Клинико-морфологические предикторы нарушения репродуктивной функции у пациенток с аномалиями развития матки

Исследование проводилось на базе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». В исследование вошли 220 пациенток с аномалиями развития матки и 22 пациентки с нормальной анатомией матки. Были сформированы 5 основных групп (I – 112 пациенток с перегородкой полости матки; II – 62 пациентки с седловидной маткой; III – 26 пациенток с двурогой маткой; IV – 10 пациенток с однорогой маткой; V – 10 пациенток с удвоением матки) и группа контроля (22 пациентки с анатомически нормальной маткой). Критериями включения в основную группу являлись: возраст 20-40 лет; бесплодие или невынашивание беременности; один из вариантов аномалии развития матки. Критерии включения в исследование для контрольной группы: возраст 20-40 лет; нормальная анатомия матки, роды в анамнезе. Критерии исключения из исследования: острые воспалительные заболевания органов малого таза; наружный генитальный эндометриоз III-IV степени; субмукозная форма миомы матки и/или интрамуральная форма миомы матки с деформацией полости матки; гипо –
и гипергонадотропная недостаточность яичников.
В работе применены следующие методы исследования: клинико-
анамнестический; ультразвуковой (2D, 3D режим), цветное допплеровское картирование (ЦДК) и допплерометрия кровотока, компрессионная эластография (Voluson Е6, США, GE Healthcare, трансвагинальный датчик RIC 5-9-D, частота 5- 9 МГц). Диагностика внутриматочной перегородки и седловидной матки соответствовала критериям Американского общества фертильности (AFC, 2017 г.). Эндоскопическое обследование проведено по стандартной методике.
Гистероскопия выполнялась с использованием гистероскопа диаметром 5 мм или 10 мм («KarlStorz», Германия). Для проведения биопсии внутриматочной перегородки использовали петлевой электрод, для рассечения перегородки – биполярный клювовидный электрод.
Морфологическое исследование проведено в отделе патоморфологии (зав. отделом – д.м.н. Толибова Г.Х.). Гистологическое исследование выполнено по стандартной методике (окраска гематоксилином и эозином); с целью визуализации соединительной ткани использовали окраску по Ван Гизону. При проведении иммуногистохимического (ИГХ) и иммунофлуоресцентного (ИФА) исследования эндометрия определяли оценку экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов (к эстрогену – ER; к прогестерону – PR). Диагноз хронического эндометрита устанавливали с помощью оценки экспрессии провоспалительных маркеров (СD8+, СD20+, СD4+, СD138+) с использованием первичных антител в стандартных разведениях (Dako, Дания) (Толибова Г.Х., 2015). Для исследования рецептора антимюллерова гормона (AMHR2) использовали первичные моноклональные мышиные антитела к Аnti-AMHR2 [клон ab 64762] (Abcam, Великобритания) в стандартном разведении 1:1000. Для исследования сиртуина (SIRT1) использовали моноклональные мышиные антитела Аnti-SIRT 1 [клон ab 110304] (Abcam, Великобритания) в стандартном разведении 1:200. ИФА проводили с вторичными антителами, конъюгированными с флуорохромом Alexa Fluor 647 и Alexa Fluor 488 (1:1000, Abcam, Англия). Ядра клеток докрашивали Hoechst 33258 (Sigma, США). Визуализацию образцов осуществляли с помощью конфокального микроскопа FlueView 1000 (Olympus, Япония). Цифровая микроскопия и морфометрия проведена на 1430 микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений (микроскоп Olympus BX46; программное обеспечение «CellSens47 Entry»). Долю экспрессии маркера рассчитывали с помощью программы «Videotest Morphology 5.2» (Россия). Оценку экспрессии ER, PR проводили полуколичественным методом Histochemical Score.
Статистический анализ полученных результатов был выполнен с использованием программ «Microsoft Excel 2017» (MicrosoftCorporation, США) и «STATISTICA V.10» (StatsoftInc., Tulsa, США). Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Методы дескриптивной (описательной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Применялся критерий Пирсона (χ2) при сопоставлении показателей, измеренных в номинальной шкале. Для оценки различий значений количественных показателей между группами применялся t-критерий Стьюдента для множественных сравнений, критерий Манна-Уитни, парный Т-критерий Вилкоксона, критерий Фишера для сравнения зависимых переменных, тест Крускала-Уоллиса для оценки взаимосвязи количественных от качественных признаков. Оценку модели прогнозирования проводили с помощью ROC-анализа, используя диагностическую чувствительность и специфичность, а также величину площади под ROC-кривой (AUC). Корреляционный анализ был выполнен с помощью оценки ранговой корреляции Спирмена (Rs). Критическое значение уровня значимости (p) для проверки статистических гипотез принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-анамнестические показатели у пациенток репродуктивного
возраста с аномалиями развития матки.
