Оптимизированная эндоскопическая лазерная циклопластика в сочетании с факоэмульсификацией в хирургическом лечении первичной закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой

Материалы и методы исследования
В исследование было включено 107 пациентов (107 глаз) с ПЗУГ с ПР и
осложненной катарактой в возрасте от 48 до 80 лет (83 женщины (77,6%) и
24 мужчины (22,4%)).
Критериями включения в исследование являлось наличие ПЗУГ с ПР,
подтвержденное данными гониоскопии и ультразвуковой биомикроскопии
(УБМ), а также отсутствие декомпенсации ВГД (повышение более 32 мм рт. ст.,
измеренное по Маклакову). К критериям исключения относились случаи ПЗУГ
с относительным зрачковым блоком; ПЗУГ с ПР с далеко зашедшей и
терминальной стадиями заболевания; наличие ВГД более 32 мм рт. ст. по
Маклакову, не поддающегося компенсации на фоне применения гипотензивной
терапии; наличие плоскостных гониосинехий; случаи ранее перенесенного
лазерногои/илихирургическогооперативноголечения;наличие
псевдоэксфолиативногосиндромаIIиIIIстадиипоклассификации
Е. Б. Ерошевской; наличие осевой гиперметропии и миопии высокой степени;
наличие подвывиха хрусталика; наличие катаракты IV и V степени плотности
по L. Burrato; травмы глазного яблока в анамнезе; тяжелая сопутствующая
соматическая патология.
В контрольную группу были включены 60 пациентов (60 глаз) в
возрасте от 48 до 80 лет, начальная стадия глаукомы была диагностирована у 22
пациентов(36,7%),развитая–у38(63,3%).Вгруппепроводили
ретроспективный анализ клинико-функциональных результатов, полученных
после выполнения ФЭ. В основную группу вошли 47 пациентов (47 глаз) в
возрасте от 52 до 80 лет, начальную стадию глаукомы наблюдали у 20
пациентов (42,6 %), развитую – у 27 пациентов (57,4 %). В группе проводили
проспективный анализ клинико-функциональных результатов, полученных
после выполнения оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ. Срок наблюдения составил
2 года.
Всем пациентам проводиликомплексное клинико-функциональное
офтальмологическое обследование: визометрию, авторефрактокератометрию,
ультразвуковую биометрию, тонометрию, тонографию (тонограф Model 30
Classic (Medtronic Solan Assistance, США)), гониоскопию, компьютерную
периметрию (Humphrey Field Analyzer II, Carl Zeiss Meditec), биомикроскопию,
офтальмоскопию, лазерную тиндалеметрию (KOWA FС-2000, Япония),
оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка (Visante OCT,
Carl Zeiss Meditec, Германия), УБМ (Paradigm модели Р40 (Medical Industries,
США)), а также подсчет плотности эндотелиальных клеток роговицы (ПЭК) в
автоматическом режиме (EM-3000, Tomey, Japan).
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью
программ Excel (Microsoft, США) и статистической программы Jamovi (Version
1.6.23, США). Для оценки нормальности распределения использовали критерий
Шапиро – Уилка. При условии нормального распределения полученные
количественные данные представлены в виде средних значений – M (Мean) и
стандартного отклонения – σ (Standard Deviation) (M ± σ). В случае
ненормального распределения – в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го квартилей
(Q1–Q3). Статистически значимую достоверность различий, полученных
данных для независимых выборок с нормальным распределением определяли с
использованиемt-критерияСтьюдента,приналичииненормального
распределения и двух групп сравнения – U-критерий Манна – Уитни, трех и
более групп – H-критерий Краскела – Уоллиса. В случае сравнения зависимых
выборок при ненормальном распределении использовали критерий Уилкоксона
и критерий Фридмана. Для сравнения качественных переменных применяли
