Особенности микробиоты влагалища, психологического и цитокинового статуса у пациенток с привычным невынашиванием беременности

Результаты исследований и их обсуждение
Средний возраст обследуемых женщин составил 29,4 года. Значимых
различий при оценке данного показателя между исследуемыми группами не
обнаружено. При оценке соматического анамнеза выявлено, что он был чаще
отягощен у пациенток групп привычного невынашивания: отмечены значимые
различия (p=0,02, x²=4,812) по частоте встречаемости заболеваний мочевыдели-
тельной системы (хронический пиелонефрит, цистит) между пациентками с
привычным невынашиванием беременности на этапе прегравидарной подго-
товки (2 группа) и небеременными женщинами без репродуктивных потерь (4
группа). У пациенток с привычным невынашиванием беременности чаще
имелись указания на предшествующую эндокринную патологию. В структуре
болезней этой категории чаще всего встречались: гиперпролактинемия – у 23 и
17 % пациенток 1 и 2 групп, и синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – у
33% и 37% соответственно. Выявлены статистически значимые различия по
частоте встречаемости СПКЯ (р<0,05, х²=6,667) и гиперпролактинемии (р<0,05, х²=5,192) при сравнении 1 и 3, а также 2 и 4 (р<0,05, х²=7,954, р<0,05, х²=5,455) групп пациенток. Также отмечена высокая частота инфекционных заболеваний урогенитального тракта (у 53 и 57% пациенток 1 и 2 групп в анамнезе имеется указание на хронический сальпингоофорит, у 40% - на урогенитальные инфек- ции); выявленные различия по частоте встречаемости хронических воспали- тельных заболеваний органов малого таза, урогенитальных инфекций в анамне- зе при сравнении между 1 и 3 группами (р=0,002, x²=10,8 и р=0,008, x²=7,2 соответственно), 2-ой и 4-ой группами являются значимыми (p<0,001, x²=14,7 и р=0,01, x²=6,48 соответственно). При анализе неинфекционных гинекологиче- ских заболеваний выявлено, что во всех группах преобладали: миома матки – встречалась у 6 % пациенток 1 и 3 групп, у 10 % и 3 % во 2 и 4 группах; эндо- метриоз – у 12% женщин 1 и 4 групп, у 6 % во 2 группе и у 10 % в 3 группе (p>0,05). Течение беременности у пациенток с привычным невынашиванием по
сравнению с беременными женщинами без репродуктивных потерь чаще
сопровождалось угрозой прерывания (67%), инфекцией мочевыводящих путей
(40%) и плацентарной недостаточностью (47%) (р<0,05). При оценке исходов беременности выявлено, что у беременных женщин с привычным невынашива- нием по сравнению со здоровыми беременными чаще наблюдались преждевре- менные роды (р<0,001,x² = 34,1) – в 30 % случаев, самопроизвольный выкидыш (р<0,05, x² = 5,45) – у 20 % пациенток. Микробиоценоз влагалища женщин с привычным невынашиванием беременности Микробиота влагалища небеременных женщин без репродуктивных по- терь (4 группа) представлена в основном лaктобациллами (66,6% выявлений), энтерoкокками (57,6%), бифидобaктериями (48,5%). Реже выделялись эпидeрмaльные стaфилококки, пeптокoкки, пептoстрептокoкки, бaциллы, грибы рoда Cаndida, бaктероиды. У женщин первых 3 групп во влагалище доминиру- ют не лактобациллы, а энтерококки, которые встречаются в 60% случаев и более. Лактобациллы выявлялись у 37,5 и 27 % пациенток 1 и 3 групп и их количество у беременных женщин с привычным невынашиванием составляло - 3,81, а у здоровых беременных - 3,87 lg КОЕ/см2. У небеременных женщин с привычным невынашиванием беременности они почти не встречались, только у 6,7% - в незначительном количестве (2,77 lg КОЕ/см2) (таблица 1). При сравнительном анализе среднего количества микроорганизмов у об- следуемых пациенток 1 и 3 групп выявлены значимые различия в содержании: S.aureus, Micrococcus spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., E.coli, Peptococcus spp., Veilonella spp., Actynomices spp., Stomatococcus spp. У пациенток 2 и 4 групп значимые различия в содержании: S.aureus, Staphylococcus spp, Micrococ- cus spp., E.faecalis., Lactobacillus spp., Peptococcus spp., Klebsiella spp., E.coli, Clostridium spp, Bacteroides spp., Stomatococcus spp., Proteus vulgaris (р<0,05 во всех случаях). В ходе работы выявлены дисбиотические нарушения микробиома влага- лища как у беременных, так и у небеременных женщин, причем в большей степени выраженности у пациенток с привычным невынашиванием беременно- сти. На фоне снижения содержания лактобацилл, условно-патогенные микроор- ганизмы поддерживают воспалительные процессы в генитальном тракте у женщин, оказывая неблагоприятное влияние на наступление и течение бере- менности. Таким образом, при сравнительном анализе среднего количества микро- организмов у обследуемых пациенток 1 и 3 групп (беременные женщины с привычным невынашиванием и беременные без репродуктивных потерь), 2 и 4 групп (небеременные женщины с привычным невынашиванием и без репродук- тивных потерь) выявлены значимые различия (р<0,05) в содержании лактоба- цилл и условно-патогенной микробиоты. Таблица 1 Среднее количество и частота встречаемости микроорганизмов во влагалище обследуемых МикроорганизмГруппа 1Группа 2Группа 3Группа 4 Сред.%Сред.%Сред.%Сред.% lg KOE/lg KOE/lg KOE/lg KOE/ см2см2см2см2 S.aureus3,3255,176,662,4220-- p1<0,05p2<0,05 Staphylococcus spp.2,962,52,8426,72,6653,3-- p2<0,05 Micrococcus spp.1,476,252,6333,32,3720-- p1<0,05p2<0,05 Enterococcus spp.3,4962,53,41602,62604,4857,6 p1<0,05 E.faecalis2,8443,73,1146,72,5940-- p2<0,05 Lactobacillus spp.3,8137,52,776,673,87273,7966,6 p2<0,05 Klebsiella spp.3,6143,74,1926,7546,6-- p1<0,05p2<0,05 E.coli2,2312,55,0613,3---- p1<0,05p2<0,05 Рeptococcus spp.4,9531,2433,36,0813,35,536,6 p1<0,05p2<0,05 Peptostreptococcus spp.4,75255,4204,69205,533,3 Clostridium spp.5,8618,76,95 6,665,6127-- p2<0,05 Veilonella spp.4,1712,54,41 13,35,04204,776,06 p1<0,05 Bacteroides spp.46,253,69 6,664,2405,818,2 p2<0,05 Candida spp.3,9737,53,83 33,33,113,33,721,2 Bacillus subtilis2,9637,53,38402,3403,927,3 Gardnerella spp.5,176,256,956,665,176,666,773,03 Bifidobacterium spp.4,8712,5--4,956,664,3648,5 Actynomyces spp.4,9512,5----5,473,03 p1<0,05 Stomatococcus spp.1,776,253,08 6,66---- p1<0,05p2<0,05 Neisseria spp.5,086,25------ p1<0,05 Proteus vulgaris--5,17 6,66---- p2<0,05 Streptococcus spp.-------- Примечание: р1 – значимость различий между группами 1 и 3, р2 –значимость различий между группами 2 и 4 Продукция газовых сигнальных молекул влагалищной микробиоты женщин с привычным невынашиванием беременности При анализе выделяемых и потребляемых газовых сигнальных молекул микрофлорой влагалища было установлено, что у женщин с привычным невынашиванием беременности как во время беременности, так и на этапе прегравидарной подготовки (1 и 2 группы) микроорганизмы рода Candida, Enterococcus, Staphylococcus и семейства Enterobacteriaceae в наибольшей степени выделяют СО2, СО и Н2. При попарном сравнении групп женщин без репродуктивных потерь (3 и 4 группы) и пациенток с привычным невынашива- нием (1 и 2 группы) у последних достоверно больше происходит выделение H2S, CO и потребление NO (уровень значимости p<0,05 во всех случаях), а у здоровых – выделение СН4. Из материала исследуемых групп пациенток были выделены лактоба- циллы, относящиеся к следующим видам: L.rhamnosus, L.salivarius, L.acidophilus, L.fermentum, L.plantarum, L.buchneri, L.paracasei spp.paracasei. В процессе своей жизнедеятельности