Пациентки обследованных групп были сопоставимы по возрасту (31,6±0,3 лет), возрасту менархе (12,3±0,1 лет) (р>0,05), продолжительности менструального цикла (28,9±0,2 дней) и менструации (5,1±0,1 дней). У большинства пациенток с аномалиями развития матки наблюдался регулярный менструальный цикл (77,7%), у 49 (22,3%) – нерегулярный (дисменорея – 30,5%, аномальные маточные кровотечения – 6,8%; обильные маточные кровотечения – 17,7%).
У пациенток с внутриматочной перегородкой, по сравнению с пациентками других групп, в анамнезе чаще наблюдались самопроизвольные аборты в I триместре беременности (52,7% против 38,9%, р=0,04; рисунок 1), у пациенток с однорогой маткой – бесплодие (90% против 40%, р=0,002); при удвоении матки – эктопическая беременность (30% против 5,7%, р=0,03).
Рисунок 1 – Срок прерывания беременности у пациенток в зависимости от варианта аномалии развития матки.
Частота родов в анамнезе при аномалиях развития матки была сопоставимой: 9,7%, 13,4%, 23,1%, 10,0%, 0,0%, р>0,05 при седловидной матке, внутриматочной перегородке, двурогой, однорогой и удвоении матки соответственно.
Обследованные группы не отличались по частоте экстрагенитальной и сопутствующей гинекологической патологии (р>0,05).
Результаты ЦДК и допплерометрии кровотока в сосудах миометрия у пациенток обследованных групп
Выявлено достоверное снижение СДО кровотока в радиальных артериях передней стенки матки у пациенток с седловидной маткой по сравнению с пациентками с двурогой маткой (3,0±0,2 vs 3,9±0,2; p=0,04), а также пациентками с внутриматочной перегородкой (3,0±0,2 vs 4,3±0,5; p=0,02). При этом величины

ИР и ПИ достоверно не различались (от 0,7±0,02 до 0,9±0,1; от 1,5±0,1 до 1,8±0,2).
При сравнении кровотока задней стенки матки выявлено достоверное повышение СДО у пациенток с внутриматочной перегородкой маткой по сравнению с пациентками с седловидной маткой (4,5±0,2 vs 3,4±0,3, p=0,01). При этом величины ИР и ПИ достоверно не различались (от 0,7±0,02 до 0,9±0,1; от 1,6±0,1 до 1,7±0,1). Вероятно, повышение СДО у пациенток с перегородкой полости матки обусловлено анатомическими особенностями сосудистой системы при данном виде аномалии и связано с более ранними этапами формирования аномалии в процессе эмбриогенеза.
При ЦДК кровоток в перегородке полости матки регистрировался в 66,7% случаях. Вариантами цветного картирования кровотока являлись: первый – единичные импульсы в основании перегородки; второй – единичные импульсы в средней части перегородки; третий – множественные импульсы в средней части внутриматочной перегородки; четвертый – множественные импульсы в средней части и в основании внутриматочной перегородки; пятый – выраженный кровоток в средней части перегородки; шестой – слабый кровоток, проявляющийся импульсом в одной точке (рисунок 2). Полученные данные частично согласуются с исследованиями V. Sparac et al. (2001). Тип кровотока в перегородке полости матки определяется степенью развития в ней сосудов.
Проведено сравнение количественных допплерометрических показателей кровотока в сосудах перегородки матки и основного миометрия. СДО кровотока в перегородке достоверно превышало таковое в основном миометрии (6,6±0,8 vs 3,74±0,2, р=0,04), что свидетельствует о высоком сопротивлении кровотоку в перегородке, обусловленном структурой ее периферического сосудистого русла. Величины ИР и ПИ достоверно не различались.

аб
Рисунок 2 – а – распределение сосудистой сети в перегородке полости матки
при ЦДК, множественные импульсы в средней части и в основании внутриматочной перегородки; б – допплерометрия, КСК, внутриматочная перегородка.
Показатели эластичности миометрия анатомически нормальной матки
в разные фазы менструального цикла и при аномалиях ее развития
У пациенток с нормальной анатомией матки и при аномалиях ее развития эластичность миометрия передней и задней стенок матки достоверно не
отличается и не меняется в течение менструального цикла (таблица 1).