критерий Фишера и χ2. Статистически значимым считали уровень р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты клинико-функциональных исследований пациентов после выполнения факоэмульсификации В контрольную группу вошли 60 пациентов (60 глаз), средний возраст составил 65,1 ± 8,8 лет, из них 43 женщины (71,7%) и 17 мужчин (28,3%). Ни в одном случае после ФЭ не было отмечено интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде наблюдали случаи повышения ВГД (9 пациентов, 15% случаев), десцеметита (3 пациента, 5% случаев) и опалесценции влаги передней камеры (2 пациента, 3,3% случая). Все состоянияносилитранзиторныйхарактерикупировалисьнафоне медикаментозной терапии через 1–2 дня. На следующий день после ФЭ отмечено снижение среднего значения ВГД на 28% исходного значения (p ˂ 0,001) и уменьшение среднего количества гипотензивных препаратов в сутки до 0 (0–2,0) (p ˂ 0,001). Однако в течение всего последующего периода наблюдения была отмечена тенденция к повышению ВГД, в связи с чем возникала необходимость в применении гипотензивной терапии для достижения целевого уровня офтальмотонуса. В отдаленном послеоперационном периоде через 24 месяца среднее значение ВГД составило22(21,0–23,0) мм рт. ст., количество применяемых гипотензивныхпрепаратоввсутки–1,5(0–2,0).Целевойуровень офтальмотонуса был достигнут у 31 пациента (51,7% случаев), относительный гипотензивный успех наблюдали у 9 пациентов (15% случаев), абсолютный гипотензивный успех – у 22 пациентов (36,7% случаев). У 29 пациентов (48,3% случаев) значение офтальмотонуса превышало целевой уровень. ДинамикасреднегозначенияВГДиколичестваприменяемых гипотензивных препаратов в различные сроки наблюдения представлена в Таблице 1. Таблица 1 – Динамика уровня ВГД (по Маклакову) и количества применяемых капель в сутки в различные сроки наблюдения, Me (Q1–Q3) СрокСреднее значение ВГД,Количество применяемых наблюдениямм рт. ст.гипотензивных препаратов в сутки До операции25 (22,0–26,0)2,0 (2,0–4,0) 3 день18 (17,0–21,0), p1 ˂ 0,0010 (0–2,0), p1 ˂ 0,001 1 мес.21,5 (21,0–23,0), p1 ˂ 0,0010 (0–0), p1 = 0,061** 3 мес.22 (21,0–23,3), p1 = 0,0140 (0–2), p1 = 0,08** 6 мес.22 (21,0–23,3), p1 = 0,943**0 (0–2), p1 = 0,08** 12 мес.22 (21,0–23,3), p1 = 0,850**0,5 (0–2,0), p1 = 0,0850** 18 мес.22 (21,0–23,0), p1 = 0,981**1,5 (0–2,0), p1 = 0,0880** 24 мес.22 (21,0–23,0), p1 = 0,943** p2 ˂ 0,0011,5 (0–2,0), p1 = 0,904** p2 ˂ 0,001 Примечание: р1 – коэффициент достоверности различий показателей между предыдущим и последующим сроками наблюдения в одной группе; p2 – коэффициент достоверности различий показателя между дооперационным значением и окончательным сроком наблюдения в одной группе. * Различия показателей статистически достоверны. ** Различия показателей статистически недостоверны. По данным тонографии через 1 месяц после ФЭ было отмечено увеличение среднего значения коэффициента легкости оттока (С) на 21% (p ˂ 0,001) и снижение показателя продукции внутриглазной жидкости (F) на 13,3% (p ˂ 0,001). В течение последующего периода наблюдения статистически достоверного изменения показателей гидродинамики глаза выявлено не было (p > 0,05).
По данным ОКТ переднего отрезка, на следующий день после ФЭ ширина
УПК увеличилась в обоих меридианах: в проекции 12-часового меридиана – до
15° (p ˂ 0,001), в проекции 6-часового меридиана – до 16,8° (p ˂ 0,001). По
окончании срока наблюдения через 24 месяца ширина УПК в проекции 12-
часового меридиана составила 12,3°, в проекции 6-часового меридиана – 14,7°.
По данным УБМ выявлено статистически достоверное увеличение
дистанции AOD250, среднее значение которой через 24 месяца в проекции 12-
часового меридиана составило 61,5 мкм (p ˂ 0,001), в проекции 6-часового
меридиана – 114 мкм (p ˂ 0,001). Среднее значение AOD500 также увеличилось и
через 24 месяца в проекции 12-часового меридиана составило 110 мкм
(p ˂ 0,001), в проекции 6-часового меридиана – до 168 мкм (p ˂ 0,001).
Дистанция, отражающая положение ЦО, увеличилась в проекции 12-часового
меридиана на 31 мкм (6,8%, p ˂ 0,001), в проекции 6-часового меридиана – на
21 мкм (4%, p ˂ 0,001). При анализе полученных данных было выявлено, что
минимальные изменения параметров, отражающих степень открытия УПК,
обнаружены в проекции 12-часового меридиана, а максимальные – в проекции
6-часового меридиана (Таблица 2).