лактобациллы вырабатывают разнообраз- ные газовые сигнальные молекулы, но наиболее значимыми были результаты у беременных и небеременных женщин без репродуктивных потерь (3,4 группы) по трем газам: СО2, СО и NO. Все выделенные штаммы лактобацилл выделяют большую концентрацию СО2 (117425,7 ppm), и активно потребляют О2 (-7 ppm) и N2 (-18 ppm). Продукция СО была зарегистрирована у 77% лактобацилл (431,37 ppm). Окись азота вырабатывали 90% штаммов лактобацилл в основном относящимся к видам L. fermentum и L.plantarum в разных концентрациях (от 100 до 23752 ppm). Продукция других газов (H2, CH4, H2S) была очень низкой. Что касается лактобацилл небеременных пациенток с привычным невы- нашиванием беременности (2 группа) и небеременных женщин без репродук- тивных потерь (4 группа), то наиболее значимые результаты были получены также по трем газовым сигнальным молекулам: СО, NO и СО2. Концентрации данных газов оказались значительно ниже у небеременных пациенток с при- вычным невынашиванием беременности (продукция NO составила Ме - 322 ppm), чем в 4 группе контроля (NO – Ме 3568 ppm). Данные различия являются статистически значимым при попарном сравнении групп (р<0,05, Критерий Манна-Уитни - 262). Также гораздо ниже оказалась продукция СО в исследуе- мых группах: Ме – 51,3 ppm, что также является значимым (р<0,05, критерий Манна-Уитни - 289). Продукция же двух других газов H2S и CH4 в основной группе была выше (для Н2S Ме = 7,4, критерий Манна-Уитни 13,5, р<0,01, для СН4 Ме = 2,81, р<0,05, критерий Манна-Уитни – 100) При анализе продукции газовых сигнальных молекул лактобациллами у беременных пациенток с привычным невынашиванием (1-я группа) и беремен- ных женщин без репродуктивных потерь (3 группа), как и в предыдущем случае, у лактобацилл наблюдалась наиболее активная продукция трех газовых сигнальных молекул: NO (359 и 2305 ppm), CO (61,4и 154 ppm), CO2 (79585 и 66374 ppm), и потребление N2 и O2. Статистически значимые различия между исследуемыми группами наблюдались в продукции: NO (критерий Манна-Уитни=9, p<0,05), H2S (крите- рий Манна-Уитни = 9, p<0,05), и CO (критерий Манна-Уитни=8, p<0,05). Известно, что у человека NO регулирует региональный ток крови, транспорт воды и электролитов, иммунитeт, энергетический метаболизм, выступаeт в качестве нейротрансмиттeра в головном мозге, периферической нервной системе. NO регулирует сигнальную, детоксикационную и антиокси- дантную функции у бактерий (Althaus M., 2013; Ruduk C., 2019). В результате проведенных исследований было установлено, что микроорганизмы рода Candida, Enterococcus, Staphylococcus и семейства Enterobacteriaceae в исследу- емых группах женщин с невынашиванием беременности (1, 2 группы) в боль- шем количестве по сравнению с пациентками, не имеющими репродуктивных потерь (3 и 4 группы), потребляют данный газ (p<0,05). Исключение составля- ют бактерии рода Lactobacillus, выделенные как от беременных, так и у небере- менных женщин с привычным невынашиванием беременности, которые вырабатываю NO в тысячу раз больше по сравнению с другими микроорганиз- мами. В настоящее время также установлено, что различные растения и жи- вотные могут продуцировать другой газ – монооксид углерода (CO) как проме- жуточный продукт деградации гемма специализированными гемоксигеназами. Молекулы СО в низких концентрациях оказывают свои различные биологиче- ские эффекты: обладает антивоспалительным и антипролиферативным дей- ствием, данный газ ингибирует активацию и пролиферацию Е-эффекторных клеток, подавляет образование гистаминa базофилами, ингибирует миграцию полиморфоядерных клеток (Ryter S.W., 2013). Однако, при повышение