Таблица 1 – Показатели коэффициента деформации у пациенток обследованных групп
Обследованные группы
Коэффициент деформации
M±m
задней стенки
матки к
передней стенке
матки,
Коэффициент деформации интактного миометрия в области правого трубного угла к области максимального вдавления полости матки, M±m
Коэффициент деформации интактного миометрия в области левого трубного угла к области максимального вдавления полости матки,
M±m
Нормальная анатомия матки (n=12) Седловидная матка (n=13) Перегородка полости матки (n=15) Двурогая матка (n=10)
1,0±0,1
0,9±0,1 0,8±0,03 1,0±0,1
– 1,1±0,1*** 5,5±0,6*** 1,2±0,1***
– 1,0±0,1*** 5,9±0,3 *** 1,1±0,1***
Примечание: ***р<0,001; данные представлены как среднее ± средняя ошибка, р – критерий Краскела-Уоллиса Выявлено достоверное увеличение коэффициента деформации у пациенток с внутриматочной перегородкой по отношению к пациенткам с двурогой маткой (р=0,0005), с седловидной маткой (р=0,00004, таблица 2, рисунок 3). Рисунок 3 – Соноэластограмма матки. Неполная сагиттальная интактный миометрий в области левого трубного угла к средней трети области максимального вдавления полости матки)–6,97. На графике: желтый цвет – зона контроля, зеленый, фиолетовый и голубой цвета – зоны интереса. По результатам ROC-анализа пороговым уровнем показателя коэффициента деформации – интактный миометрий в области правого или левого трубного углов (зона контроля) к средней трети области максимального вдавления полости матки (зона интереса), свидетельствующего в пользу высокой вероятности перегородки полости матки, был выбран показатель ≥3,02, вычисленный по формуле: p=1/(1+exp^(-z)), гдеz=b+bi*k, где b – константа, bi–переменная, k – коэффициент деформации. Площадь под кривой составила 0,996 (р<0,001). Чувствительность модели при выбранном пороге отсечения – 93,3%, специфичность – 97,1% (рисунок 4). перегородка полости матки. Коэффициент деформации ( Рисунок 4 – Вероятность перегородки полости матки в зависимости от интактного миометрия в области правого или левого трубных углов к области максимального вдавления полости матки по коэффициента деформации данным соноэластографии. Данные о соноэластографии аномалий развития матки получены впервые. Существуют единичные работы о эластичности миометрия анатомически нормальной матки в течении менструального цикла [Manchanda S., 2019]. Результаты работы позволяют провести дополнительную дифференциальную диагностики седловидной матки и внутриматочной перегородки. Структура патологии эндометрия и особенности его структурно- функциональных характеристик у пациенток с аномалиями развития матки Соответствие строения эндометрия фазе менструального цикла выявлено только у половины пациенток с седловидной маткой (57,1%), с перегородкой матки (52,6%) и ее удвоением (50%). Гиперплазия эндометрия без атипии определена у каждой 8-ой пациентки с внутриматочной перегородкой (13,2%), у каждой 5-ой пациентки с седловидной маткой (22,4%), у каждой 2-3-ей – с двурогой (43,7%), однорогой (40,0%) и удвоением матки (40,0%). Хронический эндометрит верифицирован более 60% во всех группах (от 57,9% до 75,0%). Полип эндометрия выявлен у 12,4% пациенток с седловидной маткой, у 23,7% пациенток с перегородкой полости матки, у 18,7% с двурогой маткой, у 20,0% – с однорогой маткой и у 10,0% – с удвоением матки. Достоверных отличий в частоте различных вариантов патологии эндометрия у пациенток исследованных групп не было выявлено. Неравномерные распределение и снижение экспрессии ER и PR в стромальном компоненте эндометрия (мультифокальное снижение экспрессии ниже 70 баллов) верифицировано у каждой 4-ой пациентки в каждой из исследованных групп (от 18,7% до 34,2%). Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте сочетанной с аномалией развития патологии эндометрия, а также нарушений его структурно-функциональных характеристик, в том числе чувствительности к овариальным стероидным гормонам. В 26,3% случаях внутриматочная перегородка представлена фиброзной тканью, в 15,8% фрагментах гладкомышечная ткань сочеталась с участками фиброза, в 10,5% фрагментах выявлены перемежающиеся гладкомышечные и фиброзные волокна. Оценка сосудистого компонента внутриматочных перегородок выявила преимущественно капиллярно-венозную сосудистую сеть в 73,7% фрагментах. Артериальное русло было представлено сосудами мелкого калибра. Фиброзно-мышечный компонент перегородок с сосудистой мальформацией артериовенозного и венозно-капиллярного типа выявлены в 15,8% случаях. Внутриматочная перегородка мышечного типа с наличием эндометриальных желез в межмышечном пространстве определялась в 63,2% фрагментах. Полученные результаты согласуются с ранее опубликованными исследованиями [Abdel-Moety G., 2015; Bhagavath B., 2017, Адамян Л.