Таблица 2 – Изменения параметров иридоцилиарной зоны, Me (Q1–Q3)
ДоПосле операции
Параметр
операции1 мес.3 мес.6 мес.12 мес.18 мес.24 мес.
0516263,56861,561,5
12-часовой
меридиан

(0–0)(0–78)(26–85,3)(42,8–86,3)(45,8–89)(45–98)(41,8–101)
****
p1 ˂ 0,001p1 = 0,016p1 = 0,431p1 = 0,016p1 = 0,361p1 = 0,549**
AOD250, мкм

p2˂0,001
41,510411098114116114
6-часовой
меридиан

(0–78)(81,8–132) (84,8-129)(86–126)(85,3–132) (87,5–141)(89–148)
p1˂0,001 p1 = 0,484 p1 = 0,146 p1 = 0,034 p1 = 0,341 p1 = 0,889
********

p2˂0,001
0113113114111116110
12-часовой
меридиан

(0–69,8) (84,5–134) (84,8–137) (96,3–142)(86–140)(90,3–146)(80,3–149)
p1˂0,001 p1 = 0,979 p1 = 0,588 p1 = 0,979 p1 = 0,503 p1 = 0,439
**********
AOD500, мкм

p2˂0,001
89,5165168167172173168
6-часовой
меридиан

(54–123) (139–190)(141–190)(138–198)(144–195)(149–193)(135–193)
p1˂0,001 p1 = 0,280 p1 = 0,410 p1 = 0,328 p1 = 0,857 p1 = 0,503
**********

p2˂0,001
Примечание: р1 – коэффициент достоверности различий показателей между предыдущим и
последующим сроками наблюдения в одной группе;
p2 – коэффициент достоверности различий показателя между дооперационным значением и
окончательным сроком наблюдения в одной группе.
* Различия показателей статистически достоверны.
** Различия показателей статистически недостоверны.
Статистически достоверного отличия между средним значением длины
ЦО до операции и показателями в течение всего периода наблюдения отмечено
не было (p ˃ 0,05).
При оценке УБМ-сканов визуализировали выраженную прикорневую
складку радужки, приводящую к формированию узкого, практически закрытого
УПК и отсутствие иридоцилиарной борозды.
Таким образом, проведенный анализ послеоперационных результатов
после ФЭ продемонстрировал, что, несмотря на увеличение глубины передней
камеры, выполнение ФЭ не приводило к значительному увеличению ширины
УПК.Сохранениеприкорневойскладкирадужкиобусловливало
незначительное улучшение оттока ВГЖ, что, в свою очередь, вызывало
повышение ВГД, требующее назначения дополнительной медикаментозной
гипотензивной терапии.