концен- трации СО является активатором воспаления (Peer C., 2012). Все микроорга- низмы, выделенные от пациенток с привычным невынашиванием беременности (1,2 группы), вырабатывают концентрацию данного газа, превышающую таковую по сравнению с женщинами, не имеющими репродуктивных потерь (3,4 группы) (p<0,05 во всех случаях). Выявленные особенности указывают на то, что CO не может в полном объеме выполнять свои защитные функции. Что касается СО, продуцируемого лактобациллами от женщин с привычным невынашиванием беременности, то его концентрация в 10 раз превышает таковую у других микроорганизмов. Продуцируемый также в большем количестве H2S у пациенток с при- вычным невынашиванием беременности по сравнению с женщинами, не имеющими репродуктивных потерь, является цитопротектором в сердечно- сосудистой системе, играет роль в регуляции высвобождения инсулина, в торможении синтеза глюкокортикоидов при стрессе, влияет на деятельность нервной системы, а также стимулирует процесс ангиогенеза (Kimura H., 2015). Все микроорганизмы, выделенные от пациенток с привычным невынашиванием беременности, вырабатывают высокую концентрацию H2S (в несколько раз/ десятков раз больше) по сравнению со здоровыми женщинами, что указывает на то, что данный газ не может в полном объеме выполнять свои защитные функции При попарном сравнению групп пациенток (1 и 3, 2 и 4) различия в про- дукции H2S микроорганизмами рода Candida, Enterococcus, Staphylococcus и семейства Enterobacteriaceae являются статистически значимыми (p<0,05 во всех случаях). Самую высокую концентрацию продуцировали бактерии семей- ства Enterobacteriaceae по сравнению с другими микроорганизмы. Таким образом, выявленные дисбиотические нарушения микробиома влагалища у пациенток с привычным невынашиванием беременности, (умень- шение содержания лакто- и бифидобацилл, преобладание условно-патогенных микроорганизмов), сопровождаются изменениями выделения и поглощения газовых сигнальных молекул, участвующих в формировании воспалительного процесса (NO, H2S и СО). Психологический статус женщин с привычным невынашиванием беременности При оценке уровня рефлексивности с помощью опросника А.В. Карпова высокий ее уровень был выявлен у 17% небеременных пациенток с привычным невынашиванием беременности (2-я группа) и у 13% здоровых беременных женщин (3-я группа) и у 12 % здоровых небеременных женщин (4-я группа). В 1-ой группе (беременные с ПНБ) женщины с высоким уровнем рефлексивности отсутствуют. Низкий уровень рефлексивности выявлен у 17% женщин 2-ой группы, у 33% 3 группы, у 33% пациенток 1-ой группы и 10 % 4-ой группы. При попарном сравнении уровня рефлексивности в 1 и 3, 2 и 4 группах с использованием критерия х² статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05).
Опросник «Личностные факторы принятия решений» (ЛФР) измеряет
готовность к риску и рациональность. Заниженные показатели рациональности
продемонстрировали 33% беременных с привычным невынашиванием (1-я
группа), 30% небеременных с привычным невынашиванием (2-я группа), по 3%
здоровых беременных (3-я группа) и здоровых небеременных женщин (4-я
группа). Данные различия являются статистически значимыми между респон-
дентками 1-ой и 3-ей групп, 2-ой и 4-ой групп (р=0,005, х²=9 и р=0,01, х²=7,68
соответственно). Завышенные же показатели рациональности выявлены у 50%
пациенток 1-ой группы, 28% 2-ой группы, 56% 3-ей группы, 42% 4-ой группы
(различия статистически не значимы). Заниженные показатели готовности к
риску были выявлены у 33% пациенток 1-ой группы, 50% – 3-ей группы –
данные различия не значимы, а также 33 % – 2-ой группы и 10 % 4-ой группы
(p>0,05).