В., 2018; Мирошникова Н.А., 2018; Гашенко В.О., 2013]. Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии рецептора антимюллерова гормона (AMHR2) и сиртуина (SIRT1) в эндометрии у пациенток обследованных групп У всех пациенток с аномалиями развития матки в строме эндометрия выявлена экспрессия AMHR2 в фазу пролиферации и в фазу секреции (рисунок 5). аб Рисунок 5 – Экспрессия AMHR2 в эндометрии; а – фазы пролиферации (красная флюоресценция); б – фазы секреции (зеленая флюоресценция). КЛСМ ×200. В контрольной группе показатель экспрессии AMHR2 в фазу пролиферации и секреции не имел достоверных отличий (20,2±1,8; 22,6±3,2; p>0,05 соответственно). Установлена достоверная корреляционная зависимость между экспрессией AMHR2 и возрастом пациенток в контрольной группе (Rs= – 0,7; р=0,019). Показатели экспрессии AMHR2 в эндометрии при аномалиях развития матки и в контрольной группе не имели достоверного отличия.

Наиболее высокая экспрессия AMHR2 выявлена у пациенток с седловидной маткой: в фазу пролиферации – выше, чем у пациенток с перегородкой полости матки (35,5±3,9; 17,1±1,9; p=0,004 соответственно) и однорогой маткой (35,5±3,9; 13,7±1,3; p=0,03 соответственно); в фазу секреции – превышала таковую у пациенток с внутриматочной перегородкой (29,2±2,2; 17,9±2,1; p=0,02 соответственно).
Экспрессия AMHR2 в эндометрии у пациенток с седловидной маткой имеет достоверную обратную связь с морфологическими признаками хронического эндометрита (Rs=-0,5; р=0,0094).
Данные о экспрессии AMHR2 в эндометрии у пациенток с аномалиями развития матки получены впервые. В отдельных работах показано, что влияние АМГ на регуляцию клеточного цикла, процессы пролиферацию и апоптоз клеток осуществляется через различные сигнальные пути, в том числе с участием р53- зависимого белка р21; белков р16; р107 и р130 из семейства ретинобластом, а также фактора транскрипции Е2F1 [Namkung J., 2012]. Имеются только отдельные работы об экспрессии и возможной роли AMГ и его рецептора в развитии неопластического процесса [Gowkielewicz M., 2019; Rodgers R., 2021; Chauvin M., 2021], а также нарушений эндометрия и яичников при генитальном эндометриозе [Carrarelli P., 2014]. Вероятно, что низкая экспрессия AMHR2 при перегородке полости матки, выявленная в нашем исследовании, свидетельствует о нарушении циклической пролиферации эндометрия.
Впервые в исследовании получены данные об содержании сиртуина в эндометрии при аномалиях развития матки. Установлено, что у всех пациенток с аномалиями развития матки и в контрольной группе в строме эндометрия выявляется экспрессия сиртуина (рисунок 6). Не было обнаружено статистически достоверного различия в площади экспрессии данного фактора при различных видах аномалий матки и в группе контроля (от 42,4±6,0 до 58,8±6,6). Выявлено, что экспрессия SIRT1 ассоциирована с возрастом женщины, фазой менструального цикла в репродуктивном периоде, а также клинико- анамнестическими характеристиками пациенток. Так, экспрессия в эндометрии
SIRT1 имеет достоверную положительную взаимосвязь: при удвоении матки – с возрастом пациенток (Rs=0,6; р=0,048); при внутриматочной перегородке – с количеством самопроизвольных абортов в анамнезе и фазой менструального цикла (Rs= 0,5; р=0,01; Rs= 0,4; р=0,04 соответственно); при седловидной матке – с фазой менструального цикла (Rs= 0,5; р=0,0019). Известно, что фактор SIRT1 участвует в репарации ДНК, антивозрастных механизмах, а уровень его экспрессии может рассматриваться в качестве одного из молекулярных маркеров при опухолях [Al-Maghrabi J., 2020]. Вероятно, полученные результаты доказывают вовлеченность сиртуин опосредованных регуляторных путей в циклическую трансформацию эндометрия и вероятную их роль при нарушениях репродуктивной функции.