Разработка хирургического этапа технологии
оптимизированной эндоскопической лазерной циклопластики
в сочетании с факоэмульсификацией
Цель комбинированного лечения ПЗУГ с ПР заключалась в воздействии
на отростки ЦТ для открытия УПК, приводящем к улучшению оттока ВГЖ
через трабекулярную сеть и снижению офтальмотонуса.
ФЭ в основной группе осуществляли стандартно по методике и с
параметрами, применяемыми в контрольной группе. Для выполнения ЭЦПЛ
использовали видеоэндоскопическую систему E2 Ophthalmic Laser Endoscopy
System (Endo Optiks®, BVI, США). ЭЦПЛ выполняли до этапа имплантации
ИОЛ. В переднюю и заднюю камеру вводили вискоэластик DisCoVisc® для
обеспечения доступа эндоскопического зонда к ЦО. Затем через роговичные
парацентезы вводили эндоскопический зонд с последующим проведением его
через область зрачка в заднюю камеру к ЦО, располагая его таким образом,
чтобы в поле зрения эндоскопа визуализировались 3–4 ЦО, ориентируя луч
прицела на их средней и задней трети.
Производили коагуляцию ЦО, добиваясь прежде всего их сокращения и
смещения назад по направлению к плоской части ЦТ. Мощность лазерного
излучения варьировала от 250 до 450 мВт, длительность коагуляции
соответствовала длительности нажатия на педаль эндоскопической системы.
На этапе освоения хирургической техники у первых пациентов, не
вошедших в основную группу, ЭЦПЛ проводили по описанной в зарубежной
литературе методике (через роговичный тоннель в нижней гемисфере). При
этом УПК в проекции 12-часового меридиана, остававшегося интактным,
сохранялсяузкимилипрактическизакрытым,визуализировалась
прикорневая складка, прикрывающая трабекулярную зону. Сопоставляя эти
результаты с данными, полученными в ходе анализа послеоперационных
результатовконтрольнойгруппы,восновнойгруппекоагуляцию
осуществляли в верхней гемисфере, не затрагивая проекцию 6-часового
меридиана, на протяжении 240°. После проведения ЭЦПЛ в необходимом
объеме эндоскопический зонд удаляли из передней камеры, вискоэластик
вымывали из-под радужки с помощью иригационно-аспирационной системы
факоэмульсификатора.

Анализ клинико-функциональных результатов разработанной
технологии оптимизированной эндоскопической лазерной
циклопластики в сочетании с факоэмульсификацией
В ходе выполнения оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ интраоперационных
осложнений отмечено не было. На следующий день после операции в 7 случаях
(14,9%) было зафиксировано повышение ВГД, в 2 случаях (4,3%) наблюдали
десцеметит и незначительный стромальный отек роговицы в области
роговичного тоннеля, в 4 случаях (8,5%) – феномен Тиндаля I степени. Все
осложнения носили транзиторный характер и купировались через 1–3 дня после
медикаментозной терапии.
На следующий день после операции было выявлено снижение среднего
уровня ВГД на 25% (p ˂ 0,001). С учетом лазерного воздействия на ЦТ и риска
возникновения реактивной гипертензии в раннем послеоперационном периоде
всем пациентам сохраняли гипотензивную терапию до 3 недель, однако было
отмечено статистически достоверное снижение количества применяемых
гипотензивных препаратов, необходимого для нормализации офтальмотонуса,
на 50% (p = 0,002).