Что касается оценки общей интернальности, то наибольший процент
женщин с его низким значением также выявлен во 2-ой группе (небеременных
с привычным невынашиванием) – 40 %, что значимо выше, чем у пациенток 4-
ой группы (небеременных без репродуктивных потерь) – у 10 % (х²=7,2,
р=0,008). В остальных группах эти цифры также значительно ниже – 10 и 17 %
в 1 и 3 группах.
С помощью тест-опросника Бека для определения уровня депрессии
среди обследуемого контингента были выявлены следующие особенности.
Значительно чаще остальных групп умеренно выраженная и выраженная
депрессия встречались у пациенток с привычным невынашиванием беременно-
сти, причем как у беременных, так и на этапе прегравидарной подготовки: 46 %
и 60 %. Эти цифры выше, чем у здоровых пациенток: 13% (критерий х²=8 и
р=0,005 при сравнении 1-ой и 3-ей групп и х²=14, р<0,0001 при сравнении 2-ой и 4-ой групп соответственно). На основании данных опросника качества жизни SF-36 у обследуемого контингента были выявлены следующие закономерности. Показателями, снижающими качество жизни у пациентов первой группы, являются: влияние физического состояния на ролевое функционирование (RP 22,5), интенсивность боли (Р 30,0), влияние эмоционального состояния на ролевое функционирова- ние (RE 10,0). У пациенток второй группы показателем, снижающим качество жизни, является влияние эмоционального состояния на ролевое функциониро- вание (RE 9,9). В третьей группе (беременные женщины без репродуктивных потерь) показателем, снижающим качество жизни пациенток, является соци- альное функционирование (общение). В четвертой группе (небеременные женщины без репродуктивных потерь) показателей, снижающих качество жизни нет, что свидетельствует о полноценном социальном, физическом и эмоциональном функционировании. Обработка данных при помощи непара- метрического критерия U Манна Уитни позволила выявить ряд достоверных различий в показателях жизни пациенток 1-й и 3-й групп. Так значимыми (р<0,05) явились различия по шкалам: PF (р =,000); RP (р =,000); P (р =,000); GH (р =,008); SF (р =,016); RE (р =,000); MN (р =,000). У пациенток 2 и 4 групп значимыми (р <0,05) явились различия по шкалам: PF (р =,000); RP (р =,001); P (р =,000); GH (р =,000); VT (р =,043); RE (р =,000); MN (р =,002). Биохимические и иммунологические исследования Анализ биохимических показателей позволил установить, что содержа- ние BDNF в плазме крови у пациенток первых 2-х групп статистически не отличалось (р>0,05). Вместе с тем отмечено, что уровень данного маркера
повреждения мозговой ткани у пациенток с привычным невынашиванием
беременности на этапе прегравидарной подготовки (2 группа) оказался значимо
ниже, чем у пациенток 4-ой группы, такая же закономерность отмечена и при
сравнении беременных пациенток с отягощенным по невынашиванию анамне-
зом (1 группа) со здоровыми беременными (3 группа) (критерий Манна-Уитни
– 78, значимость р=0,008 и критерий Манна-Уитни – 126, p=0,004 соответствен-
но).
Исследование цилиарного нейротрофического фактора (CNTF) у паци-
енток всех групп статистически значимых различий не выявило.
