса массы тела, индекса туловище/бедро, тощей массы тела
и объем мышц предплечья. Выраженность дефицита массы тела взаимносязана со степенью
вовлечения в патологический процесс органной патологии (табл. 6).

35,6

39,2

8,4

16,8

пресаркопениясаркопения
тяжелая сакркопениянорма

Рисунок 3. Частота (%) и степень поражения мышечной ткани у больных ВИЧ-инфекцией
в стадии 4 А-В.

Таблица 5. Тенденции компонентов тела при ВИЧ-инфекции в стадии 4
в динамике через 11-12 мес. после первого обследования
Показателиn=107

СтабильностьУменьшение

n+n–

Масса тела*3374

Индекс массы тела3770

Висцеральный жир6245

Жировая масса тела5255

Процентное содержание жира в
5453
организме

Индекс туловище/бедро3572
Тощая масса:
– правой ноги2879
– левой ноги2681

Окружность мышц плеча3572

Примечание: жирным текстом отмечены значимые различия величин.

Таблица 6. Взаимосвязь дефицита мышечной массы тела и частотой органной
недостаточности у больных ВИЧ-инфекцией (наши данные)
и больных с соматической патологией (%)
Дефицит ИМТОрганная недостаточность

Puthucheary Z. иНаши данные, больные ВИЧ-
др., JAMA, 2013инфекцией, стадия 4Б, М±м

n=92 чел.

Менее 51 орган3,2±0,4 органов

10-202-3 органа5,3±0,6 органов

Более 204 органа и более7,4±0,5 органов

Следовательно, на фоне прогрессирования иммунодефицита и обусловленных им
вторичных заболеваний частота саркопении растет с 29% у больных в стадии 3 до 79% в
стадии 4, т.е. в 2.7 раз.
Один из показателей, ассоциированных с возрастом патологий – астенический синдром
(син.: старческая астения, синдром хрупокости – frailty) [Fried L.P. et al. 2009; Chowdhury
R. et al., 2017; Veronese N. еt al., 2017], в основе которого лежат три тесно взаимосвязанных
состояния: – мальнутриция, саркопения и снижение интенсивности метаболических
процессов.
Проведенные исследования выявили астенические расстройства при ВИЧ-инфекции у
больных в стадии 4, оцениваемые по шкале MFI-20 в виде снижения показателей общей
астении, пониженной активности, снижения мотивации, физической и психической
астении (табл. 7). Среди больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4 мы выявили синдром
хрупкости в 100%, который характеризовался истощением организма, нарушением всех его
функций, тяжелой саркопенией.
В целом прослеживается взаимосвязь возраста и хрупкости, коморбидности и активности
инфекционного процесса у больных ВИЧ-инфекцией (рис. 4).
По данным импедансометрии 107 больных ВИЧ-инфекцией возрастной группы 35-45 лет
при двухкратном обследовании за 11-12 мес. наблюдения в стадии 4 А-В сниженный индекс
массы тела имел место в 69 случаях (64,4%), в том числе, пресаркопения у 42 больных,
саркопения у 18 больных и тяжелая саркопения у 9 больных, т.е. соответственно 39,2%,
16,8% и 8,4%.
Для решения 4 задачи «Обосновать предложения по медицинскому сопровождению
больных ВИЧ-инфекцией пациентов с поражением мышечной системы» была проведена
терапия, включающая аэробную физическую нагрузку, нутритивную поддержку и

ХНеинфекционная коморбидность
рСПИД-
уассоциированная коморбидностьВ
по
кз
ор
сCD4 – 500 кл./мла
тVLс
ьт

Рисунок 4. Взаимосвязь возраста и хрупкости, коморбидности и активности инфекционного
процесса у больных ВИЧ-инфекцией (VL – вирусная нагрузка).