Через 24 месяца после оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ среднее значение
ВГД составило 20 (19,0–21,0) мм рт. ст., в 6 случаях необходимо было
применение гипотензивной терапии для нормализации офтальмотонуса,
среднее количество применяемых гипотензивных препаратов – 0 (0–0). Целевой
уровень офтальмотонуса был достигнут в 80,9% случаев, абсолютный успех
лечения наблюдали у 36 пациентов (76,6% случаев), относительный успех – у 2
пациентов (4,3% случаев). У 9 пациентов (19,1%) значение офтальмотонуса
превышало целевой уровень.
По данным тонографии через 1 месяц после оптимизированной ЭЦПЛ с
ФЭ было отмечено увеличение коэффициента легкости оттока (С) на 92,9% (до
0,27 мм3/мин × мм рт. ст., p ˂ 0,001). В последующем статистически
достоверного изменения коэффициента легкости оттока не выявлено (p > 0,05).
Кроме того, проводили оценку показателя продукции внутриглазной жидкости
(F), который отражал коагуляционный эффект воздействия диодного лазера на
отростки ЦТ и, соответственно, степень угнетения продукции ВГЖ, среднее
значение которого через 1 месяц снизилось на 9,1% (p = 0,009). Однако через 3
месяца после вмешательства показатель F приближался к дооперационному
значению, и через 24 месяца статистически достоверной разницы с
дооперационным значением выявлено не было (p = 0,089).
По данным ОКТ переднего отрезка на следующий день после операции в
основной группе наблюдали увеличение показателей ширины УПК в обоих
меридианах: в проекции 12-часового меридиана – до 34,6° (p ˂ 0,001), в
проекции 6-часового меридиана – до 27,6° (p ˂ 0,001). Через 24 месяца среднее
значение ширины УПК в проекции 12-часового меридиана составило 29,1°, в
проекции 6-часового меридиана – 21,7°.
Учитывая, что ЭЦПЛ выполняли в верхней гемисфере, для проведения
сравнительного анализа при УБМ область 6-часового меридиана принимали за
интактную зону, сравнивая её показатели с данными, полученными при
изучении 12-часового меридиана (зона воздействия).
При визуальной оценке УБМ-сканов через 1 месяц после операции в
основной группе визуально УПК был открыт, отсутствовала прикорневая
складка радужки, однако иридоцилиарная борозда не просматривалась и
отростки ЦТ плотно прилегали к задней поверхности радужки.
Среднее значение AOD250 в проекции 12-часового меридиана возросло до
171 мкм (p ˂ 0,001), в проекции 6-часового меридиана (в интактной зоне),
несмотря на отсутствие воздействия на ЦО, также отмечено увеличение
показателя AOD250 до 152 мкм (p ˂ 0,001). Также было выявлено статистически
достоверное увеличение среднего значения AOD500 в проекции 12-часового
меридиана до 301 мкм (p ˂ 0,001), в проекции 6-часового меридиана – до 234
мкм (p ˂ 0,001). Отмечено статистически достоверное увеличение среднего
значения дистанции TCPD500: в проекции 12-часового меридиана – до 689 мкм
(p ˂ 0,001), в проекции 6-часового меридиана – до 612 мкм (p ˂ 0,001). Через
1 месяц выявлено уменьшение среднего значения длины ЦО в области
воздействия на 15% исходного значения (p ˂ 0,001), через 3 месяца
зафиксировано снижение еще на 1,8% (p = 0,005). В последующем
статистически достоверной разницы отмечено не было (p > 0,05).

Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов
лечения пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой
с плоской радужкой на основе выполнения факоэмульсификации
и комбинации оптимизированной эндоскопической лазерной
циклопластики в сочетании с факоэмульсификацией
Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода
не выявил статистически достоверных различий в частоте возникающих
осложнений (p > 0,05).
Статистически достоверное различие среднего значения ВГД в группах
было выявлено через 1 месяц, количества применяемых препаратов для
достижения давления цели – через 3 месяца. В отдаленном послеоперационном
периоде (через 24 месяца после вмешательства) целевой уровень офтальмотонуса
в основной группе был достигнут в 80,9% случаев, в контрольной – в 51,7%. При
этом абсолютный успех лечения (достижение целевого уровня офтальмотонуса
без применения гипотензивной терапии) после оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ
наблюдали в 76,6% случаев, относительный успех (достижение целевого уровня
офтальмотонуса на фоне применения гипотензивной терапии) – в 4,3% случаев;
после ФЭ – 36,7 и 15% соответственно. Различие показателей между группами
было статистически достоверно (p = 0,001).
По данным тонографии после оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ, в отличие
от ФЭ, было отмечено статистически достоверное стойкое длительное
увеличение коэффициента легкости оттока и через 24 месяца разница
показателей была статистически достоверна (p < 0,001). Кроме того, не было выявлено долгосрочного влияния ЭЦПЛ на продукцию ВГЖ, так как уже через 3 месяца после операции показатель F был равендооперационномузначениюичерез24месяцастатистически достоверные различия между группами отсутствовали (p = 0,566). Динамика ширины УПК в группах представлена в Таблице 3. Таблица 3 – Динамика изменения ширины УПК, град., Me (Q1–Q3) Основная группа,Контрольная (ЭЦПЛ с ФЭ),группа (ФЭ),pm-u Срок n = 60n = 47 наблюдения 12-часовой6-часовой12-часовой 6-часовой 12-часовой6-часовой меридианмеридианмеридианмеридианмеридианмеридиан 06,1006,30 До операции0,0530,442 (0–3,90)(3,40–9,15)(0–0)(0–9,20) 34,627,61516,8 1 день˂0,001˂0,001 (31,4–37,8) (25,0–29,3) (12,8–17,5) (14,9–20,5) Продолжение таблицы 3 Основная группа,Контрольная (ЭЦПЛ с ФЭ),группа (ФЭ),pm-u Срок n = 60n = 47 наблюдения 12-часовой6-часовой12-часовой 6-часовой 12-часовой6-часовой меридианмеридианмеридианмеридианмеридианмеридиан 33,626,812,615,3 1 мес.˂0,001˂0,001 (29,7–36,6) (24,6–29,3) (8,05–16,3) (11,6–18,5) 31,926,512,615,8 3 мес.˂0,001˂0,001 (30,0–35,6) (23,5–28,7) (9,75–16,5) (13,3–18,9) 32,226,912,615,3 6 мес.˂0,001˂0,001 (28,9–35,6) (23,7–28,9) (10,8–16,4) (13,6–18,9) 33,022,512,615,3 12 мес.˂0,001˂0,001 (28,8–35,5) (22,5–28,7) (9,50–16,7) (12,9–18,9) 29,523,712,514,7 18 мес.˂0,001˂0,001 (27,0–34,6) (20,4–26,4) (9,50–16,2) (12,9–19,1) 29,121,712,314,7 24 мес.˂0,001˂0,001 (27,5–34,3) (18,6–24,6) (9,67–15,8) (12,4–18,9) Примечание: pm-u – коэффициент достоверности различия показателей между идентичными показателями в опытной и контрольной группах. * Различия показателей статистически достоверны. ** Различия показателей статистически недостоверны. При анализе изменений УПК было выявлено, что в обеих группах после операции наблюдалось увеличение его ширины. Однако более выраженные изменения были отмечены после выполнения оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ, причем не только в области воздействия, но и в интактной зоне 6-часового меридиана. После проведения ФЭ УПК оставался узким в обоих меридианах, меньшие значения были отмечены в проекции 12-часового меридиана. По данным УБМ в обеих группах не было выявлено изменений дистанции ICPD после операции и статистически достоверных различий между группами(p >0,05).Болеезначительное,статистическидостоверное
увеличение дистанций AOD250, AOD500, отражающих степень открытия УПК,
было отмечено после оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ. Кроме того, имело место
статистически достоверное выраженное увеличение дистанции TCPD500 за счет
изменения положения отростков ЦТ, приводящего к устранению прикорневой
складки радужки. После ФЭ дистанция TCPD500 изменилась незначительно.
Было выявлено статистически достоверное различие показателей длины
ЦО между группами начиная с 1 месяца после операции и сохраняющееся на
протяжении всего периода наблюдения (p < 0,001). По данным лазерной тиндалеметрии на следующий день после операции в обеих группах наблюдали повышение показателя потока белка во влаге передней камеры: в основной – до 23,3 ф/мс (на 14,2 ф/мс (60,9%), p ˂ 0,001), в контрольной группе до 20,2 ф/мс (на 12,1 ф/мс (59,9%), p ˂ 0,001); статистически достоверных различий показателей между группами после операции выявлено не было (pm-u = 0,289). В течение последующих сроков наблюдения отмечено постепенное снижение показателя и его стабилизация к 12 месяцу наблюдения. Статистически достоверных различий показателей между показателями потока белка в контрольной и основной группах отмечено не было (p ˃ 0,05). Для оценки безопасности оптимизированной ЭЦПЛ в сочетании с ФЭ проводили сравнительный анализ плотности эндотелиальных клеток роговицы до и после вмешательства в сравнительном аспекте между группами и между показателями одной группы в течение всего периода наблюдения. Статистически значимые изменения плотности эндотелиальных клеток отмечали в обеих группах через 1 месяц после операции, однако статистически достовернымиразличиямеждугруппаминебыли.