Установлено, что количество специфического белка астроцитарной глии
S-100, у пациенток 1-ой и 2-ой групп достоверно выше, чем его уровень у
пациенток 3 и 4 групп (критерий Манна-Уитни – 39,5, p<0,0001, критерий Манна-Уитни – 41, p<0,0001, критерий Манна-Уитни – 54, p<0,0001 при попарном сравнении групп) (табл.2). Таблица 2 Содержание маркеров повреждения мозговой и нервной ткани в сыворотке крови обследуемых - Ме (Q1; Q3) ПоказателиГруппа 1Группа 2Группа 3Группа 4 BDNF пг/мл9,18,517,118,9 (7,2;11)(4,8;11,2)(14,7;19,5)(15,4;23,4) р1=0,004р2=0,008 CNTF8,99,44,85,5 пг/мл(8,6;9,3)(9,2;9,6)(4,3;5,3)(5,2;5,8) S-1000,190,180,10,12 Пг/мл(0,17;0,21)(0,16;0,2)(0,09;0,11)(0,09;0,15) р1<0,0001р2<0,0001 Примечание: р1 – значимость различий между группами 1 и 3, р2 –значимость различий между группами 2 и 4 Установлено, что существует прямая умеренная связь между BDNF и показателем качества жизни RP (показатель, характеризующий влияние физи- ческого состояния на ролевое функционирование): r=0,364 и r=0,362, повышен- ным уровнем тревожности в 1,2 группах пациенток с привычным невынашива- нием (r=0,364 и r=0,362, r=0,523 и r=0,568 соответственно), BDNF и интенсив- ностью боли в первой группе (r=0,450). Обратная умеренная связь отмечена между изменением содержания BDNF и показателем RE (отражает влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование) у беременных и небеременных с привычным невынашиванием (r= - 0,459 и r= - 0,463 соответ- ственно). Выявлена прямая умеренная связь между увеличением содержания белка S-100 и показателем RР качества жизни у беременных женщин с привыч- ным невынашиванием (r=0,364). Анализ содержания провоспалительных цитокинов и маркеров апоптоза в сыворотке крови у обследуемого контингента показал, что содeржание интерлейкинов IL 2 и IL 8 в исследуемых группах статистически не отличалось. В то же время уровни IL 6, IL1-beta, и IL 4 оказались достоверно выше у беременных и небеременных женщин с привычным невынашиванием в 1 и 2 группах по сравнению со здоровыми (3,4 группы) (p<0,05), что указывает на изменения иммунного ответа при развитии патологии (табл.3). Это согласуется с данными других авторов (Pitman H., 2013; Prins J.R., 2012), в частности, есть сведения об увеличении содержания IL6, являющегося фактором дифференци- ровки В-лимфоцитов, характерного для условий воспалительного процесса, а также IL 4, свидетельствующего о подавлении иммунного ответа. Таблица 3 Содержание цитокинов в сыворотке крови обследуемых – Ме (Q1; Q3) Биохимические по- Группа 1Группа 2Группа 3Группа 4 казатели IL 1-beta пг/мл41,244,528,429,2 (37,8; 44,6)(38,9; 50,1)(25;31,9)(24,4;35) р1<0,01р2<0,01 IL 2 пг/мл13,914,113,212,8 (12,6;15,2)(12,9;15,3)(11,8;14,6)(11,3;14,3) IL 4 пг/мл2525,214,715,7 (22,1;27,9)(21,5;28,9)(12,6;16,8)(12,4;19) р1<0,0001р2<0,0001 IL 6 пг/мл6,06,14,13,5 (5,6;6,4)(5,6;6,6)(3,5;4,7)(3,1;3,9) р1<0,0001р2<0,0001 IL 8 пг/мл15,615,813,913,5 (12,3;18,9)(12,1;19,5)(12,2;15,6)(11,5;15,5) Примечание: р1 - значимость различий между группами 1 и 3 группами, р2 – значимость различий между группами 2 и 4 группами При исследовании содержания маркеров апoптоза - TRAIL, Каспаза-1 в сыворотке крови, также выявленo статистически значимое увеличение показа- теля TRAIL у пациенток с привычным невынашиванием в обеих группах (1,2) по сравнению с женщинaми, не имеющими репродуктивных потерь (3,4 группы). Указанные изменения свидетельствуют об особенностях функцио- нальной активности нервной системы, нейропротекции и иммунного ответа (Liang R.Y., 2015) (таблица 4). Таблица 4 Содержание маркеров апоптоза в сыворотке крови у обследуемых – Ме (Q1; Q3) ПоказателиГруппа 1Группа 2Группа 3Группа 4 TRAIL пг/мл107,512273,569,1 (98,6;116,4)(101;143)(62,1;84,4)(59;79,2) р1<0,0001р2<0,0001 Каспаза – 1 пг/мл54,85444,446,8 (51,8;57,8)(51,4;56,6)(41,2;46,6)(45,8;47,8) Примечание: р1 - значимость