Таблица 7. Выраженность астенических расстройств у больных ВИЧ-
инфекцией в стадии 4 по данным Субъективной шкалы оценки астении
(MFI-20)
Больные ВИЧ-
инфекцией, стадия 4,Контроль,
Показателибаллы; n=116n=42
М±mМ±mОбщий балл
Общая астения16,1±3,34,85±0,73204
Р<0,001 Пониженная активность11,2±1,94,45±0,59187 р<0,001 Снижение мотивации13,4±2,85,42±1,12228 Р<0,001 Физическая астения15,9±3,14,78±0,56201 Р<0,001 Психическая астения13,2±3,94,40±0,68185 Р<0,001 Общий балл, сумма68,8±6,622,6±3,03 Р<0,001 медикаментозное лечение, показавшая возможность эффективной борьбы с саркопенией у больных ВИЧ-инфекцией (табл. 8). Как показал анализ, при соматометрии из 32 обследованных мужчин через 3 мес. после окончания 3-хмесячного курса терапии окружность мышц плеча была ниже 21 см у 13 Таблица 8. Нутритивная поддержка при саркопении и астении Поступление энергии30 ккал/кг/сут Поступление белка1,2 - 1,5 г/кг/сут Лейцин4 - 6 г/сут Гидроксиметилбутират (НМВ)2 - 3 г/сут Глутамин0,3 г/кг/сут L-карнитин (элькар)2 - 6 г/сут Креатин, ретаболил0,03 - 0,5 г/кг/сут Омега-3 жирные кислоты: - эйкозапентаеновая (EPA)2 - 2,2 г/сут - докозагексаеновая (DHA)1,5 г/сут Витамин D800 -1000 МЕ/сут пациентов, тогда как до терапии – у 29 пациентов из 32 получивших терапию. Среди женщин также произошло сокращение числа пациентов с низким уровнем показателя окружность мышц плеча. При биоимпедансометрии тощая масса тела до лечения ниже 25 кг был у 24 из 32 мужчин и у 18 из 21 женщины, через 3 мес. после окончания лечения (через 6 мес. после начала терапии) он сохранился низким только у 11 мужчин и 9 женщин (табл. 9). Таблица 9. Эффективность 3-х месячного курса лечения у больных ВИЧ-инфекцией МетодКритерииДо леченияЧерез 6 мес. Окружность мышц плеча (см)47 Мужчины (n=32) 21см СоматометрияЖенщины (n=21) 19см<2913 <1812 Тощая масса тела ниже 25кг БиоимпедансометрияМужчины женщины2411 Таким образом, у больных ВИЧ-инфекцией ряд факторов определяет вовлечение опорно-двигательного аппарата в патологический процесс, его клинические проявления включают артралгию, артропатию, дорсопатию и саркопению. ВЫВОДЫ 1. Заболеваемость ВИЧ-инфекции в Волгоградской области характеризует: - регион находится на 3-м этапе эпидемии: 1-й этап (1989-1994 гг.) – нозокомиальная вспышка среди детей (260 чел. В Южном Федеральном Округе, в т.ч. 56 в Волгоградской области; 2-й этап(1995-2012 гг.) – инъекционное распространение среди потребителей инъекционных наркотиков и работниц коммерческого секса; 3-й этап – переход эпидемии с групп риска на основную популяцию населения с преимущественно половым путем передачи. 2. Среди живущих с ВИЧ и вновь регистрируемых рост удельного веса возрастной группы старше 30 лет (инфицированность в возрастной группе 20-24 года – 0,5%, 30-34 года – 1,7% в 2018 году) против 69%, приходившемся на возрастную группу 17-25 лет в 2000- 2006 гг., рост полового пути передачи ВИЧ, нарастание среди больных удельного веса коморбиднойВИЧ-инфекции,формированиесредиВИЧ-инфицированных гериатрического синдрома, а среди причин смерти среди взрослых рост туберкулеза: в 2000 году – 18,9%, в 2017 году – 49,6%‒туберкулез. 3. Из 604 пациентов с ВИЧ-инфекцией (средний возраст 34,4±4,02 года) длительностью болезни от 3 до 20 лет в стадии 4А-В у 379 больных (62,7% против 20,5% контрольной группы того же возраста) было выявлено вовлечение в патологический процесс костно- суставного аппарата, среди них артралгии в 20,8% случаев, артропатии – в 50,6%. Формирование артропатий в 7,8% прямо связаны с ВИЧ-инфекцией, в 22,4% случаев диагностирован реактивный артрит, обусловленныйглавным образом кишечной инфекцией, у 10,9% пациентов псориатический артрит, протекающий по типу системного процесса, у остальных больных смешанный вариант. 4. Дорсопатии, клинически характеризующиеся в основном болевым синдромом и ограничением подвижности в позвоночнике, в стадии 4А встречались в 61,1% случаев, в стадии 4В – в 83,3% случаев, в то время как в контроле (практически здоровые лица той же возрастной группы) – в 8,1% случаев; 5. В структуре поражений опорно-двигательного аппарата прогностически наиболее значимо вовлечение в патологический процесс скелетной (поперечно-полосатой) мышечной ткани в виде саркопнении, развитие которой может быть предупреждено, отсрочено или замедленно. Саркопения, патогенетически связанная с ВИЧ-инфекцией, диагностирована у 29,6% больных ВИЧ-инфекцией в стадии 3, в 60,9% в стадии 4А, в 91,0% в стадии 4Б и у всех пациентов в стадии СПИД. 6. Астенический синдром (фенотип хрупкости, старческая астения) при оценке по шкале астении MFI-20 у больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4 возрастной группы 35-55 лет при наличии саркопении диагностирован у всех больных (100%), в контрольной группе практически здоровых лиц той же возрастной группы – в 4,47% случаев. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.В сложившихся условиях эпидемии ВИЧ-инфекции разработать мероприятия по раннему выявлению больных и предупреждению развития продвинутых стадий болезни с их комплексом вторичных инфекций и метаболических нарушений. 2.Акцентировать внимание на диагностику саркопении при оказании медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в стадии 4. 3.Включение саркопении и астенического синдрома в стандарт обследования больных, профилактическое лечение у больных групп риска и обязательного лечения у пациентов с выявленной саркопенией. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Своевременная диагностика, профилактика и лечение саркопении позволяет предотвратить переход данного состояния в необратимую патологию – астенический синдром, ухудшающую прогноз заболевания. Поэтому перспективным является разработка и внедрение новых скрининговых методов оценки состояния мышечной системы для более раннего выявления саркопении и предотвращения последствий.