Вдальнейшем статистической достоверности между последующими показателями ПЭК как внутри групп, так и между группами выявлено не было. Через 2 года отмечено снижение показателя ПЭК относительно дооперационного значения в контрольной группе на 243 кл/мм 2 (9,4%, p ˂ 0,01), в основной – на 267 кл/мм2 (10,4%, p ˂ 0,001). Несмотря на чуть больший процент потери эндотелиальных клеток после оптимизированной ЭЦПЛ с ФЭ, статистически достоверным различие между группами не было. ВЫВОДЫ 1. Проведенный анализ послеоперационных результатов оптической когерентнойтомографиииультразвуковойбиомикроскопиипосле факоэмульсификациипродемонстрировалотсутствиееёвлиянияна патогенетическиймеханизмзакрытияуглапереднейкамерыпри первичной закрытоугольнойглаукомесплоскойрадужкойиз-за отсутствия воздействиянаположениеотростковцилиарноготела,а сохраняющаяся после операции прикорневая складка радужки обусловливала незначительное улучшение оттока внутриглазной жидкости, что вызывало повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде и требовало назначения дополнительной медикаментозной гипотензивной терапии. 2. Разработаннаятехнологияоптимизированнойэндоскопической лазернойциклопластикивсочетаниисфакоэмульсификацией, заключающаяся в изменении расположения доступа эндоскопического зонда и выполнении коагуляции в верхней гемисфере, является патогенетически обоснованным методом лечения первичной закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой за счет воздействия на ротированные цилиарные отростки в области наибольшего их влияния на степень закрытия угла передней камеры. 3. Оптимизированнаяэндоскопическаялазернаяциклопластикав сочетании с факоэмульсификацией в отдаленном послеоперационном периоде приводит к достижению целевого уровня офтальмотонуса в 80,9% случаев, в 76,6% случаев – без применения медикаментозной гипотензивной терапии. 4. Выполнениеоптимизированнойэндоскопическойлазерной циклопластикивсочетаниисфакоэмульсификациейприводитк статистически достоверному улучшению оттока внутриглазной жидкости на фоне отсутствия влияния на её продукцию в послеоперационном периоде. 5. По данным оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии, после выполнения оптимизированной эндоскопической лазерной циклопластики в сочетании с факоэмульсификацией происходит значительное долгосрочное статистически достоверное увеличение ширины угла передней камеры и морфометрических показателей иридоцилиарной зоны, отражающих ширину УПК и положение отростков цилиарного тела, что позволяетговоритьоразработаннойтехнологиикомбинированного вмешательства – оптимизированной эндоскопической лазерной циклопластике, выполняемой в верхней гемисфере, в сочетании с факоэмульсификацией – как о методе, устраняющем патогенетический механизм закрытия угла передней камеры у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой с плоской радужкой. 6. Сравнительныйанализпослеоперационноготеченияи послеоперационныхрезультатовсвидетельствует,чторазработанная технологиякомбинированноговмешательства–оптимизированная эндоскопическаялазернаяциклопластикавсочетаниис факоэмульсификацией–являетсямалотравматичным,безопасными эффективным методом лечения пациентов с первичной закрытоугольной глаукомойсплоскойрадужкойвначальнойиразвитойстадиях заболевания снормальнымилиумеренноповышеннымуровнем внутриглазного давления на фоне или без применения гипотензивной медикаментозной терапии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В случае выявления в ходе гониоскопии с корнеокомпрессией «двугорбого» профиля радужки с формированием прикорневой складки, закрывающей трабекулярную зону, необходимо проведение ультразвуковой биомикроскопии угла передней камеры и структур иридоцилиарной зоны с целью выявления ротированных в заднюю камеру отростков цилиарного тела для уточнения диагноза первичной закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой и определения выбора оперативного лечения. 2. При подтверждении диагноза первичной закрытоугольной глаукомы с плоской радужкой показано проведение оптимизированной эндоскопической лазерной циклопластики, выполняемой в верхней гемисфере на протяжении 240°, в сочетании с факоэмульсификацией, которая позволяет воздействовать на патогенетический механизм закрытия угла передней камеры за счёт влияния на ротированные цилиарные отростки в области их средней или задней трети и устраненияприкорневойскладкирадужнойоболочки,закрывающей трабекулярную зону. При этом начинать коагуляцию необходимо с мощности лазерного излучения, равной 250 мВт, повышая её при необходимости на 50 мВт до достижения результата, который заключается в сокращении и подтягивании цилиарных отростков по направлению к плоской части цилиарного тела. 3. Впослеоперационномпериодепослеоптимизированной эндоскопической лазерной циклопластики в сочетании с факоэмульсификацией необходимо сохранение гипотензивной терапии до 1 месяца с последующей постепенной отменой под контролем внутриглазного давления. 4. Выполнениеоптимизированнойэндоскопическойлазерной циклопластики в сочетании с факоэмульсификацией рекомендуется проводить пациентам с первичной закрытоугольной глаукомой с плоской радужкой в начальной и развитой стадиях заболевания с нормальным или умеренно повышенным уровнем внутриглазного давления на фоне или без применения гипотензивной медикаментозной терапии и в отсутствие плоскостных гониосинехий.