различий между группами 1 и 3, р2-значимость различий между 2 и 4 группами При сравнительном анализе содержания уровня цитокинов и маркеров апоптоза между пациентками 1 и 3 групп, у которых беременность завершилась преждевременными и своевременными родами, выявлены статистически значимые различия в содержании IL 6 (p<0,01, критерий Манна-Уитни – 5), IL 1 (p<0,01, критерий Манна-Уитни – 8,3) и TRAIL (p<0,05, критерий Манна-Уитни – 6,3). На основании проведенных биохимических исследований с использова- нием бинарной логистической регрессии была разработана формула для расчета риска преждевременных родов: p (преждевременных родов) = 1/(1+е-z), где p (преждевременных родов) – это значение риска наступления преж- девременных родов; e – основание натуральных логарифмов (число Эйлера = 2,718); значение z рассчитывается по формуле: z = 1,207 x П1 + 0,723 x П2 - 1,823 x П3 + 5,361, где В1=1,207, В2=0,723 и В3 = -1,823 – значения коэффици- ентов В для IL 1, IL 6 и TRAIL, В0=5,361 – константа уравнения, а П1, П2 и П3 – фактические значения уровней IL 1, IL 6 и TRAIL в сыворотке крови у конкретной пациентки. В данной формуле учитываются уровни содержания провоспалительных цитокинов (IL 1, IL 6) и маркера апоптоза (TRAIL) в сыворотке крови в первом триместре беременности у женщин с отягощенным анамнезом. Формула позволяет рассчитать риск наступления преждевременных родов у конкретной пациентки при использовании биохимических параметров крови. Модель является высокочувствительной и специфичной. Таким образом, в ходе данной работы выявлены дисбиотические нару- шения микробиома влагалища как у беременных, так и у небеременных жен- щин, причем в большей степени выраженности у пациенток с привычным невынашиванием беременности. У беременных и небеременных женщин с привычным невынашиванием отмечается отличный от здоровых женщин спектр газовых сигнальных молекул, выделяемых вагинальной микробиотой (NO, H2S, CO). Женщины с привычным невынашиванием беременности как во время беременности, так и на этапе прегравидарной подготовки, имеют психо- логические особенности, а именно: более высокие показатели личностной и ситуативной тревожности по сравнению с группами контроля, а также характе- ризуются более высоким уровнем рефлексивности, депрессии. Пациентки с привычным невынашиванием беременности имеют отличные от нормальных показателей уровни содержания нейротрофического фактора головного мозга (BDNF), белка S-100. Были установлены корреляционные взаимосвязи между изменением содержания маркеров повреждения мозговой и нервной ткани и психологическими особенностями данной категории пациенток. Также у обследуемых выражены отклонения в показателях работы иммунной системы: повышены уровни содержания провоспалительных цитокинов (IL 4, IL 6, IL1- beta), факторa ингибитора апотоза (TRAIL). ВЫВОДЫ 1. У беременных и небеременных женщин с привычным невынашива- нием беременности и беременных без репродуктивных потерь во влагалище доминируют энтерококки, которые встречаются в 60% случаев и в количестве от 2,62 до 3,49 lg КОЕ/см2. Лактобациллы выявлялись у 37,5% беременных пациенток с привычным невынашиванием (3,81 lg КОЕ/см2). У небеременных женщин с привычным невынашиванием лактобациллы встречались только у 6,7% и в количестве менее 3 lg КОЕ/см2. 2. У женщин с привычным невынашиванием беременности как во вре- мя беременности, так и на этапе прегравидарной подготовки, микроорганизмы рода Candida, Enterococcus, Staphylococcus и семейства Enterobacteriaceae, чаще выделяют газовые сигнальные молекулы (СО и Н2S) и потребляют NO, участвующие в формировании воспалительного процесса генитального тракта. Лактобациллы, выделенные как у беременных, так и у небеременных женщин с привычным невынашиванием беременности, вырабатывают NO в сто раз больше по сравнению с другими микроорганизмами. 