аб
Рисунок 6 – Экспрессия сиртуина в эндометрии; а – фазы пролиферации;
б – фазы секреции (SIRT1 красная флюоресценция. Hoechst – синяя флюоресценция). КЛСМ ×200.
Показатели реализации репродуктивной функции у пациенток с седловидной маткой, двурогой, однорогой, удвоением матки и с внутриматочной перегородкой
Частота наступления беременности и родов у пациенток с седловидной маткой, двурогой, однорогой и удвоением матки достоверно не различалась и составила 61,7%; 41,2%; 42,9%; 50,0%; р>0,05 соответственно; 58,6%; 71,4%; 66,7%; 33,3%; р>0,05 соответственно. Коррекция сопутствующей гинекологической патологии, в том числе эндометрия приводит к снижению частоты самопроизвольных абортов у пациенток с седловидной маткой, двурогой,

однорогой и удвоением матки (80,0 % vs 20,0%; 80,0 % vs 20,0%; 88,9% vs 11,1%; 83,3% vs 16,7%; р>0,05 соответственно).
Частота наступления беременности при резекции перегородки полости матки и сочетание ее с применением внутриматочного контрацептива или противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы составила 72,2%, 71,4%, 53,3% соответственно (р>0,05). Рассечение перегородки полости матки и введение внутриматочного контрацептива привело к достоверному снижению частоты самопроизвольных абортов (84,2% vs 17,6%, р=0,0002). Изолированное применение хирургического подхода, а также сочетанное с хирургическим методом применение противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы также приводило к снижению частоты самопроизвольных абортов (66,7% vs 33,3%, р=0,059; 83,3% vs 16,7%, р=0,069 соответственно). Достоверной разницы в частоте родов после изолированной резекции внутриматочной перегородки и после хирургической резекции перегородки полости матки с последующим введением в полость матки противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы или введения ВМК не было обнаружено (76,9%; 87,5%; 65,0% соответственно, р>0,05). Механизм действия противоспаечного геля заключается в создании временного барьера между поврежденными тканями.
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить дополнительные механизмы нарушения репродуктивной функции при аномалиях развития матки, связанные с дисфункцией мио – и эндометрия, определить новые диагностические и терапевтические направления при аномалиях развития матки.
ВЫВОДЫ
1. Структура репродуктивных потерь у пациенток репродуктивного возраста с аномалиями развития матки определяется их типом; при внутриматочной перегородке частота самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности достоверно превышает таковую при других аномалиях развития (52,7% vs 38,9%, р=0,04); при однорогой матке – преобладает частота бесплодия (90% vs 40%,
р=0,002); частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний при аномалиях развития матки является сопоставимой.
2. Формирование аномального варианта развития матки сочетается с трансформацией ее кровообращения; наиболее значимое влияние на гемодинамические условия в миометрии оказывает перегородка полости матки; в радиальных артериях миометрия задней и передней стенок матки с внутриматочной перегородкой, по сравнению с аналогичными зонами седловидной матки, имеют место наиболее высокие показатели сосудистого сопротивления кровотоку (4,5±0,2 и 3,4±0,3, р=0,01; 4,3±0,5 и 3,0±0,2, р=0,02 соответственно); внутриматочная перегородка при цветном допплеровском картировании в 66,7% случаев характеризуется наличием сосудов с высокорезистентным, по сравнению с основным миометрием, спектром кровотока (3,7±0,2 и 6,6±0,8, р=0,04).
3. Эластичность миометрия передней и задней стенок матки нормального анатомического строения и при аномалиях развития при эластографии не отличается, характеризуется средними показателями выраженности (коэффициент деформации 1,0±0,1) и достоверно не меняется в течение менструального цикла; для внутриматочной перегородки характерна повышенная жесткость, о чем свидетельствует 5-кратное повышение коэффициента деформации (5,5±0,6) по сравнению с зонами миометрия области трубных углов при данной аномалии, а также при нормальной (р=0,00004), двурогой (р=0,0005) и седловидной матке (р=0,00004); коэффициент деформации при использовании метода соноэластографии матки является дополнительным диагностическим признаком при внутриматочной перегородке.