3. У пациенток с привычным невынашиванием беременности сравни- тельно с женщинами без репродуктивных потерь психологическое состояние характеризуется высокой частотой регистрации повышенного уровня ситуатив- ной и личностной тревожности (у 33 % беременных и 60 % небеременных женщин), депрессии (46 и 60% соответственно). В группе беременных с привычным невынашиванием выше доля женщин с низким уровнем рефлек- сивности и завышены показатели рациональности, при этом занижены показа- тели готовности к риску. У небеременных с привычным невынашиванием беременности выявлена наибольшая представленность женщин с высоким уровнем рефлексивности, чаще встречались низкие значения показателя общей интернальности. Показателями, снижающими качество жизни у беременных с привычным невынашиванием, являются: влияние физического и эмоциональ- ного состояния на ролевое функционирование, интенсивность боли; в группе небеременных с привычным невынашиванием - эмоциональное состояние. 4. У беременных и небеременных женщин с привычным невынашива- нием беременности по сравнению со здоровыми женщинами выявлено сниже- ние в периферической крови содержания маркера повреждения мозговой и нервной ткани − BDNF и увеличение уровня белка S-100, а также увеличение уровня провоспалительных цитокинов IL 4, IL 6, IL1-beta, маркера апоптоза TRAIL. 5. Установлена прямая умеренная корреляционная связь между марке- ром BDNF и показателем качества жизни RP (отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование), обратная умеренная связь отмечена между содержанием BDNF и показателем RE (отражает влияние эмоционально- го состояния на ролевое функционирование) у беременных и небеременных с привычным невынашиванием, а также между содержанием BDNF и уровнем тревожности в обеих группах; и только у пациенток первой группы − между BDNF и интенсивностью боли. Выявлена прямая умеренная связь между изменением содержания белка S-100 и показателем RР качества жизни у беременных с привычным невынашиванием. 6. На основании исследования уровня содержания провоспалительных цитокинов и маркерa апоптоза возможно прогнозирование наступления преж- девременных родов у пациенток с привычным невынашиванием беременности. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Тактика ведения пациенток с привычным невынашиванием беремен- ности на этапе прегравидарной подготовки должна предусматривать обязатель- ную коррекцию дисбиотических нарушений микробиома влагалища (уменьше- ние содержания лакто- и бифидобацилл, преобладание условно-патогенных микроорганизмов) с последующим восстановлением достаточного уровня лакто- и бифидобацилл путем назначения метабиотиков и синбиотиков на основе лактобацилл. 2. Для предотвращения негативного влияния психологических измене- ний на репродуктивное здоровье у пациенток с привычным невынашиванием беременности еще на этапе прегравидарной подготовки необходимо осуществ- лять психодиагностику повышенных уровней ситуативной и личностной тревожности, депрессии, низких показателей общей интернальности и, по показаниям, проводить соответствующие психокоррекционные мероприятия с привлечением клинических психологов и психотерапевтов. 3. У беременных с привычным невынашиванием беременности реко- мендуется определение уровней провоспалительных цитокинов (IL 1, IL 6) и маркера апоптоза (TRAIL) в сыворотке крови в 1 триместре беременности для дальнейшего расчета риска преждевременных родов по формуле: p (преждевременных родов) = 1/(1+е-z), где p (преждевременных родов) – это значение риска наступления преждевре- менных родов; e – основание натуральных логарифмов (число Эйлера = 2,718); значение z рассчитывается по формуле: z = 1,207 x П1 + 0,723 x П2 -1,823 x П3 + 5,361, где П1, П2, П3 − уровни содержания провоспалительных цитокинов (IL 1, IL 6) и маркера апоптоза (TRAIL) в сыворотке крови в 1 триместре беремен- ности у женщин с отягощенным анамнезом.