4. Для пациенток с различными формами аномалий развития матки характерна высокая частота патологии эндометрия (хронический эндометрит 57,9% – 75,0%; гиперплазия без атипии 13,2% – 43,7%; полип эндометрия (10,0% – 23,7%), а также структурно-функциональные нарушения в виде отставания в развитии относительно фазы менструального цикла (34,2%) и неравномерное распределение или снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону
(34,2%); морфологическая структура внутриматочной перегородки представлена тремя основными типами – гладкомышечным (47,4%), мышечно-фиброзным (26,3%) с развитой капиллярно-венозной сосудистой сетью и фиброзным (26,3%) со слабым развитием сосудистого компонента.
5. Функциональные нарушения эндометрия у пациенток с перегородкой полости матки ассоциированы с экспрессией в нем рецептора антимюллерова гормона AMHR2 и сиртуин опосредованными регуляторными путями; имеет место двукратное снижение площади экспрессии AMHR2 при внутриматочной перегородке по сравнению с таковой при седловидной и двурогой матки (17,4±1,3; 30,8±1,9; 28,2±1,7; р<0,01 соответственно); экспрессия в эндометрии SIRT1 имеет достоверную положительную взаимосвязь: при удвоении матки – с возрастом пациенток (Rs=0,6; р=0,048); при внутриматочной перегородке – с количеством самопроизвольных абортов в анамнезе и фазой менструального цикла (Rs=0,5; р=0,01; Rs=0,4; р=0,04 соответственно); при седловидной матке – с фазой менструального цикла (Rs=0,5; р=0,0019). 6. Резекция перегородки полости матки и сочетание ее с применением внутриматочного контрацептива или противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы приводит к увеличению частоты беременности и родов; при этом эффективность хирургического и комбинированного подходов сопоставима; частота беременности после хирургического и комбинированного метода лечения с применением внутриматочного контрацептива составила 71%, с использованием противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы – 53%; комбинированный метод лечения с применением внутриматочного контрацептива и противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы приводит к 5-кратному снижению частоты самопроизвольных абортов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью диагностики внутриматочной перегородки и оценки анатомо- функциональных особенностей аномальной матки рекомендовано последовательное применение следующих исследований: а) трехмерного ультразвукового сканирования с вычислением ширины полости матки, глубины вдавления полости матки и угла вдавления полости матки; б) компрессионной соноэластографии матки с анализом количественного показателя данных – коэффициента деформации; в) допплерометрии кровотока в сосудах миометрия (радиальных артериях) с вычислением количественных показателей кровотока. 2. Использование компрессионной эластографии для диагностики аномалии развития матки возможно в любую фазу менструального цикла; коэффициент деформации при эластографии получают путем измерения отношения – интактный миометрий в области правого/левого трубных углов матки к области максимального вдавления полости матки, средней части миометрия; при коэффициенте деформации ≥ 3,02 диагностируется перегородка полости матки. 3. Для верификации патологии эндометрия и его структурно-функциональных нарушений у пациенток с аномалиями развития матки необходимо выполнение комплексного гистологического и иммуногистохимического исследований эндометрия с оценкой рецепторного профиля и провоспалительных маркеров. 4. С целью оптимизации репаративных процессов в полости матки и реализации репродуктивной функции у пациенток с внутриматочной перегородкой с бесплодием и невынашиванием в анамнезе необходимо использовать метод хирургической резекции перегородки или комбинированный подход, включающий в себя 2 этапа: I этап – рассечение перегородки полости матки с помощью биполярного клювовидного электрода, биопсия эндометрия; II этап – однократное внутриматочное введение противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы, 3,0 г. или введение внутриматочного контрацептива (рисунок 7). Алгоритм диагностики и лечения пациенток с аномалиями развития матки и репродуктивными неудачами в анамнезе: Ультразвуковое сканирование матки (2D, 3D) Перегородка полости матки/седловидная матка? Соноэластография матки Коэффициент деформации ≥ 3,02 Коэффициент деформации < 3,02 Двурогая матка Однорогая матка Удвоение матки Внутриматочная перегородка Седловидная матка • Лапароскопия • Гистерорезектоскопия: • Биопсия эндометрия с морфологическим исследованием I этап - рассечение перегородки полости матки с помощью биполярного клювовидного электрода; II этап - однократное внутриматочное введение противоспаечного геля на основе гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы 3,0 г. или введение внутриматочного контрацептива • Гистероскопия / Биопсия эндометрия • Лапароскопия (по показаниям) Лечение сопутствующей гинекологической патологии / патологии эндометрия Планирование беременности Рисунок 7 – Алгоритм диагностики и лечения пациенток с аномалиями